Уважаемые специалисты ультразвуковой диагностики!
Прошу Вас высказать свое мнение относительно проколирования своих исследований!
- Нужно ли описывать размеры органов, если они нормальные, нужно ли писать о эхо-сигнале, если он не изменен и т.д. ?
- Можно ли ограничиться в истории болезни или другом документе внутри клиники словами "патологии не выявлено" ?
Спасибо.
Все зависит от руководства Вашей клиники. На Западе пишут коротко. Я пишу много (боюсь что пропустить), хотя я не УЗИст, а КТ-шник.
Андрей Юрьевич
Я поступаю по ситауции, то есть:
1. Если исследование ни о чем (каких много в УЗД), практически профилактическое: пишу как можно короче с целью сэкономить время на письме и объяснениях с пациентом.
2. Если ситуация диагностическая (ургентное состояние и т.п.), стараюсь описать подробно, с размерами, для динамического наблюдения.
Это что касается абдоминальных УЗИ. Щитовидки, гинекология - подробно. Сосуды, сердце - не занимаюсь, функционалисты жуть как любят описать в десятых долях миллиметра все возможные размеры (что потом с ними делать, и кому они нужны в таком количестве - мне неясно).
(Вообще, на мой взгляд УЗист функционалист и УЗист рентгенолог - две большие разницы.)
Ну, как-то так.
С уважением,
Главное, чтобы описательная часть, соответствовала заключению. Встречал протоколы, где в описательной части - норма, в заключении: признаки холецистопанкреатита, хр.пиелонефрита и т.п.
Прокурор, ну, или представитель страховой компании, скажет ( по-случаю): "Не написал? Значит - не видел!"
Занавес.
Dat.Dicat.Dedicat.
Формально с этим не поспоришь. Но ведь уж не совсем ничего не написано? Все равно написано - "печень не увеличена. соотношения сохранены", значит, эти параметры врач оценил.
С уважением,
С учетом "этого" и конкретной ситуации каждый выбирает "свой путь", и порой "коротко-рациональный путь" может оказаться долгим, а порой и тернистым, с учетом, что написавший оказывается "стрелочником".
А милые коллеги клиницисты могут и забыть, что лучевой диагност тоже коллега и сошлются стопудово, что вот он написал, а они мол пошли у него на "поводу"...
И все правильно будет, разменять, или наказать кого то надо...
Хотя и коллеги клиницисты "не собаки", чтобы идти "на поводу" (на поводке).
Каждый идёт своим путём (стандарта нет)..., есть рекомендации...
Если протокол на какой-то вид патологии "забит" в виде программы-шаблона, то это наилучщий вариант. Здесь можно, не теряя всех обязательных пунктов для анализа проявить свой копирайтинг. Всегда наготове "рыбина" на которой можно проявить свое красноречие.
Самый скверный вариант - протокол на бумаге, где надо почеркивать. Он не отображает хода мысли врача.
На случай абсолютной нормы у меня есть штамп-клише. Но, пользуюсь я им осторожно, при полном доверии ко мне лечащего врача.
А может наоборот? ЧТО УВИДЕЛ -ТО И НАПИСАЛ! и указал на момент осмотра....визуализация затрудена...осмотрено фрагментарно
Да, "штамп-болванка" в компе очень даже хорошо.
Вот это - обязательно. Только есть специалисты, которые начинают за это прятаться, вместо того, чтобы применить фантазию и разные доступы для локации.
С уважением,