Рентгенография поясничного отдела позвоночника.

Я уступаю "право первого слова" Вам Доктор Марио, тем более, что иллюстрации представлены Вами.

Bitte!

Уважаемые коллеги! Позволю себе начать. По представленным рентгенограммам, кроме spina bifida S1 позвонка, других патологических изменений не выявлено. Высота тел позвонков, межпозвонковых промежутков равномерная. Имеется слабо выраженный сколиоз поясничного отдела влево (вероятно, за счет болевого синдрома). Причин болей в спине масса!

Согласна, кроме незначительного лев. сколиоза других патологических изменений не вижу.

Возможно, если придираться, и поставить люмбализацию S1 позвонка. Но боли отчего?

Снимки настолько хороши, что видно даже выбухание кзади межпозв. диска Л4-Л5 позв.сегмента и обызвествление передней продольной связки в Л1-Л2 позв.сегменте, не говоря уже о том, что имеется клиновидная конфигурация отдельных межпозв. дисков, вершины клина обращены дорсально. Также спондилоартроз в  Л4-Л5-S1 позв.сегментах, да и пояснично-крестцовый лордоз слишком выражен, впрочем - это надо посмотреть детальнее.

Подробно описывасывать нет времени. Уезжаю на прадники. Но, в общем, направление мысли ясно. А МРТ этого пациента нет?

Не знаю на счет спондилеза, там как раз ребро наслаивается.

Хи, хи!

А чем будем объяснять пусть небольшую. но ротацию тел позвонков? Это с учетом положения остистых отростков.

"Хи, хи" меня заставило задуматься, вот расчерчу и тогда "выдам".

А меня напрягают дугоотросчатые сочленения в L4 - S1. Верхние края суст. пов-тей верхних суставных отростков (нижележащего п-ка) заходят за края нижних (суст. отростков вышележащего п-ка)

Буквально почти все мои находки уже опубликованы. Осталось полторы штуки. Деф. спондилоартроз сочленения (неоартроза) S1-2 справа – на стороне частичной люмбализации S1, а также левосторонний сколиоз Iст. с ротацией, вершина дуги на уровне L4-5 (возможно это антальгическая поза) . Ещё выбухание диска L2-3 и кпереди и кзади, но это может быть показалось. А спондилоартроз в L4-5-S1 не поддерживаю.

Перед тем, как приступить к анализу снимков хочу сказать следующее:

1. В течение последних 6 лет весьма прицельно занимаюсь (не по своей воле) исследованиями позвоночника (шейный, грудной, поясничный отделы), в ряде случаев производя и функциональную рентгенографию шейного и поясничного отделов позвоночника, а также линейную томографию, преимущественно в боковой проекции "молодым людям" по линии РВК по регламенту Постановления 123, т.е. с учетом требований статьи 66 Расписания болезней. Указываю эту ссылку, лишь с той целью, что от "регламента" статьи 66, мы просто не имеем права "отойти" и в протоколе исследования буквально указываем "ВСЕ" обнаруженное в том или ином отделе позвоночника, зачастую проводя "рентгенометрию", которая, в ряде случаев не влияет на экспертное заключение (углы искривления позвоночника во фронтальной плоскости от 1, 2 градусов до 10 градусов и многое другое). НО мы все увиденное обязательно отмечаем в протоколе.

2. Объективности ради, с полной ответственностью, должен заявить, что за указанный период времени при обследовании "учтенных лиц" я не встретил ни одного "нормального позвоночника", т.е. Абсолютную норму (отдела позвоночника), но это касается не только лиц "мужеска пола", но и представительниц "прекрасного пола". Ибо много сейчас девушек и женщин поступают во всевозможные учебные заведения, где предъявляются весьма жесткие требования к состоянию здоровья, а также оформляющиеся на работу в органы УВД, таможню, пограничную службу и другие "узковедомственные", приравненные к перечисленным структурам.

Уважаемый Доктор Марио! Я часа 3 тому назад приехал из Украины (14 часов за рулём сам), но у меня есть непреодалимое желание "добить эту тему" (по крайней мере большую её часть) сегодня, так, что я выскажусь с позиции всех точек зрения, и с  точки зрения экспертизы и с точки зрения, как Вы выразились "просто медицины".

При описании рентгенограмм любого отдела позвоночника, и вообще костной системы, я пользуюсь "кратким формализованным протоколом", который в виде "болванки" заложен у меня в рабочем компьютере. И после паспортной части протокола первой фразой стоит следующая.

"На рентгенограммах ...., произведенных в стандартных проекциях, удовлетворительного качества, выполненных при адекватных физико технических условиях визуализируется следуюбщее:..."

Следовательно в данном случае я бы начал протокол так - "На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника, произведенных в стандартных проекциях ????, хорошего качества и тут я бы остановился с учетом следующего:

У меня создается впечатление, что боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (кстати идеального качества для этой области исследования) сделана в боковой проекции в положении некоторого гиперлордоза, т.е. таз "выдвинут" несколько вперед, грудная клетка - кзади. Если это не так, то в грудном отделе позвоночника должен быть выраженный компенсаторный гиперкифоз.

Т.Е. я, как врач-рентгенолог оценил проекции, которые использовал рентгенолаборант.

Далее.

При анализе рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, произведенной в прямой проекции, в описательной части протокола я отметил-бы следующее:

1. Отразил-бы обязательно "дефект дужки" 1 крестцового позвонка, и именно характеризовал это, как "дефект дужки", а не спина бифида или "неполное заращение дужки" или "незаращение дужки" (хотя многие авторы считают это отнюдь не патологией, а вариантом развития), но я бы отразил обязательно. Долее измерил-бы этот "дефект" или "лазерной линейкой сиара" или "обычной линейкой", и данные измерения внес-бы в протокол.

Далее.

2.Проанализировав "в общем" отображение поясничного отдела позвоночника на рентгенограмме произведенной в прямой стандартной проекции, конечно, я бы задумался над тем, чем вызвана пусть небольная ротация тел позвонков, о чем свидетельствует, пусть небольшое, но все-таки смещение остистого отростка от условно принятой срединной линии. Кроме того, мне кажется, что в данном случае нет сколиоза, это "кажущееся", в результате именно некоторой ротации тел позвонков.

Далее

3. Конечно я задал-бы себе вопрос - откуда всялись неартрозы, ведь фасеточная поверхность весьма выражена и от этого никуда не уйти, а следовательно произошло сближение остистых отростков. За счет чего? По всей видимости за счет "уменьшения высоты межпозвонковых дисков" ( в задних отделах?).

Кстати, весьма жалко, что на представленной боковой рентгенограмме совершенного не видны остистые отростки.

Катенев В.Л. пишет:
...я не встретил ни одного "нормального позвоночника"..
--------------------------------------
У меня так же бывают подобные .., как сказать, сдвиги что ли. Тогда говорю себе: стоп! Начинаю советываться с коллегами-рентгенологами, травматологами, перелистывать моногравии, руководства, пр. Короче, нельзя зацикливаться на болезнях, ведь четкой грани нет, так же как и абсолютной нормы.

Марио пишет:
..я не могу согласится, что нет ни одного нормального позвоночника... Это уже гипердиагностика.
-------------------------------------
Да, именно такие мысли возникают у меня, при выше перечисленных обстоятельствах.

Катенев В.Л. пишет:
..у меня есть непреодалимое желание "добить эту тему"
-------------------------------------
Валентини Львович, дорогой, воздержитесь, не гоните, лучше сделайте паузу, не горячитесь. Тема эта вечная, неисчерпаемая, многоплановая и неоднозначная. Споры и полемика по ней будут продолжаться вечно, важно что бы она была продуктивной и конструктивной.

Серов В.Б.

"Споры и полемика по ней будут продолжаться вечно, важно что бы она была продуктивной и конструктивной."

Согласен с Вами Владимир Борисович полностью, но постараюсь описать, как описал - бы просто на работе. В конце-концов, мы где-то сродни морфологам "вижу - пишу". Все одно "синтезатором" (от слова "синтез") должен быть клиницист.

Прежде чем писать, что вижу, хочется знать хотя бы возраст и пол пациента, тип конституции и клинические данные. Очень раздражают указания некоторых клиницистов: "Пиши, что видишь, да и ладно". В данном случает лордоз может быть более выражен в связи с гиперстеническим типом конституции. Кстати, лордоз прямо указывает, что боли не дискогенного характера. Диски не снижены, костных компенсаторных изменений не выявлено. Кроме незаращения дуги S1, по-поему, перисистирующий остистый. Спрондилеза и спондилоартероза нет. В общем вполне здоровый поясничный отдел. Ротации и сколиозы - гипердиагностика.

Уважаемый, Валентин Львович, очень настораживает, что вы не видите ни одного нормального позвоночника. Почему? Даже при наличии болей в пояснице, норма встречается нередко. Наверно у нас разные подходы к рентгеновским признакам. Каково же Ваше залючение по данным снимкам? Кроме дефекта дуги S1.

Nela!

Вы абсолютно правы насчет возраста и пола.

Я совершенно отвлеченно перечисляю теневые признаки, которые "могут свидетельствовать о патологии". Я же не ставлю своей подписи и это не протокол исследования, подписанный мною. Я просто перечисляю теневые признаки.

Доктор Марио!

Я надеюсь, что помеченное желтыми стрелками - это артефакт, а не перелом поперечного отростка?

Кажется эта линия выходит за контур поперечного отростка, значит артефакт.

Подожду, что ответит Марио.

Как Ваши дела Nela!

Ветку я открыл, пока назвал так, а в последствие можно будет и переименовать.

Нейрорентгенологию я видела, но ответить не могу, требуется регистрация. Почему?

Попробуйте сейчас.

Nela, если другая страница сайта Вас «не узнаёт», нажмите на ней мышкой кнопку "Обновить (Reload)" или клавиши: Ctrl + R.

Если говорить о люмбализации то надо это доказать, если число крестцовых позвонков сокращено с 5 до 4, а число поясничных стало 6 то тогда это действительно так, но  к дополнению надо исключить и агенезию 12 пар ребер,т .к. 12 грудной может быть принят за 1 поясничный. И еще провести счет всех позвонков во всех отделах. Рейнберг рекомендует поступать именно так.

 "переходный пояснично-кресцовый позвонок"-  неплохой вариант

Марио:

"По поводу остистых отростков: организм человека не механизм, и остистые отростки не обязательно должны быть в "одну линию", я расцениваю это как вариант анатомии и индивидуального строения (лицо человека, крылья носа, даже глаза бывают асимметричными, но это не является признаком наличия патологии".

Я не стал бы проводить даже отдаленную аналогию между "глазами", "крыльями носа" и "ПОЗВОНОЧНИКОМ", с учетом их функции - аналогия не корректная, но вернемся "к нашим, а вернее к Вашим (с учетом, представленных Вами изображений Марио) баранам".

Во главу "возвращения" хочу поставить высказывание Петровича

Петрович:

"Вполне можно согласиться. Но это проблема позвонков, а не дисков!". Высказывание весьма справедливое, имеющее прямой отношение к классификации ШМОРЛЯ.

Глубоко - и многоуважаемый доктор Марио!

Ну что Вы так торопитесь. Дайте человеку спокойно проанализировать "представленное". Тем более я неодногратно повествовал, что я один рентгенолог в райне, и несмотря на то, что я нахожусь в отпуске меня уже дважды сегодня "выдернули в больницу" смотреть довольно тяжелых больных. Не спешите.

Спешка нужна только в двух случаях - "при ловле блох и при поносе" - и не обижайтесь - это наша русская поговорка, так сказать - народный фольклор.

А может быть и нет никакой ротации тел позвонков, возможно - это "гипердиагностический бред"?

ниже - для сравнения.

Рентгенометрия поперечных отростков (на разных сторонаях) четко показывает "разницу их длины".

А следовательно "ротация" тел позвонков имеет место быть.

Ниже снимок для сравнения.

А следевательно, ротация тел позвонков в анализируемом случае есть.

А если ротация тел позвонков есть, ТО...

Приведу еще раз, довольно правильную, на мой взгляд фразу Петровича:

"Вполне можно согласиться. Но это проблема позвонков, а не дисков!".

Итак "ротация тел позвонков" может быть обусловлена двумя важнейшими компонентами - состоянием межпозвонковых дисков и состоянием позвонков. С учетом того, что аномалий развития позвонков, и прочего, что связано с косной тканью (позвонков) в данном случае нет, остается анализировать только "дискогенный генез".

Итак функциональной структурной единицей позвоночника является сегмент. Данные морфологов и вертебрологов свидетельствуют, что фиброзное кольцо межпозвонкового диска, весьма крепко "приварено" к замыкательным пластинкам тел позвонков, чем и обусловлена "жесткая функциональная стабильность" функция сегмента позвоночника, и в норме, ни позвонок, ни межпозвонковый диск (даже с учетом демократии) не "функциклируют"  каждый сам по себе.

СЛЕДОВАТЕЛЬНО ротация тел позвонков может быть обусловлена или 1. Отрывом фиброзных колец от замыкательных пластинок (не одной) или 2. Дистрофическими изменениями в межпозвонковом диске, что в конечном итоге приведет к снижению его тургора (потери жидкостной компоненты диска - 1 стадия остеохондроза по классификации Шморля остеохондроза, т.е. дискоз). НО в данной фазе (стадии) процесса уменьшение объёма диска должно привести к появлению прямого скиалогического признака дискоза (хондроза) - равномерному или неравномерному сужению суставной щели того или иного сегмента позвоночника, а возможно и не одного.

А есть - ли сужение межпозвонковых щелей в представленном случае?

Да оно есть - неравномерное сужение межпозвонковых щелей в сегментах Л3-Л4, Л4-Л5 справа, следовательно один из прямых признаков хондроза есть.

Я знаю, что мне могут возразить, что мол - де - это компенсаторные изменения, которые могут быть при некотором укорочении одной из нижних конечностей, и я это оспаривать не буду, но изменения в поясничном отделе позвоночника - это не "норма".

Конечно можно также высказать мнение, что эти изменения не являются "клинически значимыми", мол - де клиники нет и пациент жалоб не предъявляет.

Хочется сказать несколько слов по поводу данного термина "клинически значимые" и "клинически не значимые изменения". Одно могу сказать, что это словосочетацие к позвоночнику не приемлемо в частности, и к "медицинской науке" вообще, и оно весьма некорректное, если не сказать более.

Мы прекрасно знаем, что "стабилизирующая функция - в широком понимании" позвоночника зависит не только от состояния позвонков и межпозвонковых дисков, но и от состояния дугоотростчатых суставов, системы длинных и коротких связок, состояния длинных и коротких мышц, прикрепляющихся, хотя-бы с одной стороны к позвоночнику. Да при "более или менее нормальном состоянии" этих стабилизирующих компонент, часто берущих на себя функцию компенсации одного из "рухнувших факторов", болей - клиники может и не быть, но при "разрыве" следующего и последующего фактора (факторов), вдруг, ни с того и ни с чего, появляется клиника, а оно оказывается НЕ ВДРУГ.

Спасибо, все в порядке.

что это за овальная тень в передне-верхнем углу тела позвонка L5?

Уважаемый коллега!

Это, по всей видимости, пузырек газа (кишечника), наложившийся на тень позвонка.

за интересный "разбор полётов" поясничного отдела позвоночника

Марио, расскажите, что это за киста?

И Вы считаете, что киста, локализующаяся в сакральном отделе может "дать боли в спине"?

Надо же, фамилия Тарлов, вроде бы, русская, а у нас не используется этот термин! Периневральная киста, менингоцеле, арахноидальная киста - вариантов много. И в чем же разница? Как их дифференцировать? И зачем? В смысле - каково их клиническое значение?

http://www.medhouse.ru/forum3/thread2833-2.html
"Киста Тарлова" придумана, вероятно неким Тарловым, для экономического благополучия мед. центров, арендующих помещения на Невском, Фонтанке, к.Грибоедова и проч. И не более того

Д-р Марио пишет: ///В межпозвонковых дисках патологии не обнаружили, все ядра без признаков дегидратации (значит говорить и дискозе нельзя)///. Означает ли это, что некоторое выбухание позв дисков ТН11-ТН-12-L1 и L4-L5-S1 позв. сегментов кзади - норма?

А Тарлов вполне себе немецкая (вернее, прусская) фамилия. Как у художника Карла Брюллова.

Марио:

"Пациенту выполнили МРТ, нашли кисту Тарлова, чем и объяснили боли. В межпозвонковых дисках патологии не обнаружили, все ядра без признаков дегидратации (значит говорить и дискозе нельзя), в позвонках-без патологии."

Следовательно за пациента можно только порадоваться, а именно с той точки зрения, "что норма".

"Ветка" начиналась словами:

"Молодой мужчина с болями в спине". И обнаружена "киста Тарлова".

Но вот Андрей Юрьевич "не успокаивается" и пишет:

"В межпозвонковых дисках патологии не обнаружили, все ядра без признаков дегидратации (значит говорить и дискозе нельзя). Означает ли это, что некоторое выбухание позв дисков ТН11-ТН-12-L1 и L4-L5-S1 позв. сегментов кзади - норма?", т.е. он высказывает "свою точку зрения".

НО ВОПРОСЫ ОСТАЮТСЯ.

1. Чем вызван гиперлордоз в поясничном отделе позвоночника?

2. Чем вызван локальный субхондральный склероз в сегменте Т12-Л1.

3. И все-таки, кажется мне, что имеет место некоторое смещение кзади тел Л2-Л3-Л4.

Валентин Львович, не надо мне чужой славы: ///Но вот Андрей Юрьевич "не успокаивается" ///. Я вполне себе спокоен.

Я всего лишь задал один единственный уточняющий вопрос: является ли нормой выбухание межпозв. дисков? Для меня это важно.

Надеюсь, он не потеряется в полемике Главного рентгенолога и Модератора сайта. Это, если Модератор вообще посетит эту ветку.