Гоше болезнь. +

Болезнь Гоше и другие болезни накопления

Заболевание описал в 1882 г. французский студент-медик Филипп Шарль Эрнст Гоше (P.C.E. Gaucher). Студент обнаружил характерные клетки, накапливающие нерасщепленные жиры, у больного с увеличенной селезенкой. Позднее эти клетки были названы клетками Гоше, а заболевание, в честь описавшего его доктора - болезнью Гоше.
В основе болезни Гоше лежит наследственный дефицит активности фермента (-глюкоцереброзидазы), участвующего в переработке продуктов клеточного метаболизма (обмена веществ). В результате недостаточной активности этого фермента в клетках-«мусорщиках» (макрофагах) накапливаются непереработанные «отходы» метаболизма, и клетки принимают характерный вид клеток Гоше или «клеток накопления» (см. рис. 1). Клетки переполненные «отходами производства» накапливаются, как на складе, во внутренних органах, сначала в селезенке, затем в печени, костях скелета, костном мозге, легких (отсюда термин - «болезнь накопления»).
Болезнь Гоше встречается с частотой от 1: 40 000 до 1: 60 000 у представителей всех этнических групп; в популяции евреев Ашкенази частота этого заболевания достигает 1 : 450. фото
Основные проявления болезни Гоше обусловлены накоплением клеток, перегруженных «шлаками», и нарушением функции этих клеток. Накопление клеток в различных органах приводит к увеличению их размеров (селезенка, печень) и/или нарушению структуры и функции (кости, костный мозг, легкие). Нарушение работы клеток (макрофагов), перегруженных шлаками, имеет следствием развитие малокровия, кровоточивости, истощения, хрупкости костей, болевых кризов. Это связано с тем, что круг «профессиональных обязанностей» макрофагов в организме человека очень широкий и включает регуляцию многих жизненно важных процессов: кроветворения, свертывания крови, обмена костной ткани и др.
Наиболее типичными проявлениями болезни Гоше служат увеличение размеров селезенки и печени, развитие анемии, тромбоцитопении, хронические боли в костях или развитие внезапных приступов сильнейших болей в костях (костные кризы). Последние сопровождаюются лихорадкой и местными островоспалительными явлениями (отек, покраснение), напоминающими картину остеомиелита. Реже болезнь может впервые проявиться переломом кости вследствие незначительной травмы. Поражение костей зачастую представляет основную клиническую проблему и может привести к тяжелой инвалидизации (обездвиженность вследствие многочисленных патологических переломов, деформации костей и суставов, необходимость замены разрушенных тазобедренных или плечевых суставов).
Выделяются три типа болезни Гоше:
- тип I - характеризуется отсутствием признаков поражения нервной системы;
- тип I I (острый нейронопатический) - встречается у детей раннего возраста и отличается тяжелым поражением головного мозга, больные редко доживают до возраста 2 лет;
- тип I I I (хронический нейронопатический) - объединяет более разнородную группу больных, у которых признаки поражения нервной системы могут проявляться как в раннем, так и в подростковом возрасте.
Тип I является наиболее частым клиническим вариантом болезни Гоше и встречается как у детей, так и взрослых. Средний возраст больных в момент диагностики заболевания варьирует от 30 до 40 лет. Спектр клинических проявлений - очень широкий: на одном конце - «бессимптомные» пациенты (заболевание может случайно обнаруживаться при диспансерном обследовании), на другом - больные с тяжелым течением: массивным увеличением печени и селезенки, глубокой анемией и тромбоцитопенией, выраженным истощением и развитием тяжелых, жизненно опасных осложнений (кровотечения, инфаркты селезенки, разрушение костей). В промежутке между этими полярными клиническими группами находятся больные с умеренным увеличением селезенки и почти нормальным составом крови, с наличием или без поражения костей. фото
Болезнь Гоше следует предположить у пациента с необъяснимым увеличением селезенки и печени, цитопенией (т.е. уменьшением количества клеток в крови) и симптомами поражения костей (боли, переломы и/или изменения на рентгенограммах костей).
Диагноз болезни Гоше устанавливается на основании биохимического анализа активности маркерного фермента - кислой -глюкоцереброзидазы в лейкоцитах крови. Снижение активности фермента менее 30% от нормального уровня подтверждает диагноз. Дополнительным биохимическим маркером, характерным для болезни Гоше, является значительное повышение активности хитотриозидазы в сыворотке крови.
Диагноз болезни Гоше можно установить с помощью молекулярного анализа гена глюкоцереброзидазы. Однако сложность и высокая стоимость этого исследования ограничивают его использование научными целями и редкими случаями трудной диагностики болезни Гоше.
Морфологическое исследование костного мозга позволяет выявить характерные диагностические элементы - клетки Гоше, и одновременно исключить диагноз другого (опухолевого) заболевания системы крови. Исследование костного мозга проводится в момент диагностики. Проводить повторные пункции и биопсии костного мозга при установленном диагнозе болезни Гоше не нужно.
Рентгенография костей скелета - необходима для выявления и оценки тяжести поражения костно-суставной системы. Изменения костной ткани могут быть представлены диффузным остеопорозом, характерной колбообразной деформацией бедренных костей («колбы Эрленмейера»), очагами остеолизиса (рассасывания кости), остеосклероза и остеонекроза.
Более чувствительными методами диагностики поражения костей являются денситометрия (оценка плотности кости) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют выявить поражение костей на ранних стадиях, не доступных выявлению рентгенографией.
Лечение болезни Гоше заключается в назначении заместительной терапии имиглюцеразой (Церезим) - ферментом, полученным с помощью генно-инженерных технологий. Цели лечения - предупреждение необратимого поражения костно-суставной системы и других жизненно важных органов (печень, легкие, почки); регресс или ослабление цитопенического синдрома, сокращение размеров селезенки и печени. При тяжелой форме болезни Гоше у взрослых начальная доза Церезима составляет 60 Ед/кг в месяц. Препарат вводится внутривенно капельно 1 раз в 2 недели. В отдельных случаях доза Церезима может быть повышена до 60 Ед/кг на одно введение (120 Ед/кг/месяц). При достижении поставленных целей назначается поддерживающее лечение Церезимом в дозе 45-15 Ед/кг/месяц (пожизненно).
Заместительная ферментная терапия болезни Гоше - исключительно дорогостоящее лечение, которое во всех развитых странах мира обеспечивается специальными государственными программами. Пациенты получают лечение бесплатно. В Российской Федерации бесплатная заместительная ферментная терапия болезни Гоше стала доступной с 2006 года.
Контроль эффективности заместительной ферментной терапии включает мониторинг показателей общего анализа крови (1 раз в 1-3 месяца), биохимии крови (1 раз в 3-6 месяцев), в том числе определение активности сывороточной хитотриозидазы; определение размеров селезенки и печени; оценку состояния костно-суставной системы (денситометрия, МРТ, рентгенография костей 1 раз в 1-2 года). фото
Ошибки и необоснованные назначения.
1) Проведение спленэктомии с диагностической или лечебной целью. У больных с неясным увеличением селезенки и цитопенией следует предположить диагноз болезни Гоше и провести биохимический анализ активности -глюкоцереброзидазы до принятия решения о необходимости спленэктомии. Проведение спленэктомии с лечебной целью противопоказано (за исключением единичных, редких случаев специальных показаний). Селезенка служит наиболее подходящим «резервуаром для хранения неутилизированных отходов». После удаления селезенки в качестве «складских помещений» используются органы, гораздо менее приспособленные для «хранения отходов» - печень, кости, легкие. Нарушение структуры и функции этих органов вследствие «использования не по назначению» приводит к необратимым последствиям: развитию цирроза печени, деформации костей и суставов, фиброзу легких и тяжелой легочно-сердечной недостаточности.
2) При доказанном диагнозе болезни Гоше не нужны повторные пункции костного мозга и другие инвазивные диагностические мероприятия (биопсия печени, селезенки).
3) Крайне опасно оперативное лечение «костных кризов», которые ошибочно рассматриваются как проявления остеомиелита. Лечение должно быть консервативным (покой, обезболивающие препараты, наблюдение). Решение о необходимости оперативных мероприятий должны принимать специалисты, имеющие опыт ведения и лечения пациентов с болезнью Гоше!
4) Противопоказано назначение кортикостероидов (преднизолона и других препаратов) с целью купирования цитопенического синдрома.
5) Не обосновано назначение препаратов железа больным с развернутой картиной болезни Гоше, так как малокровие в этих случаях носит характер «анемии воспаления» и требует лечения основного заболевания, т.е. назначения заместительной ферментной терапии.
Прогноз при болезни Гоше I типа благоприятный в случае своевременного назначения заместительной ферментной терапии. При развитии необратимых повреждений костно-суставной системы показано ортопедическое лечение. При поражении жизненно важных внутренних органов прогноз определяется степенью дисфункции пораженных органов и развитием осложнений (например, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени и портальной гипертензией; дыхательная недостаточность у больных с поражением легких).

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Болезнь Гоше 1-го типа является гетерогенным заболеванием, которое может проявляться одним или более симптомами из широкого диапазона симптоматики различных систем организма.Как правило, первыми клиническими симптомами заболевания являются увеличение внутренних органов и некоторые отклонения со стороны скелета. Однако при общем физикальном осмотре эти отклонения могут быть выражены слабо.Поражение костной системы обычно сопровождается выраженными, изнуряющими болями.Ни один из симптомов или признаков (кроме недостаточной активности глюкоцереброзидазы) не является обязательным на любой стадии болезни Гоше.

Признаки и симптомы могут классифицироваться в соответствии с пораженными анатомическими структурами.Наиболее часто страдают внутренние органы, система крови, кости скелета и процессы обмена веществ.

 

Гепатоспленомегалия

У пациентов с болезнью Гоше из-за накопления клеток Гоше в печени и/или селезенке и их последующего увеличения живот может выпячиваться.Селезенка способна увеличиваться более чем в 15 раз, а печень — более чем в 2,5 раза по сравнению с нормальными размерами.В связи с поражением этих органов у пациентов могут возникать и другие нарушения: снижение аппетита (увеличенные органы давят на желудок, что создает ощущение его наполненности после употребления небольшого количества пищи), отклонения показателей анализа крови из-за повышенной активности селезенки, осложнения со стороны печени и селезенки, а также снижение самооценки по причине изменения внешности.

Тромбоцитопения

Накопление клеток Гоше в костном мозге может приводить к ухудшению образования тромбоцитов.Кроме того, увеличенная и чрезмерно активная селезенка (что вызвано накоплением клеток Гоше) способна разрушать клетки крови быстрее, чем они образуются, что также способствует снижению уровня тромбоцитов.В результате у пациентов с болезнью Гоше могут наблюдаться повышенная кровоточивость и образование кровоизлияний даже после незначительных травм.

Анемия

Если селезенка увеличивается из-за накопления клеток Гоше, она может стать чрезмерно активной и разрушать клетки крови быстрее, чем они образуются.Как следствие, пациенты с болезнью Гоше могут страдать от анемии.Возникающая в результате утомляемость может также усиливаться по причине ускоренного метаболизма, который обнаруживается у многих пациентов с этим заболеванием.

Лейкопения

При увеличении селезенки из-за накопления клеток Гоше она может стать чрезмерно активной и отфильтровывать лейкоциты быстрее, чем обычно.В результате пациенты с болезнью Гоше чаще страдают от инфекций.

Костный кризис

Пациенты с болезнью Гоше могут испытывать сильные боли в костях, так называемый костный кризис, связанный с инфарктом кости (из-за недостаточного кровотока в костной ткани) при инфильтрации клетками Гоше интрамедуллярного пространства, а также с местным выбросом химических факторов.Боль интенсивная, часто сопровождается лихорадкой и может длиться от нескольких часов до нескольких дней или даже недель, из-за чего пациенты обычно все это время находятся в постели.Для лечения костного кризиса у пациентов с болезнью Гоше может потребоваться госпитализация.

Остеонекроз/аваскулярный некроз

Так как клетки Гоше накапливаются в костном мозге, они могут ограничивать нормальный ток крови и, как следствие, доставку кислорода и питательных веществ к кости. Иногда это ведет к инфаркту кости и в конечном счете к гибели костной ткани.Данный процесс вызывает сильнейшие боли и может привести к ослаблению костей, а также к переломам и разрушению суставов.

Остеопения

У взрослых пациентов с болезнью Гоше из-за общей деминерализации, потери трабекулярной структуры костей и истончения кортикального слоя масса костной ткани может быть меньше, чем соответствует их возрасту и полу.Сниженная плотность костей ведет к их истончению и ослаблению, что в свою очередь повышает предрасположенность к переломам.

Патологический перелом

Кости, ослабленные из-за остеонекроза, аваскулярного некроза и остеопении, подвержены патологическим переломам при нормальной нагрузке.

Деформация в виде колбы Эрленмейера

При болезни Гоше отмечается нарушение функции остеокластов и процесса перестройки костей.Наиболее часто при болезни Гоше встречается деформация костей в виде колбы Эрленмейера, при которой концы кости (чаще всего бедренной и большой берцовой) расширяются и сглаживаются по сравнению с нормальной округлой формой.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Dr. Nagachandar K, Dr. Prakash ML 

Приложения: 
1._goshe..jpg2._goshe..jpg3._goshe..jpg4._goshe..jpg5._goshe..jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Скелетные проявления болезни Гоше.

Приложения: 
1.skeletnyh_aspekty_bolezni_goshe.jpg2.skeletnyh_aspekty_bolezni_goshe.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Остеонекроз при болезни Гоше.

Приложения: 
3.osteonekroz_pri_bolezni_goshe.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Компрессионный перелом при болезни Гоше.

Приложения: 
4.osteonekroz_pri_bolezni_goshe.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Магнитно-резонансные изображения костного мозга. Инфильтрация при болезни Гоше.

Приложения: 
5.osteonekroz_pri_bolezni_goshe.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Колба Эрленмейера - деформация

Приложения: 
1.1750-1172-4-5-5-l_kolba.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Поражение скелета при болезни Гоше 1 типа

http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.179.4.1790961