УЗИ. УЗИ пахового канала. +

1 сообщение / 0 новое
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54878

 

Методика ультразвукового исследования пахового канала у детей.

ЮсуфовА.А.,  Румянцева Г.Н., Пыков М.И.

 

Введение

В настоящее время в мировой и отечественной медицине активно развивается новое направление ультразвуковой диагностики – ультразвуковое исследование костно-мышечной системы [1,5 -7,9-13]. Благодаря высокой информативности и доступности ультразвуковые методы широко применяются и в детской хирургии и  урологии. Однако большинство авторов посвятило свои труды изучению анатомии и диагностике заболеваний органов мошонки, при этом несправедливо мало внимания уделяя паховой области, в то время как хирургическое лечение заболеваний необлитерированного вагинального отростка у детей осуществляется именно из пахового доступа. Заболевания, связанные с нарушением облитерации влагалищного отростка брюшины, крипторхизм,  варикоцеле чаще всех в детской практике требуют планового хирургического лечения [3,8]. Операции на паховом канале и яичке у детей занимают более 67% всех плановых хирургических вмешательств [3]. Изучение ультразвуковой анатомии пахового канала у детей позволить значительно улучшить диагностику заболеваний паховой области.

Целью нашей работы явились разработка методики ультразвукового исследования пахового канала у детей различных возрастных групп.

 

Материалы и методы исследования

С целью определения эхографической анатомии пахового канала было проведено ультразвуковое обследование 189 детей без патологии пахово-мошоночной области в возрасте от 1 мес до 16 лет (контрольная группа), находившихся на обследовании и лечении в урологическом и первом хирургическом отделениях ДОКБ г. Тверь за период с 2000 до 2008 гг.

Исследование проводилось всем детям на ультразвуковых аппаратах HD-11XEи iU-22 (Philips, Нидерланды). Использовались широкополосные линейные датчики с частотой сканирования 5–12 МГц. Предварительная подготовка к исследованию не требовалась. По разработанной методике проводилось полипозиционное ультразвуковое исследование паховой области. Обследование пациентов проводили как в положении стоя, так и лежа на спине со слегка согнутыми разведенными ногами.

Количественные данные клинического материала в зависимости от характера распределения представлены в виде медианы, 5–95-го процентилей. 

 

Результаты исследования и их обсуждение

В начале исследования датчик устанавливается в косопродольной  проекции по ходу паховой складки, затем, медленно перемещая параллельно паховой складке в проксимальном направлении, на монитор выводится изображение пахового канала (рис. 1).

image031.jpg

Рис 1. Локализация ультразвукового датчика при исследовании пахового канала

Ориентирами для расположения пахового канала служат: лонная кость, семенной канатик, бедренные, наружные подвздошные и нижние надчревные сосуды, мышцы передней брюшной стенки. Располагая достаточным личным опытом, полагаем, что наиболее доступным и достоверным ориентиром для начала обследования пахового канала у детей  является мошоночная часть семенного канатика. В этом случае целесообразно начать исследование с корня мошонки. Датчик устанавливается у корня мошонки в продольном направлении. При этом на монитор аппарата выводится изображение мошоночной части  семенного канатика (рис. 2).

image032.jpg

Рис. 2. Мошоночная часть семенного канатика. а - эхограмма семенного ребенка 13 лет, б - локализация ультразвукового датчика при исследовании мошоночной части семенного кантика. Продольное сканирование. Семенной канатик указан стрелками.

Ультразвуковая  картина семенного канатика выглядит как тубулярная структура средней эхогенности. У детей старшего возраста структура семенного канатика в продольном сечении имеет мелкоячеистую картину в связи с наличием в составе венозных сосудов гроздевидного сплетения, диаметр которых может достигать до 2 мм в подростковом возрасте. Мошоночная часть семенного канатика исследуется в продольном и поперечном сечениях. Для визуализации пахового канала, датчик разворачивается на  90° и  устанавливается перпендикулярно сечению семенного канатика в поперечном направлении у корня мошонки (рис. 3).

image033.gifimage034.gifimage035.jpg

Рис. 3. Мошоночная часть семенного канатика. а - эхограмма семенного канатика ребенка 13 лет, б - локализация ультразвукового датчика при исследовании мошоночной части семенного канатика. Поперечное сканирование.  Семенной канатик указан стрелкой.

Далее, не отнимая от поверхности кожи, датчик медленно передвигается в краниальном направлении по ходу семенного канатика. При этом нужно стараться, чтобы изображение поперечного сечения семенного канатика визуализировалось в средней трети эхограммы. В такой позиции семенной кантик исследуется до брюшной воронки, затем датчик поворачивается на 90° по часовой стрелке и на монитор выводится  семенной кантик в продольном направлении. При этом датчик будет расположен параллельно и на 1,5-2,0 см выше (проксимально)  паховой складки. Полученное изображение семенного канатика соответствует той его части, который расположен внутри пахового канала (рис. 4).

image036.jpg

Рис. 4. Паховый канал. а - эхограмма пахового канала ребенка 7 лет, б - локализация ультразвукового датчика при исследовании пахового канала. Продольное сканирование. Паховый канал указан стрелками. 1 – элементы семенного канатика, 2 – лонная кость, 3 – брюшная воронка, 4 – апоневроз наружной косой мышцы живота.

Паховый канал представляет собой удлиненную щель, которая находится в нижнем отделе брюшной стенки в толще брюшных мышц [2]. Длина канала составляет 4,0–4,5 см. Направление канала идет по косой книзу.

У новорожденных паховый канал короткий (0,5–2,0 см), имеет почти прямое направление. Такие параметры пахового канала маленьких пациентов позволяют одновременно визуализировать яичко,  мошоночную часть семенного канатика и паховый канал на всем протяжении. Поверхностное паховое кольцо у малышей расположено выше, чем у взрослых (рис. 5-6).

image037.jpg

Рис 5. Эхограмма пахового канала новорожденного. Продольное сканирование. Паховый канал указан стрелками. 1 – яичко, 2 – элементы семенного канатика, 3 – брюшная воронка.

image038.jpg

Рис 6. Эхограмма пахового канала ребенка 2 месяцев. Продольное сканирование. Паховый канал указан вертикальными стрелками. 1 – яичко, 2 – элементы семенного канатика, 3 – брюшная воронка, 4 – глубокое паховое кольцо.

С ростом ребенка паховый канал удлиняется и в подростковом возрасте приобретает размеры взрослого человека (рис. 7-9).

image039.jpg

Рис. 7. Эхограмма пахового канала мальчика 7 лет. Продольное сканирование. Паховый канал указан вертикальными стрелками. 1 – элементы семенного канатика, 2 – брюшная воронка.

image040.jpg

Рис 8. Эхограмма пахового канала подростка 15 лет. Продольное сканирование. а - эхограмма пахового канала, б – схематическое изображение эхограммы. 1 – поверхностное паховое кольцо, 2 – апоневроз наружной косой мышцы живота, 3 – элементы семенного канатика, 4 – поперечная фасция, 5 – брюшная воронка.

image041.jpg

Рис 9. Апоневроз наружной косой мышцы живота. а - эхограмма апоневроза наружной косой мышцы живота ребенка 13 лет. Продольное сканирование. б - локализация ультразвукового датчика при исследовании пахового канала. Апоневроз наружной косой мышцы живота указан стрелкой.

Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, что соответствует тонкой гиперэхогенной структуре при эхографии (рис. 10).

image042.jpg

Рис 10. Эхограмма паховой связки ребенка 12 лет. а – сканирование по ходу пахового канала, б – сканирование перпендикулярно паховому каналу.1 – паховый канал, 2 – апоневроз наружной косой мышцы живота, 3 – паховая связка, 4 – лонная кость.

В детской хирургии наибольшее значение имеет оценка анатомо-топографического состояния именно передней стенки пахового канала, так как при истонченном и разволокненном апоневрозе наружной косой мышцы живота показано грыжесечение с пластикой передней стенки [3, 4]. Измерение толщины апоневроза наружной косой мышцы живота проводится при продольном сканировании пахового канала в проекции его средней трети (рис. 9).

Для оценки структуры и толщины апоневроза наружной косой мышцы живота необходимо исследовать его на всем протяжении пахового канала. Для этого датчик устанавливается в продольном направлении над паховой складкой и медленно перемешают параллельно складке в краниальном направлении, затем датчик разворачивают на 90°и перемещают его каудально и краниально над паховым каналом. При этом оценивается не только толщина апоневроза, но и его структура. В норме апоневроз наружной косой мышцы определяется как линейная беспрерывная гиперэхогенная структура, подчеркивающая переднюю стенку пахового канала. Разволокненный апоневроз имеет неоднородную структуру за счет отдельных его волокон и толщина его значительно меньше, чем в норме. Поверхностное паховое кольцо располагается над лобковой костью в апоневрозе наружной косой мышцы живота и имеет вид овального отверстия, сверху ограниченного медиальной ножкой паховой связки (см. рис. 7). В свою очередь паховой связке соответствует нижняя стенка пахового канала. Паховая связка определяется в виде гиперэхогенной линейной структуры по нижнему контуру семенного канатика, являющейся продолжением апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 10).

Верхнюю стенку пахового канала формируют нижние пучки внутренней косой и поперечной мышц живота. Данные группы мышц хорошо видны при полипозиционном исследовании при продольном направлении датчика (рис. 11). При исследовании апоневроза наружной косой мышцы живота необходимо  оценить структуру, выраженность данной группы мышц передней брюшной стенки, так как их анатомическое взаимоотношение и формируют нормальную анатомию пахового канала.

Заднюю стенку пахового канала образует поперечная фасция (см. рис. 7). Воронкообразно углубляясь фасция переходит на семенной канатик в виде его влагалищной оболочки. При ультразвуковом исследовании поперечная фасция видна как гиперэхогенная структура по задней поверхности семенного канатика толщиной до 1 мм. Оценка структуры и целостности задней стенки пахового канала наиболее актуальна у подростков и взрослых пациентов.

image043.jpg

Рис 11. Паховый канал мальчика 16 лет. а - эхограмма пахового канала. Поперечное сканирование, б - локализация ультразвукового датчика. 1 – внутренняя косая мышца живота, 2- наружная косая мышца живота, 3 – поперечная мышца живота, пунктирный эллипс – поперечное сечение пахового канала, стрелкой указан апоневроз наружной косой мышцы живота.

Глубокое отверстие пахового канала образовано воронкообразным углублением поперечной фасции живота и расположено на 1,5–2,0 см выше середины паховой связки. Ориентиром при ультразвуковом исследовании являются наружные подвздошные сосуды, а также нижние надчревные сосуды, проходящие по медиальному краю глубокого пахового кольца. Изнутри и снизу глубокое паховое кольцо ограничено дугообразным утолщенным краем – так называемой связкой между ямками (lig. interfoveolare (Hesselbachi)) (рис. 12). Со стороны полости живота глубокое паховое кольце  соответствует наружной паховой ямке, выраженной на брюшине и покрывающей здесь это отверстие.

image024.jpg

Рис. 12. Треугольник Гиссельбаха. Правая паховая область. Вид со стороны брюшной полости: 1 - медиальная пупочная связка, 2 - нижние надчревная артерия и вена,  3 - локализация косой паховой грыжи,  4 - сосуды семенного канатика,  5 - наружные подвздошные вена и артерия, 6 - семявыносящий проток, 7 - локализация прямой паховой грыжи [4].

Для визуализации пахового кольца достаточно получить изображение пахового канала на протяжении по выше описанной методике, что возможно практически у каждого пациента в детском возрасте. В проекции глубокого пахового кольца семенной кантик делает небольшой изгиб в сторону малого таза. Измерение параметров глубокого пахового кольца проводится в проекции перехода брюшной воронки в паховый канал при глубоком вдохе (рис. 13). В продольном сечении проводится измерение переднезаднего размера глубокого пахового кольца.

image044.jpg

Рис. 13. Эхограмма пахового канала ребенка 2 мес. Продольное сканирование. Паховый канал указан вертикальными стрелками. 1 – яичко, 2 – элементы семенного канатика, 3 – брюшная воронка, 4 – глубокое паховое кольцо.

Для измерения его ширины, необходимо развернуть проксимальный конец датчика на 90 градусов (рис. 14).

image027.jpg

Рис. 14. Эхограмма глубокого пахового кольца ребенка 13 лет. а - эхограмма пахового канала. Поперечное сканирование, б - локализация ультразвукового датчика.

В некоторых ситуациях, когда затруднен контакт с детьми для проведения функциональных проб или у тучных детей, возникают трудности в дифференцировке глубокого пахового кольца. В этих ситуациях наиболее удобным ориентиром  глубокого пахового кольца являются нижние надчревные сосуды, отходящие от наружных подвздошных сосудов и проходящие сразу у медиального края глубокого пахового кольца наверх внутри фасциального футляра по задней поверхности прямой мышцы живота.

В детском возрасте визуализация нижних надчревных сосудов обычно не вызывает каких-либо затруднений. Для визуализации нижних надчревных сосудов необходимо провести сканирование прямой мышцы живота в поперечном сечении. Исследование необходимо начинать от лонной кости в краниальном направлении. В режиме цветового или энергетического  допплеровского картирования нижние надчревные сосуды визуализируются по задней поверхности нижней трети прямой мышцы живота. Дальше проводят сканирование по ходу этих сосудов до места их отхождения от наружных подвздошных сосудов (рис. 15). Глубокое паховое кольцо расположено латеральней от нижних надчревных сосудов (рис. 16).

image045.jpg

Рис. 15. Нижние надчревные сосуды, режим ЦДК. а - эхографическая картина нижних надчревных сосудов. Поперечное сканирование, б - локализация ультразвукового датчика. 1 – наружные подвздошные сосуды, 2 – нижние надчревные сосуды, 3- прямая мышца живота.

image046.jpg

Рис. 16. Эхографическая картина глубокого пахового кольца. 1- наружные подвздошные сосуды, 2 – глубокое паховое кольцо, 3 – нижние надчревные сосуды, 4 – прямая мышца живота.

Если в проекции отхождения нижних надчревных сосудов развернуть датчик медиальным концом вниз, то получим изображение пахового канала в продольном сечении (рис. 7).

Основные параметры пахового канала, полученные нами в ходе исследования 189 детей без патологии пахово-мошоночной области, отражены в табл. 1.

Таб. 1.Основные параметры пахового канала (мм) у детей разных возрастных групп  (n= 189)

Статистические параметры

Возраст, годы

до 1

(n = 30)

1–3

(n = 34)

4–7

(n = 35)

8–10

(n = 30)

11–12

(n = 30)

13–16

(n = 30)

Толщина апоневроза наружной косой мышцы живота

Медиана

0,85

0,97

1,05

1,00

1,00

1,03

5–95-й процентили

0,71–0,97

0,81–1,02

0,82–1,26

0,81–1,25

0,84–1,32

0,90–1,46

Толщина поперечной фасции живота

Медиана

0,80

0,91

0,90

0,94

1,00

1,14

5–95-й процентили

0,60–0,94

0,79–1,00

0,76–1,10

0,78–1,02

0,80–1,02

0,88–1,26

Размеры глубокого пахового кольца

Медиана

3,30

4,51

3,97

3,93

6,00

5,56

5–95-й процентили

2,60–3,88

3,40–4,89

3,55–4,54

3,70–4,50

4,56–7,10

4,42–6,76

Размеры поверхностного пахового кольца

Медиана

3,80

5,11

4,35

4,27

5,30

7,13

5–95-й процентили

2,80–4,20

3,58–5,90

3,50–5,48

3,24–5,54

4,88–5,90

6,65–7,90

Выводы

Изучение нормальной ультразвуковой анатомии пахово-мошоночной области является залогом успешной работы врача лучевой диагностики. Современные медицинские ультразвуковые технологии являются наиболее доступными, безвредными, неинвазивными и достаточно быстрыми методами получения достоверной информации о топографоанатомическом строении паховой области.