Представляю пациента Т,42 лет.
Поступил в хирургическое отделение 02.02.09. с прободением и перитонитом. при обследовании обнаружено множественные обсеменения в легких, язва желудка на фоне применения НПВС, около года умеренные жалобы на боли в коленных суставах, лечился в травм. пункте. При обследовании в бедренных костях, большеберцовых, тазобедренном суставе деструктивные ячеистые изменения. слева выражен отек мягких тканей с вовлечением самого сустава. пунктат синовиальной жидкости - без патологических изменений. движения в левом коленном суставе в настоящее время практически отсутствуют, конечность в положении сгибания 120град.
произведена линейная томография н\трети бедренных костей, слева ввиду контрактуры и болевого синдрома получить адекватное изображение не удалось.
консультирован по телефону в онкологич.центре г.Красноярска, рекомендовано выписать пациента под наблюдение травматологов и онкологов, направить на консультацию самостоятельно(своим ходом)в г.Красноярск в онкоцентр и Краевую больницу.
пациент ,в настоящее время,практически не передвигается и от поездки в Красноярск отказался, более на прием не появлялся. Проживает в сельской местности.
хотелось бы определиться с пациентом , коллеги выскажите свое мнение, может у кого нибудь был похожий случай.
выскажите свое мнение
Пнд, 05/04/2010 - 19:52
#1
В моей практике такой скорости погрессирования метататического процесса не наблюдалось, чась теней имеют кольцевидный характер, хотя среди мтс такие формы встречаются, но на мой взгляд, картина воспалительного характера, нельзя снимать со счетов и паразитарное поражение, много зависит от клиники.
Исайко О.В.
в том то и дело. клиника крайне вялая, жалоб практически нет, кроме ограничения подвижности в левом коленном суставе. Если бы не прободение и вовсе бы никто наверно не заинтересовался пациентом.
. лечили себе спокойненько деформирующий артроз в травм пункте и всех все устраивало.
А "контроль через 2 недели" это после лапаротомии?
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Да контроль Р-ОГК через 2 недели. была мысль, что дессиминация связана с сосудистыми проблемами, застоем по МКК
Оксане- справа в подключичной области кольцевидная тень обусловлена подключичным катетером- это если вы его имели ввиду как кольцевидную тень
"Дессиминация" это мягко сказано, это классика жанра, множественные 2х сторонние метастазы легких. Надо искать "первичный очаг"!
Хотя с такой динамикой уже не до первичного очага, а ещё задние отрезки ребер неоднородны, вроде как тоже очаги.
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
возможно что то уже и в ребрах есть, но первичного очага найти за время госпитализации не удалось. делали узи , ФГС- опухолевого процесса не найдено. предположили, что первичный очаг в костях и скорее всего в т\б суставе.
но к сожалению пациент упущен, это понятно. просто хочется все же разобраться, что в дальнейшем не допускать подобных ситуаций
Уважаемый коллега, давайте попробуем разобраться:
1. Метастазы в легких, думаю, сомнений не вызывают. Остается найти первичный очаг, что сложно и при таком запущеном процессе далеко не всегда удается. Полезно было бы сделать КТ грудной и брюшной полости, но если нет возможности, попробуем за что-нибудь зацепиться. Первый вопрос: делали биопсию язвы? Кроме того, у меня на сильном подозрении левый корень - стоит сделать бронхоскопию. Конечно еще надо посмотреть простату, поджелудочную, толстую кишку, почки, кожу (на предмет меланомы).
2.Второй вопрос: что в костях? Самый простой ответ и, возможно, по принципу "бритвы Оккама", он и есть правильный, в костях - смешаные метастазы. Однако, лично у меня большие сомнения, мне кажется здесь есть системный, длительно (особенно в правом т/бедренном суставе) существвующий процесс, рискну предположить болезнь Олье (множественные энходромы) или болезнь Педжета (на последнюю похоже меньше). Помог бы архив, ведь пациент где-то лечил свой артроз, неужели ни разу снимки не делал? Конечно, при этих заболеваниях какой-то из очагов может озлокачествиться, но убедительных данных за это я не вижу: все изменения довольно симметричны.
3. Ну и третий, грустный вопрос, насколько нам стоит быть активными в диагностическом поиске первичного очага при таком запущеном процессе? Можно сделать биопсию легкого или кости или стоит ограничиться неинвазивными методами, сделать анализ крови на опухолевые маркеры? Сложно решить не видя пациента и вообще-то это прерогатива онкологов, но, думаю, хотя бы опухоль простаты исключить надо (осмотр, УЗИ, определение PSA), потому как гормонотерапия имеет шанс реально помочь...
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"