Выставлено в дискуссионном плане. ПРОЕКТ Стандарт рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

 

ПРОЕКТ Стандарт рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

1. Введение

Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

проводится с применением рентгеноскопии и рентгенографии при разных положениях тела исследуемого и заключается в получении изображения этих и смежных им органов на экране монитора при цифровой рентгенографии и/или на пленке при минимальной дозовой нагрузке. Цель исследования – установить со

стояние верхних отделов пищеварительного канала, а при их поражении определить характер и распространенность патологических изменений.

Данный стандарт определяет этапы всего технологического процесса – подготовки к исследованию, собственно исследования, обработки и анализа результатов исследования. Рентгеновская компьютерная томография пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рентгенологическое исследование этих органов у детей проводится в соответствии со специальными стандартами.

2. Показания к исследованию

Рентгенологическое исследование верхнего отдела пищеварительного канала выполняется по строгим клиническим показаниям. Оно оправдано, если не может быть заменено другим исследованием, сопряженным с меньшим риском или неудобствами для пациента. Предполагаемая польза исследования должна превы

шать возможный риск. Исследование беременных проводят только по особым показаниям и в условиях максимального снижения лучевой нагрузки.

Назначение на исследование производит врач, принимающий пациента в лечебно-профилактическом учреждении. Направление должно быть изложено в письменном виде на специальном бланке установленного образца, в амбулаторной карте или истории болезни пациента. В направлении должна быть указана конкретная цель исследования и изучаемая анатомическая область.

Задачами рентгенологического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки являются:

1) выявление патологических изменений (установление диагноза);

2) определение или уточнение лечебной тактики;

3) динамическое наблюдение за состоянием верхнего отдела пищеварительного канала в процессе лечения и (при необходимости) в разные сроки после завершения лечения.

На исследование пациент является или доставляется в рентгеновский кабинет натощак. Перед исследованием он не должен принимать лекарственных препаратов, а также курить и пить.

Врач-рентгенолог составляет план исследования и выбирает методику, сообразуясь с данными анамнеза, клинической картины и предшествовавших лабораторных и инструментальных исследований, в том числе эзофагогастродуоденоскопии, если она имела место.

Основной методикой, как правило, служит рентгенография. Рентгеноскопия играет вспомогательную роль и имеет большое значение при изготовлении прицельных снимков, при необходимости дозированной компрессии живота, наблюдении за моторикой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, при

выполнении интервенционных вмешательств на этих органах. Рентгенолог решает также вопрос о необходимости полипозиционной рентгеноскопии и обзорной рентгенографии органов грудной полости и живота до приема пациентом контрастных препаратов, если обзорная рентгенография этих органов не была

выполнена ранее.

 

3. Аккредитация кабинета

Рентгеновский кабинет для рентгенологического исследования пищеварительной системы в соответствии с СанПиН 2.6.1.80299 должен пройти аккредитацию в органе управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. На основании аккредитации учреждение получает лицензию сроком на 5 лет.

4. Аккредитация лучевых специалистов

К рентгенологическому исследованию органов пищеварительной системы допускается врач, имеющий сертификат врача - радиолога (рентгенолога) и лицензию на выполнение процедур общей рентгенодиагностики, а также документ об аттестации в качестве врача-рентгенолога второй, первой или высшей категории и свидетельство об участии в системе не прерывного медицинского образования с количеством баллов за последний год не менее 30. Врач должен знать возможности других методов лучевого исследования пищеварительной системы (рентгеновской и магнитнорезонансной компьютерной томографии, ультразвукового и радионуклидного исследования) и правильно сопоставлять результаты рентгенологического и эндоскопического исследования пищевода, желудка и кишечника. К производству рентгенографического исследования органов пищеварительной системы допускается рентгенолаборант (рентгенотехнолог), имеющий сертификат рентгенолаборанта (рентгенотехнолога), лицензию для работы в рентгеновском кабинете общего назначения, аттестат рентгенолаборанта (рентгенотехнолога) второй, первой или высшей категории и

свидетельство об участии в системе непрерывного медицинского образования с количеством баллов за последний год не менее 30.

5. Состав комплексного оснащения рабочего места

Оснащение рабочего места.

1. Рентгенодиагностический комплекс для общей диагностики (РДК) на 3 рабочих места с усилителем рентгеновского изображения и телевизионной системой.

1а. Телеуправляемый РДК с первым рабочим местом (поворотный столштатив) с усилителем рентгеновского изображения, телевизионной системой и цифровой памятью.

2. Устройство для приготовления бария.

Технические требования

к оснащению рабочего места:

1) Мощность аппарата 50 кВА

2) Схема питания среднечастотная

3) Анодное напряжение 125 кВ

4) Анодный ток 500 мА

5) Номинальный размер фокуса излучателя 1,2 мм

6) Суммарный фильтр излучателя 3,0 мм Al

7) Отсеивающая решетка 12/40

8) Расстояние фокус–пленка 70, 100 см

9) Определение экспозиции автоматическое

10) Выдержка менее 0,3 с

11) Чувствительность системы экран–пленка 200 (класс 2)

6. Радиационная защита, дозовая нагрузка

Радиационная защита обеспечивается комплектом защитных средств и приспособлений для пациентов и персонала (защитная юбка пациентов, большая защитная ширма, малая защитная ширма, защитный фартук рентгенолога, защитные перчатки, защитные очки при отсутствии УРИ). Стандартная входная поверхностная доза для человека: 0,3–1,5 мГр.

 

При изготовлении обзорных рентгенограмм путем диафрагмирования ограничивают пучок излучения наружными краями кассеты с пленкой.

Рентгенологическое исследование пищевода

Рентгенологическое исследование пищевода производят при подозрении на его морфологическое или функциональное поражение, включая нарушение проходимости, нарушение глотания (дисфагию), симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса, аспирацию в дыхательные пути, необъяснимое чувство жжения или болевой синдром в области сердца.

Подготовка к исследованию та же, что к исследованию желудка. В зависимости от диагностической задачи исследование выполняют без применения контрастных средств, с использованием контрастных препаратов или в условиях двойного контрастирования путем оптимального сочетания рентгеноскопии и рентгенографии при различных положениях тела пациента и в различных проекциях.

Обзорная рентгенография в прямой, боковой, правой и левой косой проекциях выполняется на высоте глубокого вдоха при задержанном дыхании. На аппаратах без цифровой регистрации изображения съемку производят на радиографическую пленку размерами 35 х 43 или 30 х 40 см.

При стандартном исследовании пищевода в качестве контрастного вещества используют водную взвесь сульфата бария разной консистенции (от жидкой при дисфагии до консистенции пасты для медленного прохождения ее по пищеводу). Если предполагается перфорация стенки пищевода, пищеводнотрахеальный или пищеводномедиастинальный свищ, то применяют водорастворимое контрастное

вещество, а при подозрении на аспирацию – неионный йодистый препарат.

При подозрении на нарушение ротоглоточной фазы глотания производят серию снимков или видеозапись для установления небной дисфункции, аспирации контрастного вещества в гортань, функции перстневидноглоточного сфинктера, характера заполнения и опорожнения синусов глотки.

Посредством оптимального сочетания рентгеноскопии, обзорной и прицельной рентгенографии оценивают положение пищевода, форму и величину всех его отделов, их контуры, эластичность стенок, характер прохождения перистальтической волны, рельеф внутренней поверхности пищевода. В случае обследования после гастрэктомии с эзофагоэнтероанастомозом определяют проходимость анастомоза, эластичность его стенок и диаметр приводящей и отводящей петель кишки. В целях двойного контрастирования пищевода пациенту предлагают принять порошок или гранулы, выделяющие углекислый газ в просвете желудка. Затем производят рентгеноскопию и рентгенографию пищевода, кардии и дна желудка с применением водной взвеси сульфата бария, в частности для выявления желудочнопищеводного рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Основными критериями качества рентгенограммы являются:

1) четкое отображение контуров тени пищевода в различные фазы его моторики;

2) четкое изображение рельефа внутренней поверхности пищевода (складок слизистой оболочки и рельефа патологических образований, исходящих из слизистой оболочки).

На рентгенограмме высокого качества должны различаться округлые очаги диаметром 0,7 мм при их высокой контрастности или очаги диаметром 2 мм невысокой контрастности, а также линейные и ячеистые структуры

шириной 0,3 мм (при высокой контрастности) и 2 мм (при низкой контрастности).

 

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от диагностической задачи производят без применения контрастных средств, с использованием контрастных препаратов или в условиях двойного контрастирования. Обзорные рентгенограммы могут выполняться при вертикальном или горизонтальном положении пациента в прямой, боковой или косых проекциях при задержанном дыхании. В целях контрастирования желудка и двенадцатиперстной кишки применяют патентованные препараты сульфата бария или готовят водную взвесь сульфата бария с помощью миксера до консистенции жидкой сметаны. Прием небольшого количества контрастного вещества используют для изучения акта глотания, прохождения его по пищеводу, функции пищеводножелудочного перехода, характера заполнения желудка. С помощью

серии снимков на пленках 24 Ч 30 см и при цельных рентгенограмм с применением дозированной компрессии исследуют рельеф внутренней поверхности желудка (положение, величина, форма, очертания и эластичность складок слизистой оболочки). Прием 200–250 мл бариевой взвеси позволяет оценить положение, форму, величину, контуры, перистальтическую деятельность и смещаемость желудка и двенадцатиперстной кишки. По ходу исследования врач должен использовать все необходимые положения пациента и проекции съемки. Функцию привратника и состояние луковицы и других отделов двенадцатиперстной кишки определяют путем

сочетания рентгеноскопии и прицельных рентгенограмм в нужных проекциях. Для вы

явления желудочнопищеводного рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяют исследование в положении пациента на животе с небольшим поворотом на левый бок. Исследование обычно заканчивают после перехода контрастной массы в тощую кишку и оценки состояния ее первых петель. На рентгенограммах желудка и двенадцати перстной кишки должно быть получено четкое изображение всех отделов этих органов, а также рельефа их внутренней поверхности. На рентгенограмме высокого качества должны различаться округлые очаги диаметром 0,7–1 мм (при их высокой контрастности) и 2 мм (при невысокой контрастности), а также линейные и ячеистые структуры шириной 1–2 мм. При обследовании больных после операции на желудке должны быть изучены и зафиксированы положение, форма, величина, контуры и рельеф слизистой культи желудка, состояние газового пузыря желудка, состояние пищевода (наличие рефлюксэзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы). Специальное

внимание уделяют исследованию зоны гастродуоденального анастомоза (после операции по Бильрот1) и гастроэнтероанастомоза (после операции по Бильрот2), их функции, сроку опорожнения культи желудка, состоянию и моторике тощей кишки. При интервенционных радиологических вмешательствах с помощью рентгеноскопии и рентгенографии фиксируют необходимые моменты пункции, биопсии или наложения стомы на желудок. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях двойного контрастирования требует особой

подготовки больного. Ее начинают с фармакологической подготовки – релаксации желудка и уменьшения амплитуды его сокращений. Для этого используют подкожное введение 1–1,5 мл 0,1% раствора атропина или 2–4 мл 0,1% раствора метацина за 15–20 мин до исследования. Применяют также прием под язык 1–3 таблеток аэрона (с началом исследования через 15 мин после их растворения). Далее следует введение в желудок газообра зующей смеси. Наилучшим является применение стандартного набора для исследования желудка методом двойного контрастирования. Этот набор включает два пакета: 1) смесь сульфата бария с цитратом натрия, сорбитом, полидиметилсилоксаном и поливиниловым спиртом; 2) смесь лимонной кислоты с двууглекислым натрием. Многие пользуются просто смесью лимонной кислоты и бикарбоната кальция (по 1,5 г каждого) или фармакологи ческими препаратами (например, уроданом), но при этом нужного растяжения желудка газом часто не достигается. Взвесь сульфата бария, как правило, вводят в два приема: вначале 1/3 общего количества, а затем оставшиеся 2/3 с последующим полипозиционным исследованием пациента в вертикальном и горизонтальном положении с поворотами на 360°.

Главные задачи двойного контрастирования:

1) полноценное растяжение желудка газом;

2) покрытие тонким слоем сульфата бария всей внутренней поверхности желудка и двенадцатиперстной кишки;

3) отображение на рентгенограммах в разных проекциях и при разных положениях тела больного всех отделов желудка;

4) четкое изображение контуров желудка и двенадцатиперстной кишки и необходимых деталей вплоть до очагов размерами 1–2 мм.

Основным показателем является отображение желудочных полей (areae gastricae).

7. Просмотр, оценка и маркировка рентгенограмм

Рентгенограммы должны быть просмотрены непосредственно после изготовления.

Рентгенограммы неудовлетворительного качества должны быть повторены.

Просмотр и анализ снимков выполняют на негатоскопе с равномерной освещенностью панели. Необходимая яркость светового поля негатоскопа – от 2000 до 4000 кандел. Каждая рентгенограмма должна быть маркирована. В подписи указывают идентифика ционный номер снимка, фамилию, инициалы и возраст пациента, дату исследования (в условиях неотложной помощи также время исследования). Результаты исследования и лучевая нагрузка регистрируются в документах установленного образца. Там же обязательно отмечаются осложнения и неблагоприятные реакции. Результаты исследования сообщаются лечащему врачу. Амбулаторным больным выдается протокол исследования.

8. Программа контроля качества

Один раз в год проводится контроль качества работы кабинета специалистом инженернотехнического профиля, имеющим соответствующую лицензию, и представителем Госсанэпиднадзора. При нарушениях, обнаруженных инспекторами, предоставляется срок для устранения недостатков, а при значительных нарушениях применяются санкции вплоть до прекращения работы кабинета. Высокий уровень профессиональной дея тельности врача и рентгенолаборанта обеспечивается и поддерживается участием их в системе непрерывного медицинского образования лучевых специалистов.

Приложения

1. Состав и площади помещений кабинета

• Процедурная (ПСШ с телеупр.) 16 м2

• Комната управления 6 м2

• Фотолаборатория 8 м2
• Уборная для пациентов 3 м2

• Кабина для раздевания с кушеткой 4 м2

• Кабинет врача 9 м2

Высота помещений – не менее 3 м.

Запрещается размещение процедурной смежно с палатами для беременных и детей.

2. Расчетная температура и часовая кратность воздухообмена

• Процедурная 20°С, приток +3, вытяжка –4.

• Комната управления 18°С, приток +3, вытяжка –4.

• Фотолаборатория 18°С, приток +3, вытяжка –4.

• Кабинет врача 20°С, вытяжка –1,5.

• Кабина для раздевания 20°С, приток +3, вытяжка –1,5.

• Уборная для пациентов 20°С, вытяжка 50 м3.

Приток воздуха – в верхнюю зону, вытяжка из верхней и нижней зон поровну. Относительная влажность в пределах 40–60%.

3. Освещенность рабочих мест в люксах (л.л. – люминесцентные лампы, л.н. – лампы накаливания)

• Процедурная 200 л.л. 100 л.н.

• Комната управления – 50 л.н.

• Уборная для пациентов – 70 л.н.

• Кабина для раздевания 150 л.л. 75 л.н.

• Кабинет врача 300 л.л. 150 л.н.

4. Радиационный выход для 100 кВ – 9 мГр м2/(мА мин).

Рабочая нагрузка – 1000 мА мин/нед, анодное напряжение – 100 кВ.

Допустимая мощность дозы в зависимости от назначения смежных кабинетов изменяется от 0,3 до 40 мкГр/ч.

5. Расчетные нормы времени

• Рентгеноскопия (обзорная) брюшной полости 10 мин

• Рентгенография (обзорная) брюшной полости 16 мин

• Рентгеноскопия и рентгенография желудка по традиционной методике 20 мин

• Самостоятельная рентгеноскопия и рентгенография пищевода 10 мин

• Первичное двойное контрастирование желудка 30 мин