УЗИ в гинекологии. +

Эндометриоз яичников.

Эндометриальные кисты

Эндометриоидные кисты (ЭК) являются проявлением наружного генитального эндометриоза. Данное заболевание характеризуется разрастанием за пределами полости матки очагов ткани, морфологически и функционально подобной эндометрию [1]. ЭК образуются вследствие скопления крови, истончения и разрушения перегородок между отдельными очагами. Для ЭК типичны плотная капсула и геморрагическое содержимое, имеющее цвет дегтя или шоколада. В процессе накопления жидкости возможны микроперфорации стенки кисты, приводящие к образованию плотных спаек с окружающими тканями. Размеры ЭК варьируют от 1-2 см до гигантских при многолетней персистенции [2-4].

Наиболее характерные ультразвуковые признаки ЭК: относительно небольшие размеры, в основном не более 7 см., расположение кист сзади и сбоку от матки, наличие в полости кисты мелкодисперсной взвеси средне- и повышенной эхогенности, утолщенные стенки (0,2-0,5 см), плотные пристеночные гиперэхогенные включения однородной структуры диаметром 5-10 мм в полости ЭК (рис. 1-4) [2, 5, 6]. В.Н. Демидов и соавт. в качестве характерного эхографического признака ЭК описывает двойной контур кисты, наблюдаемый у 72% больных с ЭК [6] (рис. 4).

Рисунок 1 Эндометриоз яичников Вариант эхогенности - Анэхогенность	Рисунок 2 Эндометриоз яичников Вариант эхогенности - Низкая
Рисунок 3 Эндометриоз яичников Вариант эхогенности - Средняя	Рисунок 4 Эндометриоз яичников Вариант эхогенности - Высокая

По данным F. Aleem и соавт. [7] средний диаметр эндометриоидных кист составил 3.5 ±0.4 см. При этом 81% эндометриоидных кист имели ровную внутреннюю поверхность, а 63% имели гомогенную внутреннюю эхогенную взвесь. J.L. Alcazar и соавт., [8] используя для диагностики ЭК такие эхографические критерии, как округлая форма и внутренняя гомогенная взвесь, получили следующие показатели диагностической точности: чувствительность, специфичность, ПЦПР, ПЦОР - 88.9%, 91%, 84.2%, 94.5%. F. Ubaldi и соавт. [9] диагностировали ЭК с при трансвагинальной эхографии с чувствительностью и специфичностью 90,0% и 96.7 %.

M. Patel и соавт. [10] визуализировали гомогенную взвесь в 95% ЭК и 19% других опухолевидных образований яичников. Авторы отмечают, что ПЦПР повышалась при визуализации гиперэхогенных пристеночных включений малых размеров. У нас также складывается впечатление о патогномоничности данного признака для ЭК (рис. 5 ).

Рисунок 5 Эндометриоз яичников Маленькое гиперэхогенное пристеночное включение

Заслуживающие самого пристального внимания данные приводят М. Dogan и соавт. [11], которые обратили внимание на то, что помимо ЭК с традиционно считающейся типичной эхокартиной - округлая форма, ровный контур, толстая стенка, гомогенная эховзвесь (авторы назвали это эхотипом-А), нередко встречаются ЭК, для эхоструктуры которых характерны неровный контур, внутренние перегородки, анэхогенное содержимое (эхотип-Б, рис. 6-8). При этом если при диагностике ЭК эхотипа-А ПЦПР составил 97% (!), то при исследовании ЭК эхотипа-Б этот показатель упал до 70.85.

Рисунок 6 Эндометриоз яичников. Сложные кисты. Необходима дифференциация с муцинозными опухолями яичников	Рисунок 7 Эндометриоз яичников. Сложные кисты. Необходима дифференциация с муцинозными опухолями яичников
Рисунок 8 Эндометриоз яичников. Сложные кисты. Необходима дифференциация с муцинозными опухолями яичников

По нашим данным, использование высокоразрешающей трансвагинальной эхографии позволяет выделять "малые" эндометриоидные кисты, размер которых не превышает 3.0 см (рис. 9-12).

Рисунок 9 Эндометриоз яичников. "Малая" форма. Дифференциация с желтым телом не всегда проста, только время позволяет расставить все по своим местам.	Рисунок 10 Эндометриоз яичников. "Малая" форма. Дифференциация с желтым телом не всегда проста, только время позволяет расставить все по своим местам.
Рисунок 11 Эндометриоз яичников. "Малая" форма. Дифференциация с желтым телом не всегда проста, только время позволяет расставить все по своим местам.	Рисунок 12 Эндометриоз яичников Видна нормальная овариальная ткань по периферии кисты

Нам удалось диагностировать эндометриоидную кисту яичника диаметром 1.6 см. Необходимо отметить, что при выявлении таких форм эндометриоза яичников особое значение имеет скрупулезное выстраивание дифференциально-диагностического ряда, включающего в себя зрелую тератому, опухоль стромы полового тяжа, гематосальпинкс, пиовар. Особое значение приобретает дифференцирование с желтым телом, при этом обычно только время (2-3 месяца) расставляет все по своим местам.

Весьма частой находкой (до трети случаев) являются двусторонние эндометриоидные кисты (рис. 13-14).

Рисунок 13 Эндометриоз яичников. Двусторонние кисты встречаются в 20-30% эндометриоза яичников

Рисунок 14 Эндометриоз яичников. Двусторонние кисты встречаются в 20-30% эндометриоза яичников

Если при этом кисты примыкают друг к другу, что опять таки встречается нередко (рис. 15), возникающая эхокартина требует дифференциальной диагностики с цистаденомой яичника. Цветовая допплерография при этом может даже усложнить ситуацию, создав иллюзию "кровотока в перегородке", или сосуда, как бы пронизывающего кисту [12] (рис. 16).

Рисунок 15 Эндометриоз яичников. Двусторонние кисты,примыкающие друг к другу, и имитирующие перегородку в цистаденоме

Рисунок 16 Эндометриоз яичников. Допплерография. Сосуд, «пронизывающий» кисту. Эффект объясняется «окутыванием» эндометриоидным процессом нормальных овариальных сосудов, а также прилегающих органов и тканей малого таза.

Важно еще раз отметить, что внутреннее содержимое эндометриоидных кист может иметь практически любою эхогенность, от очень низкой до высокой (рис.1-4), в ряде случаев имитируя солидное образование. В этом случае точку в ультразвуковом диагнозе может поставить цветовая допплерография, исключающая наличие внутреннего кровотока (рис. 17). При воспалительных изменениях ЭК определяется значительное неравномерное утолщение стенки последней, а также неравномерная эхогенность содержимого (рис. 18).

Рисунок 17 Эндометриоз яичников. Допплерография. Кровоток виден только в прилегающей подвздошной вене. В стенке кисты цветовые локусы не определяются

Рисунок 18 Эндометриоз яичников. Воспаление в стенке кисты . Значительное неравномерное утолщение стенки Неравномерная эхогенность содержимого

При цветовой допплерографии частота выявления кровотока в стенках эндометриоидных кистах составляет около 70% [7]. Обычно в стенке кисты визуализируются только единичные цветовые локусы (рис. 19). Этот признак дает возможность дифференцировать эндометриоидные кисты от таких богато васкуляризованных образований, как кисты желтого тела, которые эхографически иногда бывают трудно различимы.

Рисунок 19 Эндометриоз яичников. Допплерография. Единичные цветовые пятна в стенке кисты

Результаты наших исследований показали, что для кровотока в стенке эндометриоидных кист характерны низкая скорость (МАС 11,4 ±5,2 см/с) и высокая резистентность (ИР 0.54 0.03). Исключение могут составить эндометриоидные кисты с гнойно-некротическими изменениями в стенке, при этом МАС может достигать 22 см/с. Показатели ИР колеблются в среднем от 0,54 ±0,03 (наши данные) до 0,59 ±0,02 [7].

Вместе с тем А. Kurjak и соавт. [13] сообщают о более широком диапазоне колебаний ИР (от 0.45 ±0.08 в пролиферативную фазу до 0.52 ±0.06 в секреторную). Заслуживает внимания предлагаемая авторами балльная система для комплексной диагностики эндометриоза яичников. (таблица 1). Авторы смогли дифференцирует эндометриоз придатков при помощи этой шкалы с чувствительностью 99.02% и специфичностью 99.64%.

Таблица 1. Балльная система для комплексной диагностики эндометриоза яичников (пороговая сумма баллов 20) по А. Kurjak A. и S. Kupesic [13]

Правда J.L. Alcazar и соавт. [8] не обнаружили повышения диагностической точности при выявлении ЭК с помощью допплерографии по сравнению с трансвагинальным В-режимом.

Таким образом, очевидно, что ультразвуковая диагностика играет существенную роль в диагностике эндометриоза яичников. Очевидно и то, что эндометриоз яичников относится к заболеваниям, диагностика которых затруднена и требует определенного опыта. Только тщательное сопоставление клинико-анамнестических, биохимических, эхографических и допплерографических данных позволяет вплотную приблизиться к правильному заключению.

Миома матки.

Миома матки может прекрасно служить "своеобразным оселком" для оттачивания мастерства врача-сонолога благодаря таким фактором, как массовое распространение в женской популяции, медленный рост, относительная редкость осложнений, практически абсолютная доброкачественность течения. Нужно добавить, что миома является, пожалуй, наиболее "эхогеничной" гинекологической нозологией. Еще на начальных этапах развития эхографии малого таза В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин [1] смогли сделать обнадеживающий вывод о том, что "использование метода в подавляющем большинстве случаев позволяет точно определить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов и, основываясь на этих данных, разработать наиболее рациональную тактику ведения". Эхографические критерии диагностики разнообразных вариантов миомы матки детально описаны многочисленными авторами [1-8].

Интерстициальная (межмышечная) миома эхографически визуализируется как образование, локализованное в толще миометрия (рис. 1).

Рисунок 1 Интерстициальная (межмышечная) миома

Оно имеет округлую (или овоидную) форму с ровными контурами. Эхогенность обычно несколько сниженная. У миомы нет анатомической капсулы, что, как правило, можно заметить при эхографии небольших узлов без нарушения трофики. На рис. 1 видно, что граница между узлом и миометрием определяется только за счет разницы в эхогенности этих структур. При росте узла образуется его псевдокапсула за счет сдавливания его периферических мышечных волокон [2]. Интерстициально-субсерозная миома представляет из себя промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к наружному росту (рис. 2).

Рисунок 2 Интерстициально-субсерозная миома

Субсерозно расположенные миоматозные узлы всегда приводят не только к увеличению матки, но и к существенной деформации ее контура (рис. 3). Субсерозный узел на узком и длинном основании - миома на ножке, или межсвязочная миома (рис. 4), нередко представляет диагностическую проблему ввиду значительно затрудненной дифференциации с новообразованиями яичников. В этих случаях реально помогает только визуализация обоих яичников.

Рисунок 3 Субсерозная миома

Рисунок 4 Миома на ножке и межсвязочная миома

Межмышечная миома с центрипитальным ростом - промежуточный вариант межмышечной миомы с тенденцией к внутреннему росту. Растущий узел постепенно отклоняет в противоположную сторону (рис. 5-6), а в итоге и деформирует полость матки (рис. 7-11).

Рисунок 5 межмышечная миома с центрипитальным ростом	Рисунок 6 Межмышечная миома с центрипитальным ростом
Рисунок 7 Межмышечная миома с центрипитальным ростом
Рисунок 8 Большой узел с центрипитальным ростом (полость матки указана стрелкой)	Рисунок 9 Большой узел с центрипитальным ростом (полость матки указана стрелкой)
Рисунок 10 Узел с центрипитальным ростом	Рисунок 11 Узел с центрипитальным ростом

Эхографическим критерием субмукозной миомы считается деформация полости матки не менее, чем на половину диаметра узла (рис. 12-14).

Рисунок 12 Субсерозная миома	Рисунок 13 Субсерозная миома
Рисунок 14 Гигантский субмукозный узел (полость матки указана стрелками)

Диагностика субмукозной миомы, как причины кровотечения, является, наверное, одной из самых важных и тонких задач гинекологической эхографии. Дифференциальная диагностика проводится прежде всего с полипами эндометрия. Одним из исходов длительного существования субмукозного узла является постепенное "выдавливание" его из полости матки (рис. 15), завершающееся "рождением" узла (рис. 16).

Рисунок 15 Субмукозный узел «собирается рождаться». Верхние 2/3 узла еще в полости матки (1)

Рисунок 16 Рождающаяся миома Рождающийся узел (1) Полость матки (2) Наружный (3) и внутренний (4) зев

Основание узла при этом превращается в длинную и тонкую ножку (рис. 17). Ультразвуковая диагностика рождающегося узла не очень сложна, но требует определенных навыков, в частности внимательного исследования шейки матки и цервикального канала.

Рисунок 17 Рождающийся узел (1), ножка узла (2)

Шеечная миома составляет 8-10% от всех локализаций миомы [9]. При диагностике этой патологии в первую очередь обращает на себя внимание увеличение за счет узла и деформация шейки матки (рис. 18)

Рисунок 18 Шеечная миома (1), тело матки (2)

Визуализация 3-х и более миоматозных узлов позволяет сделать вывод о множественной миоме матки (рис. 19). Собственно говоря, известно, что миома матки - всегда мультилокусное заболевание, и решающим для определения врачебной тактики является не количество узлов, а общий размер комплекса матка-узлы, локализация и состояние узлов, а также, конечно - жалобы и состояние женщины. Минимальный диаметр диагностируемых узлов составляет при трансабдоминальной эхографии 8 мм, а трансвагинальной - 4 мм.

Рисунок 19 Миома - множественные узлы

Нарушения кровообращения возникают в 20-40% миоматозных узлов [2]. Первым этапом нарушения питания узла является его отек, который проявляется существенным снижением эхогенности и диффузно неоднородной эхоструктурой узла (рис. 20).

Рисунок 20 Нарушение кровообращения в узле. Отек узла.

При дальнейшем ухудшении кровообращения в узле развиваются некротические изменения, визуализируемые как эхонегативные участки, обычно имеющие неправильную и весьма разнообразную форму (рис. 21-25).

Рисунок 21 Отек и некротические изменения в субсерозном узле	Рисунок 22 Некроз в центральном отделе субсерозного узла (1)
Рисунок 23 Миома - отек и некроз узла	Рисунок 24 Миома - отек и некроз узла
Рисунок 25 Массивные некротические изменения в гигантском узле

Исходом асептического некроза миоматозного узла может стать процесс гиалиноза [1], при котором некротические массы замещаются однородным гиалиновым содержимым. Участки постнекротического гиалиноза обычно эхонегативны (рис. 26-27), в ряде случаев их содержимое может напоминать мелкодисперсную несмещаемую взвесь (рис. 28). Контуры этих образований четкие, неровные, имеют повышенную эхогенность за счет склероза и фиброза (рис. 26-28).

Рисунок 26 Миома - постнекротические изменения	Рисунок 27 Миома - постнекротические изменения
Рисунок 28 Миома - постнекротические изменения. Гиалиноз большого узла

Другой исход некроза - обызвествление узла, наблюдаемое у 25% больных с миомой матки [4]. Визуализируется в виде гиперэхогенных образований любой формы и размеров, дающих выраженную акустическую тень (рис. 29-34). Часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла (рис. 32).

Рисунок 29 Миома - обызвествление маленького узла	Рисунок 30 Миома - обызвествление узла
Рисунок 31 Выраженное обызвествление большого узла	Рисунок 32 Обызвествление узла
Рисунок 33 Обызвествление и фиброз по периферии узла	Рисунок 34 Миома - обызвествление и гиалиноз узла

Изредка некротические изменения в узле завершаются липоматозной дистрофией ткани и отложением жира в узле, что проявляется повышением эхогенности (рис. 35). Неравномерное повышение эхогенности узла в сочетании с его неровными контурами, отсутствием дальнейшего роста (либо тенденцией к уменьшению) свидетельствует о дегенеративных изменениях в узле (рис. 36-38).

Рисунок 35 Миома - жировая дистрофия узла	Рисунок 36 Дегенерация и липоматоз узла
Рисунок 37 Дегенерация узла	Рисунок 38 Дегенерация узла

Поведение миомы при беременности (рис. 39-40) несколько парадоксально - чаще узлы достаточно быстро растут (причем размер узла 5 и более см как правило подразумевает нарушение питания), но бывает и регрессия миомы во время беременности.

Рисунок 39 Большая миома (1) и беременность 12 недель (воды-2 и живот плода-3)

Рисунок 40 Миома (1) и беременность 20 недель (воды-2 и живот плода-3)

Рост миомы при беременности обычно связывают с резким усилением васкуляризации. А уменьшение в размерах - с гестагенным воздействием гравидарного желтого тела и плаценты, особенно если узел не "сидит" на сосудистом пучке. Эхография имеет существенное значение в мониторинге состояния культи шейки и тела матки после радикальных (рис. 41-42) и органосохраняющих операций, позволяя оценить состояние ложа "вылущенного" узла (рис.43-44), а также диагностировать рецидивы миомы, нередко возникающие после подобных вмешательств (рис. 45). Важно отметить, что рецидивы миомы матки после надвлагалищной ампутации эхографически бывает очень сложно отличить от солидных новообразований яичников.

Рисунок 41 Миома - состояние после надвлагалищной ампутации матки. Культя шейки матки (1)	Рисунок 42 Культя шейки матки с большой кистой (в анамнезе осложненный послеоперационный период)
Рисунок 43 Миома - после органосохраняющей операции: удален межмышечно-субсерозный узел по задней стенке (стрелка)	Рисунок 44 После резекции мелкого узла (стрелка)
Рисунок 45 Миома - рецидив через 6 месяцев после органосохраняющей операции (1)

Вопросы допплерографии миомы матки освещены в разделе, посвященном дифференциальной диагностике миомы и саркомы матки

Липома тела и шейки матки.

Редкая встречаемость этого доброкачественного и благоприятного по своему прогнозу заболевания иногда может привести к затруднению в установке правильного диагноза, особенно если исследование проводит неискушенный специалист. Клинически для липомы матки достаточно характерным является отсутствие симптоматики в сочетании с немолодым возрастом (50-60 лет).

В.Н. Демидов и Б.И. Зыкин (1990) одними из первых дали эхографическое описание липомы матки, как четко очерченного гиперэхогенного образования, расположенного в миометрии [1].

По данным G. Serafini и соавт. [2] при цветовой допплерографии внутренний кровоток в липомах не определяется. Авторы приходят к выводу, что наличие однородного гиперэхогенного аваскулярного образования в миометрии позволяет с большой степенью вероятности судить о наличии липомы матки.

М.В. Медведев и Е.Д. Лютая [3] также отмечают отсутствие васкуляризации при цветовом допплерографическом исследовании липоматозного узла. Авторы считают, что этот признак можно использовать в качестве критерия дифференциации миомы и липомы.

По нашим данным, липоматозные узлы могут быть расположены как интерстициально (рис. 1), так и субсерозно (рис. 2). При допплерографическом исследовании нам удалось визуализировать цветовые пятна только по контуру липомы (рис. 3). Допплерометрические показатели характеризовались низкой скоростью (МАС 12 см/с) и относительно высокой резистентностью (ИР 0.53).

Рисунок 1 Липома матки Межмышечное расположение	Рисунок 2 Липома матки Интерстициально-субсерозное расположение
Рисунок 3 Липома матки Цветовая допплерография

Достаточно редкой находкой следует признать липому шейки матки. Мы располагаем двумя наблюдениями этой патологии. Эхоструктура образования при этом отличалась теми же особенностями, что и при липоме тела матки (рис. 4-5).

Рисунок 4 Липома шейки матки

Рисунок 5 Липома и ретенционная киста шейки матки

Попытка ультразвуковой дифференциации миомы и саркомы матки.

Многочисленные попытки использования эхографии для дифференциальной диагностики миомы и саркомы привели практически всех авторов, занимавшихся этой проблемой, к неутешительному выводу: эхографическая картина миомы и саркомы практически идентичны [1-4]. Тем не менее целесообразно выделить ряд "эхографических маркеров", заставляющих заподозрить саркому и провести углубленное исследование:

• Быстрый рост узла [1]
• Рост узла в постменопаузе [2]
• Нечеткий контур узла [3]
• Дольчатое строение узла [3]
• Зоны сниженной эхогенности в узле без признаков акустического усиления [3]
• Анэхогенные включения неправильной формы в узле без клиники нарушения питания [2]
• Участки повышения эхогенности в узле, особенно в центральных отделах [4]
• Собственные случаи наблюдения саркомы матки представлены нами на рис. 1-3.

Рисунок 1 Саркома матки	Рисунок 2 Саркома матки
Рисунок 3 Саркома матки

Появление допплерографии привело к очередной волне попыток разработать эффективные критерии дифференциальной диагностики миомы и саркомы. По данным S. Kupesic и A. Kurjak [5] при цветовой допплерографии миоматозного узла определяется преимущественно периферическая васкуляризация, позволяющая более четко определить его контур. Средний показатель ИР в миоматозных узлах составил 0.55± 0.09. Е.Д. Лютая [2] приводит данные о невысоких значениях МАС при миоме матки (16,5 см/с). Б.И. Зыкин [6] обращает внимание, что практически 2/3 цветовых локусов, составляющих периферическое обрамление миоматозных узлов, содержали сосуды с венозным типом кровотока. На рис. 4-7 нами представлены эхограммы, иллюстрирующие вышеприведенные данные.

Рисунок 4 Кровоток визуализируется только по периферии большого узла без эхопризнаков нарушения питания	Рисунок 5 Триплексное исследование питающего сосуда узла миомы. МАС=37 см/с. ИР=0.66
Рисунок 6 Допплерометрия узла: МАС=10.7 см/с ИР=0.70	Рисунок 7 Миома матки. Венозный кровоток по периферии узла (6 см/с).

При воспалительных, некротических и дегенеративных процессах в миоме матке А. Kurjak и S. Kupesic [4] регистрировали низкие значения ИР в центральных отделах узлов. По данным М. Yacoe и соавт [7] о некрозе в миоматозном узле свидетельствовало отсутствие цветовых пятен при допплерографии. Эти данные подтверждаются и нашими исследованиями (рис. 8-10). В ряде случаев выраженного нарушения питания в узле мы обнаруживали выраженное повышение ИР в периферических сосудах (рис. 11).

Рисунок 8 Некроз центральной части узла. Кровоток определяется только по периферии	Рисунок 9 Некроз в узле. Кровоток в узле не визуализируется
Рисунок 10 Миома - отек и некроз узла. Венозный кровоток по периферии узла. Центральная зона выглядит аваскулярной	Рисунок 11 Миома - отек и некроз узла. Высокорезистентный (ИР=1.0) кровоток по периферии узла. Центральная зона выглядит аваскулярной

А. Sosic и соавт. [8] обнаружили более выраженную васкуляризацию и относительно низкие значения ИР в пременопаузе по сравнению с постменопаузой (P<0.05), в больших узлах по сравнению с маленькими (P<0.0001), а также в субмукозных и субсерозных узлах по сравнению с интерстициальными (P<0.05).

C. Chiang и соавт. [9] заявляют о возможности допплерографической дифференциации узловой формы внутреннего эндометриоза и миомы матки. У 87% больных аденомиозом в зоне поражения определялись хаотично расположенные сосуды, в то время как при допплерографии миоматозных узлов в 88% случаев визуализировались периферические или наружные питающие сосуды. Допплерометрические показатели аденомиоза характеризовались более высокой резистентностью (в 82% ПИ>1.17) по сравнению с миомой (в 84% ПИ<1.18).

Большинство авторов отмечают выраженную васкуляризацию, низкие значения показателей резистентности и высокие значения скорости в опухолевых узлах при саркоме матке. М.А. Чекалова и М.В. Медведев [2] обнаружили выраженную васкуляризацию в 100% сарком матки в виде множественных, хаотично разбросанных цветовых пятен. В то же время авторы отмечают визуализацию внутриопухолевых сосудов и в большинстве миоматозных узлов. По данным А. Kurjak и соавт. [10], использование порогового значения ИР<0.40 позволяет дифференцировать миому и саркому матки с чувствительностью 90.91%, специфичностью 99.82%, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов 71.43% и 99.96%. Однако P. Sladkevicius и соавт. [12] считают что низкие показатели резистентности (ПИ<1.0) являются частой находкой при допплерографии простых миоматозных узлов.

K. Hata и соавт. [13] первыми предложили использовать показатели МАС в качестве дифференциально-диагностического критерия между миомой и саркомой матки. Авторы не обнаружили достоверных отличий между показателями ИР при миоме - 0.65 (0.42-0.90) и саркоме матки - 0.66 (0.33-0.77). При этом МАС при саркоме - 61.6 см/с (40.0-124.0 см/с) была достоверно выше МАС при миоме - 21.6 см/с (6.3-48.6 см/с) (p<0.05). Разработанное пороговое значение МАС>41.0 cм/с позволило авторам дифференцировать миому и саркому чувствительностью 80% и специфичностью 97,6%.

Е.Д. Лютая [2] получила следующие показатели МАС: пролиферирующая миома - 29,6 см/с, саркома матки - 67.4 см/с. ИР составил в простой миоме - 0.61, в пролиферирующей - 0.45, в саркоме 0,35 0.02. Автор считает оптимальным использовать оба показателя для дифференциации миомы и саркомы, предложив пороговые значения - МАС>45 см/c и ИР<0.40.

Особое внимание, на наш взгляд, заслуживают исследования, проведенные Б.И. Зыкиным [6] (в связи с этим мы сочли целесообразным проиллюстрировать их собственными эхограммами). Автор выделяет три типа васкуляризации миоматозных узлов при цветовой допплерографии: преимущественно периферический, преимущественно центральный, неопределенный. Преимущественно центральный тип васкуляризации был выявлен у 80% больных с пролиферирующей миомой (рис. 12-13) и у 100% больных саркомой матки (рис. 14-15).

Рисунок 12 Пролиферирующая миома матки - допплерография	Рисунок 13 Пролиферирующая миома - энергетическая допплерография
Рисунок 14 Саркома. Энергетическая допплерография	Рисунок 15 Саркома матки - допплерография

Вместе с тем этот тип встречался в 43% простых миом в репродуктивном возрасте (рис. 16-17) и в 19% простых миом в постменопаузе (рис. 18).

Рисунок 16 Богатая васкуляризация маленького межмышечного узла миомы	Рисунок 17 Миома матки - повышенная васкуляризация периферических и центральных отделов узла
Рисунок 18 Васкуляризация по периферии и в центральных отделах простой миомы в постменопаузе

Частота выявления преимущественно центрального типа васкуляризации также возрастала по мере увеличения миоматозных узлов (в 20-30% узлов диаметром < 25мм и в 40-63% узлов диаметром >50 мм). В артериальных сосудах по мере увеличения узлов МАС росла, а ИР - снижался. Наибольших значений МАС достигала в миоматозных узлах диаметром > 50 мм - до 36 см/с в обычных и до 44 см/с в пролиферирующих (на рис. 19-22 нами продемонстрированы подобные и даже еще более высокие значения МАС в простой миоме).

Рисунок 19 Миоматозный узел по ребру матки. МАС=72 см/с	Рисунок 20 Миома матки. МАС=58 см/с
Рисунок 21 Высокая МАС (54 см/с) в маленьком миоматозном узле	Рисунок 22 Маленький миоматозный узел с высокой МАС (41.1 см/с)

В одном наблюдении с саркомой матки МАС составила 53 см/с. Показатели ИР снижались в узлах диаметром >50 мм до 0.49 в обычных и до 0.42 в пролиферирующих. МАС в миоматозных узлах имела отчетливую тенденцию снижаться от периферии (25-29 см/с) к центру (15-19 см/с). В центральных участках узлов показатели ИР составили: при простой миоме - 0,63-0,73, при пролиферирующей миоме 0.44 (рис. 23), и при саркоме - 0.28. У 6-9% больных с простой миомой в узлах отмечался ИР<0.4 (рис. 24).

Рисунок 23 Пролиферирующая миома. ИР=0.35

Рисунок 24 Миома матки. МАС=58 см/с

Автор приходит к выводу, что выявление часто встречаемых в простых миоматозных узлах центрального типа васкуляризации и низких показателей ИР свидетельствует лишь об отеке узла, и предполагает, что кровоток с низким периферическим сопротивлением может быть характерен как для тканей с активной пролиферацией, так и для участков нарушения питания и деструкции в доброкачественных структурах.

Таким образом, нельзя не прийти к выводу, что проблема дифференциальной ультразвуковой диагностики простой миомы, пролиферирующей миомы, и саркомы матки пока еще остается открытой. В то же время можно не сомневаться, что дальнейшие исследования с использованием более совершенной аппаратуры позволят добиться успеха.

Патология эндометрия.

По мнению В.Н. Демидова и А.И. Гуса [1], ультразвуковое исследование эндометрия следует осуществлять в первые три дня после окончания менструации, в норме в это время эндометрий должен быть полностью однородным и гипоэхогенным.

При железистой гиперплазии (ГЭ) толщина эндометрия составляет 1-1.5 см, редко достигая 2.0 см. Эхогенность гиперплазии повышена, эхоструктура однородная, часто с множественными мелкими анэхогенными включениями. Иногда дистальней ГЭ отмечается акустический эффект усиления (рис. 1-4). При визуализации участков повышения эхогенности на фоне практически неизмененного эндометрия возможен вывод о наличии очаговой гиперплазии эндометрия [1] (рис.).

Рисунок 1 Железистая гиперплазия	Рисунок 2 Железистая гиперплазия Железистая гиперплазия в перименопаузе
Рисунок 3 Железистая гиперплазия ЖГЭ на фоне ВМК	Рисунок 4 Очаговая гиперплазия Участок повышенной эхогенности на фоне нормальной эхоструктуры эндометрия

Совершенно неоднозначна ситуация с ультразвуковой диагностикой атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ). Ряд авторов [2,3] указывают, что специфических эхографических критериев диагностики АГЭ нет. Толщина эндометрия при этом состоянии колеблется в пределах 1.5-2.0 см, в отдельных случаях достигая 3.0 см. Эхогенность АГЭ средняя, эхоструктура однородная (рис.5-6 ).

Рисунок 5 Атипическая гиперплазия (аденоматоз)

Рисунок 6 Атипическая гиперплазия (аденоматоз)

Как справедливо отмечают В.Н. Демидов и А.И. Гус [1], несмотря на существенные морфологические различия полипов эндометрия (железистые, железисто-фиброзные, фиброзные, аденоматозные), в их эхографическом изображении имеется много общего. Типичная эхокартина полипа эндометрия (ПЭ) - овальное или округлое образование средней или повышенной эхогенности с четкой границей между полипом и окружающими тканями, как правило, в виде анэхогенного ободка (рис. 7-15).

Рисунок 7 Железистые полипы Овальное или округлое образование 0.5-2.0 см Четкая граница между полипом и окружающими тканями Анэхогенный ободок (хало)	Рисунок 8 Железистые полипы
Рисунок 9 Железистые полипы	Рисунок 10 Железистые полипы Множественные мелкие полипы, деформирующие контур эндометрия
Рисунок 11 Железисто-кистозные полипы Эхогенность средняя или повышена В эхоструктуре множественные анэхогенные включения	Рисунок 12 Железисто-фиброзные полипы Большие размеры (до 7.0 см) Эхогенность чаще повышена Изредка в эхоструктуре встречаются полости до 0.6 см
Рисунок 13 Железисто-фиброзные полипы Поперечное сканирование того же полипа	Рисунок 14 Фиброзные полипы Гиперэхогенные и однородные по эхоструктуре
Рисунок 15 Аденоматозные полипы Как правило большие, до 4-5 см Эхогенность средняя В эхоструктуре анэхогенные включения 0.2-0.5 см

Размеры полипов могут очень существенно варьировать, от 0,5 см до 4-6 см (в случае железисто-фиброзных и аденоматозных ПЭ). При наличии мелких ПЭ (<0.5 см) диагностика затруднена, и, как замечают В.Н. Демидов и А.И. Гус, единственным эхопризнаком может явиться деформация срединной линейной гиперэхогенной структуры М-эхо.

Допплерография при гиперпластических процессах эндометрия. По данным Б.И. Зыкина [4], при ГЭ кровоток внутри слизистой оболочки либо не регистрировался (у 75-80% больных), либо визуализировались немногочисленные цветовые локусы (рис. 16).

Рисунок 16 Допплерография в диагностике гиперплазии эндометрия Определяются немного-численные цветовые локусы Как правило, высокая резистентность ИР>0,54 (p<0,01)

Цветовая допплерография полипов эндометрия выявляла питающий сосуд в виде "цветового мостика" между суб- и эндометриальной зонами (рис. 17-18).

Рисунок 17 Допплерография в диагностике полипов	Рисунок 18 Допплерография в диагностике полипов
Рисунок 18a Допплерография в диагностике полипов Аденоматозный полип

Показатели кровотока при доброкачественных гиперпластических процессах эндометрия характеризовались низкой скоростью и достаточно высокой резистентностью (рис. 19-21, табл. 1). Сходные данные получены другими авторами [5].

Рисунок 19 Допплерография в диагностике полипов Определяется сосудистая ножка полипа Как правило, высокая резистентность	Рисунок 20 Допплерография в диагностике полипов
Рисунок 21 Допплерография в диагностике полипов

Таблица №1. Показатели интраэндометриального кровотока при гиперпластических процессах (Б.И. Зыкин, 2001 г.).

Рак эндометрия

Очень большое количество работ посвящено попытке соотнести риск наличия рака эндометрия (РЭ) с толщиной М-эхо, особенно в постменопаузе. Так A. Kurjak и соавт [5] считают патогномоничным для РЭ толщину эндометрия >8 мм в перименопаузе, и >5 мм в постменопаузе. S. S. Suchocki и соавт. [6] не обнаружили ни одного случая рака или гиперплазии при толщине эндометрия <5мм, что позволило им рекомендовать этот показатель для скрининга.

Ряд авторов обращают особое внимание на весьма низкую специфичность утолщения эндометрия, как критерия РЭ. Так по данным I. Fistonic и соавт. [7] у пациенток с постменопаузальными кровотечениями толщина эндометрия составила: 6.2 мм при атрофии эндометрия, 12.4 мм при простой гиперплазии, 13.4 мм при комплексной гиперплазии, 14.1 мм при карциноме. Авторы не обнаружили достоверных отличий в толщине эндометрия между группами с гиперплазией и карциномой. При этом средний возраст больных с карциномой был достоверно выше (62 года). Bakour и соавт. [8], используя толщину эндометрия 4 мм, как критерий малигнизации, смогли диагностировать карциному эндометрия с чувствительностью, специфичностью, ПЦПР, ПЦОР 92.9%, 50,0%, 24.1%, 97.6%. Авторы приходят к выводу, что у женщин с постменопаузальным кровотечением толщина эндометрия <4 мм позволяет с высокой вероятностью исключить вероятность карциномы, однако толщина 4 мм не добавляет значимой информации о наличии или отсутствии малигнизации.

При диагностике РЭ существенную роль может сыграть оценка внутренней эхоструктуры М-эхо. По мнению Т. Dubinsky и соавт. [9] тонкий гомогенный эндометрий является прогностическим признаком доброкачественной находки, в то время как визуализация неоднородной эхоструктуры всегда требует гистологического исследования для уточнения диагноза. Комбинированное использование трех эхографических критериев (толщина 5мм, неровный контур, неоднородная эхоструктура) позволило G.Weber и соавт. [10] диагностировать карциному эндометрия с чувствительностью, специфичностью, ПЦПР, ПЦОР 97%, 65%, 80%, 94%.

Важное значение имеет возможность эхографической оценки злокачественной инвазии в миометрий. Так по данным F. Olaya и соавт. [11] при диагностике глубокой инвазии карциномы эндометрия в миометрий (>50%) чувствительность, специфичность и точность трансвагинальной эхографии составили 94.1%, 84.8%, 88%. При дифференциации степени инвазии карциномы эндометрия в миометрий (инвазии нет, инвазия прилегающих к эндометрию слоев, глубокая инвазия) чувствительность, специфичность и точность трансвагинальной эхографии составили 66.2%, 83.1%, 77.2%. Полученные результаты сопоставимы с эффективностью МРТ без контрастирования, и незначительно ниже эффективности МРТ с контрастированием.

Особого внимания заслуживают работы, авторы которых описывают случаи карциномы эндометрия в постменопаузе с тонким или даже невизуализируемым эндометрием, либо при сочетании эхокартины атрофии эндометрия и серометры (считается, что эхокартина жидкости в полости матки сопровождает 50% случаев рака эндометрия [12]). Так S. Li и соавт. [13] обнаружили рак эндометрия у 3,9% пациенток с толщиной эндометрия <5мм. По данным М. Briley и соавт. [14], при постменопаузальном кровотечении у 20% пациенток с невизуализируемым эндометрием имела место карцинома. Авторы считают, что у пациенток с постменопаузальным кровотечением при визуализации тонкого эндометрия (<6мм) биопсии можно избежать, однако утолщенный, и что важно - невизуализируемый эндометрий являются показанием для биопсии. H. Krissi и соавт. [15] описали рак эндометрия при эхокартине атрофии в сочетании с серометрой, считая, что последняя может служить показанием для биопсии, поскольку компрессия стенок матки при серометре может скрывать патологические изменения эндометрия. В то же время R. Bedner и соавт. [16] полагают , что небольшая серометра в постменопаузе (до 5 см3) вряд ли может ассоциироваться с карциномой эндометрия, описывая случай последней с объемом внутриматочной жидкости 12см3.

Переходя к детализации эхопризнаков РЭ, необходимо напомнить, что последний делится на I патогенетический вариант (РЭ-I), возникающий на фоне гиперплазии эндометрия, и II патогенетический вариант, возникающий на фоне атрофии эндометрия (РЭ-II).

Большинство авторов [1-5,12], описывая ультразвуковую картину РЭ-I, указывают на следующие признаки (рис. 22-24):

• Большая толщина М-эхо, составляющая более половины толщины матки
• Неровность и нечеткость контуров
• Повышенная эхогенность
• Повышенная звукопроводимость
• Неоднородная внутренняя эхоструктура
• Внутренние жидкостные включения
• Неравномерное истончение миометрия, свидетельствующее о инвазии
• Жидкость в полости матки. Эхокартина РЭ-II абсолютно неспецифична, но этот тип следует заподозрить, обнаружив у женщины с постменопаузальным кровотечением следующие эхопризнаки (рис. 28)
• Невизуализируемый эндометрий
• Жидкость в полости матки.

Рисунок 22 Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант)	Рисунок 23 Раковая пиометра при сочетании рака шейки матки и рака эндометрия
Рисунок 24 Рак эндометрия Слева - типичная эхоструктура РЭ Справа - множественные, хаотичные цветовые локусы (энергетическая допплерография)

Таким образом, подытоживая раздел, посвященный эхографической диагностике РЭ, нельзя не согласиться с Б.И. Зыкиным [4], считающим, что для диагностики рака эндометрия показатель толщины не является определяющим, и делающим вывод, что на современном этапе трансвагинальная эхография (В-режим) исчерпала себя как метод диагностики РЭ, достигнув потолка точности в 75-85%.

Допплерография при РЭ. Как отмечает Б.И. Зыкин [4], при РЭ-I у 100% больных выявлялся интраэндометриальный кровоток в виде множественных, чаще хаотически расположенных цветовых локусов (рис. 24). Допплерометрические показатели характеризовались высокой скоростью и низкой резистентностью кровотока (рис. 25-27, табл. 2). Сходные данные получены большинством авторов, занимающихся этой проблемой [1-5, 12].

Рисунок 25 Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант) У больных с I-м патогенетическим вариантом интраэндометриальный кровоток присутствовал практически у 100 % в виде множественных хаотически расположенных цветовых локусов. Внутриопухолевый кровоток у обеих возрастных групп характеризовался низким ИР<0,50, тогда как в «добре» всегда ИР>0,54 (p<0,01).	Рисунок 26 Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант) Низкая резистентность кровотока
Рисунок 27 Рак эндометрия (I-й патогенетический вариант) Высокая скорость кровотока

При РЭ-II в проекции атрофированной слизистой цветовые локусы не визуализировались, а рак выдавал себя лишь заметным усилением кровотока в субэндометриальных зонах миометрия (рис. 28). Таким образом, единственным ультразвуковым критерием, позволяющим заподозрить малигнизацию эндометрия, явилась не толщина эндометрия, а аномальные цветовые локусы [4].

Рисунок 28 Рак эндометрия (II-й патогенетический вариант) Развивается в на фоне атрофии эндометрия Нередко сочетается с «серометрой» Никаких эхографических критериев в В-режиме нет Характерно незначительное усиление субэндометр. кровотока. Выявление этих сосудов стало единственным ультразвуковым критерием злокачественного процесса.

Таблица 2. Показатели интраэндометриального кровотока при карциноме эндометрия (Б.И. Зыкин, 2001 г.).

Несомненно, что широкое распространение высокоразрешающей трансвагинальной эхографии и допплерографии существенно поднимет уровень ранней выявляемости РЭ, и, возможно, снизит частоту необоснованных кюретажей у женщин с постменопаузальными кровотечениями.

Осложнения внутриматочных вмешательств.

Внутриматочные контрацептивы

Петля Липпса (запрещена к использованию [1]) при продольном сканировании определяется в виде округлых гиперэхогенных включений в полости матки, дистальней которых отчетливо визуализируется акустическая тень. При поперечном сканировании петли Липпса видно несколько линейных гипереэхогенных включений на нескольких уровнях от дна до внутреннего зева [2]. Т-образные контрацептивы продольно сканируются в виде линейной гиперэхогенной структуры с эхотенью, а поперечно, как маленькое округлое гиперэхогенное образование, также с выраженной акустической тенью. (рис. 1-5)

Рисунок 1 ВМК - норма	Рисунок 2 ВМК - норма (менструация)
Рисунок 3 ВМК - норма (менструация)	Рисунок 4 ВМК - норма
Рисунок 5 ВМК - норма

Критерием правильного расположения внутриматочного контрацептива (ВМК) является визуализация его дистального конца в проекции дна полости матки (рис. 1). При определении дистального отдела ВМК в верхней трети цервикального канала, а проксимального отдела в нижнем отделе полости матки, можно сделать вывод о частичной экспульсии ВМК в цервикальный канал (рис. 6), или низком расположении ВМК. Для полной экспульсии ВМК в цервикальный канал характерна эхокартина, при которой весь ВМК расположен в цервикальном канале (рис. 7). Весьма трудной диагностической задачей является поиск нормально или низко расположенного ВМК во время беременности (рис. 8). Часто это не удается, особенно на больших сроках. Еще одним вариантом неправильного расположения ВМК в полости матки является его косое расположение. Критерием этого патологического состояния является невозможность проследить ВМК на всем протяжении при строго сагиттальном сканировании полости матки (рис. 9). Ультразвуковое исследование также позволяет визуализировать такие осложнения ВМК, как перфорацию миометрия (рис. 9-б) и фрагментирование контрацептива.

Рисунок 6 Частичная экспульсия ВМК в цервикальный канал	Рисунок 7 Полная экспульсия ВМК в цервикальный канал (менструация)
Рисунок 8 ВМК - патология Экспульсия ВМК в цервикальный канал, беременность 16 недель (стрелка)	Рисунок 9 ВМК - патология Косое положение ВМК
Рисунок 9b ВМК - патология Перфорация миометрия ВМК (стрелка). Слева при продольном сканировании матки определяется поперечный срез ВМК на уровне внутреннего зева. Справа при косом сканировании через внутренний зев определяется ВМК в продольном сечении.

Остатки плодного яйца

Эхографическая картина остатков плодного яйца после прерывания беременности очень разнообразна. Это связано со сроком беременности, на котором производился аборт, а также с тем, каким морфологическим субстратом представлены остатки - хориальная и децидуальная ткань, фрагменты эмбриона, сгустки крови, жидкая кровь, и пр. (рис. 10-13). Дифференциальная ультразвуковая диагностика этих структур может быть весьма затруднена ввиду схожести эхографических признаков (неоднородное гетерогенное содержимое). Как справедливо указывает А.М. Стыгар [2], в этих случаях решающее значение имеют данные динамического наблюдения: сгустки крови постепенно разрушаются, тогда как хориальная ткань мало поддается деструкции. Автор рекомендует выжидательную тактику при наличии образований менее 1 см в диаметре - во время очередной менструации они могут "выйти". При визуализации гематометры (рис. 10) тактика зависит от степени расширения полости матки. Незначительное расширение (до 1-2 см) однородным эхонегативным содержимым не обязательно повод для кюретажа - возможно консервативное лечение в течение нескольких дней. Расширение полости матки более чем на 2 см является показанием для выскабливания.

Рисунок 10 Остатки плодного яйца	Рисунок 11 Остатки плодного яйца
Рисунок 12 Остатки плодного яйца	Рисунок 13 Остатки плодного яйца

Плацентарные полипы

Так называемые плацентарные полипы, представляющие из себя фрагменты хориальной или плацентарной ткани, широким основанием зафиксированные на стенке полости матки, могут быть весьма "крепким орешком" для сонолога. Это связано с тем, что в отличие от железистых полипов, плацентарные полипы часто имеют неправильную форму, неровные и нечеткие контуры, с трудом дифференцируясь от окружающих тканей, а нередко попросту сливаясь с ними (рис. 14-15). По нашим данным, неоценимую роль в установлении правильного диагноза играет допплерографическое исследование, легко визуализирующее мощную сосудистую ножку плацентарного полипа (рис. 16) с очень высокой скоростью (МАС 40-100 см/с) и весьма низкой резистентностью (ИР 0.30-0.45), как это показано на рис. 17-18.

Рисунок 14 Плацентарный полип	Рисунок 15 Плацентарный полип
Рисунок 16 Плацентарный полип - допплерография Визуализируется мощная сосудистая ножка	Рисунок 17 Плацентарный полип - допплерография ... с высокой скоростью и низкой резистентностью кровотока
Рисунок 18 Плацентарный полип - допплерография

Перфорация матки

Эхографический диагноз перфорации матки ставится на основании визуализации дефекта маточной стенки различной степени выраженности. Чаще всего перфорационное отверстие определяется в виде гиперэхогенного линейного образования небольшой толщины (3-5 мм). В приводимом случае (рис. 19-20) перфорация осложнилась обширной гематомой (обследование было произведено через несколько дней после возникновения перфорационного отверстия).

Рисунок 19 Перфорация матки при кюретаже

Рисунок 20 Плацентарный полип

Артериовенозная аномалия

Артериовенозная аномалия матки долгое время считалась крайне редкой патологией [3]. Однако сегодня можно уверенно считать это мнение своеобразным "пережитком серо-шкальной эпохи". Практически все врачи, использующие трансвагинальную цветовую допплерографию, начинают достаточно регулярно встречать это патологическое состояние. Артериовенозная аномалия чаще всего появляется после трофобластической болезни или осложненного аборта. На основании эхографического исследования диагноз может быть только заподозрен, поскольку эхокартина неспецифична, представляя из себя единичные, или множественные эхонегативные образования неправильной формы в толще миометрия (рис. 21). С включением цветового допплеровского блока диагноз артериовенозной аномалии ставится с легкостью на основании визуализации своеобразного "цветового клубка" (рис. 22-23), в сосудах которого определяется очень высокая скорость и низкая резистентность кровотока (рис. 24). Допплерографический мониторинг нередко позволяет выбрать консервативную тактику ведения этой патологии. В нашей практике два случая послеабортных артериовенозных аномалий самостоятельно редуцировались в течение 1 и 2 месяцев. При этом эхоструктура миометрия в зоне интереса становилась практически однородной, а "цветовые клубки" артерио-венозных шунтов исчезали.

Рисунок 21 Артериовенозная аномалия. Неспецифическая эхокартина кистозного образования в толще миометрия	Рисунок 22 Артериовенозная аномалия - цветовая допплерография
Рисунок 23 Артериовенозная аномалия - энергетическая допплерография	Рисунок 24 Артериовенозная аномалия МАС=76 см/с; ИР=0.31

Опухлевидные процессы яичников.

К опухолевидным процессам яичников, согласно классификации ВОЗ [1], относятся:

1. Лютеома беременности.
2. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.
3. Массивный отек яичника.
4. Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.
5. Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).
6. Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела.
7. Эндометриоз.
8. Поверхностные эпителиальные кисты.
9. Простые кисты.
10. Воспалительные процессы.
11. Параовариальные кисты.

Из перечисленных состояний 2, 5, и 6 были описаны в разделе, посвященном нарушениям овуляции, 7 - в разделе, посвященном эндометриозу, 10 - в разделе, посвященном воспалительным процессам органов малого таза, 1, 3, 8, 9 нами не будут рассматриваться, поскольку имеют малое клиническое значение [1]. Важнейшей особенностью опухолевидных процессов яичников является отсутствие в них истинного бластоматозного роста [2].

Фолликулярные кисты

Фолликулярные кисты и кисты желтого тела относятся к функциональным опухолевидным образованиям яичников. Их важнейшим отличием от других опухолевидных процессов является транзиторный характер существования [3]. К образованию фолликулярных кист (ФК) ведет персистенция неразорвавшегося доминантного фолликула, в полости которого скапливается фолликулярная жидкость. Максимальный диаметр, как правило, не превышает 10 см. Стенка кисты содержит гранулезные и тека-клетки, которые через 2-3 месяца слущиваются и подвергаются процессу гиалинизации. ФК обычно исчезают в течение 2-4 месяцев за счет резорбции их содержимого. Спавшиеся стенки кисты облитерируются, превращаясь в гиалиновые атретические тела [4-5]. Поскольку ФК подвергается резорбции и атрезии за 1-3 месяца, соответственно запаздывает и спад уровня ее гормонов, вызывающий менструацию. Это - причина "выпадения" менструации при фолликулярных кистах.

Эхографическая картина фолликулярных кист характеризуется визуализацией одностороннего (редко двустороннего) правильной округлой или овальной формы тонкостенного образования, располагающегося в основном сбоку или кзади от матки. Внутренняя поверхность кист всегда ровная, строение - эхонегативное. Дистальней кисты всегда определяется эффект акустического усиления (рис. 1-2). Размеры кист колеблются от 3 до 10 см, но редко бывают более 6-7 см в диаметре [6-11]. Вдоль наружной части стенки кисты часто удается визуализировать нормальную ткань яичника, как бы растянутого на кисте (рис. 1).

Рисунок 1 Фолликулярная киста

Рисунок 2 Фолликулярная киста

Для допплерографической картины ФК типичен бедный рисунок (рис. 20), а полученные нами количественные показатели (МАС 12.4 9.8; ИР 0.51 0.02) напоминают интраовариальный кровоток в среднюю и позднюю фолликулярную фазу менструального цикла [12]. Приведенные данные в целом согласуются с результатами других исследователей [13-15].

Рисунок 20 Функциональные кисты - допплерография Относительно бедный сосудистый рисунок МАС 4-18 см/с ИР 0,5-0,58

Окончательный ультразвуковой диагноз ФК может быть поставлен только после ее исчезновения в процессе динамического наблюдения на протяжении 3-х менструальных циклов. В перименопаузе наблюдение может продлено до 4-х менструальных циклов ввиду своеобразной "замедленности" эндокринно-обменных процессов, характерных для этого возрастного периода.

Кисты желтого тела

Кисты желтого тела (КЖТ) по строению сходны с желтым телом и возникают после овуляции [5], образуясь вследствие нарушений кровообращения и лимфооттока в желтом теле, приводящих к скоплению жидкости в просвете последнего. КЖТ обычно не превышают 7-8 см. в диаметре, имеют толстые стенки и геморрагическое или серозно-геморрагическое содержимое. Обратное развитие КЖТ до полного исчезновения продолжается 2-3 месяца. КЖТ следует отличать от кистозных желтых тел, диаметр которых не превышает 3 см [8]. Так как менструальный цикл при КЖТ остается двухфазным, его регулярность обычно не нарушается.

В.Н. Демидов и соавт. [16] выделяют 3 эхографических варианта строения КЖТ: у 57.1% определялось мелкосетчатое и среднесетчатое строение средней эхогенности, причем в 2/3 случаев эти структуры занимали всю или большую часть кисты, а в 1/3 случаев менее трети кисты, всегда располагаясь пристеночно; у 11.2% визуализировалось однородное и анэхогенное содержимое в сочетании с множественными или единичными нежными, полными или неполными неправильной формы перегородками; у 31.6% в полости кисты определялись включения высокой эхогенности (авторы интерпретировали их как сгустки крови), имевшие неправильную форму, либо форму булавы или веретена. Чаще эти образования имели диаметр 1-1.5 см и пристеночную локализацию.

Okai и соавт. [17] в 21% обнаружили диффузное эхогенное внутреннее строение КЖТ, представляющее собой отражение от сгустков крови, в 38% - смешанное, с четким отграничением солидной части, в 13% - гиперэхогенное, губчато-подобное или сетчатое , в 29% - неопределенное (смешанное) строение.

Таким образом, КЖТ, в отличие от ФК, могут иметь чрезвычайно полиморфную эхоструктуру, что хорошо видно на представленных нами эхограммах 16-ти КЖТ (рис. 3-19)

Рисунок 3 Киста желтого тела	Рисунок 4 Фолликулярная киста
Рисунок 5 Киста желтого тела	Рисунок 6 Киста желтого тела
Рисунок 7 Киста желтого тела	Рисунок 8 Киста желтого тела
Рисунок 9 Киста желтого тела	Рисунок 10 Киста желтого тела
Рисунок 11 Киста желтого тела	Рисунок 12 Киста желтого тела
Рисунок 13 Киста желтого тела	Рисунок 14 Киста желтого тела
Рисунок 15 Киста желтого тела	Рисунок 16 Киста желтого тела
Рисунок 17 Киста желтого тела	Рисунок 18 Киста желтого тела
Рисунок 19 Двусторонние кисты желтого тела

Важно отметить, что в ряде случаев кисты желтого тела могут представляться в виде тонкостенных однокамерных образований с эхонегативной внутренней структурой [8]. Именно так может выглядеть эхоструктура гравидарной КЖТ (рис. 22). Этот визуальный полиморфизм нередко является причиной ложноположительных диагнозов опухолей яичников, эндометриоидных кист, воспалительных тубоовариальных образований, внематочной беременности, а также дегенеративно измененных миоматозных узлов [8].

Рисунок 22 Гравидарная киста желтого тела

Наш опыт позволил предложить следующий прием, позволяющий помочь в дифференциации КЖТ от папиллярной цистаденомы. При легких (осторожных!) толчкообразных движениях трансвагинальным датчиком кровяные тромбы и нити фибрина в КЖТ достаточно легко смещаются, как бы "подрагивая", или совершая маятникообразные движения, в то время как папиллярные разрастания и перегородки в цистаденомах обычно остаются неподвижными.

Цветовая допплерография существенно помогает в дифференциации КЖТ и вышеперечисленных образований, поскольку внутренние "перегородки и структуры", представляющее собой организованные сгустки крови и нити фибрина, лишены сосудов и не должны иметь цветовые локусы. Вместе с тем по периферии КЖТ наблюдается выраженная физиологическая неоваскуляризация. (рис. 21). В отличие от ФК, кровоток в стенке КЖТ характеризуется относительно высокой МАС (24.2 17.4) и достаточно низким ИР (0.43 0.2) [12].

Рисунок 21 Кисты желтого тела: Заметное усиление васкуляризации МАС 11-42 см/с ИР 0,0,32-0,46

Параовариальные кисты

Параовариальные кисты (ПК) являются опухолевидными образованиями перитубарной области, возникающими из зачатков персистирующих эмбриональных структур надьяичникового придатка (мезонефральный проток, опоофорон, параофорон, целомический эпителий. Стенка параовариальной кисты тонкая, с тонкими множественными сосудами, исходящими из брыжейки маточной трубы. Содержимое кисты серозное и однородное. Яичник обычно располагается у задненижнего полюса параовариальной кисты [18]. По размерам кисты могут быть как маленькими (1-2 см), так и очень большими, занимающих всю брюшную полость. ПК, не являющаяся собственно овариальным образованием, эхографически практически неотличима от ретенционных кист яичников, однако четким дифференциально-диагностическим признаком является возможность визуализации интактного яичника, примыкающего к поверхности ПК (рис. 23-25). Korbin и соавт. [19] описывают 14 случаев так называемых параовариальных цистаденом, 3 из которых выглядели простыми кистами, а в 11 наблюдались солидные включения. Мы наблюдали три случая параовариальных папиллярных цистаденом (рис. 26). По нашим данным, при цветовой допплерографии кровоток в стенках ПК определялся в виде единичных цветовых локусов с низкой скоростью (МАС 8.3+-3,2) и высокой резистентностью (ИР 0.63+-0.2) кровотока.

Рисунок 23 Параовариальная киста «Классическая» эхокартина	Рисунок 24 Параовариальная киста Параовариальная киста и поликистоз яичников
Рисунок 25 Параовариальная киста Параовариальная киста в постменопаузе (5 лет)	Рисунок 26 Параовариальная цистаденома Правый яичник Параовариальная цистаденома Пристеночное папиллярное включение

Доброкачественные опухоли яичников.

Самую многочисленную группу доброкачественных новообразований яичников составляют эпителиальные опухоли, развивающиеся из зародышевого эпителия, выстилающего поверхность яичника. В основном это цистаденомы, источником которых считаются так называемые инклюзионные кисты, возникающие за счет инвагинации поверхностного эпителия в строму яичника [1].

Серозные опухоли (цистаденомы) названы так потому, что эпителий, выстилающий стенку опухоли, сецернирует (гладкостенная цистаденома), а также пролиферирует (папиллярная цистаденома), образуя внутренние перегородки и пристеночные папиллярные разрастания. Серозные цистаденомы (СЦ) составляют 40% всех доброкачественных опухолей яичников [2], являясь самыми частыми новообразованиями у женщин 30-50 лет. В 10-12% эти опухоли двусторонние. Важной особенностью эхокартины гладкостенной СЦ является ее практическая идентичность с эхокартиной фолликулярной кисты яичника (рис. 1-2).

Рисунок 1 Гладкостенная серозная цистаденома Эхокартина простой кисты Не виден яичник Персистенция и рост

Рисунок 2 Гладкостенная серозная цистаденома

Правда в отличие от фолликулярной кисты, гладкостенная ЦА может достигать большего размера (до 15-17 см). Реально помочь может только динамическое 2-3 месячное наблюдение, в течение которого функциональное образование должно исчезнуть. Эхокартину папиллярных ЦА можно описать, пользуясь классификацией Б.И. Зыкина, как наличие преимущественно эхонегативного образования с линейными (перегородки) или нелинейными включениями (папиллярные разрастания) (рис. 3-5).

Рисунок 3 Серозная папиллярная цистаденома Характерно наличие линейных включений (перегородок), т.е. Многокамерность	Рисунок 4 Серозная папиллярная цистаденома ... а также нелинейные пристеночные включения (папиллярные разрастания)
Рисунок 5 Серозная папиллярная цистаденома

В муцинозных цистаденомах (МЦ) эпителий, выстилающий стенку опухоли, сецернирует муцин в виде зерен [1], который и дает характерный эхопризнак "дисперсной взвеси". Другой существенной особенностью МЦ является наличие многочисленных перегородок, дающих эхокартину многокамерного образования [4] (рис. 6-11). Чаще возникают в возрасте 50-60 лет. Составляют 10-15% всех доброкачественных опухолей яичников. В 30-50% МЦ двусторонние. Для этих опухолей характерен быстрый рост. При разрыве стенки опухоли возникает миксома брюшины [3].

Рисунок 6 Муцинозная цистаденома Практически всегда определяются внутренние (обычно гладкие) перегородки, формирующие многокамерные образования Содержимое большинства камер эхопозитивно (дисперсная взвесь)	Рисунок 7 Муцинозная цистаденома
Рисунок 8 Муцинозная цистаденома Наличие эхонегативных камер может свидетельствовать о смешанном характере опухоли	Рисунок 9 Гигантская муцинозная цистаденома
Рисунок 10 Муцинозная цистаденома	Рисунок 11 Муцинозная цистаденома

Прочие эпителиальные опухоли (эндометриоидные, уроэпителиальные (опухоли Бреннера), а также смешанные эпителиальные опухоли имеют неспецифическое эхографическое изображение в виде образований с неоднородным солидным или кистозно-солидным строением [5].

Опухоли стромы полового тяжа встречаются относительно редко. Для фибром обычно характерна визуализация образования округлой формы, преимущественно эхопозитивного, достаточно однородного строения, что требует проведения дифференциальной диагностики с субсерозной миомой матки (рис. 12-13).

Рисунок 12 Фиброма яичника

Рисунок 13 Фиброма яичника

Нередко определяются внутренние анэхогенные включения (дегенеративные изменения). Может иметь место "каменистая" эхоструктура с эффектом латерального ослабления. Наличие гормонпродуцирующих фолликулом (гранулезоклеточных опухолей), теком (текаклеточных опухолей), опухолей из клеток Сертоли и Лейдига (андробластом) часто проявляет себя клиникой гиперэстрогенизации, или, напротив, вирилизации [3]. Эхокартина этих опухолей неспецефична, часто обращает внимание наличие выраженного гормонпродуцирующего эффекта при очень маленьком размере опухоли (1-2 см) [1]. При фолликуломах и текомах помочь в диагностике может визуализация утолщенного эндометрия в постменопаузе (рис. 14).

Рисунок 14 Постменопауза: Гранулезоклеточная опухоль (1), утолщение эндометрия (2)

Среди герминогенных опухолей самыми распространенными являются зрелые тератомы (дермоидные кисты) [3]. Составляют 25% всех доброкачественных опухолей яичников. Обнаруживаются с самого молодого возраста. В зависимости от типа и дифференцировки эмбриональных листков, содержимое опухоли могут составлять жир, волосы, кожа, зубы, кости, тиреоидная ткань (струма яичника) [1]. Особенностью зрелых тератом (ЗТ) является крайне медленный рост и минимальный риск малигнизации [3].

Разнообразие эхокартины ЗТ вызывает необходимость попытки ее классификации [1-6]:

• Эхогенное образование с четко визуализируемыми краями, как правило, небольших размеров (минимальный - 5мм). Вокруг образования хорошо визуализируется нормальная ткань яичника (рис. 15-17). При небольших тератомах во время лапароскопии яичник может выглядеть нормальным
• Эхогенное образование с плохо визуализируемым дистальным отделом (эффект "верхушки айсберга"). Всегда имеет место дистальное ослабление эхосигнала (рис. 18).
• Гипоэхогенное образование, содержащее эхогенное включение, нередко с эффектом ("верхушки айсберга"). Дистальное ослабление (рис. 19-22).
• Гетерогенное содержимое сетчато-ячеистого типа (может не содержать или содержать эхогенное включение) (рис. 23-24).
• Трудно дифференцируемая по типу эхоструктуры опухоль ("невидимка"). Служит одним из главных источников диагностических ошибок (рис. 25-27).

Рисунок 15 Тератома	Рисунок 16 Тератома
Рисунок 17 Тератома диаметром 3 мм	Рисунок 18 Тератома
Рисунок 19 Тератома	Рисунок 20 Тератома
Рисунок 21 Тератома	Рисунок 22 Тератома
Рисунок 23 Тератома	Рисунок 24 Тератома
Рисунок 25 Тератома	Рисунок 26 Тератома
Рисунок 27 Тератома

Допплерография рассмотренных доброкачественных опухолей яичников будет подробно освещена в следующей главе.

Прочие гистологические типы доброкачественных опухолей яичника нами не рассматриваются, так как имеют "малое практическое значение" (И.С. Краевская) [2] ввиду крайне редкой встречаемости.

Вопросу особенностей эхоструктуры доброкачественной опухолевой ткани, в частности, посвящена следующая глава. Предваряя ее, хочется отметить, что давая заключение о наличии эхокартины, типичной для доброкачественного процесса, сонолог должен всегда помнить, что теоретически каждая доброкачественная опухоль яичника может (и должна) стать злокачественной.

Рак яичников.

Рак яичников (РЯ), не являясь самым распространенным онкологическим заболеванием, остается одним из самых смертельных (здесь и далее под определением РЯ мы подразумеваем все злокачественные опухоли яичников). В России средний показатель 5-ти летней выживаемости больных РЯ не превышает 20-28%, в США - 39%, что тоже мало. [1]. Причина, по точному определению И.Д. Нечаевой, заключается в том, что раннее выявление остается скорее исключением, чем правилом [2]. Ученые непрерывно ищут ключи раннего выявления онкопатологии. Ультразвуковая диагностика очень быстро стала рассматриваться в качестве одного из таких ключей. Ниже мы постараемся шаг за шагом рассмотреть основные, разработанные и предлагаемые нами к использованию, эхографические, допплерографические, и допплерометрические критерии дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований яичников.

Форма, контур, размеры. Ряд авторов [3-4] предлагают использовать в качестве критериев малигнизации новообразований яичников неправильную форму, неровный контур, большие размеры. Однако в наших исследованиях не удалось обнаружить достоверных отличий между доброкачественными и злокачественными опухолями яичников (ДО и ЗО) по этим признакам. Неправильную форму имели 33.3% доброкачественных опухолей яичников (ДО) и 67.2% злокачественных опухолей (ЗО) (Р>0.05); неровный контур 49.4% ДО и 86% ЗО (Р>0.05). Средний объем ДО составил 400 см3, в то время как ЗО - 650 см3 (Р>0.05). Таким образом, признавая имеющуюся тенденцию, мы не рекомендуем считать эти критерии надежными.

Внутренняя эхоструктура опухоли яичника. По мнению многих авторов, эхокартина простой кисты позволяет с уверенностью сделать вывод об отсутствии малигнизации [5-7]. Отдельную, и достаточно актуальную проблему, составляют "простые" кисты в постменопаузе, встречаясь у 6-17% асимптомных обследованных. Хорошо известно, что риск заболеваемости раком яичников в постменопаузе существенно возрастает. Ряд авторов рекомендуют включать в группу кист в постменопаузе образования диаметром менее 3 см. Мы также придерживаемся этой точки зрения. [8]

Очень существенными представляются данные Conway и соавт. [9] о результатах оперативного лечения 18 пациенток с персистирующими в течение 1-5 лет кистами: серозная цистаденома - 67%, цистаденофиброма - 6%, дермоид - 6%, фибротекома - 6%, аденофиброма - 6%, нормальный яичник - 12%. При этом хотя и обращает внимание отсутствие рака среди простых кист, не может не насторожить тот факт, что 88% длительно персистирующих в постменопаузе (1-5 лет) простых кист оказались истинными опухолями яичников. В свете вышеизложенного достаточно любопытным выглядит сообщение авторов о наличии диффузного слабовыраженного эхо в 19% ретенционных (неэндометриоидных) кист яичников.

Мы также не обнаружили ни одной злокачественной опухоли яичника, имевшей эхокартину простой кисты (рис. 1). Вместе с тем 17.3% доброкачественных новообразований яичников имели данный тип эхоструктуры.

Рисунок 1 Эхонегативный и преимущественно эхонегативный тип структуры Доброкачественные опухоли - 17% Злокачественные опухоли - 0%

Вместе с тем некоторые авторы упорно настаивают, что эхокартина простой кисты - одна из масок рака яичников. По данным Osmers [10], при проспективном исследовании (1987-1993) 1072 женщин в пременопаузе и 493 женщин в постменопаузе, 0.8% простых кист яичников в пременопаузе оказались злокачественными. Риск малигнизации возрастал с увеличением размера кисты и возрастом женщины, повышаясь в 10 раз в постменопаузе по сравнению с пременопаузой. Автор также приходит к выводу, что ни определение биохимических онкомаркеров, ни результаты цитологии не следует считать приемлемыми для дооперационной диагностики. Дальнейшие исследования, проведенные Osmers и соавт (1996-1998) [11-12], показали, что среди 378 новообразований, обнаруженных в постменопаузе, функциональные кисты занимали 6,3%, ретенционные кисты - 17,5%, доброкачественные опухоли - 39,4%, рак яичников - 39,4%. Авторы особо подчеркивают, что эхокартину простой кисты имели 35,7% образований, обнаруженных в постменопаузе, и при этом каждая 10-я "простая киста" (9,6%) оказалась раком яичников. Авторы считают, что визуализация эхокартины "простой кисты" в постменопаузе абсолютно не исключает злокачественную патологию.

Уважая точку зрения этих авторитетных ученых, мы все же рассматриваем эхонегативную структуру в качестве абсолютно надежного критерия доброкачественности. Вместе с тем не будем забывать, что простая киста - не рак, но весьма вероятно, истинная опухоль, которая в будущем может стать раком.

Преимущественно эхонегативное новообразование с линейными включениями. По нашим данным, среди преимущественно эхонегативных ЗО оказалось достоверно больше новообразований с большим количеством внутренних линейных включений (>5) по сравнению с ДО (50% и 16% соответственно). В связи с этим мы считаем возможным использовать этот признак в качестве критерия малигнизации с прогностической ценностью положительного результата 87% (рис. 2-3).

Рисунок 2 Преимущественно эхонегативные опухоли с линейными включениями ДО - единичные перегородки

Рисунок 3 Преимущественно эхонегативные опухоли с линейными включениями ЗО - множественные перегородки

Также была обнаружена тенденция к утолщению перегородок в злокачественных опухолях, однако отличия не были достоверными. Прогностическая ценность положительного результата этого критерия малигнизации оказалась равной 67%, что мы расцениваем как относительно невысокий показатель (рис. 4-5).

Рисунок 4 Толщина линейных включений (перегородок) Доброкачественные опухоли - <= 3 мм

Рисунок 5 Толщина линейных включений (перегородок) Злокачественные опухоли - > 3 мм

Преимущественно эхонегативное новообразование с нелинейными включениями. Мы не обнаружили доброкачественных новообразований с большим количеством нелинейных включений, и наоборот, в злокачественных опухолях весьма часто встречалось большое количество включений (>4). Этот признак можно использовать в качестве диагностического критерия (рис. 6-7).

Рисунок 6 Количество нелинейных (папиллярных) включений Доброкачественные опухоли - < 5

Рисунок 7 Количество нелинейных (папиллярных) включений Злокачественные опухоли - >=5 (P<0.05)

Достоверных отличий между ДО и ЗО по размерам нелинейных включений нами не было получено, при наличии тенденции у увеличению нелинейных включений в ЗО (рис. 8-9).

Рисунок 8 Размеры нелинейных (папиллярных) включений Доброкачественные опухоли - < 6 мм

Рисунок 9 Размеры нелинейных (папиллярных) включений Злокачественные опухоли - >= 6 мм (P>0.05)

Проведенный нами анализ типов эхоструктуры образований малого таза позволил выделить эхографические типы опухолей яичников, в меньшей или большей степени ассоциирующиеся с малигнизацией. Так однородные изоэхогенные, гипоэхогенные и гиперэхогенные образования в меньшей степени ассоциировались со злокачественным процессом (рис. 10-12).

Другие типы эхоструктуры, в меньшей степени ассоциирующиеся с малигнизацией: Гипер- гипо- изоэхогенный однородный типы
Рисунок 10	Рисунок 11
Рисунок 12

Вместе с мы обнаружили достоверное преобладание преимущественно эхопозитивного типа с гипоэхогенными, изоэхогенными и гиперэхогенными включениями, а также смешанного типа среди злокачественных новообразований (рис. 13-28). В связи с этим мы сочли возможным рассматривать этот тип эхоструктуры в качестве критерия злокачественности новообразований яичников с прогностической ценностью положительного результата 86%.

Другие типы эхоструктуры, в большей степени ассоциирующиеся с малигнизацией: преимущественно эхопозитивные с включениями и смешанный типы
Рисунок 13	Рисунок 14
Рисунок 15	Рисунок 16
Рисунок 17	Рисунок 18
Рисунок 19	Рисунок 20
Рисунок 21 Рак яичников с прорастанием в прямую кишку

Рисунок 22 Рак яичника	Рисунок 23 Рак яичника
Рисунок 24 Рак яичника	Рисунок 25 Рак яичника
Рисунок 26 Муцинозная цистаденокарцинома	Рисунок 27 Рак яичников матка асцит
Рисунок 28 Двусторонний рак яичников

Предлагаемые критерии, по нашим данным, оказались достаточно информативными и при диагностике III-IV стадии рака яичников (рис. 29-39), а также при выявлении рецидивов заболевания (рис. 40-46).

Рисунок 29 Карциноматоз брюшины	Рисунок 30 Первичный рак яичников - карциноматоз брюшины
Рисунок 31 Карциноматоз брюшины (стрелка)	Рисунок 32 Карциноматоз брюшины (1)
Рисунок 33 Метастаз рака яичников в брюшную полость	Рисунок 34 Метастаз рака яичников в брюшной полости
Рисунок 35 Карциноматоз брыжейки при раке яичников	Рисунок 36 Рак яичников - метастаз в печени
Рисунок 37 Метастаз рака яичника в печени	Рисунок 38 Метастаз рака яичников в брюшную полость
Рисунок 39 Метастаз рака яичников при допплерографии не выявляется кровоток после курса лучевой терапии	Рисунок 40 Рецидив рака яичников Культя шейки матки (1)
Рисунок 41 Рецидив рака яичников (1) культя шейки матки (2)	Рисунок 42 Рецидив рака яичников (1) культя шейки матки (2)
Рисунок 43 Рак яичников - рецидив, вовлечение в злокачественный процесс кишечника	Рисунок 44 Рецидив рака яичников - асцит
Рисунок 45 Рецидив рака яичников. Асцит, спайки в брюшной полости.	Рисунок 46 Рецидив рака яичников

Комплексное использование эхографических критериев малигнизации дает, по нашим данным, точность диагностики рака яичников порядка 80%. Это неплохо, однако мы не считаем этот показатель достаточно высоким.

Использование допплерографии позволило добиться существенного увеличения точности дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований яичников. Основа метода заключается в том, что для злокачественного роста характерен феномен неоваскуляризации, при котором опухоль сама индуцирует рост своих капилляров, а последние способствуют ее росту. Существенной особенностью новообразованных злокачественных сосудов является недостаток гладкомышечной ткани, и соответственно, низкая резистентность стенок. Другая особенность - это множественные шунты, способствующие высокой скорости внутриопухолевого кровотока. Вместе с тем, морфология и, соответственно, физиология сосудов в доброкачественных опухолях приближается к нормальным. Именно благодаря этой разнице и становится возможным дифференциальный диагноз "добра и зла" в опухолях яичников при допплерографии [13].

Какие допплеровские критерии можно считать наиболее эффективными? При цветовой допплерографии цветовые локусы были обнаружены нами в 47% доброкачественных и 95% злокачественных опухолей. При этом обращали внимание немногочисленные сосуды в доброкачественных и множественные, хаотично расположенные сосуды в злокачественных опухолях (рис. 47-57).

Рисунок 47 Визуализация внутриопухолевого кровотока в режиме цветовой допплерографии Доброкачественные опухоли - 47%, единичные «регулярные» сосуды	Рисунок 48 Визуализация внутриопухолевого кровотока в режиме цветовой допплерографии Злокачественные опухоли - 95%, множественные «иррегулярные» сосуды
Рисунок 49 Цистаденома - допплерография	Рисунок 50 Рак яичников - неоваскуляризация
Рисунок 51 Первичный рак яичника (1) патологическая неоваскуляризация (2)
Рисунок 52 Визуализация внутриопухолевого кровотока в режиме энергетической допплерографии Доброкачественные опухоли - 86%	Рисунок 52b Визуализация внутриопухолевого кровотока в режиме энергетической допплерографии Злокачественные опухоли - 98% эффект сосудистого дерева (blush)
Рисунок 53 Визуализация внутриопухолевого кровотока в режиме энергетической допплерографии	Рисунок 54 Рак яичников - неоваскуляризация
Рисунок 55 Рак яичников - неоваскуляризация	Рисунок 56 Рак яичников - неоваскуляризация
Рисунок 57 Рак яичников - неоваскуляризация

Однако очевидно предположить, что если при цветовой допплерографии внутриопухолевый кровоток не визуализируется, то либо в опухоли отсутствует неоваскуляризация, либо прибор недостаточно чувствителен. Это мнение блестяще подтвердила энергетическая допплерография, позволившая визуализировать внутриопухолевые сосуды уже в большинстве доброкачественных (86%) и практически во всех злокачественных опухолях (98%). На этом основании мы делаем вывод о том, в современных условиях визуализация кровотока сама по себе еще не может служить достоверным критерием малигнизации, а в первую очередь необходима для поиска сосуда с дальнейшей допплерометрией.

Самыми популярными являются четыре допплерометрических показателя внутриопухолевого артериального кровотока. Это: индекс резистентности, по нашим данным ИР в ДО составил 0,53, а в ЗО - 0,35 (P<0.001) (рис. 58-66).

Рисунок 58 Муцинозная цистаденома триплексная допплерография	Рисунок 59 Цистаденома - триплекс
Рисунок 60 Муцинозная цистаденома - допплерография	Рисунок 61 Цистаденома - триплекс
Рисунок 62 Индекс резистентности внутриопухолевого артериального кровотока (ИР) Доброкачественные опухоли - 0,53 Злокачественные опухоли - 0,35	Рисунок 63 Рак яичника - триплекс (ИР=0.39)
Рисунок 64 Рак яичников - триплекс (ИР=0.2)	Рисунок 65 Рак яичников - ИР 0.35
Рисунок 66 Рак яичников - ИР=0.39

Пульсационный индекс. ПИ в ДО составил 0,86, а в ЗО - 0,49 (P<0.01). Максимальная скорость артериального кровотока. Средний показатель в доброкачественных опухолях составил 14 см/с, а в злокачественных - 30 см/с (P<0.001) (рис. 67-69).

Рисунок 67 Максимальная скорость внутриопухолевого артериального кровотока (МАС) Доброкачественные опухоли - 14 см/с Злокачественные опухоли - 30 см/с	Рисунок 68 Цистаденокарцинома - МАС 30 см/с (в то время как эхоструктура не типична для малигнизации)
Рисунок 69 Рак яичников - МАС=50 см/с; МВС=27 см/с

Средняя (или усредненная по времени) скорость артериального кровотока (САС). Средний показатель в ДО составил 8,6 см/с, а в ЗО - 19,4 см/с (P<0.001). Вместе с тем обнаружено частичное совпадение значений показателей резистентности в доброкачественных и злокачественных опухолях яичников. Это заставляет критически оценивать самостоятельное диагностическое использование показателей периферического сосудистого сопротивления внутриопухолевого кровотока.

Максимальная скорость венозного кровотока в опухоли. Средний показатель максимальной венозной скорости (МВС) составил в доброкачественных опухолях 3,5 см/с, а в злокачественных - почти 9 см/с (P<0.001) (рис. 70-73). Вместе с тем и тут не обошлось без частичных совпадений.

Рисунок 70 Максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока (МСВ) Доброкачественные опухоли - 3,5 см/с Злокачественные опухоли - 8,6 см/с	Рисунок 71 Муцинозная цистаденокарцинома - МВС 7 см/с
Рисунок 72 Рак яичника - высокая МВС (8 см/с)	Рисунок 73 Рак яичников - ИР 0.36; МВС 12 см/с

Допплерометрия может эффективно помочь и в уточнении диагноза метастазов при раке яичников (рис. 74-77)

Рисунок 74 Допплерография в диагностике метастазов рака яичников Внутрибрюшинные метастазы (ИР = 0.44)	Рисунок 75 Карциноматоз брюшины - неоваскуляризация
Рисунок 76 Первичный рак яичников - неоваскуляризация карциноматоза брюшины	Рисунок 77 Увеличенный паракавальный лимфоузел

Мы очень серьезно оцениваем роль метода и в выявлении рецидивов рака яичников после комплексного лечения, который позволяет различать рецидивы от инфильтратов неопухолевой этиологии. В большинстве рецидивов удалось обнаружить кровоток с высокой скоростью и низкой резистентностью кровотока (рис. 78- 80).

Рисунок 78 Допплерография в диагностике рецидивов рака яичников Множественные сосуды - 88% ИР <=0.44 - 90% МАС >=19.0 см/с - 86%	Рисунок 79 Допплерография в диагностике рецидивов рака яичников Множественные сосуды - 88% ИР <=0.44 - 90% МАС >=19.0 см/с - 86%
Рисунок 80 Рецидив рака яичников неоваскуляризация (1) кишечник (2)

Разработанные допплерографические критерии малигнизации могут использоваться и при диагностике опухолей Крукенберга (рис. 81).

Рисунок 81 Опухоль Крукенберга (эхоструктура; неоваскуляризация)

Наиболее эффективное использование допплерографии для дифференциальной диагностики ДО и ЗО возможно при помощи разработанного нами мультилокусного анализа внутриопухолевого кровотока с выделением различных типов цветовых локусов. Показатель МАС для дифференциальной диагностики нужно оценивать только в артериальном локусе с максимальной скоростью в опухоли; показатель ИР в артериальном локусе с минимальным индексом резистентности в опухоли; показатель МВС в венозном локусе с максимальной скоростью в опухоли. В сосуде с высокой МАС, как правило, определяется высокий ИР, и наоборот, для сосуда с низким ИР типична и низкая МАС. Мы назвали выявленную особенность "доминированием одного патологического признака в одном сосуде". Мы встречали артериальные сосуды в опухолях 2-й группы, в которых определялась и высокая МАС и низкий ИР, однако это было лишь в немногочисленных случаях. Пренебрежение вышеназванными правилами легко приведет к диагностической ошибке и незаслуженной недооценке метода (рис. 82-84).

Рисунок 82	Рисунок 83
Рисунок 84

С целью использования допплерометрических показателей внутриопухолевого кровотока для дифференциальной диагностики опухолей яичников мы разработали пороговые значения показателей. Это: МАС 19.0 см/с; САС 11.0 см/с; МВС 5.0 см/с; ПИмин 0.67; ИРмин 0.44. При относительно невысокой диагностической точности пороговых значений отдельных допплерометрических показателей, наибольшую точность дало их сочетание (сочетание означает, что предположение о малигнизации высказывается при наличии хотя бы одного из 5-ти пороговых значений, вне зависимости от того, каковы величины других допплерометрических параметров). При этом точность диагностики достигает 91-94%.

На основании вышеперечисленных критериев нами также разработана шкала балльной оценки опухолей яичников (рис. 85-87).

Рисунок 85	Рисунок 86
Рисунок 87	Рисунок 88

Результаты наших исследований, посвященных указанной проблеме, подробно изложены в ряде публикаций [14-24]. Ниже мы суммируем основные из них.

• При цветовой допплерографии злокачественное образование яичника от доброкачественного отличает: большее количество сосудов в опухоли; преимущественно центральное расположение зон васкуляризации в образовании; наличие множественных цветовых локусов в перегородках и солидных папиллярных разрастаниях опухоли.
• В целом для доброкачественных опухолей яичников характерны низкая скорость и высокая резистентность артериального внутриопухолевого кровотока, а для злокачественных - высокая скорость и низкая резистентность.
• В новообразованиях яичников важной особенностью внутриопухолевого кровотока является монотонность значений допплерометрических показателей в доброкачественных опухолях (допплерометрический мономорфизм) и значительная вариабельность этих показателей в злокачественных опухолях (допплерометрический полиморфизм).
• Для доброкачественных новообразований не характерно достоверное изменение допплерометрических показателей в зависимости от возраста больных, гистотипов и размеров опухолей, а также локализации внутриопухолевых цветовых локусов.
• Для доброкачественных новообразований характерно повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока при гнойно-некротическом воспалении, что может быть причиной ложноположительных результатов при диагностике рака яичников.
• Для злокачественных новообразованиях не характерно достоверное изменение допплерометрических показателей в зависимости от возраста больных и гистотипов опухолей.
• Для злокачественных новообразований характерно увеличение скорости артериального и венозного кровотока, а также снижение резистентности артериального кровотока с увеличением размеров опухолей;
• Для злокачественных новообразований характерно снижение резистентности артериального кровотока от периферии к центру опухоли;
• Для злокачественных новообразований характерно снижение скорости артериального и венозного кровотока, а также понижение резистентности артериального кровотока с возрастанием стадии онкопроцесса;
• Для злокачественных новообразований характерно увеличение скорости и снижение резистентности артериального кровотока с уменьшением степени дифференцированности;
• Для злокачественных новообразований характерна более высокая максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока по сравнению с доброкачественными новообразованиями
• Для эффективной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников оптимально сочетанное использование разработанных пороговых значений МССА 19.0 см/с и (или) ИРмин. 0.44 и (или) МСВК 5.0 см/с (точность 93.8%).
• " Отсутствие внутриопухолевого кровотока позволяет с высокой вероятностью предположить отсутствие злокачественного процесса.

Ложноотрицательный диагноз рака яичников

• Высокодифференцированный рак
• Малые размеры опухоли
• Химио- и лучевая терапия.

Рисунок 1 Высокая дифференцированность рака яичников Допплерометрические показатели могут иметь «пограничные» значения (МАС: 20.5 ±5,7 см/с; ИР мин: 0.44 ±0,27)	Рисунок 2 Малые размеры опухоли В злокачественных опухолях, по размерам сопоставимых с нормальным яичником, могут наблюдаться «доброкачественные» или пограничные показатели кровотока (МАС=12.7 ±5.3 см/с.; ИР=0.44 ±0.18)
Рисунок 3 Химио- или лучевая терапия После химио- или лучевой терапии допплерометрия может показывать «норму», либо сосуды вообще не визуализируются

Ложноположительный диагноз рака яичников при доброкачественных опухолях и опухолевидных процессах яичников

• Воспалительные изменения в доброкачественной опухоли
• «Сложные» эндометриоидные кисты
• Тубоовариальный абсцесс и пиовар
• Желтое тело.

Рисунок 4 Воспалительные изменения в доброкачественной опухоли В доброкачественных опухолях с гнойно-некротическими изменениями достоверно повышается МАС (26см/с) и снижается ИР (0.29) по сравнению с ДО без таковых	Рисунок 5 «Сложные» эндометриоидные кисты Допплерография позволяет исключить рак яичника при наличии гематомы малого таза любой этиологии, в то время как сделать это с помощью только эхографии порой весьма непросто.
Рисунок 6 Воспалительные изменения в доброкачественной опухоли Сосуд «пронизывает» стенку кисты Кисты, примыкающие друг к другу При воспалении в стенке кисты также возможен ложноположительный допплерометрический диагноз малигнизации	Рисунок 7 Воспалительные изменения в доброкачественной опухоли Сосуд «пронизывает» стенку кисты Кисты, примыкающие друг к другу При воспалении в стенке кисты также возможен ложноположительный допплерометрический диагноз малигнизации
Рисунок 8 Тубоовариальный абсцесс При остром воспалении придатков может существенно повышаться МАС (26см/с) и несколько снижается ИР (0.47) В процессе лечения допплерометрические показатели, как правило, нормализуются	Рисунок 9 Пиовар Только сопоставление клинических, эхографических и допплерометрических данных помогло установить правильный диагноз в наблюдаемом случае
Рисунок 10 Желтое тело («враг диагноста при поиске рака» - Азим Курьяк) Визуализация КЖТ в В-режиме нередко дает повод заподозрить опухоль; Допплерография может позволить даже при однократном исследовании подтвердить наличие КЖТ.

Ложноположительный диагноз
Патология маточных труб

• Сактосальпинксы
• Старая внематочная беременность

Рисунок 11 Гидросальпинкс Эхокартина не всегда позволяет исключить малигнизацию При допплерометрии выявление низкой МАС и высокого ИР позволяют сделать это

Рисунок 12 Старая внематочная беременность Эхокартина не всегда позволяет исключить малигнизацию При допплерометрии выявление низкой МАС и вообще высокого ИР, либо отсутствия кровотока, позволяют сделать это

Ложноположительный диагноз рака яичников при патологии миометрия

• Миоматозные субсерозные узлы на ножке и интралигаментарные узлы с нарушением питания.

Рисунок 13 Субсерозная и интралигаментарная миома Нередко разобраться не помогают ни анализ эхоструктуры…	Рисунок 14 Субсерозная и интралигаментарная миома Нередко разобраться не помогают ни анализ эхоструктуры…
Рисунок 15 Субсерозная и интралигаментарная миома ...ни показатели допплерографии и допплерометрии Реально может помочь только визуализация обоих яичников Критерием правильного диагноза может служить сочетание «злокачественного» кровотока и нормальных цифр СА-125

Ложноположительный диагноз рака яичников при экстрагенитальной патологии

1. Эктрагенитальные опухоли
2. Тазовые дистопии
3. Спаечный процесс
4. Патология кишечника
5. Варикоз малого таза

Рисунок 16 Тазовая дистопия селезенки Дистопированная селезенка легко имитирует богато васкуляризованную солидную опухоль яичника с высокоскоростным и низкорезистентным кровотоком.	Рисунок 17 Тазовая дистопия селезенки Дистопированная селезенка легко имитирует богато васкуляризованную солидную опухоль яичника с высокоскоростным и низкорезистентным кровотоком.
Рисунок 18 Аппендицит при атипичном расположении аппендикса Данная клиническая ситуация - одна из наиболее коварных, даже для опытного врача...	Рисунок 19 Спаечный процесс, серозоцеле, овариальные остатки Серозоцеле в сочетании с функционирующим яичником после надвлагалищной ампутации матки - поистине бич для врача-диагноста, заставляющий то подозревать, то исключать самое худшее...
Рисунок 20 Спаечный процесс, серозоцеле, овариальные остатки Серозоцеле в сочетании с функционирующим яичником после надвлагалищной ампутации матки - поистине бич для врача-диагноста, заставляющий то подозревать, то исключать самое худшее...	Рисунок 21 Спаечный процесс, серозоцеле Вовлеченные в спаечный процесс сосуды брыжейки имитировали внутриопухолевые перегородки с кровотоком.
Рисунок 22 Выраженный варикоз малого таза Сложное «переплетение» сосудов у больных варикозом малого таза не всегда позволяет исключить злокачественную патологию при эхографии в В-режиме.	Рисунок 23 Выраженный варикоз малого таза Сложное «переплетение» сосудов у больных варикозом малого таза не всегда позволяет исключить злокачественную патологию при эхографии в В-режиме.
Рисунок 24 Выраженный варикоз малого таза Сложное «переплетение» сосудов у больных варикозом малого таза не всегда позволяет исключить злокачественную патологию при эхографии в В-режиме. Допплерография расставляет все по своим местам. Правда, верхняя картина была поводом для первоначального диагноза «гидросальпинкс»…	Рисунок 25
Рисунок 26

Ложноположительный диагноз

• Папилломы и камни мочевого пузыря
• Цистит
• Тазовая дистопия почки

Рисунок 27 Папиллома нижней трети мочеточника Визуализируется солидно-кистозная опухоль в области левых придатков (Допплерографические показатели характерны для малигнизации) Эхонегативная зона, примыкающая к опухоли - просвет мочеточника.	Рисунок 28 Цистит Стенка мочевого пузыря неравномерно утолщена до 3-х см, имитируя солидно-кистозное образование
Рисунок 29 Гидронефроз при тазовой дистопии Правильный диагноз достаточно несложен, однако только при строжайшем соблюдении методологии, а также знании эхоанатомии и топографии почек в норме и патологии	Рисунок 30 Инородное тело малого таза Салфетка в малом тазу, окруженная мощным валом воспалительной инфильтрации