Пробовали, конечно, всегда так делаю, либо вода + болюс, либо контраст пер ос без болюса. Но в данном случае больной был первичный и такого не ожидалось. После увиденного решено было делать фазное болюсное контрастирование, чтобы определить операбельность, степень инвазии, заинтересованности сосудов и тд. Это можно предположить и без контраста, но только предположить...
Заключение какое вынесли, если не секрет? Картина довольно характерна для цистаденомы поджелудочной железы. Хотя, конечно, исключить наличие злокачественного компонента в таких опухолях никак нельзя.
Про какую цистаденому идет речь? Если про серозную, то согласен, можно предположить по некоторым срезам, но я бы еще и не забывал про солидную псевдопапиллярную опухоль
Скажите Вы серьезно по данным радиологического обследования (КТ,МРТ и пр) ставите гистологические диагнозы? Имхо эти попытки умерли в прошлом веке, когда были любители по результатам ангиографии в зависимости от характера кровоснабжения устанавливать морфологию. Ведь даже пат анатомы не всегда при удалении целого органа не могут точно поставить диагноз, поэтому и хранят стекла очень долго(по моему около 25 лет). Главное поставить зло или добро, если есть возможность и операбельность.
Скажите Вы серьезно по данным радиологического обследования (КТ,МРТ и пр) ставите гистологические диагнозы? Имхо эти попытки умерли в прошлом веке, когда были любители по результатам ангиографии в зависимости от характера кровоснабжения устанавливать морфологию. Ведь даже пат анатомы не всегда при удалении целого органа не могут точно поставить диагноз, поэтому и хранят стекла очень долго(по моему около 25 лет). Главное поставить зло или добро, если есть возможность и операбельность.
Всегда стараюсь ставить предположение по гистологии, если это возможно. И попытки не умерли, а наоборот. Если говорить про нейрорадиологию - Корниенко и Пронин... Что, их труды умерли? А Труды Г.Г. Кармазановского по диагностике заболеваний печени, протоков и ПЖ? Зря Вы так. Не говорю уж про МР-спектроскопию, где с точностью порой выше, чем патоморфологи можно определить принадлежность ткани. И еще, уже есть очень интересные наработки по двухэнергетической РКТ, дык там вообще раздолье для науки. Кстати, месяца два назад симпозиум был в москве, где подробно об этом рассказывали и показывали. И что, по-Вашему, добро и зло? Как отличить по КТ? или вы имеете ввиду инвазию в соседние органы? дык опять же, это не критерий злокачественности
Есть КТ-картины, которые патогномоничны для конкретных опухолей. Вы же не будете отрицать, что гемангиому печени не определить - это надо умудриться. Есть настолько классические КТ-картины гемангиом, что писать в заключении - образование печени - глупо. Пациента подвергать пункции что ли?
Молодости свойственна уверенность в своих силах, иногда переходящая в самоуверенность, но проработав лет 10-15 Вы поймете, что только начинаете что-то понимать в медицине. По поводу гистол д-зов по данным КТ или других методов, любое расхождение с морфологией при грамотном леч враче, который Вас может недолюбливать (по разным причинам) может попортить много крови и точно отбить желание быть точнее морфологов(они самые лучшие диагносты)
Молодости свойственна уверенность в своих силах, иногда переходящая в самоуверенность, но проработав лет 10-15 Вы поймете, что только начинаете что-то понимать в медицине. По поводу гистол д-зов по данным КТ или других методов, любое расхождение с морфологией при грамотном леч враче, который Вас может недолюбливать (по разным причинам) может попортить много крови и точно отбить желание быть точнее морфологов(они самые лучшие диагносты)
я не претендую на 100%ую истину при постановке диагноза, и диагноз, естественно, не звучит, например, так: "Фиброламеллярный рак печени", а звучит примерно так - "Новообразования правой доли печени. КТ-картина может соответствовать фиброламеллярному раку. Диффдиагноз с фокальной нодулярной гиперплазией". Вот Вам и добро и зло, а выглядят иногда очень похоже, особенно, если не уметь "читать" фазы контрастирования. Чаще, конечно, можно с большей уверенностью сказать. Я ставлю лишь предположительный диагноз исходя из КТ-картины, это может здорово помочь и пациенту и лечащему врачу. И еще, я работаю рядом с патологоанатомическим корпусом и частенько туда неведываюсь, сопоставляю то, что вижу на КТ, МРТ и то, что вижу живьем. Спорить с Вами не буду, может Вы и правы, но я останусь при своем на данном этапе. Согласен с Вами, что это бывает пагубно сказывается на репутации, когда ошибаешься, бывало и такое. Но я выссказывал лишь предположение и я могу доказать свое мнение, ссылаясь и на признаки и литературу и на всё прочее, я это не с неба беру всё. Если человек уже приходит к нам с образованием печени по УЗИ, глупо в заключении написать "образование печени".
Есть в Одессе КТ контора, которая не то что гистологию, - указывают возбудителей асоциированых грибково-бактериальных поражений. А когда, в итоге, большинство этих случаев оказалось tbs- их описания доверия у клиницистов вызывать перестали.
Есть в Одессе КТ контора, которая не то что гистологию, - указывают возбудителей асоциированых грибково-бактериальных поражений. А когда, в итоге, большинство этих случаев оказалось tbs- их описания доверия у клиницистов вызывать перестали.
Такие конторы есть везде. Есть даже конторы, которые пишут заболевания всего организма, но стоит ли об этом говорить? Когда КТ-картина неоднозначна, то даже в этих случаях мы должны выставлять диффряд тех заболеваний, которые укладываются в эту рентгенологическую картину, учитывая только лишь набор и сочетание рентгенологических признаков, клинику, а не интуицию. Если диффряд не предложен врачом-рентгенологом, то грош цена такому заключению в большинстве случаев.
Есть в Одессе КТ контора, которая не то что гистологию, - указывают возбудителей асоциированых грибково-бактериальных поражений. А когда, в итоге, большинство этих случаев оказалось tbs- их описания доверия у клиницистов вызывать перестали.
Такие конторы есть везде. Есть даже конторы, которые пишут заболевания всего организма, но стоит ли об этом говорить? Когда КТ-картина неоднозначна, то даже в этих случаях мы должны выставлять диффряд тех заболеваний, которые укладываются в эту рентгенологическую картину, учитывая только лишь набор и сочетание рентгенологических признаков, клинику, а не интуицию. Если диффряд не предложен врачом-рентгенологом, то грош цена такому заключению в большинстве случаев, особенно если больной не первичный.
Есть в Одессе КТ контора, которая не то что гистологию, - указывают возбудителей асоциированых грибково-бактериальных поражений. А когда, в итоге, большинство этих случаев оказалось tbs- их описания доверия у клиницистов вызывать перестали.
Такие конторы есть везде. Есть даже конторы, которые пишут заболевания всего организма, но стоит ли об этом говорить? Когда КТ-картина неоднозначна, то даже в этих случаях мы должны выставлять диффряд тех заболеваний, которые укладываются в эту рентгенологическую картину, учитывая только лишь набор и сочетание рентгенологических признаков, клинику, а не интуицию. Если диффряд не предложен врачом-рентгенологом, то грош цена такому заключению в большинстве случаев, особенно если больной не первичный.
Так заключение заключению рознь. Одно дело cr , а другое гистология. Или дис. поражение с большой вероятностью tbs , нельзя исключить грибк. , а не асоциированное кандидозно-стафилококовое поражение. Зачастую достоверность таких предположений ниже 50 процентов. Это только мое мнение, не хотел обидеть. Если ставить гистологию промахи не минуемы, а те кто не прочь их припомнить всегда найдутся. Не верите почитайте раздел для молодых врачей. Там Анатолий Владимирович все очень жизненно описал.
Скажите как Вы относитесь к МКБ-10, есть ли она у Вас в отделении. По этой классификации, которая является законом для ЛПУ нет никаких фокальных гиперплазий, ламелллярных, цистаденом, випом, глюкагоном и пр. прелестей, которые мы иногда может преподнести клиницистам. Там все просто:
По поводу добра и зла вспомнил историю из своей жизни- в конце 90-х только появилась СКТ, урологи по старинке направляли изредка пациентов с новообразованиями почек. При комплексной АГ с фарм пробой (норадреналин) все признаки аденомы левой почки (спазм артерий - образование не контрастируется), к тому времени стаж более 15 лет, опухолей почек более 300 и т.д. Надо сказать, что урологи не требуют от нас описания, так сложилось, что классические рентген методы они считают своей епархией исторически(кстати, многие методы ими и разработаны, АГ в том числе), поэтому моего мнения они не знали. Я все эти годы показывал студентам образование как добро, года 2 назад урологи приводят этого пациента с имплантационным МТС в ложе удаленной почки (диагноз по МСКТ) для эмболизации питающих сосудов - к сожалению артерий более 1 мм я не нашел, эмболизировать было нечего. Оказалось они его оперировали по поводу злокач опухоли. Теперь надо убрать это наблюдение из раздела зла.
Скажите как Вы относитесь к МКБ-10, есть ли она у Вас в отделении. По этой классификации, которая является законом для ЛПУ нет никаких фокальных гиперплазий, ламелллярных, цистаденом, випом, глюкагоном и пр. прелестей, которые мы иногда может преподнести клиницистам. Там все просто:
По поводу добра и зла вспомнил историю из своей жизни- в конце 90-х только появилась СКТ, урологи по старинке направляли изредка пациентов с новообразованиями почек. При комплексной АГ с фарм пробой (норадреналин) все признаки аденомы левой почки (спазм артерий - образование не контрастируется), к тому времени стаж более 15 лет, опухолей почек более 300 и т.д. Надо сказать, что урологи не требуют от нас описания, так сложилось, что классические рентген методы они считают своей епархией исторически(кстати, многие методы ими и разработаны, АГ в том числе), поэтому моего мнения они не знали. Я все эти годы показывал студентам образование как добро, года 2 назад урологи приводят этого пациента с имплантационным МТС в ложе удаленной почки (диагноз по МСКТ) для эмболизации питающих сосудов - к сожалению артерий более 1 мм я не нашел, эмболизировать было нечего. Оказалось они его оперировали по поводу злокач опухоли. Теперь надо убрать это наблюдение из раздела зла.
Абсолютно согласен насчет МКБ и первое, что выносится в заключение - это то, что есть новообразование поджелудочной железы. Т.к. злокачественность понятие неоднозначное, поэтому пишу - злокачественного характера. Далее пишу, что прежде всего необходимо дифференцировать между тем-то и тем-то (но я и не говорю, что ТОЛЬКО между этим и этим). И ничего в этом такого нет. Про почки - куча КТ. МР-признаков и более 5 типов ангиографической картины, это Вам известно более, чем мне. Необходимо учитывать и данные УЗИ. Учитывая всё, что мы видим формируется диффряд и довольно скромный. За время работы всегда прошу хирургам отзваниваться мне (обратная связь) и докладываться по поводу гистологии. В онкоурологии ошибок еще не было, с поджелудочной всё посложнее, но тоже пишу аккуратно, чтобы не обжечься, но всё же диффряд предлагаю и считаю это правильным. И никто меня обвинить в неправильности не сможет, потому что я описываю признаки конкретные и пишу предполагаемое заболевание, которое укладывается в эти признаки, не более того. Про микроорганизмы, вызывающие заболевания - это, конечно, сказка и домыслы диагностов (интуиция и прочее)
Про МРТ еще более достоверно... Например, Все знают примовист и как отличить спомощью него опухолевую природу новообразований печени. Достоверность очень высокая и зря Вы так скептически настроены...
Поддержу молодого коллегу. Есть ряд опухолей: гемангиомы, липомы, ангиомиолипомы, миелолипомы, аденомы надпочечников, которые имеют достоверные КТ-признаки. Нередко их можно смело и категорично выставлять в заключении. Писать по КТ просто образование печени (почки или др.) и ставить на этом точку на сегодняшний день уже недостаточно, требуется предположительный диф. ряд. Рентгенодиагностика не стоит на месте.
"Скажите Вы серьезно по данным радиологического обследования (КТ,МРТ и пр) ставите гистологические диагнозы? Имхо эти попытки умерли в прошлом веке, когда были любители по результатам ангиографии в зависимости от характера кровоснабжения устанавливать морфологию"
Врач-рентгенолог не ставит диагноз, а выносит заключение, исходя из картины, которую он видит перед собой. Существуют макроскопические признаки заболеваний для патоморфологов, и точно так же существуют определенные макроскопические лучевые признаки, в большей или меньшей степени характерные для заболеваний с определенной гистологией.
Если врач-лучевой диагност может с той или иной степенью уверенности предположить гистологический вариант заболевания - то он в ряде случаев не только может, но и обязан это делать. Потому что это не праздный интерес, а зачастую от этого зависит тактика исследования.И иногда грамотное заключение лучевого диагноста, резко сужая дифференциально-диагностический ряд, существенно облегчает последующую работу коллег.
Например, если рассмотреть данный пример с поджелудочной железой, то в случае заключения РАКА поджелудочной железы хирурги вряд ли возьмутся оперировать, ибо раки ТАКОГО размера в подавляющем числе случаев уже неоперабельны. Но по существующей картине с большой степенью вероятности можно предположить образование доброкачественного характера - а именно микрокистозную серозную или муцинозную аденому. И прогноз, в случае хорошо проведенного оперативного лечения, будет благоприятным.
По Вашей логике нельзя писать аденома надпочечника- надо указать гистологический тип -кортикостерома, фиброма, альдостерома и пр. Хочу спросить - Ваши морфологи имеют имуногистиохимию для точного типирования образований,а то получается Вы ставите морфологию, а подтвердить ее невозможно.
Категорически соглашусь с коллегой Nela, более того, считаю, что рентгенолог, по-возможности, просто обязан конкретизировать и сузить дифференциально диагностический ряд. Однако, прежде всего, это зависит от квалификации рентгенолога.
Категорически соглашусь с коллегой Nela, более того, считаю, что рентгенолог, по-возможности, просто обязан конкретизировать и сузить дифференциально диагностический ряд. Однако, прежде всего, это зависит от квалификации рентгенолога.
Чуть потерял суть дискуссии. Дифряд написать обязанны, но не между несколькими гистологиями. Есть конечно образования с очень типичной картиной, но тут хороша мера.
Для любителей гисторентгенологии - что за процесс и гистология. Ведь Вы очень умные и это приятно, что высоко поднятое знамя в надежных руках, т.. я считаю рентгенологов без ложной скромности - лучшими врачами(объяснять долго, да здесь и не нужно)
Для любителей гисторентгенологии - что за процесс и гистология. Ведь Вы очень умные и это приятно, что высоко поднятое знамя в надежных руках, т.. я считаю рентгенологов без ложной скромности - лучшими врачами(объяснять долго, да здесь и не нужно)
А где же любимый диф.ряд, нет первичный очаг был в бр. полости удален за 3 и 2 года до этого исследования. Кстати - это МСКТ через катетер для регионарной химиотерапии.
А где же любимый диф.ряд, нет первичный очаг был в бр. полости удален за 3 и 2 года до этого исследования. Кстати - это МСКТ через катетер для регионарной химиотерапии.
Главное, с процессом не промахнулся Как Вы говорите - главное определиться с процессом
Диффряд выстявлять по одной картинке по одной фазе это надо быть экстрасенсом. Я решил в угадайку поиграть. Главное - метастазы, гиперваскулярные, а уж диффряд может состоять из мтс всех опухолей, которие имеют такой тип контрастирования
Сужаю ряд - это была печень(видно ведь - не хватает практически всей левой доли, части правой). Контрастирование тольок артериальной системы печени - катетер стоит в собственной па за отхождением ГДА.
Сужаю ряд - это была печень(видно ведь - не хватает практически всей левой доли, части правой). Контрастирование тольок артериальной системы печени - катетер стоит в собственной па за отхождением ГДА.
Это видно, да. Хотя, конечно, по двум картинкам просить дать заключение не стоит)
Пока что можно предположить, что это рецидив гепатоцеллюлярного рака с внутрипеченочными гиперваскулярными метастазами. Хотя может быть и какая-нибудь экзотика вроде ангиосаркомы.
По Вашей логике нельзя писать аденома надпочечника- надо указать гистологический тип -кортикостерома, фиброма, альдостерома и пр. Хочу спросить - Ваши морфологи имеют имуногистиохимию для точного типирования образований,а то получается Вы ставите морфологию, а подтвердить ее невозможно.
Отчего же, такие работы имеются. Уж исследований на тему дифференциальной диагностики доброкачественных аденом и злокачественных метастазов в надпочечниках вообще масса.
Не думаю, что увеличение количества срезов изменит диагностический ряд - это рецидив холангиоцеллюлярного рака с резекцией левой доли(2005), 6-7 сегментов (2006). Такая же картина наблюдается и при мтс рака желудка, молочной железы, кишки. Гистология по КТ при мтс не самоцель, более важно для лечения- анатомия сосудов (эмболизация или порт), откуда делать - сверху или снизу. Нельзя обьять необъятное, но очень хочется.
По Вашей логике нельзя писать аденома надпочечника- надо указать гистологический тип -кортикостерома, фиброма, альдостерома и пр. Хочу спросить - Ваши морфологи имеют имуногистиохимию для точного типирования образований,а то получается Вы ставите морфологию, а подтвердить ее невозможно.
Отчего же, такие работы имеются. Уж исследований на тему дифференциальной диагностики доброкачественных аденом и злокачественных метастазов в надпочечниках вообще масса.
Опоздала немного. Одно можно сказать сразу даже по одном срезу: гиперваскулярные метастазы в печени. И это уже неплохо. Но согласитесь в реальной жизни мы ведь не будем играть в угадайку, как сейчас. Будет и анамнез и данные объективного осмотра, УЗИ и т.д. В конце концов докопаемся откуда мета общими усилиями.
Тяжело общаться глухому со слепым, вопрос был не откуда мтс, если они появляются в печени ил другом органе, почти 100% мы знаем источник. Я пытался донести до умной аудитории, что мы не фотографы, а клиницисты и по одним картинкам не работаем. А вариантов в реальной жизни, не в науке столько, что точный диагноз часто просто невозможен (имею в виду гистологию), особенно в ряде локализаций и состояний(поверьте на слово). Сейчас мы пересматриваем с ИГХ архив по т.н. апудомам и диагнозы меняются.
Я писал об аденомах и их диффреенцировке, а не о мтс и аденомах.
Насколько я Вас понял, писали Вы в самом начале о том, что не стоит предполагать гистологию по КТ картине. А доброкачественное образование или злокачественное - самая что ни на есть гистология.
Немножко выскажусь по предоставленному случаю. (конечно представлены только 3 томограммы, если возможно Сергей Николаевич не могли бы Вы выложить все исследование в DICOMе?). Очень хотелось бы знать еще хотя бы краткий анамнез (мужчина/женщина, возраст, что кличнически у пациента).
Есть гиподенсное, похоже что микрокистозное образование в головке поджелудочной железы. (еще раз повторюсь что хотелось бы покрутить DICOM в разыне фазы). Признаков расширения вирсунга в теле и хвосте не видно (какого бы хотелось если бы это была таких размеров аденокарцинома)+учитывая размеры, не видно мтс в печеи (может они и есть? на представоенных 3-х сканах не вижу). Далее, расширенных внутрипеченочных протоков (на этих сканах) тоже не вижу (если бы это была аденокарцинома таких размеров, думаю тут бы уже дано была бы мех желтуха), но утверждать что этого нету не буду пока не увижу все исследование.
Диф.диагноз:
1.Аденокарцинома - возможно. Хотелось бы посмотреть все исследование, оценить заинтересованость сосудов, посмотреть протоковую систему. НУ и клинику знать. Но маловероятно что-бы таких размеров аденокарцинома в головке не сопроваждалась мех.желтухой+метастазами. Хотелось бы посмотреть нету ли поражения л/у
2. Муцинозная кистозная опухоль (MCN) - тоже возможна (это может быть как цистаденома так и цистаденокарцинома). При MCN обычно крупные кисты >2cм (макрокистозная), но всякое бывает.Других диф.диагностических признаков (периферической кальцификации по типу яичной скорлупы, узелкового солидного компонента не видно)
3. Интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль - возможно, но маловеротяно (там есть 2 типа ее: 1-й который поражает сам вирсунг - при этом был бы расширен проток - ва этого тут нет, 2-й - поражает боковые ветви - тогда представляет собой мульткистозное образование по типу "виноградной ветви". Однако представленная картинка как -то на это не тянет. И вообще тут бы помогла МРХПГ или ЭРХПГ для определенеия связи протока с образованием.
4. Солидная псевдопапиллярная опухоль (SPEN) - не похоже. Тут надо знать анамнез. Потому что эта довольно редкая группа опухолей встречается в основном у молодых женщин, локализована в основном в теле и хвосте.
5. Эндокриныне опухоли (PEN) - не похоже. Они обычно в артериальную фазу "светят" ярко.
Вообщим по 3 сканам которые есть тут, я бы склонялся больше к серозной цистаденоме (SCN). Было бы очень хорошо сделать МРТ для подтверждения кистозного харктера содержимого, и МРХПГ (для уточнение связи с протоковой системой, если по КТ этого не видно четко), ЭУС образования.
Вообщим учитывая все вышесказанное (по 3-м сканам ) я бы рекомендовал операцию. Заключение мое бы было: Кситозное образоваие головки поджелудочной железы (может соответстовать серозной цистаденоме). Необходим диф.диагноз с с-r головки поджелужочной железы. Рекомендуется МРТ (+МРХПГ) ПЖ, ЭУС ПЖ+биопсия.
Ну и по любому сказал бы хирургам что надо оперировать.
P.S. Ну а по данным КТ довольно точно можно отличить аденому надпочечника от злокачественного образования. (точнее от весьма подозрительного на злокачественное, когда необходимо оперативное вмешательство). В принципе тоже самое и с кистами в почках (иногда точно написать рак/не рак сложно, но указав тип кисты по Bosniak мы точно скажем что надо делать с этим образованием: удалять, наблюдать или забыть). И так при многих процессах. То есть я считаю, что для нас, врачей-ретгенологов, самое главное не точно указать гист.диагноз (можно его указать в предположении), а предложить тактику , что делать с человеком дальше (как дообследовать, оперировать или нет - это на словах хирургам).
Также интересная табличка во вложениях из книги: PANCREATIC CANCER (2009) - edited by Heiken (из серии Contemporary Issues in Cancer Imaging - A Multidisciplinary Approach, Cambridge University). Если кого интересует эту книгу можно выкачать здесь http://public.me.com/dr.mario1
По Вашей логике нельзя писать аденома надпочечника- надо указать гистологический тип -кортикостерома, фиброма, альдостерома и пр. Хочу спросить - Ваши морфологи имеют имуногистиохимию для точного типирования образований,а то получается Вы ставите морфологию, а подтвердить ее невозможно.
Хм. Я так понимаю что дифференцировать аденомы между собой никто не будет. А вот в представленном выше случае - очень даже правильно писать диф.диагноз. Потому что c-r головки поджелудочной и доброкачественная серозная цистаденома все таки разные вещи? Вдруг хирурги решат не оперировать, сочтя образование большой аденокарциномой? А это окажется какой медленнорастущей кистозной опухолью, которую если бы вовремя прооперировать, то и никакой аденокарциномы не возникнет?
1.Аденокарцинома - возможно. Хотелось бы посмотреть все исследование, оценить заинтересованость сосудов, посмотреть протоковую систему. НУ и клинику знать. Но маловероятно что-бы таких размеров аденокарцинома в головке не сопроваждалась мех.желтухой+метастазами. Хотелось бы посмотреть нету ли поражения л/у
2. Муцинозная кистозная опухоль (MCN) - тоже возможна (это может быть как цистаденома так и цистаденокарцинома). При MCN обычно крупные кисты >2cм (макрокистозная), но всякое бывает. Других диф.диагностических признаков (периферической кальцификации по типу яичной скорлупы, узелкового солидного компонента не видно
Поддерживаю. Попробую выложить после отпуска.
koriatus wrote:
3. Интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль - возможно, но маловеротяно (там есть 2 типа ее: 1-й который поражает сам вирсунг - при этом был бы расширен проток - ва этого тут нет, 2-й - поражает боковые ветви - тогда представляет собой мульткистозное образование по типу "виноградной ветви". Однако представленная картинка как -то на это не тянет. И вообще тут бы помогла МРХПГ или ЭРХПГ для определенеия связи протока с образованием.
Не соглашусь. Здесь нет признаков блока ГПП или расширения, не видно явного муцинозного компонента и такая форма и тип роста ну никак не укладываются в эту нозологию в данном случае.
koriatus wrote:
4. Солидная псевдопапиллярная опухоль (SPEN) - не похоже. Тут надо знать анамнез. Потому что эта довольно редкая группа опухолей встречается в основном у молодых женщин, локализована в основном в теле и хвосте.
Не похоже потому что редкая? Редкие формы по литературным данным, бывает, идут одна за другой, исключить полностью нельзя.
koriatus wrote:
5. Эндокриныне опухоли (PEN) - не похоже. Они обычно в артериальную фазу "светят" ярко.
Абсолютно не похоже, самое главное - по типу накопления контрастного препарата в раннюю артериальную или артериальную фазу ну и по размерам и типу роста тоже...
koriatus wrote:
Вообщим учитывая все вышесказанное (по 3-м сканам ) я бы рекомендовал операцию. Заключение мое бы было: Кситозное образоваие головки поджелудочной железы (может соответстовать серозной цистаденоме). Необходим диф.диагноз с с-r головки поджелужочной железы. Рекомендуется МРТ (+МРХПГ) ПЖ, ЭУС ПЖ+биопсия.
Операцию я, конечно же, не рекомендовал, это не входит в рамки заключения ни в коем случае по закону, по крайней мере у нас рекомендуется только план дополнительных исследований. Мое заключение звучало так - Кистозно-солидное образование в области головки поджелудочной железы, необходимо дифференцировать прежде всего между серозной цистаденомой и раком головки ПЖ. Порекомендовал МРТ.
По поводу операции - Вы меня немножко не так поняли. Я это в диагноз никогда не выношу. Просто на словах бы сказал хирургам что тут веротянее всего придется прооперировать. Или Вы не согласны что тут понадобится операция?
По поводу интрадуткальной папиллярной опухоли - не соглашусь с вашим несогласием :) Тут конечно нету опухоли главного протока. Но это не исключает возможность наличия опухоли в каком нибудь из боковых ответвлений. Да, общая морфологическая картина не очень похожа, поэтому и писал что маловеротяно. НО ОТСУСТВИЕ РАСШИРЕНИЯ ГПП это еще не причина снимать интрадктальную папиллярную опухоль. Вот пару слов про IPMN: "Branch duct IPMNs occur most commonly in the head or uncinate process(about60%) in the form of a single cystic structure or a grape-like cluster of communicating cysts,median size20mm(range11–40mm), separated by septa and containing fluid,mucin and tumor cells.They areconnected to the pancreatic duct,which may be dilated" То есть может быть!, а может и не быть. Конечно main pancreatic duct IPMNs будет сопровождаться расширением протока, но я же про нее тут не говорю.
Солидная псевдопапиллярная опухоль - опухоль довольно редкая (до 9% всех кистозных опухолей), встречается у молодых (средний возраст 27 лет) женщин (9,5:1 по сравнению с мущинами), наиболее часто в теле и хвосте. Опухоль обычно прдставляет собой кистозное (олиго- или макрокистозное) образование с солидным компонентом. Что-то не похоже что это КТ молодой женщины (может я ошибаюсь?). Локализация - головка. Конечно мне сложно судить по 3-м сканам - но мне сразу показалось что образование имеет микрокистозную структуру (кисты<2см). Вообщим соединив все это вместе - мне кажется маловеротна эта опухоль. (конечно я могу ошибаться, и тут может вообще все тчо угодно).
По поводу заключения - мое заключение было бы точно такое же как и Ваше (только вот о солидном компоненте мне было довольно сложно судить только по 3м сканам), так что думаем в одном направлении
Во вложениях - еще одна небольшая табличка по тактике ведения кистозных образований в ПЖ.
По поводу операции - Вы меня немножко не так поняли. Я это в диагноз никогда не выношу. Просто на словах бы сказал хирургам что тут веротянее всего придется прооперировать. Или Вы не согласны что тут понадобится операция?
По поводу интрадуткальной папиллярной опухоли - не соглашусь с вашим несогласием :) Тут конечно нету опухоли главного протока. Но это не исключает возможность наличия опухоли в каком нибудь из боковых ответвлений. Да, общая морфологическая картина не очень похожа, поэтому и писал что маловеротяно. НО ОТСУСТВИЕ РАСШИРЕНИЯ ГПП это еще не причина снимать интрадктальную папиллярную опухоль. Вот пару слов про IPMN: "Branch duct IPMNs occur most commonly in the head or uncinate process(about60%) in the form of a single cystic structure or a grape-like cluster of communicating cysts,median size20mm(range11–40mm), separated by septa and containing fluid,mucin and tumor cells.They areconnected to the pancreatic duct,which may be dilated" То есть может быть!, а может и не быть. Конечно main pancreatic duct IPMNs будет сопровождаться расширением протока, но я же про нее тут не говорю.
Солидная псевдопапиллярная опухоль - опухоль довольно редкая (до 9% всех кистозных опухолей), встречается у молодых (средний возраст 27 лет) женщин (9,5:1 по сравнению с мущинами), наиболее часто в теле и хвосте. Опухоль обычно прдставляет собой кистозное (олиго- или макрокистозное) образование с солидным компонентом. Что-то не похоже что это КТ молодой женщины (может я ошибаюсь?). Локализация - головка. Конечно мне сложно судить по 3-м сканам - но мне сразу показалось что образование имеет микрокистозную структуру (кисты<2см). Вообщим соединив все это вместе - мне кажется маловеротна эта опухоль. (конечно я могу ошибаться, и тут может вообще все тчо угодно).
По поводу заключения - мое заключение было бы точно такое же как и Ваше (только вот о солидном компоненте мне было довольно сложно судить только по 3м сканам), так что думаем в одном направлении
Во вложениях - еще одна небольшая табличка по тактике ведения кистозных образований в ПЖ.
Вы живьем видели ай пи эм эн? мне встречалось пару раз и морфологически она отличается от того, что мы видим здесь и что описано в литературе. Опухоль эта внутрипротоковая, муцинпродуцирующая, иногда видны папиллярные структуры в кистозных элементах, иногда с септами. И учитывая нерасширенный ГПП, такой размер и характер роста образования, вероятность такого диагноза еще более меньшая. Хотя на 100% исключить такой диагноз я не могу, но и склоняюсь к нему менее всего. Хотя, это лишь мое мнение. Выйду из отпуска - постараюсь найти из архива эти случаи, что встречались мне.
вот и томограммы
С уважением, С.Н. Нагорный
Да, однажды увидев, такое не забудешь. Кстати, а просто водой per os, без контраста, не пробовали обходится?
Андрей Юрьевич
Пробовали, конечно, всегда так делаю, либо вода + болюс, либо контраст пер ос без болюса. Но в данном случае больной был первичный и такого не ожидалось. После увиденного решено было делать фазное болюсное контрастирование, чтобы определить операбельность, степень инвазии, заинтересованности сосудов и тд. Это можно предположить и без контраста, но только предположить...
С уважением, С.Н. Нагорный
И как операбельность, взяли хирурги такую опухоль?
Заключение какое вынесли, если не секрет? Картина довольно характерна для цистаденомы поджелудочной железы. Хотя, конечно, исключить наличие злокачественного компонента в таких опухолях никак нельзя.
Про какую цистаденому идет речь? Если про серозную, то согласен, можно предположить по некоторым срезам, но я бы еще и не забывал про солидную псевдопапиллярную опухоль
С уважением, С.Н. Нагорный
Скажите Вы серьезно по данным радиологического обследования (КТ,МРТ и пр) ставите гистологические диагнозы? Имхо эти попытки умерли в прошлом веке, когда были любители по результатам ангиографии в зависимости от характера кровоснабжения устанавливать морфологию. Ведь даже пат анатомы не всегда при удалении целого органа не могут точно поставить диагноз, поэтому и хранят стекла очень долго(по моему около 25 лет). Главное поставить зло или добро, если есть возможность и операбельность.
Всегда стараюсь ставить предположение по гистологии, если это возможно. И попытки не умерли, а наоборот. Если говорить про нейрорадиологию - Корниенко и Пронин... Что, их труды умерли? А Труды Г.Г. Кармазановского по диагностике заболеваний печени, протоков и ПЖ? Зря Вы так. Не говорю уж про МР-спектроскопию, где с точностью порой выше, чем патоморфологи можно определить принадлежность ткани. И еще, уже есть очень интересные наработки по двухэнергетической РКТ, дык там вообще раздолье для науки. Кстати, месяца два назад симпозиум был в москве, где подробно об этом рассказывали и показывали. И что, по-Вашему, добро и зло? Как отличить по КТ? или вы имеете ввиду инвазию в соседние органы? дык опять же, это не критерий злокачественности
С уважением, С.Н. Нагорный
Есть КТ-картины, которые патогномоничны для конкретных опухолей. Вы же не будете отрицать, что гемангиому печени не определить - это надо умудриться. Есть настолько классические КТ-картины гемангиом, что писать в заключении - образование печени - глупо. Пациента подвергать пункции что ли?
С уважением, С.Н. Нагорный
Молодости свойственна уверенность в своих силах, иногда переходящая в самоуверенность, но проработав лет 10-15 Вы поймете, что только начинаете что-то понимать в медицине. По поводу гистол д-зов по данным КТ или других методов, любое расхождение с морфологией при грамотном леч враче, который Вас может недолюбливать (по разным причинам) может попортить много крови и точно отбить желание быть точнее морфологов(они самые лучшие диагносты)
я не претендую на 100%ую истину при постановке диагноза, и диагноз, естественно, не звучит, например, так: "Фиброламеллярный рак печени", а звучит примерно так - "Новообразования правой доли печени. КТ-картина может соответствовать фиброламеллярному раку. Диффдиагноз с фокальной нодулярной гиперплазией". Вот Вам и добро и зло, а выглядят иногда очень похоже, особенно, если не уметь "читать" фазы контрастирования. Чаще, конечно, можно с большей уверенностью сказать. Я ставлю лишь предположительный диагноз исходя из КТ-картины, это может здорово помочь и пациенту и лечащему врачу. И еще, я работаю рядом с патологоанатомическим корпусом и частенько туда неведываюсь, сопоставляю то, что вижу на КТ, МРТ и то, что вижу живьем. Спорить с Вами не буду, может Вы и правы, но я останусь при своем на данном этапе. Согласен с Вами, что это бывает пагубно сказывается на репутации, когда ошибаешься, бывало и такое. Но я выссказывал лишь предположение и я могу доказать свое мнение, ссылаясь и на признаки и литературу и на всё прочее, я это не с неба беру всё. Если человек уже приходит к нам с образованием печени по УЗИ, глупо в заключении написать "образование печени".
С уважением, С.Н. Нагорный
Есть в Одессе КТ контора, которая не то что гистологию, - указывают возбудителей асоциированых грибково-бактериальных поражений. А когда, в итоге, большинство этих случаев оказалось tbs- их описания доверия у клиницистов вызывать перестали.
Такие конторы есть везде. Есть даже конторы, которые пишут заболевания всего организма, но стоит ли об этом говорить? Когда КТ-картина неоднозначна, то даже в этих случаях мы должны выставлять диффряд тех заболеваний, которые укладываются в эту рентгенологическую картину, учитывая только лишь набор и сочетание рентгенологических признаков, клинику, а не интуицию. Если диффряд не предложен врачом-рентгенологом, то грош цена такому заключению в большинстве случаев.
С уважением, С.Н. Нагорный
Такие конторы есть везде. Есть даже конторы, которые пишут заболевания всего организма, но стоит ли об этом говорить? Когда КТ-картина неоднозначна, то даже в этих случаях мы должны выставлять диффряд тех заболеваний, которые укладываются в эту рентгенологическую картину, учитывая только лишь набор и сочетание рентгенологических признаков, клинику, а не интуицию. Если диффряд не предложен врачом-рентгенологом, то грош цена такому заключению в большинстве случаев, особенно если больной не первичный.
С уважением, С.Н. Нагорный
Так заключение заключению рознь. Одно дело cr , а другое гистология. Или дис. поражение с большой вероятностью tbs , нельзя исключить грибк. , а не асоциированное кандидозно-стафилококовое поражение. Зачастую достоверность таких предположений ниже 50 процентов. Это только мое мнение, не хотел обидеть. Если ставить гистологию промахи не минуемы, а те кто не прочь их припомнить всегда найдутся. Не верите почитайте раздел для молодых врачей. Там Анатолий Владимирович все очень жизненно описал.
Скажите как Вы относитесь к МКБ-10, есть ли она у Вас в отделении. По этой классификации, которая является законом для ЛПУ нет никаких фокальных гиперплазий, ламелллярных, цистаденом, випом, глюкагоном и пр. прелестей, которые мы иногда может преподнести клиницистам. Там все просто:
C25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы.
По поводу добра и зла вспомнил историю из своей жизни- в конце 90-х только появилась СКТ, урологи по старинке направляли изредка пациентов с новообразованиями почек. При комплексной АГ с фарм пробой (норадреналин) все признаки аденомы левой почки (спазм артерий - образование не контрастируется), к тому времени стаж более 15 лет, опухолей почек более 300 и т.д. Надо сказать, что урологи не требуют от нас описания, так сложилось, что классические рентген методы они считают своей епархией исторически(кстати, многие методы ими и разработаны, АГ в том числе), поэтому моего мнения они не знали. Я все эти годы показывал студентам образование как добро, года 2 назад урологи приводят этого пациента с имплантационным МТС в ложе удаленной почки (диагноз по МСКТ) для эмболизации питающих сосудов - к сожалению артерий более 1 мм я не нашел, эмболизировать было нечего. Оказалось они его оперировали по поводу злокач опухоли. Теперь надо убрать это наблюдение из раздела зла.
Абсолютно согласен насчет МКБ и первое, что выносится в заключение - это то, что есть новообразование поджелудочной железы. Т.к. злокачественность понятие неоднозначное, поэтому пишу - злокачественного характера. Далее пишу, что прежде всего необходимо дифференцировать между тем-то и тем-то (но я и не говорю, что ТОЛЬКО между этим и этим). И ничего в этом такого нет. Про почки - куча КТ. МР-признаков и более 5 типов ангиографической картины, это Вам известно более, чем мне. Необходимо учитывать и данные УЗИ. Учитывая всё, что мы видим формируется диффряд и довольно скромный. За время работы всегда прошу хирургам отзваниваться мне (обратная связь) и докладываться по поводу гистологии. В онкоурологии ошибок еще не было, с поджелудочной всё посложнее, но тоже пишу аккуратно, чтобы не обжечься, но всё же диффряд предлагаю и считаю это правильным. И никто меня обвинить в неправильности не сможет, потому что я описываю признаки конкретные и пишу предполагаемое заболевание, которое укладывается в эти признаки, не более того. Про микроорганизмы, вызывающие заболевания - это, конечно, сказка
и домыслы диагностов (интуиция и прочее)
Про МРТ еще более достоверно... Например, Все знают примовист и как отличить спомощью него опухолевую природу новообразований печени. Достоверность очень высокая и зря Вы так скептически настроены...
С уважением, С.Н. Нагорный
Поддержу молодого коллегу. Есть ряд опухолей: гемангиомы, липомы, ангиомиолипомы, миелолипомы, аденомы надпочечников, которые имеют достоверные КТ-признаки. Нередко их можно смело и категорично выставлять в заключении. Писать по КТ просто образование печени (почки или др.) и ставить на этом точку на сегодняшний день уже недостаточно, требуется предположительный диф. ряд. Рентгенодиагностика не стоит на месте.
"Скажите Вы серьезно по данным радиологического обследования (КТ,МРТ и пр) ставите гистологические диагнозы? Имхо эти попытки умерли в прошлом веке, когда были любители по результатам ангиографии в зависимости от характера кровоснабжения устанавливать морфологию"
Врач-рентгенолог не ставит диагноз, а выносит заключение, исходя из картины, которую он видит перед собой. Существуют макроскопические признаки заболеваний для патоморфологов, и точно так же существуют определенные макроскопические лучевые признаки, в большей или меньшей степени характерные для заболеваний с определенной гистологией.
Если врач-лучевой диагност может с той или иной степенью уверенности предположить гистологический вариант заболевания - то он в ряде случаев не только может, но и обязан это делать. Потому что это не праздный интерес, а зачастую от этого зависит тактика исследования.И иногда грамотное заключение лучевого диагноста, резко сужая дифференциально-диагностический ряд, существенно облегчает последующую работу коллег.
Например, если рассмотреть данный пример с поджелудочной железой, то в случае заключения РАКА поджелудочной железы хирурги вряд ли возьмутся оперировать, ибо раки ТАКОГО размера в подавляющем числе случаев уже неоперабельны. Но по существующей картине с большой степенью вероятности можно предположить образование доброкачественного характера - а именно микрокистозную серозную или муцинозную аденому. И прогноз, в случае хорошо проведенного оперативного лечения, будет благоприятным.
С уважением, А.Попов
По Вашей логике нельзя писать аденома надпочечника- надо указать гистологический тип -кортикостерома, фиброма, альдостерома и пр. Хочу спросить - Ваши морфологи имеют имуногистиохимию для точного типирования образований,а то получается Вы ставите морфологию, а подтвердить ее невозможно.
Категорически соглашусь с коллегой Nela, более того, считаю, что рентгенолог, по-возможности, просто обязан конкретизировать и сузить дифференциально диагностический ряд. Однако, прежде всего, это зависит от квалификации рентгенолога.
P.S. Сергей Николаевич, вы сами ответили на свой вопрос, заданый здесь http://www.radiomed.ru/cases-4
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Татьяна, я, видимо, был не в себе
Или не так задал вопрос. А тут довольно такая продуктивная дискуссия получилась, не могу не порадоваться!
С уважением, С.Н. Нагорный
Чуть потерял суть дискуссии. Дифряд написать обязанны, но не между несколькими гистологиями. Есть конечно образования с очень типичной картиной, но тут хороша мера.
Виталий, а что по-вашему мера? Вы что всегда выставляете диф ряд? нет случаев, когда Вы абсолютно уверены в нозологии?
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Для любителей гисторентгенологии - что за процесс и гистология. Ведь Вы очень умные и это приятно, что высоко поднятое знамя в надежных руках, т.. я считаю рентгенологов без ложной скромности - лучшими врачами(объяснять долго, да здесь и не нужно)
Конечно, ставлю и нозологию, но очень уважая схему особенностей mts в легкие, в туб.учреждении, ставя мтс, уточнял откуда клиницисту только на словах.
Мтс, возможно, рака легкого. Опять не угадал?
С уважением, С.Н. Нагорный
А где же любимый диф.ряд, нет первичный очаг был в бр. полости удален за 3 и 2 года до этого исследования. Кстати - это МСКТ через катетер для регионарной химиотерапии.
Главное, с процессом не промахнулся
Как Вы говорите - главное определиться с процессом
Диффряд выстявлять по одной картинке по одной фазе это надо быть экстрасенсом. Я решил в угадайку поиграть. Главное - метастазы, гиперваскулярные, а уж диффряд может состоять из мтс всех опухолей, которие имеют такой тип контрастирования
С уважением, С.Н. Нагорный
Сужаю ряд - это была печень(видно ведь - не хватает практически всей левой доли, части правой). Контрастирование тольок артериальной системы печени - катетер стоит в собственной па за отхождением ГДА.
Это видно, да. Хотя, конечно, по двум картинкам просить дать заключение не стоит)
Пока что можно предположить, что это рецидив гепатоцеллюлярного рака с внутрипеченочными гиперваскулярными метастазами. Хотя может быть и какая-нибудь экзотика вроде ангиосаркомы.
А. Попов
Отчего же, такие работы имеются. Уж исследований на тему дифференциальной диагностики доброкачественных аденом и злокачественных метастазов в надпочечниках вообще масса.
http://radiology.rsna.org/content/228/3/735.full.pdf+html?sid=30ef09a8-2bcc-4fd8-8be2-4d660a59fc8b
http://radiology.rsna.org/content/243/3/760.full.pdf+html?sid=2b199abc-6ff1-4e3c-9927-29b6e5f36fd7
У нас в больнице ИГХ выполняют, да.
А.Попов
Не думаю, что увеличение количества срезов изменит диагностический ряд - это рецидив холангиоцеллюлярного рака с резекцией левой доли(2005), 6-7 сегментов (2006). Такая же картина наблюдается и при мтс рака желудка, молочной железы, кишки. Гистология по КТ при мтс не самоцель, более важно для лечения- анатомия сосудов (эмболизация или порт), откуда делать - сверху или снизу. Нельзя обьять необъятное, но очень хочется.
Я писал об аденомах и их диффреенцировке, а не о мтс и аденомах.
Опоздала немного. Одно можно сказать сразу даже по одном срезу: гиперваскулярные метастазы в печени. И это уже неплохо. Но согласитесь в реальной жизни мы ведь не будем играть в угадайку, как сейчас. Будет и анамнез и данные объективного осмотра, УЗИ и т.д. В конце концов докопаемся откуда мета общими усилиями.
Тяжело общаться глухому со слепым, вопрос был не откуда мтс, если они появляются в печени ил другом органе, почти 100% мы знаем источник. Я пытался донести до умной аудитории, что мы не фотографы, а клиницисты и по одним картинкам не работаем. А вариантов в реальной жизни, не в науке столько, что точный диагноз часто просто невозможен (имею в виду гистологию), особенно в ряде локализаций и состояний(поверьте на слово). Сейчас мы пересматриваем с ИГХ архив по т.н. апудомам и диагнозы меняются.
Насколько я Вас понял, писали Вы в самом начале о том, что не стоит предполагать гистологию по КТ картине. А доброкачественное образование или злокачественное - самая что ни на есть гистология.
Немножко выскажусь по предоставленному случаю. (конечно представлены только 3 томограммы, если возможно Сергей Николаевич не могли бы Вы выложить все исследование в DICOMе?). Очень хотелось бы знать еще хотя бы краткий анамнез (мужчина/женщина, возраст, что кличнически у пациента).
Есть гиподенсное, похоже что микрокистозное образование в головке поджелудочной железы. (еще раз повторюсь что хотелось бы покрутить DICOM в разыне фазы). Признаков расширения вирсунга в теле и хвосте не видно (какого бы хотелось если бы это была таких размеров аденокарцинома)+учитывая размеры, не видно мтс в печеи (может они и есть? на представоенных 3-х сканах не вижу). Далее, расширенных внутрипеченочных протоков (на этих сканах) тоже не вижу (если бы это была аденокарцинома таких размеров, думаю тут бы уже дано была бы мех желтуха), но утверждать что этого нету не буду пока не увижу все исследование.
Диф.диагноз:
1.Аденокарцинома - возможно. Хотелось бы посмотреть все исследование, оценить заинтересованость сосудов, посмотреть протоковую систему. НУ и клинику знать. Но маловероятно что-бы таких размеров аденокарцинома в головке не сопроваждалась мех.желтухой+метастазами. Хотелось бы посмотреть нету ли поражения л/у
2. Муцинозная кистозная опухоль (MCN) - тоже возможна (это может быть как цистаденома так и цистаденокарцинома). При MCN обычно крупные кисты >2cм (макрокистозная), но всякое бывает.Других диф.диагностических признаков (периферической кальцификации по типу яичной скорлупы, узелкового солидного компонента не видно)
3. Интрадуктальная папиллярная муцинозная опухоль - возможно, но маловеротяно (там есть 2 типа ее: 1-й который поражает сам вирсунг - при этом был бы расширен проток - ва этого тут нет, 2-й - поражает боковые ветви - тогда представляет собой мульткистозное образование по типу "виноградной ветви". Однако представленная картинка как -то на это не тянет. И вообще тут бы помогла МРХПГ или ЭРХПГ для определенеия связи протока с образованием.
4. Солидная псевдопапиллярная опухоль (SPEN) - не похоже. Тут надо знать анамнез. Потому что эта довольно редкая группа опухолей встречается в основном у молодых женщин, локализована в основном в теле и хвосте.
5. Эндокриныне опухоли (PEN) - не похоже. Они обычно в артериальную фазу "светят" ярко.
Вообщим по 3 сканам которые есть тут, я бы склонялся больше к серозной цистаденоме (SCN). Было бы очень хорошо сделать МРТ для подтверждения кистозного харктера содержимого, и МРХПГ (для уточнение связи с протоковой системой, если по КТ этого не видно четко), ЭУС образования.
Вообщим учитывая все вышесказанное (по 3-м сканам ) я бы рекомендовал операцию. Заключение мое бы было: Кситозное образоваие головки поджелудочной железы (может соответстовать серозной цистаденоме). Необходим диф.диагноз с с-r головки поджелужочной железы. Рекомендуется МРТ (+МРХПГ) ПЖ, ЭУС ПЖ+биопсия.
Ну и по любому сказал бы хирургам что надо оперировать.
P.S. Ну а по данным КТ довольно точно можно отличить аденому надпочечника от злокачественного образования. (точнее от весьма подозрительного на злокачественное, когда необходимо оперативное вмешательство). В принципе тоже самое и с кистами в почках (иногда точно написать рак/не рак сложно, но указав тип кисты по Bosniak мы точно скажем что надо делать с этим образованием: удалять, наблюдать или забыть). И так при многих процессах. То есть я считаю, что для нас, врачей-ретгенологов, самое главное не точно указать гист.диагноз (можно его указать в предположении), а предложить тактику , что делать с человеком дальше (как дообследовать, оперировать или нет - это на словах хирургам).
Очень рекомендую почитать статью в моем любимом журнале Radiographics: http://radiographics.rsna.org/content/25/6/1471.abstract?sid=f90886ad-b947-4c48-a962-e79331389147
Также интересная табличка во вложениях из книги: PANCREATIC CANCER (2009) - edited by Heiken (из серии Contemporary Issues in Cancer Imaging - A Multidisciplinary Approach, Cambridge University). Если кого интересует эту книгу можно выкачать здесь http://public.me.com/dr.mario1
Хм. Я так понимаю что дифференцировать аденомы между собой никто не будет. А вот в представленном выше случае - очень даже правильно писать диф.диагноз. Потому что c-r головки поджелудочной и доброкачественная серозная цистаденома все таки разные вещи? Вдруг хирурги решат не оперировать, сочтя образование большой аденокарциномой? А это окажется какой медленнорастущей кистозной опухолью, которую если бы вовремя прооперировать, то и никакой аденокарциномы не возникнет?
Поддерживаю. Попробую выложить после отпуска.
Не соглашусь. Здесь нет признаков блока ГПП или расширения, не видно явного муцинозного компонента и такая форма и тип роста ну никак не укладываются в эту нозологию в данном случае.
Не похоже потому что редкая? Редкие формы по литературным данным, бывает, идут одна за другой, исключить полностью нельзя.
Абсолютно не похоже, самое главное - по типу накопления контрастного препарата в раннюю артериальную или артериальную фазу ну и по размерам и типу роста тоже...
Операцию я, конечно же, не рекомендовал, это не входит в рамки заключения ни в коем случае по закону, по крайней мере у нас рекомендуется только план дополнительных исследований. Мое заключение звучало так - Кистозно-солидное образование в области головки поджелудочной железы, необходимо дифференцировать прежде всего между серозной цистаденомой и раком головки ПЖ. Порекомендовал МРТ.
С уважением, С.Н. Нагорный
По поводу операции - Вы меня немножко не так поняли. Я это в диагноз никогда не выношу. Просто на словах бы сказал хирургам что тут веротянее всего придется прооперировать. Или Вы не согласны что тут понадобится операция?
По поводу интрадуткальной папиллярной опухоли - не соглашусь с вашим несогласием :) Тут конечно нету опухоли главного протока. Но это не исключает возможность наличия опухоли в каком нибудь из боковых ответвлений. Да, общая морфологическая картина не очень похожа, поэтому и писал что маловеротяно. НО ОТСУСТВИЕ РАСШИРЕНИЯ ГПП это еще не причина снимать интрадктальную папиллярную опухоль. Вот пару слов про IPMN: "Branch duct IPMNs occur most commonly in the head or uncinate process(about60%) in the form of a single cystic structure or a grape-like cluster of communicating cysts,median size20mm(range11–40mm), separated by septa and containing fluid,mucin and tumor cells.They areconnected to the pancreatic duct,which may be dilated" То есть может быть!, а может и не быть. Конечно main pancreatic duct IPMNs будет сопровождаться расширением протока, но я же про нее тут не говорю.
Солидная псевдопапиллярная опухоль - опухоль довольно редкая (до 9% всех кистозных опухолей), встречается у молодых (средний возраст 27 лет) женщин (9,5:1 по сравнению с мущинами), наиболее часто в теле и хвосте. Опухоль обычно прдставляет собой кистозное (олиго- или макрокистозное) образование с солидным компонентом. Что-то не похоже что это КТ молодой женщины (может я ошибаюсь?). Локализация - головка. Конечно мне сложно судить по 3-м сканам - но мне сразу показалось что образование имеет микрокистозную структуру (кисты<2см). Вообщим соединив все это вместе - мне кажется маловеротна эта опухоль. (конечно я могу ошибаться, и тут может вообще все тчо угодно).
По поводу заключения - мое заключение было бы точно такое же как и Ваше (только вот о солидном компоненте мне было довольно сложно судить только по 3м сканам), так что думаем в одном направлении
Во вложениях - еще одна небольшая табличка по тактике ведения кистозных образований в ПЖ.
Вы живьем видели ай пи эм эн? мне встречалось пару раз и морфологически она отличается от того, что мы видим здесь и что описано в литературе. Опухоль эта внутрипротоковая, муцинпродуцирующая, иногда видны папиллярные структуры в кистозных элементах, иногда с септами. И учитывая нерасширенный ГПП, такой размер и характер роста образования, вероятность такого диагноза еще более меньшая. Хотя на 100% исключить такой диагноз я не могу, но и склоняюсь к нему менее всего. Хотя, это лишь мое мнение. Выйду из отпуска - постараюсь найти из архива эти случаи, что встречались мне.
С уважением, С.Н. Нагорный