Уважаемые коллеги! Поделитесь, пожалуйста опытом, использует ли кто-нибудь в своей практике информированное согласие на внутривенное введение рентгеноконтратсных препаратов? Может у кого-то есть данное согласие в электронном виде (скан, фото, текст)?
Согласие на внутривенное контрастирование
Пнд, 30/08/2010 - 21:23
#1
Мы пользуемся информированным согласием. Но смогу представить только после 30 сентября, так как сейчас в отпуске.
Да, такая форма существует и она какой-то бумаженцией регламентирована.
А кроме всего прочего, имеется и еще одна форма, которая информирует пациента о предполагаемой дозе облучения.
Спасибо, Nela, очень буду ждать!
Добрый вечер! У нас такая:
Направление на СКТ с болюсным контрастированием
ФИО, № истории болезни, отделение
первичное/вторичное
цель исследования
область
операции на исследуемой области, имплантанты, протезы и прочее
информация о непереносимости лекарственных препаратов: нет/есть
Креатинин крови:...
Клинические и лабораторные признаки гипертиреоза : нет/есть
Противопоказаний для в/в введения йод-содержащих препаратов нет, подпись направляющего врача с расшифровкой
Дата и подпись пациента, согласного на проведение болюсного исследования
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
где-то в инете видела вот такое согласие
Информированное согласие пациента на лучевую диагностическую процедуру
(исследование) “____” _____________________ 200 __г.
Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 30, 31, 32, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июня 1993 г. № 5487-1.
1. Мне (Ф.И.О. пациента или его законного представителя) ______________________________________
_________________________________________________________________________________________,
История болезни (амбулаторная карта) № _____________________________________________________,
разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности, связанные с его дальнейшим развитием.
2. Я понимаю и признаю необходимость выполнения следующих диагностических или лечебно-диагностических процедур с использованием лучевых методов:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
3. Мне разъяснены и понятны риск, возможные осложнения и последствия исследования(ий), которые могут потребовать дополнительных вмешательств или лечения.
4. Я уполномочиваю врачей, имеющих соответствующую подготовку и сертификат, выполнить указанные процедуры, а в случае возникновения осложнений осуществить необходимые медицинские действия для улучшения моего состояния.
Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне врачом и полностью мне понятно, что я и удостоверяю своей подписью.
Подпись пациента /________________________/ /____________________/
От проведения указанных в п. 2 исследований отказываюсь, что и удостоверяю своей подписью.
Мне разъяснены возможные последствия отказа от исследования, а именно поздняя или неправильная диагностика заболевания, нетрудоспособность, смерть.
Подпись пациента (или его законного представителя)
Ф.И.О.________________________ /________________________/
Подпись врача _________________ /________________________/
Подпись третьего лица_______________ /___________________/