Уважемые коллеги, большая просьба помочь с заключением.
Больной 1976 г.р., инвалид детства по психическому заболеванию, дома был изолирован в отдельной комнате, со слов родственников "буйный". Несколько дней назад появилась одышка, кашель, повысилась температура тела. 1 августа родные обратились за медицинской помощью, был госпитализирован в терапевтическое отделение, сразу переведён в реанимацию, фиксирован. За всё время нахождения в реанимации температура тела держится в пределах 38- 39 С, сегодня впервые была 37,6. Общее состояние за время пребывания в больнице с тенденцией к ухудшению- нарастает одышка, становится более вялым.
Из представленных снимков первый сделан при поступлении, 01.08.17, второй сегодня, 05.08.17, оба палатным аппаратом. Больной не лежит спокойно, сопротивляется, с трудом получили даже прямую проекцию. По первому снимку в заключении написала правостороннюю субтотальную пневмонию. По второму снимку: очень похоже на ателектаз верхней доли (может он и на первом был, но там в верхней доле вроде бы прослеживались отдельные участки более- менее пневматизированной лёгочной ткани?); в нижней доле положительная динамика; а слева в нижней доле тоже в динамике появилась инфильтрация. В общем, просьба помочь с заключением и посоветовать, как быть дальше.
Одно другому не мешает. Ваше дело - контролировать. За 4 дня динамика хорошая. Такая плевропневмония долго разрешатся будет.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
А как Вы думаете, на первом всё- таки уже был ателектаз? Ведь нет же?
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
+ 1
Не нам судить…
Картина ателектаза была и на первом снимке. Справа есть положительная динамика, в нижних отделах пневматизация улучшилась. А вот слева, в 9-ке, как мне кажется, появилась инфильтрация.
На мой взгляд, ателектаза не было и нет.
Имеет место классическая правостороняя верхнедолевая пневмония и для полной уверенности не хватает только снимка в боковой проекции.
Мне тоже кажется, что слева появилась инфильтрация. Но она же небольшая такая. А справа в нижней доле насколько получше стало! Но ходила сейчас по дежурству смотреть этого больного- подгружается, слабеет, одышка усиливается. Немного нарастает лейкоцитоз и СОЭ. Видела его 3-го августа, тоже по дежурству, намного живее был. Неужели верхняя доля такое даёт?.. Жалко его просто, родным он особо не нужен...
Странный вопрос.
А, как должна себя проявлять долевая (крупозная) пневмония.
К сожалению, по состоянию больного не можем получить боковую проекцию.
ТАКОГО НЕ БЫВАЕТ, не бывает, что прямую проекцию сделать можно, а боковую нельзя...ТАКОГО НЕ БЫВАЕТ...
На комбинации антибактериальных препаратов хотелось бы за четыре дня хоть небольшого улучшения состояния или хотя бы без динамики. А он клинически тяжелеет. При том, что молодой, не отягощённый сопутствующей патологией. Я, конечно, молодой врач, неопытный, многого не видела. Но как-то тревожно.
+1! Рентгенологические признаки ателектаза верхней доли правого легкого отсутствуют; не буду перечислять их все, но уж купол диафрагмы справа при ателектазе должен бы быть выше и намного выше левого, а у представленного пациента - ниже левого! Правосторонняя верхне-долевая пневмония.
Анатолий Петрович
Вы не правы..., есть такое понятие "патогенез" и "стадии патогенеза"..., и хоть какие антибиотики не применяйте, патологический процесс, а в данном случае "крупозная пневмония", должна будет "пройти" через все четыре стадии патогенеза, данные Богом и не могущие, ни человеком, ни антибиотиками изменить.
"за четыре дня"....
Милая, дорогая и уважаемая коллега!
ЧЕТЫРЕ ДНЯ..., а сколько лечится крупозная пневмония, ну примерно, ну хоть в днях?
Спасибо, уважаемый Валентин Львович, Вы успокоили моё сердце. Времени, действительно, прошло немного.
Я завсегда, уважаемая коллега, готов успокоить Ваше Сердце.
Мне всегда приятно видеть новые и молодые лица в нашем прекрасном доме - Радиомеде.
Лечить пневмонию, но все-же, учитывая психический статус, неплохо бы проверить проходимость бронхов. Возможна аспирация, в т.ч. инородного тела.
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
Запомнил, когда учился в ординатуре, слова врача рентгенолога, что пневмонии всегда сопровождаются апневматозом различной степени. Так ли это? Что скажите коллеги?
Во время обучения нам говорили, что воспаление в лёгких не увеличивает долю, а уменьшает. Происходит естественное уменьшение, т.е. частичный ателектаз.
Ничего нет странного в этом, ибо, в стадиях красного и серого опеченения, "апневмотоз" закономерен, а следовательно, закономерно и некоторое уменьшение участка поражения "в пределах анатомических границ" в объёме.
Сие правило не распространяется только на фридлендеровскую пневмонию.
Уважаемые коллеги, всем спасибо за высказанное мнение.
Написала всё-таки по второму снимку ателектаз верхней доли справа (мне показалось, купол диафрагмы справа повыше, и сердечно- сосудистая тень в верхних отделах незначительно смещена к затенению, а само затенение в верхней доле гомогенно, что больше соответствует спадению лёгочной ткани). Вчера вечером больной умер, если станет известно что-то по вскрытию- отпишусь.
У Л.С. Розенштраух нашла:
про сегментарные пневмонии: "в процессе развития пневмонии происходит закупорка сегментарного бронха слизью и наступает гипоэктаз вентилируемого бронхом участка. (...) Отмечаются более высокое, чем в норме, положение соответствующего купола диафрагмы."
про долевые пневмонии: "в редких случаях тотального или почти тотального поражения доли можно отметить увеличение ее размеров, что проявляется выбуханием соответствующих междолевых щелей"; "затемнение при крупозной пневмонии отличается тем, что оно имеет либо обычные размеры доли, либо даже несколько больше".
То есть, при поражении всей доли объём остаётся прежним или повышается, а при поражении сегментов объём должен уменьшаться? Или не должен?
Книги, написанные ведущими специалистами и вами прочитанные , это хорошо. Но необходимо анализировать свои собственные наблюдения и делать соответствующие выводы. В книгах не все написано, что встречается в практике. Жду окончательные результаты.
Сами пишите, что у Леонида Семёновича нашли..., а Леонид Семенович - человек, а не Спаситель, а соответственно может ошибаться по поводу увеличекния объёма доли. По всей видимости, имел неосторожность Л.С. Розенштраух ошибиться (кроме фридлендеровской)...
Кроме всего прочего, междолевые щели не могут ни выбухать, ни бухать..., ибо междолевая щель, как и всякая "щель" - это пустота..., а пустота, она всегда пассивна...
А это, уважаемая коллега, на Ваш взгляд, пневмония, или ателектаз?
+ 1 а сами на секцию не ходите?
Не нам судить…
Мммм... Заранее посыпаю голову пеплом и всё такое... На приведённых Вами рентгенограммах есть гомогенное затенение верхней доли правого лёгкого, трахея смещена вправо, тень сердца немножко тоже, правый купол диафрагмы стоит повыше, корень справа...ну корень наверно наравне с левым, правое лёгочное поле уменьшено в объёме... Я бы написала ателектаз.
А на моём снимке правое лёгочное поле не выглядит настолько меньше левого... Неужели накосячила?..
А укладочка на Ваших снимках, надо отметить совсем не строгая, так что искажения неизбежны.
Правильно, что написали бы ателектаз по моим снимкам, правильно, вот и томограммы и довольно убедительные.
Что узрели на томограммах уважаемая коллега?
Нет такой возможности, из моей ЦРБ тела умерших увозят на вскрытие в областной центр. А было бы интересно, этот случай я бы точно хотела посмтреть, так сказать, изнутри.
К сожалению, родственники данного больного отказались от вскрытия.
Если бы это была пневмония, на линейной томографии должна была бы быть воздушная бронхограмма. А раз её нет, значит, произошла полная закупорка бронха, судя по объёму спадения, долевого.
Валентин Львович, а округлая тень у места разделения правого главного бронха- это лимфоузел увеличенный?
Нет. Не в лимфоузле дело.
На томограммах хорошо видна культя верхнедолевого бронха.
На томограммах хорошо видна "культя" верхнедолевого бронха; тень корня правого легкого неотчетливая, неструктурная, компремированная смещенным средостением.
Анатолий Петрович
Понятно. Спасибо за случай!
Не нам судить…