Туберкулёз. Туберкулома. +

Туберкулома.

Туберкулома (казеома) легких представляет собой плотный обычно округлый казеозный очаг диаметром более 1 см, имеющий выраженную капсулу. Более чем у половины больных туберкулема является исходом других форм туберкулеза легких. Обычно ей предшествует очаговый туберкулез, реже она образуется на фоне инфильтративного процесса (в результате рассасывания перифокального воспаления и осумкования казеозных масс) или вследствие закупорки дренирующего бронха у больных кавернозным туберкулезом легких.

Туберкулома легкого может состоять из одного или нескольких казеозно-некротических фокусов - солитарная и конгломератная туберкулема. Содержимое солитарной туберкулемы может быть представлено гомогенными казеозными массами (гомогенная туберкулема) или несколькими концентрическими слоями казеозных масс, разделенными прослойками соединительной ткани (слоистая туберкулема). Слоистая туберкулема формируется при смене фаз обострения и затихания туберкулезного процесса. Туберкулемы легких могут быть одиночными или множественными. Располагаются чаще в I, II и VI бронхолегочных сегментах, непосредственно под плеврой или в более глубоких отделах легкого. Вокруг туберкулемы наблюдаются незначительные фиброзные изменения.

Длительное время туберкулема легких может оставаться в стационарном состоянии. При прогрессировании процесса она увеличивается, казеозные массы в ее центральной или, чаще, периферической части расплавляются, воспалительный инфильтрат с капсулы переходит на прилегающие легочную ткань и бронхи. Если казеозные массы выделяются в просвет бронха, на месте туберкулемы остается каверна. Распространение процесса по бронхам приводит к развитию очагов туберкулезного воспаления вначале вблизи туберкулемы, а затем и в более отдаленных участках легкого. В то же время выделение из туберкулемы через бронхи казеозных масс может способствовать ее рубцеванию. При стабилизации туберкулемы или ее заживлении исчезают перифокальное воспаление и клеточная инфильтрация капсулы, усиливаются процессы фиброзирования в капсуле, казеозные массы частично замещаются соединительной тканью.

Клиническая картина при туберкулеме легкого определяется фазой туберкулезного процесса. Вне обострения субъективные симптомы, физикальные изменения, патологические сдвиги в крови и бактериовыделение отсутствуют.

Туберкулема легкого в этом случае может быть выявлена только при рентгенологическом исследовании, часто ее обнаруживают при профилактическом флюорографическом обследовании. На рентгенограмме туберкулема легкого имеет вид округлой, четко отграниченной тени. Тень солитарной туберкулемы может быть однородной, неоднородной (с более плотными включениями и кальцинатами). Тень конгломератной туберкулемы состоит из нескольких фокусов. В окружающей легочной ткани часто определяются очаги туберкулезного воспаления, фиброз, во внутригрудных лимфатических узлах - кальцинаты. В 60-70% случаев, чаще при небольших туберкулемах (до 2 см в диаметре) у больных, не страдающих серьезными сопутствующими болезнями (сахарным диабетом, язвенной болезнью и др.), процесс может быть стационарным на протяжении многих месяцев и даже лет. Многолетняя стабильность процесса и отсутствие клинико-рентгенологических и лабораторных признаков его активности не исключают существования вегетирующих микобактерий туберкулеза в казеозных массах туберкулемы, а также морфологических признаков активности специфического процесса в ее капсуле, а следовательно, и возможности его реактивации (которая отмечается приблизительно у 10% больных с длительной стабилизацией процесса). Поэтому даже при отсутствии обострений на протяжении 5 и более лет следует с большой осторожностью говорить об излечении, его считают возможным только у больных с туберкулемой, диаметр которой не превышает 1,5-2 см.

У 30-40% больных наблюдается обострение процесса (инфильтрация и распад легочной ткани, диссеминация). При этом отмечаются небольшой кашель с мокротой, непродолжительный субфебрилитет, нерезко выраженные лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Распад легочной ткани и диссеминация в 30-40% случаев сопровождаются бактериовыделением. При отсутствии лечения, болезнь, как правило, прогрессирует.

Рентгенологически это проявляется увеличением размеров туберкулемы, образованием участка деструкции, новых очагов бронхогенной диссеминации (преимущественно в нижних отделах легких) и дочерних туберкулем, часто выявляется «дорожка», соединяющая туберкулему с корнем легкого, обусловленная периваскулярной и перибронхиальной инфильтрацией. Часто участок деструкции имеет серповидную форму и располагается эксцентрично (около устья бронха). Через 3-5 лет может развиться фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Лечение противотуберкулезными средствами быстро приводит к исчезновению интоксикации, прекращению бактериовыделения, у 2/3 больных - к затиханию процесса.

Диагноз туберкулемы легкого сложен, т.к. клинические симптомы скудны или отсутствуют, а округлая тень с четкими границами в легком может быть рентгенологическим проявлением других болезней. Туберкулезную природу процесса подтверждает обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте, а также гиперергическая реакция на туберкулин, которая нередко наблюдается у впервые выявленных больных с прогрессирующим течением туберкулемы легкого (при неактивном процессе туберкулиновые пробы гип- и нормергические). В случае отсутствия бактериовыделения и гиперергических реакций на туберкулин проводится бронхологическое исследование. При бронхоскопии у больных туберкулемой легкого может быть обнаружен туберкулез устьев сегментарных. реже долевых бронхов; при бронхографии - симптом ампутации мелких бронхов вблизи капсулы туберкулемы, их деформация, мелкие бронхоэктазы. Большую помощь в диагностике оказывает бактериологическое и цитологическое исследование содержимого бронхов, полученного при бронхоскопии, а также биопсия легкого.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

Солитарная гомогенная туберкулома представляет собой овальный или круглый казеозный фокус, содержащий иногда старые кальцинированные очаги. Капсула такой туберкуло мы двухслойная: внутренний слой состоит из эпителиально-клеточного вала и гигантских клеток Пирогова - Лангханса, наружный более широкий - из соединительной ткани.
Солитарная слоистая туберкулома состоит из концентрических слоев казеозно измененной ткани, отграниченных один от другого слоями циркулярно расположенных коллагеновых волокон. Капсула слоистой туберкуломы обычно тонкая, однослойная и состоит из коллагеновых и аргирофильных волокон.
Конгломератная туберкулома имеет округлую или непра вильную полициклическую форму. При микроскопическом исследовании внутри такой туберкуломы обнаруживают не сколько очагов гомогенного (конгломератная гомогенная туберкулома) или слоистого (конгломератная слоистая туберкулома) строения, окруженных общей капсулой.
Туберкулома инфильтративно-пневмонического типа представляет собой округлый фокус специфической пневмонии с небольшими участками казеоза и неклонностыо к продуктив ной реакции. Туберкулома этого типа отличается от инфильтрата отсутствием перифокального экссудативного воспа ления.
Псевдотуберкулома, или ложная туберкулома, образующаяся при облитерации дренирующего бронха и блокировании каверны, представляет собой круглый гомогенный фокус, капсула которого имеет характерное для каверны трехслойное строение, а содержимое представлено густой или жидкой массой творожистого некроза. Псевдотуберкуломы в отличие от типичных туберкулом не содержат коллагеновых, эластических и аргирофильных волокон стромы легкого.
Все виды туберкулом имеют одинаково плохую васкуляризацию. При микробиологическом исследовании казеозных масс, находящихся в туберкуломах, обнаруживаются вирулентные микобактерий туберкулеза.
Формирование туберкуломы нередко происходит без клинических проявлений; туберкуломы в таких случаях выявляются лишь при профилактических осмотрах. У части больных имеются слабо выраженные симптомы интоксикации в виде недомогания, ухудшения аппетита и похудания, непостоянно го и незначительного повышения температуры тела. Иногда отмечаются боли в грудной клетке, кровохарканье. Физикальные методы исследования почти не выявляют патологии, если туберкулома невелика и в ней нет распада. Микобактерий туберкулеза в этих случаях находят весьма редко. Характерным признаком является гиперергический характер туберкулиновых проб, что отображает высокую чувствительность организма к туберкулезной инфекции при туберкуломах.
Прогрессирование процесса и образование деструкции в туберкуломе сопровождаются выраженными клиническими проявлениями. Возникает кашель с выделением мокроты, содержащей микобактерии туберкулеза. Вследствие поражения сосудов капсулы возможно кровохарканье.
Большое значение в диагностике туберкулом имеет рентгенологическое наблюдение с применением не только обзор ной рентгенографии, но и томографии.
На рентгенограммах туберкуломы видны в большинстве случаев как изолированные, с четкими контурами поражения.
Туберкуломы в диаметре достигают 8 см, но чаще (в 60- 70% случаев) обнаруживаются туберкуломы диаметром 2- 4 см. Туберкуломы бывают единичными и множественными. Крупные туберкуломы чаще единичные, мелкие в большинстве случаев множественные.
Локализуются туберкуломы обычно в I , II, VI сегментах легких, располагаясь кортикально, вблизи междолевых и межсегментных границ. Это обусловливает быстрое вовлечение в процесс плевры и наличие на рентгенограммах апикальных наслоений и утолщения междолевой плевры.
Форма туберкулом округлая или овальная.
Структура тени туберкуломы имеет неоднородный характер, так как она содержит очаги кальцинатов и участки просветления. В момент обострения рентгенологическая картина туберкуломы становится менее четкой в результате изменения окружающей легочной ткани и самой туберкуломы. В последней может наблюдаться располагающийся эксцентрично распад. Полость приобретает серповидную форму со стенкой неодинаковой ширины, нередко содержит секвестроподобные включения, а в бухтообразных выступах полости видны кальцинаты. Значительно реже полости носят множественный характер, но никогда в них не обнаруживается уровень жидкости.
При полном отторжении казеоза из туберкуломы может формироваться типичная каверна. В окружающей туберкулому легочной ткани и в корнях почти всегда выявляются очаговые изменения. При прогрессировании туберкуломы происходят ее аппозиционный рост и постепенное увеличение размера.
Течение туберкулом носит циклический характер. Они длительное время могут оставаться стабильными, ничем клинически не проявляясь. Однако те или иные факторы - различные заболевания, травмы, изменения иммунобиологического состояния организма - приводят к активизации туберкулом. Чаще прогрессирование наблюдается в первые годы их существования. При этом имеет значение величина туберкулом и их морфологическое строение. Подвергаются распаду преимущественно крупные туберкуломы, содержащие преимущественно казеоз. Туберкуломы маленьких размеров, представляющие собой участок уплотненной ткани, склонны к дальнейшему уменьшению. Возможно в отдельных случаях полное исчезновение подобных туберкулом или превращение их в небольшие фиброзноочаговые тени. В ряде случаев при распадающихся туберкуломах длительная антибактериальная терапия приводит к закрытию и рубцеванию образовавшихся полостей и выздоровлению от туберкулеза.
Чаще всего приходиться проводить дифференциальную диагностику туберкулом и округлых туберкулезных инфильтратов.
Инфильтраты характеризуются острым или подострым началом, более выраженной клинической симптоматикой. Рентгенологически тень инфильтрата не имеет таких четких контуров, как туберкулома. Распад инфильтрата возникает в центре его. Инфильтраты отличаются большей склонностью к обратному развитию (рассасыванию).
При дифференциальной диагностике туберкуломы и рака следует учитывать возраст больного и анамнестические дан ные. Злокачественной опухолью поражаются чаще лица старше 40 лет, иногда с повторными неспецифическими процессами в легких. В клинической картине рака легкого основным симптомом является боль, локализующаяся в области опухоли или в той стороне грудной клетки, где опухоль находится. При опухоли боли носят интенсивный характер, не связаны с актом дыхания. Рентгенологическая картина также имеет ряд отличий. Раковая опухоль чаще локализуется в I и III сегментах и в нижних долях. На рентгенограммах опухоль имеет вид округлой или овальной тени с нерезкими наружными очертаниями; контуры опухоли бугристые, ее распад отмечается редко. В окружающей легочной ткани, как правило, нет туберкулезных изменений.
Затруднения возникают при дифференциальной диагностике туберкуломы и эхинококка. Рентгенологически эхинококк дает округлое однородное затемнение с очень резкими контурами при отсутствии изменений в окружающей легочной ткани. Большое значение имеет специфическая для эхинококка реакция Каццони.
Кроме перечисленных заболеваний, приходится дифференцировать туберкулому и саркому, различные доброкачественные опухоли, актиномикоз, дермоидную кисту и ряд других заболеваний. При этом всегда следует основываться на анализе комплекса клинических признаков и результатов раз личных методов исследования.
 
Приложения: 
1.r.1.ma_.slayd48_0.jpg2.r.2.ma_.slayd49.jpg3.r.3.ma_.slayd50.jpg4.r.4.ma_.slayd51.jpg5.r.5.ma_.slayd52.jpg6.r.6.ma_.slayd53.jpg7.r.7.ma_.slayd54.jpg8.r.8.ma_.slayd55.jpg9.r.9.ma_.slayd56.jpg10.r.10.ma_.slayd57.jpg11.r.11.ma_.slayd58.jpg12.r.12.ma_.slayd59.jpg1.udd_.21.but_.slayd28.jpg2.udd_.31.but_.slayd49.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Иллюстрации.

Приложения: 
201.slayd28.jpg202.slayd29.jpg203.slayd30.jpg204.slayd31.jpg205.slayd32.jpg3.udd_.1.kaz_.slayd55_0.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Продолжение.

Приложения: 
1.ff_.tub_.slayd27.jpg2.ff_.tub_.slayd28.jpg3.ff_.tub_.slayd29.jpg4.ff_.tub_.slayd30.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

Туберкулема легких

Туберкулема - клиническая форма туберкулеза, которая характеризуется наличием округлого образования в легком. Это образование представляет собой продуктивный воспалительный очаг с казеозными изменениями и фиброзом. Для туберкулемы характерно малосимптомное торпидное течение, иногда с прогрессированием и образованием деструкции.

Группа больных, которым ставят диагноз туберкулемы, неоднородна по составу, и уже много лет назад были выделены три основных клинических варианта туберкулемы. Классификация туберкулем, которая была предложена М. М. Авербахом, предусматривает следующие варианты: инфильтративно-пневмонического типа, казеома (термин «казеома» был предложен Л. К. Богушем и вошел в литературу для обозначения одного из вариантов туберкулемы) и заполненная или блокированная каверна. Эта классификация основана, с одной стороны, на морфологических особенностях, с другой стороны - на патогенезе этой формы туберкулеза.

Туберкулема инфильтративно-пневмонического типа представляет собой результат инволюции инфильтративного туберкулеза легких. По морфологическим особенностям этот тип характеризуется продуктивно-казеозной тканевой реакцией. Казеомы по морфологическому строению разные, казеомы бывают гомогенные и слоистые. Гомогенные и слоистые туберкулемы в свою очередь делятся на солитарные и конгломератные. Гомогенные туберкулемы характеризуются наличием осумкованного казеоза. Причем казеоз может быть в виде одного фокуса (солитарная туберкулема) и нескольких фокусов с общей оболочкой (конгломератная туберкулема). Чаще такие гомогенные казеомы являются результатом инволюции инфильтративного или кавернозного туберкулеза. Слоистые туберкулемы, как правило, характеризуются аппозиционным ростом - это такая форма туберкулемы, которая с самого начала болезни начинается как туберкулема. Поэтому солитарную слоистую казеому называют истинной туберкулемой, т. е. этим самым подчеркивается, что в этом случае туберкулемы - не результат инволюции или наоборот эволюции каких-либо других клинических форм туберкулеза, а с самого начала туберкулема как клиническая форма. Заполненная каверна, как следует из названия, является результатом нарушения проходимости бронхов, дренирующих каверну, и как следствие заполнения ее казеозным содержимым и образования осумкованного фокуса.

Изменения в окружающей легочной ткани при всех видах туберкулем выражены незначительно, самым типичным является поражение бронхов, т. е. выраженный специфический, иногда казеоз-ный бронхит с поражением всех стенок бронха, заполненного казеозными массами. Для всех туберкулем типично обеднение легочной ткани кровеносными сосудами в зоне, в которой расположены туберкулемы. Ангиографические исследования, которые были проведены во многих клиниках, показали, что, как правило, при туберкулеме имеется запустевание кровеносных сосудов в зоне, прилежащей к туберкулеме. Вследствие этого, по-видимому, химиопрепараты плохо проникают в зону туберкулемы из-за недостаточного кровоснабжения,

Применять классификацию, изложенную выше, можно по результатам морфологических исследований, а в клинике ее использовать трудно, поскольку порой невозможно определить вариант туберкулемы, имеющейся у больного, на основании данных клинико-рентгенологических исследований.

В клинике выделяют туберкулемы со стабильным течением, т. е. туберкулемы, которые длительно имеются у больного, не подвергаясь никаким изменениям.

Если внимательно изучить клиническую картину болезни, то

image0039.jpg image0040.jpg

при так называемом стабильном течении туберкулем стабильность течения болезни относительна у значительного числа больных. У этих больных, несмотря на то что рентгенологическая картина существенно не меняется, периодически отмечаются симптомы интоксикации, могут появляться новые немногочисленные единичные очаги, размеры туберкулемы могут увеличиваться, т. е. имеет место аппозиционный ее рост, у некоторых больных можно видеть, как появляется центральный или краевой распад. При возникновении распада отмечается кашель, может выделяться мокрота, появиться кровохарканье, в мокроте могут быть обнаружены микобактерий. Все эти явления постепенно исчезают, и опять наступает период стабилизации до очередной вспышки. Надо согласиться, что при таком течении болезни трудно говорить о стабильности туберкулем. Поэтому больных со стабильным течением туберкулем (первый вариант) можно разделить на 2 подгруппы: а) с действительно стабильным течением, т. е. с отсутствием всяких клинических проявлений болезни и рентгенологических изменений в процессе наблюдения за больными; б) с периодическими обострениями, несмотря на отсутствие явного прогрессирования. Второй вариант - регрессирующие туберкулемы, которые медленно уменьшаются в размерах, и постепенно на их месте образуются очаг, фиброзное поле или наблюдается сочетание этих изменений. Чаще всего регрессии подвергаются туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа. Третий клинический вариант - туберкулемы с прогрессирующим течением - это туберкулемы, которые характеризуются появлением на каком-то этапе болезни распада. Распад прогрессирует, увеличивается и в конечном счете образуется каверна. Нередко у таких больных вокруг прогрессирующей туберкулемы возникает выраженная перифокальная воспалительная реакция, появляется лимфогенная диссеминация в окружающей ткани.

Диагностика туберкулемы вызывает затруднение, поскольку клинические проявления болезни крайне скудные. При рентгенологическом исследовании стабильных туберкулем определяется округлый фокус с четкими контурами, иногда с просветлением по краям или в центре (рис 6.12). Аналогичными признаками могут проявляться и другие заболевания, поэтому для доказательства диагноза туберкулемы необходимо прежде всего проводить дифференциальную диагностику между туберкулемой и периферическим раком легкого, который тоже чаще проявляется округлой тканью. Наличие серповидного или щелевидного распада в округлой тени может быть у больных аспергилломой. В мокроте при туберкулемах очень редко удается найти микобактерии, они выявляются при явно прогрессирующем течении, когда возникает сообщение между туберкулемой и дренирующими бронхами, имеется поражение концевых отделов бронхов и при кашле появляется мокрота. Наиболее результативным и достоверным методом диагностики туберкулем является бронхологическое исследование с катетеризацией и взятием биоптата для бактериологического и цитологического исследования. В тех случаях, когда бронхологическое исследование не помогает дифференциальной диагностике и диагноз остается неясным, показана пробная торакотомия, В отдельных случаях может помочь трансторакальная пункция, если туберкулема расположена пристеночно, субплеврально. В последнее время в литературе красной нитью проходит мысль: если проводится дифференциальная диагностика между туберкулезом, т. е. туберкулемой, и раком легкого, выжидательная тактика недопустима.

Естественно, нужно проводить дифференциальную диагностику не только между туберкулемой и раком легкого при округлых фокусах в легких (особенно у лиц более молодого возраста). Округлая тень может быть опухолевого происхождения, но не злокачественного, а так называемого доброкачественного. В частности, к таким опухолям относятся невринома, гемангиома. Ангиовенозные анастомозы, аневризмы артерий, варикозное расширение вен, т. е. сосудистые заболевания легких, могут симулировать туберкулез. Таким больным для дифференциальной диагностики сосудистых опухолей и заболеваний показана ангиография. Иногда диагноз без морфологической верификации поставить невозможно, в частности, при доброкачественных опухолях типа гамартомы или остеохондромы. Это врожденные опухоли, которые «ведут себя» очень спокойно, обычно не дают роста, но всякая опухоль подлежит хирургическому удалению. Поэтому если ставится вопрос о наличии доброкачественной опухоли, надо использовать все диагностические возможности, включая пробную торакотомию, не только для диагностики, но и лечения.

Следует назвать еще одну опухоль - аденому бронха или аденоматоз; аденома - одиночная опухоль бронха, аденоматоз - множественные опухоли. Аденома - доброкачественная опухоль, но при этой опухоли возможно метастазирование. Это единственная доброкачественная опухоль, которая может характеризоваться метастазированием, появлением новых участков поражения. Поэтому одиночные аденомы нужно удалять. Округлые тени могут быть не только опухолевого происхождения. Округлую тень типа туберкулемы иногда нужно дифференцировать с ретенционными кистами, т. е. заполненными кистами легких. Кистозное перерождение - известное врожденное заболевание, кисты бывают приобретенными реже. Если нарушается сообщение между кистой и окружающей бронхиальной системой, кисты могут заполняться, тогда образуется так называемая заполненная, или ретенционная, киста. Часто киста заполняется тканевой жидкостью, что не сопровождается какой-то клинической картиной. Однако иногда киста может нагнаиваться, тогда у больного наблюдается картина нагноительного заболевания легких со всеми клиническими проявлениями, которые, с одной стороны, ухудшают состояние больного, а с другой - облегчают дифференциальную диагностику. Кисты могут инфицироваться аспергиллами, и тогда развивается аспергиллома. Клиническая картина аспергилломы может быть очень похожа на картину туберкулемы. При аспергилломах нередко отмечаются секвестрация, серповидный распад, т. е. картина, которая часто бывает и при туберкулеме. Выявление аспергилл микроскопическим методом и бактериологическая серодиагностика, т. е. применение иммунологических методов, облегчают постановку диагноза.

При дифференциальной диагностике туберкулем на первом этапе нужно провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и нетуберкулезными заболеваниями. Затем, на втором этапе (если нужно) проводят дифференциальную диагностику между туберкулемой и другими вариантами туберкулеза, в том числе инфильтративным туберкулезом легких. На втором этапе дифференциальная диагностика опирается в основном на косвенные признаки и динамику заболевания в процессе химиотерапии. Лечебная тактика при этой форме своеобразна. Имеются различные подходы к лечению туберкулем. Первый - туберкулему надо удалять хирургически, если она больших размеров, особенно если отмечается прогрессирующий распад, имеется прогрессирование, если при стабильном течении отмечаются вспышки, проявляющиеся щелевидным распадом, бактериовыделением, кратковременным кровохарканьем, кашлем и др. Второй подход заключается в длительной химиотерапии с применением различных стимуляторов (ультразвук, лидаза, туберкулин, БЦЖ, продигиозан). Этот подход характеризуется стремлением во что бы то ни стало вылечить больного с помощью химиопрепаратов и стимуляторов, без операции. Сторонниками такой точки зрения операция рассматривается как крайняя мера.

Третий подход к лечению туберкулем - дифференцированный выбор метода лечения в зависимости от типа течения туберкулемы (прогрессирующее, регрессирующее, стабильное). При стабильном течении туберкулемы у большинства больных прогрессирование процесса не происходит, таких больных оперировать не рекомендуется, особенно при туберкулемах малых размеров. Это очень важное положение: не всякая туберкулема представляет опасность в плане прогрессирования и создания опасности для здоровья больного. Если у больного имеется прогрессирующая туберкулема, которая приводит к формированию полости и не заживает под влиянием химиотерапии, надо пациента оперировать, как всякого другого больного с незаживающим деструктивным процессом, воздержаться от операции может заставить только ряд каких-то обстоятельств. Хирургическое вмешательство по поводу туберкулемы следует осуществлять также в том случае, когда у больного имеется туберкулема с признаками периодического обострения, хотя и без явного прогрессирования. Лечение химиопрепаратами в сочетании с применением патогенетических методов не приводит к положительному результату, особенно если туберкулема больших размеров.

Итак, туберкулему следует расценивать как активную форму туберкулеза, подлежащую лечению и по показаниям - операции. Все больные туберкулемой нуждаются в диспансерном наблюдении, группа диспансерного учета зависит от клинического варианта болезни и ее течения. Больные со стабильными туберкулемами, так же как и с регрессирующими, наблюдаются по II и III, затем VII группам, а с прогрессирующими туберкулемами - по I группе учета. Последняя группа больных нуждается в стационарном лечении.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

Признаки прогрессирования туберкулёмы

1.Прорыв капсулы; 2.Распад;

3.Очаги диссеминации (бронхогенной, лимфогенной);

4.Воспаление дорожки;

5.Появление нежных сетчатых образований вокруг и по направлению к корню (лимфангиит);

6.Симптом "безе" - распространение процесса за капсулу в виде явления почкования;

7.Аппозиционный рост.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

ТУБЕРКУЛОМЫ (КАЗЕОМЫ)

Туберкулома - это клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся наличием в легком округлого образования, представляющего собой казеозные массы, продуктивное воспаление и фиброз.

По размерам туберкуломы разделяются следующим образом:
• малые до 20 мм.
• средние до 4 см.
• большие, более 4 см.
Это деление имеет значение в тактике лечения больного. Клиника туберкуломы независима от их размеров. Клинические проявления туберкулеза при этой форме, как правило, отсутствуют. В части случаев, клиническая картина слабовыражена, и проявляется, в основном, «синдромом интоксикации» - субфебрильная температура, ночные поты, может быть снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
Туберкуломы (казеомы) – это, как правило, исход инфильтративного туберкулеза, но также туберкулома может сформироваться при диссеминированном туберкулезе, где имеются инфильтраты достаточно больших размеров. Иногда они возникают при кавернозном туберкулезе, как один из «исходов каверны». При истинном кавернозном туберкулезе бывают «ложные туберкуломы», так как дренирующий каверну бронх обтурируется массами казеоза и каверна заполняется жидкостью, таким образом, формируется «ложная туберкулома».

В центре каждого «туберкулёзного» инфильтрата всегда есть какое-то количество казеозных масс, и в результате, проводимой химиотерапии перифокальная инфильтрация рассасывается и остаются только казеозные массы, которые не рассасываются, а если и рассасываются, то очень медленно.

При любом воспалении, классически наблюдаются три процесса - альтерация, экссудация, пролиферация, или «три обязательные компоненты», характерные для «воспаления». Эпителиоидные клетки быстро трансформируются в фиброзную ткань, и таким образом, казеозные массы отграничиваются капсулой, что «предотвращает» процесс диссеминации, так как «казеозные массы» содержат большое количества МБТ.

Симптоматика при этом крайне скудная. Такие туберкуломы могут быть одиночными, множественными в одном или обоих легких. Туберкуломы могут быть конгломератными - несколько туберкулом, заключенные в одну капсулу.

Классификация туберкулом по клиническим и рентгенологическим признакам:

 • туберкуломы со стабильным течением - когда выявили туберкулому, больной наблюдается в диспансере и в течение нескольких лет туберкулома стабильно находится в состоянии покоя
• туберкуломы с обострениями - периодически, нередко в весеннее время, вокруг туберкулемы появляется перифокального воспаления. Если перифокальное воспаление сопровождается клинической симптоматикой (больной чувствовал себя хорошо, а стал отмечать повышение температуры, ночные поты, усиление кашля). То есть появляются признаки активизации туберкулезного процесса. На фоне лечения инфильтрат рассасывается, остается фиброзное поле и таким образом с каждым разом усиливается фиброзная капсула. Однако между этими слоями также остаются казеозные массы. Таким образом, происходит трансформация в слоистую туберкулому, что клинического значения не имеет (говорит, что туберкулема протекает с периодическими обострениями).
• туберкулема регрессирующая. При инфильтративном туберкулезе , когда туберкулема сформировалась, обострений не наблюдается, и с годами казеозные массы уплотняются, туберкулема уменьшается в размерах. В казеозных массах начинаются откладываться соли кальция и постепенно происходит трансформация в петрификат. Это как правило мелкие туберкулемы, размером менее 2 мм.
Диагноз туберкулез с одной стороны не сложен, если лечащий доктор проследил эту туберкулему от начала формирования инфильтративного туберкулеза после полного курса противотуберкулезной терапии проследил образование туберкулемы. Во многих случаях туберкулез протекает вяло, малосимптомно и происходит спонтанное излечение туберкулеза и формируется туберкулема, которая выявляется при очередной флюорографии. Если туберкулема расположена латерально, субплеврально, то надо задуматься о периферическом раке легкого, который тоже имеет малые размеры - 2-3 см, или аспергиллома, аневризма ветви артерии, гамангиома и т.д.
Если достаточно серьезно собрать анамнез, и уловить контакт с больным туберкулезом, то надо первым делом исключить туберкулез. На компьютерной томографии можно достаточно обоснованно дифференцировать туберкулему с другими образованиями, можно видеть наличие казеоза. После компьютерной томографии рентгенолог отрицает наличие казеоза, то тут надо применить другие методы дифференциальной диагностики.
Нередко туберкулемы взрываются, так как казеозные массы постепенно разжижаются под действием протеолитических ферментов, освобождающихся из разрушенных лейкоцитов и через дренирующий бронх начинают откашливаться, при этом больной может жаловаться на обилие какой-то странной мокроты, которую он раньше не отмечал. При этом в мокроте могут быть прожилки крови, что заставляет обратиться к врачу. На рентгенограмме при этом обнаруживается опорожнившася туберкулема, с небольшой перифокальной реакции. Таким образом, при опорожнении туберкулемы образуется каверна (переход количества в качество).

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

ТУБЕРКУЛЕМА

Туберкулёма лёгкого - относительно благоприятная форма, характеризующаяся казеозным фокусом, окружённым соединительнотканной капсулой диаметром более 1 см. Туберкулёма чаще всего бывает результатом инволюции экссудативно-казеозного фокуса у лиц с высоким уровнем специфического иммунитета (туберкулиновые пробы чаще гиперергические). Различают мелкие туберкулёмы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).

Выделяют различные анатомические типы туберкулём. По характеру её тени различают гомогенную и слоистую туберкулёмы, по количеству - солитарную и конгломератную, а также инфильтративно-пневмонического типа и псевдотуберкулёму при заполнении каверны казеозом. Эту форму туберкулёза можно излечить как консервативно, так и посредством резекции лёгкого.

Диагностика. Учитывают наличие контакта с больным туберкулёзом, высокую чувствительность к туберкулину, скудные клинические и лабораторные данные.

Форма фокуса на рентгенограмме при этой форме туберкулёза -от круга до неправильного овала, очертания тени обычно чёткие (за исключением инфильтративно-пневмонического варианта).

Расположены туберкулёмы чаще субкортикально.

При внимательном изучении можно обнаружить, что структура тени туберкулёмы неоднородна за счёт более плотных включений, кальцинатов, расположенных как в центре, так и по периферии. В слоистых туберкулёмах, порождённых волнообразными обострениями и повторными инкапсуляциями процесса, отмечают чередование кольцевидных и полукольцевидных структур, лучше видимых на томограммах.

При обострении туберкулёмы по инфильтративному типу исчезает чёткость контуров тени и увеличивается её размер. При обострении по типу деструкции размер и очертания фокуса не меняются, но появляется одно или несколько просветлении. Чаще расплавление казеоза определяется на ограниченном участке в нижнемедиальном отделе туберкулёмы близ устья потенциального дренирующего бронха.

Первостепенная задача врача, выявившего в лёгком округлую тень, - исключение рака лёгкого или другой злокачественной опухоли в кратчайший срок, используя для этого трахеобронхоскопию с биопсией, КГ, микробиологические и цитологические методы. Врачу общей практики лучше сразу отправить пациента на консультацию к онкологу, морально подготовив пациента к возможному хирургическому вмешательству.

В случае диагностических сомнений между туберкулёмой и злокачественной опухолью тактическим выбором должна быть операция на лёгком.

В пользу преимущественно хирургического подхода к туберкулёмам диаметром более 2 см свидетельствуют и анатомические предпосылки для низкой эффективности химиотерапии:

отсутствие сосудов в казеозно-некротических массах;

слабая диффузия антибактериальных препаратов и инактивация некоторых из них в кислой среде казеоза;

отсутствие бронхиального дренажа.

Средние, а особенно - крупные туберкулёмы, множественные туберкулёмы, а также туберкулёмы, расположенные в VI сегменте, должны быть удалены, поскольку часто происходят их распад и диссеминация.

Воздержаться от операции (и даже от лечения) можно у больных со стабильными (в течение 3-5 лет) туберкулёмами диаметром до 2 см. Аналогичную клинику, то есть стабильность и бессимптомность, могут иметь доброкачественные опухоли лёгких.

Тем не менее в алгоритмах действий пульмонолога в развитых странах округлая тень в лёгких при рентгенологическом исследовании у мужчины в возрасте 40 лет и старше - повод для хирургического вмешательства.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

             Рентгенологическая характеристика туберкулем    

Туберкулема легких – это клиническая форма туберкулеза, объединяющая различные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы диаметром более 1 см. Туберкулемы характеризуются скудной клинической картиной, длительным и малосимптомным течением, склонностью к прогрессированию, отсутствием заметной динамики при антибактериальном лечении.

     Туберкулема стационарное образование, которое может наблюдаться как при первичном, так и при вторичном туберкулез. Для туберкулем легких туберкулезного происхождения характерна   округлая,  овоидная форма, реже — неправильная. Структура туберкулем  обычно негомогенная.    

     Для туберкулем типична локализация во II, I и VI бронхо-легочных сегментах, чаще латерально.

     Вокруг туберкулем могут определяться очаговые изменения, незначительный фиброз, плевральные наслоения. Часто туберкулемы связаны с висцеральной плеврой нежными тяжами.

    Распад в туберкулеме образуется обычно в виде серпа по периферии, а также в центре.

    При рентгенодиагностике туберкулем обязательна томография, которая выявляет много деталей, помогающих поставить правильный диагноз.   

Компьютерная томография позволяет более точно, чем на рентгенограммах и обычных томограммах, оценить локализацию, взаимоотношение с прилежащими бронхами и сосудами, контуры и структуру округлых образований, их связь с плеврой и корнем легкого, выявить мелкие очаги и локальные нарушения вентиля­ции (локальную эмфизему, буллы) в окружающей легочной ткани.

1. Одиночная туберкулема.

2, 3. Множественные туберкулёмы.

Приложения: 
1.odinochnaya_tuberkulema.gif2.__mnozhestvennye_tuberkulemy.gif3.mnozhestvennye_tuberkulemy_s_raspadom..gif
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Туберкулёма с распадом

Приложения: 
03_10_07_2t1.gif03_10_07_3.gif
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Туберкулёма

 

Приложения: 
1yoyoyoslayd28.jpg1yoyoyoslayd29.jpg1yoyoyoslayd30.jpg
Елена Комес. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 19.05.2017 - 16:56
Публикации: 164

Вот это лекция!!!! Спасибо.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

Спасибо на добром слове!