ОГК. Пневмония. Интерстициальные пневмонии. Интерстициальные заболевания лёгких. +

Идиопатические интерстициальные пневмонии: клиническая характеристика различных форм

Ю.И. Фещенко, академик АМН Украины, д.м.н., профессор; В.К. Гаврисюк, д.м.н., профессор, Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины; Н.Е. Моногарова, к.м.н., Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

В 2001 г. было принято международное соглашение Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) [11], в котором приведена клинико-морфологическая характеристика семи типов ИИП:
- идиопатический фиброзирующий альвеолит (идиопатический легочный фиброз);
- неспецифическая интерстициальная пневмония;
- криптогенная организующая пневмония;
- острая интерстициальная пневмония;
- респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких;
- десквамативная интерстициальная пневмония;
- лимфоидная интерстициальная пневмония.
В литературе отсутствуют данные о распространенности ИИП. Исключение составляет идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА), распространенность которого, по сведениям ATS [24], достигает 20,2 случая на 100 тыс. среди мужчин и 13,2 - среди женщин. Заболеваемость ИФА достигает 11,3 случая в год на 100 тыс. у мужчин и 7,1 - у женщин [14], увеличиваясь с возрастом. Примерно 2/3 пациентов с ИФА старше 60 лет.
Смертность от ИФА больше в старшей возрастной группе и составляет в среднем 3,0 на 100 тыс. населения, медиана выживаемости колеблется от 2,3 до 5 лет [9].
Необходимо отметить, что ИФА является наиболее частой формой ИИП - на его долю приходится до 80-90% всех случаев идиопатических пневмоний.
Современная классификация ИИП основана на учете особенностей клинической картины, рентгенологических и патоморфологических признаков. Исследование ФВД не позволяет выявить нарушения, патогномоничные для каждой формы ИИП. У всех пациентов наблюдаются рестриктивные нарушения легочной вентиляции - уменьшение общей емкости легких за счет ее составляющих. Исключение составляет респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких, при котором имеют место обструктивные нарушения с увеличением остаточного объема легких. В результате анализа газового состава и кислотно-основного состояния крови у больных определяются гипоксемия и гипокапния с дыхательным алкалозом, что характерно для большинства интерстициальных болезней легких.
Особенности клинических и рентгенологических проявлений различных форм ИИП
Идиопатический фиброзирующий альвеолит
Клинические симптомы. ИФА обычно проявляется постепенно нарастающей одышкой и непродуктивным кашлем, который нередко имеет приступообразный характер и отличается рефрактерностью к противокашлевым средствам. Среди больных преобладают мужчины в возрасте старше 50 лет. Деформация ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» отмечается у 25-50% пациентов. При аускультации феномен «треск целлофана» в конце выдоха определяется в нижних отделах, а затем над всей поверхностью легких. В зарубежной литературе используется другой термин - velcro-type crackles, что означает треск открывающейся застежки-«липучки» (согласимся, что в русско- и украиноязычном переводе термин довольно громоздкий).
Признаки хронического легочного сердца (периферические отеки) могут наблюдаться на поздних стадиях заболевания.
У большинства пациентов период от начала появления симптомов до обращения к врачу превышает 6 мес. Средняя продолжительность жизни от момента установления диагноза составляет 2,5-3,5 года [25].
Клиническое течение ИФА характеризуется постепенным ухудшением состояния больных, однако нередко наступает резкое прогрессирование, связанное с вирусной инфекцией, развитием пневмонии или диффузного альвеолярного повреждения [5].
Рентгенологические признаки. При рентгенографии легких наиболее часто наблюдаются периферические ретикулярные тени преимущественно в базальных отделах, связанные с формированием сотовых изменений в легочной ткани и уменьшением объема нижних долей. Вместе с тем в среднем 16% пациентов с гистологически доказанным ИФА могут иметь неизмененную рентгенологическую картину. Число диагностических ошибок при анализе рентгенограмм достигает 50% [9].
При компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) определяются ретикулярные изменения, обычно двухсторонние, отчасти связанные с тракционными бронхоэктазами. Часто наблюдаются признаки формирования «сотового легкого». Участки «матового стекла» распространены в меньшей степени, чем ретикулярные изменения [20, 22]. Характерны нарушения архитектоники, отражающие легочный фиброз. Патологические изменения характеризуются неоднородностью и локализованы преимущественно в периферических и базальных отделах [13].
В ряде исследований, проведенных в процессе лечения больных, установлено, что зоны «матового стекла» могут уменьшаться. Однако наиболее характерно прогрессирование фиброза с формированием «сотового легкого» [8]. Точность диагностики ИФА по данным КТВР достигает 90%.
Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП)
Клинические симптомы. По сравнению с ИФА, НСИП развивается в более молодом возрасте (в среднем от 40 до 50 лет) одинаково часто у мужчин и женщин. Не связана с курением.
Заболевание начинается постепенно, у небольшой части больных возможно подострое начало. Средняя продолжительность существования симптомов до установления диагноза 1,5-3 года [15, 26].
Клиническая картина НСИП сходна с таковой при ИФА, но одышка и кашель менее выражены и не нарастают столь неуклонно [3]. Примерно у половины больных отмечается уменьшение массы тела (в среднем до 6 кг). Повышение температуры тела наблюдается относительно редко, изменения ногтевых фаланг - в среднем у 10-35% больных. При исследовании ФВД определяются незначительные или умеренно выраженные рестриктивные расстройства легочной вентиляции, снижение диффузионной способности легких, при нагрузке возникает гипоксемия.
В большинстве случаев НСИП хорошо поддается лечению глюкокортикостероидами (ГКС) и имеет благоприятный прогноз вплоть до клинического излечения.
Рентгенологические признаки. Рентгенография выявляет билатеральные инфильтративные изменения в нижних отделах легких. На КТВР наиболее часто определяются симметричные субплеврально расположенные участки «матового стекла». У одной трети больных этот симптом является единственным проявлением заболевания. Ретикулярные изменения наблюдаются примерно в половине случаев. Признаки «сотового легкого», участки уплотнения легочной ткани отмечаются относительно редко. При повторных исследованиях в процессе лечения у большинства больных отмечается положительная рентгенологическая динамика.
Криптогенная организующая пневмония (КОП)
КОП характеризуется вовлечением в патологический процесс дистальных воздушных пространств - альвеолярных ходов и альвеол в сочетании с полипоидным бронхиолитом или без него.
КОП одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Средний возраст начала болезни - 55 лет. Симптомы заболевания обычно сохраняются менее 3 мес. Характерно гриппоподобное начало болезни - кашель, лихорадка, миалгии, недомогание [19]. Кашель может быть продуктивным, с выделением прозрачной бесцветной мокроты. В легких выслушиваются локализованные или распространенные трескучие хрипы. Форма ногтевых фаланг не изменяется.
Симптомы обычно расцениваются как проявление инфекции нижних дыхательных путей, в связи с чем многим больным безуспешно проводится антибиотикотерапия.
При лабораторном исследовании крови часто выявляется повышение содержания С-реактивного белка, нейтрофилов, увеличение СОЭ. При исследовании ФВД определяются умеренные рестриктивные расстройства, снижение диффузионной способности легких, возможна небольшая артериальная гипоксемия.
При назначении ГКС у большинства больных наступает полное выздоровление. Однако в период от 1 до 3 мес после прекращения ГКС-терапии или уменьшения дозы ниже 15 мг в сутки часто наблюдаются рецидивы заболевания. В связи с этим продолжительность ГКС-терапии должна быть не менее 6 мес.
Рентгенологические признаки. Наиболее характерными рентгенологическими проявлениями заболевания являются билатеральные или односторонние латеральные затемнения [21]. Небольшие узелковые тени отмечаются в 10-50% случаев, более крупные узелковые образования (>1 см) наблюдаются приблизительно у 15% больных. Ретикуло-узелковый паттерн рентгенологических изменений регистрируется относительно редко. Уменьшение площади легочных полей отмечается в 25% случаев.
На КТВР в 90% случаев определяются субплевральные и перибронхиальные уплотнения легочной ткани, чаще в нижних долях легких. Небольшие узелки, расположенные вдоль бронхо-сосудистых пучков наблюдаются менее чем в 50% случаев. У 60% больных имеются участки «матового стекла».
У большинства больных в процессе лечения отмечается улучшение рентгенологической картины. У пациентов, которые не лечились ГКС, паренхимальные изменения могут регрессировать в одних зонах легких, одновременно возникая на других участках.
Острая интерстициальная пневмония (ОИП)
ОИП (синдром Хаммена-Рича) - редкая быстропрогрессирующая форма диффузного альвеолярного организующегося повреждения легких. Патоморфологически - это одна из форм диффузного альвеолярного повреждения (ДАП), которая не имеет отличий от гистологического паттерна острого респираторного дистресс-синдрома при сепсисе или шоке.
Клинические симптомы. Заболевание может развиться в любом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и женщин, вне зависимости от курения. Развитию тяжелой нарастающей одышки часто предшествуют симптомы - миалгии, артралгии, лихорадка, озноб, недомогание [18]. В легких выслушиваются распространенные «целлофановые» хрипы. Через несколько дней развивается тяжелая одышка, цианоз.
Пульмональные функциональные тесты демонстрируют рестриктивный тип нарушений вентиляции в сочетании с расстройствами диффузионной способности легких. Легочная недостаточность быстро прогрессирует, при этом часто наблюдается рефрактерность к оксигенотерапии [23]. Как правило, больным требуется искусственная вентиляция легких.
Дифференциальная диагностика должна проводиться между ОИП и ДАП при остром респираторном дистресс-синдроме при коллагеновых болезнях, инфекциях (особенно пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii и цитомегаловирусом), лекарственно-обусловленных пневмонитах, острой эозинофильной пневмонии, гиперсенситивном пневмоните.
Лечение ГКС и цитостатиками малоэффективно. Смертность превышает 50%, большинство больных умирает в течение 1-2 мес после появления симптомов [18]. У выживших пациентов могут быть рецидивы или развитие прогрессирующего интерстициального заболевания легких.
Рентгенологические признаки. На рентгенограмме выявляются диффузные билатеральные затемнения, которые имеют неоднородный пятнистый характер. Плевральный выпот обычно отсутствует. При КТВР видны двухсторонние симметричные, преимущественно субплеврально расположенные негомогенные области «матового стекла», участки уплотнения воздушных пространств, расширение бронхиол на фоне нарушения нормальной архитектоники легких.
Позднее, на организующей стадии ОИП, появляются нарушения структуры бронхо-сосудистых пучков, тракционные бронхоэктазы. У пациентов, которые перенесли острейшую фазу болезни, наблюдается постепенное уменьшение участков уплотнения и «матового стекла», при этом могут формироваться изменения сетчатого характера.
Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких (РБ-ИЗЛ)
РБ-ИЗЛ характеризуется поражением респираторных бронхиол с наличием пигментированных макрофагов в их стенках, сочетающимся с интерстициальным заболеванием легких.
Клинические симптомы. РБ-ИЗЛ - болезнь курильщиков со стажем более 30 пачко-лет. У большинства пациентов симптомы заболевания выражены незначительно, но у части больных может развиваться тяжелая одышка и гипоксемия. Заболевание начинается постепенно - появляется или усиливается кашель, начинает беспокоить одышка. При физикальном обследовании патологические изменения в легких часто не определяются, у части больных могут выслушиваться трескучие хрипы.
Отличительной чертой этой формы ИИП при исследовании ФВД является наличие не только рестриктивных, но и обструктивных нарушений легочной вентиляции с увеличением остаточного объема легких. Отмечается также умеренное снижение диффузионной способности легких.
Клиническое течение и прогноз РБ-ИЗЛ чаще благоприятны. Прекращение курения, как правило, обусловливает уменьшение выраженности одышки. Терапия ГКС эффективна.
Рентгенологические признаки. Наиболее характерные изменения на рентгенограмме - утолщение стенок центральных и периферических бронхов (75% больных), участки «матового стекла» (60%). Примерно у 14% больных рентгенограмма соответствует норме [17].
При КТВР определяются центрилобулярные узелки, распространенные участки «матового стекла», утолщение стенок бронхов, признаки центрилобулярной эмфиземы в легких.
Десквамативная интерстициальная пневмония (ДИП)
ДИП является близкой к РБ-ИЗЛ формой идиопатических пневмоний по характеру патоморфологических изменений в легких и клиническим проявлениям. Отличается накоплением макрофагов в альвеолах.
Клинические симптомы. ДИП встречается редко (<3% всех случаев ИИП), преимущественно у курящих мужчин 40-50 лет. У большинства пациентов заболевание протекает подостро в течение нескольких недель или месяцев, проявляется сухим кашлем и нарастающей одышкой. При исследовании ФВД выявляются умеренные рестриктивные нарушения, снижение диффузионной способности легких. ГКС-терапия достаточно эффективна, прогноз благоприятен.
Рентгенологические признаки. На рентгенограмме преобладает симптом «матового стекла» преимущественно в нижних отделах легких. Описана также узелковая текстура участков «матового стекла».
При КТВР участки «матового стекла» обнаруживаются во всех случаях [16]. В нижних зонах довольно часто определяются линейные и ретикулярные тени, возможно формирование ограниченных субплевральных участков «сотового легкого».
Лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП)
Клинические симптомы. ЛИП встречается редко, обычно у женщин, чаще после 40 лет. Заболевание развивается медленно, одышка и кашель постепенно нарастают в течение 3 лет и более. Характерны лихорадка, боль в груди, артралгии, похудание. В легких выслушиваются трескучие хрипы. Могут наблюдаться анемия, гипергаммаглобулинемия.
Заболевание поддается терапии ГКС и имеет благоприятный прогноз, однако примерно у 1/3 пациентов формируется диффузный интерстициальный фиброз.
Рентгенологические признаки. При рентгенографии легких могут наблюдаться два типа изменений: нижнедолевые смешанные альвеолярно-интерстициальные инфильтраты и диффузное поражение с формированием «сотового легкого».
На КТВР обычно определяются участки «матового стекла». Иногда определяются периваскулярные кисты и участки «сотового легкого». Изменения ретикулярного характера наблюдаются примерно в 50% случаев.
Роль хирургической биопсии легких в диагностике ИИП
Хирургическая биопсия легких, открытая или видеоторакоскопическая, необходима для установления достоверного клинико-патоморфологического диагноза за исключением случаев типичной клинико-рентгенологической картины ИФА.
Целесообразность проведения хирургической биопсии легких определяется следующими факторами.
- Установление достоверного клинико-патоморфологического диагноза позволяет принять более информированное решение относительно лечения больного.
- Терапия ИИП имеет потенциально серьезные риски развития побочных явлений, и подвергать пациентов этим рискам в случае неуверенности в диагнозе неприемлемо.
- Определение в результате биопсии фиброзного процесса в легких, имеющего отношение к воздействию специфических факторов (например, асбестоз), может иметь важное компенсационное значение для пациента.
Биопсия позволяет подтвердить или исключить альтернативные диагнозы, такие как саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит, эозинофильную пневмонию, альвеолярную карциному, лимфому, гистиоцитоз Х.
Для морфологической верификации ИИП требуется получение достаточно больших образцов легочной ткани, что невозможно при трансбронхиальной биопсии. Вместе с тем бронхоскопическая биопсия позволяет во многих случаях подтвердить или исключить саркоидоз, неоплазму, инфекционный процесс, что имеет значение в диагностике ИИП.
Каждая форма ИИП имеет свой гистологический паттерн. Морфологическая идентификация идиопатических интерстициональных пневмоний трудна, в связи с чем специалист-патоморфолог в своей работе должен учитывать и клинические данные. Выбор оптимальных размеров биоптатов и числа долей легких, подлежащих биопсии, проводится при участии пульмонолога, рентгенолога, патоморфолога и хирурга. На этом этапе диагностики возникают деонтологические вопросы, касающиеся оправданности применения инвазивного метода исследования. Для их решения всегда надо сравнивать ущерб, наносимый больному методом исследования, и возможные последствия неточной диагностики и ошибок в лечении.
Показания к использованию биопсии легкого:
· невозможность установления диагноза без ее применения;
· необходимость выбора терапии;
· отсутствие признаков «сотового легкого» - конечной фазы многих интерстициальных болезней легких.
Для случаев ИФА, когда хирургическая биопсия легкого рискованна, разработаны критерии диагностики, позволяющие с высокой вероятностью установить диагноз, не прибегая к гистологической верификации.
Практические рекомендации
Принятое ERS и ATS соглашение не может полностью разрешить все противоречия во взглядах на проблему ИИП. По мнению М.М. Ильковича и соавт. [2], все указанные выше идиопатические интерстициальные пневмонии следует рассматривать как единую нозологическую форму (ИФА), клинические проявления которой и течение (острое, подострое и хроническое) зависят от выраженности экссудации и пролиферации в тканях легких.
Основной причиной развития РБ-ИЗЛ и ДИП считают влияние табачного дыма, в связи с этим относить эти пневмонии к группе идиопатических, с нашей точки зрения, не вполне обоснованно.
Вместе с тем соглашение - это попытка хоть как-то упорядочить существовавшие разночтения. В настоящее время во всех областях знаний, в том числе и в медицине, наблюдается интенсивное развитие интеграционных процессов. Для проведения эпидемиологических исследований, многоцентровых клинических испытаний новых лекарственных препаратов необходимы единые подходы к пониманию сущности болезни, единые классификации, схемы диагностики и лечения. С этих позиций, несмотря на дискуссионный характер ряда положений, международное соглашение по ИИП, на наш взгляд, может составить основу для объединения усилий ученых и практикующих врачей разных стран в решении этой сложной проблемы в пульмонологии.
Несомненно, дифференцировать формы ИИП в практической работе пульмонолога весьма сложно, поэтому при подозрении на ИИП целесообразно придерживаться следующих рекомендаций.
Идентификация каждой формы ИИП не является самоцелью, она абсолютно необходима в случае, если точность диагностики определяет тактику лечения.
Применение максимальных доз ГКС требуют только две формы идиопатических пневмоний - ОИП (пульс-терапия до 1000 мг и более на одно введение в комбинации с полной дозой ГКС per os - 1 мг на 1 кг массы тела) и ИФА (полная доза при монотерапии и половинная - в комбинации с цитостатиками). Все остальные формы ИИП, а их всего не более 15% всех случаев ИИП, требуют применения ГКС, как правило, в средних дозах - 0,5 мг на 1 кг массы тела в расчете на преднизолон (более подробно методика лечения ИИП изложена нами ранее [6, 7]).
Установить с достаточно высокой степенью достоверности диагноз ИФА на основании клинических данных и результатов КТВР в большинстве случаев не так уж сложно, так как больные, как правило, обращаются к врачу в стадиях развернутой картины заболевания. Сегодня основной проблемой является ранняя диагностика ИФА. Решение именно этой проблемы позволит существенно увеличить продолжительность жизни больных.
ОИП встречается весьма редко и по клиническим проявлениям существенно отличается от других форм ИИП.
Идентификация остальных пяти форм ИИП достаточно трудна и без применения хирургической биопсии, как правило, невозможна.
Таким образом, в случае ИФА пульмонолог, обладающий достаточным объемом знаний об ИИП и располагающий данными КТВР, с нашей точки зрения, должен установить клинический диагноз и безотлагательно назначить адекватную терапию. К сожалению, больные очень часто (на всякий случай) направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер, где назначается (на всякий случай) противотуберкулезная терапия на несколько месяцев, что, несомненно, усугубляет течение ИФА и укорачивает жизнь пациентов. Для уточнения диагноза их необходимо направлять в Институт фтизиатрии и пульмонологии или в областные пульмонологические центры.
Диагноз ИФА складывается из названия болезни и указания степени легочной недостаточности (ЛН), например: «идиопатический фиброзирующий альвеолит, ЛН II степени». Если при КТВР выявляются признаки «сотового легкого», их необходимо указать в диагнозе в одном из двух вариантов - стадия формирования или стадия сформированного «сотового легкого» [1]. В случаях застойной недостаточности кровообращения (НК), дилатации правого желудочка сердца в диагнозе указывается наличие хронического легочного сердца и стадия НК.
После установления диагноза больному назначается лечение ГКС в высоких или средних дозах - при сочетании с циклофосфамидом [10].
В соответствии с рекомендациями ATS/ERS [10], достоверная оценка эффективности лечения может быть проведена не ранее чем через 3 мес от начала терапии, окончательная - через 6 мес. Это не означает, что следующий визит больного состоится через 3 мес после начала терапии. Весь период лечения должен проводиться постоянный мониторинг возможных побочных действий ГКС-терапии и лечения цитостатиками. Обследование больного (клиническое и спирометрия) необходимо проводить не реже чем раз в 4 нед, а телефонный контакт - раз в 2 нед.
Через 3 мес после начала лечения и далее в диагнозе необходимо указывать результат проводимой терапии - фаза клинического улучшения, фаза стабилизации, фаза прогрессирования [10, 12]. Подчеркиваем, что эти формулировки имеют отношение только к оценке эффективности лечения, поскольку ИФА - заболевание изначально прогрессирующее.
Что касается синдрома Хаммена-Рича (ОИП), то пациенты с этой редкой формой ИИП обычно наблюдаются в практике реаниматолога, поскольку вследствие тяжести состояния они госпитализируются в отделение интенсивной терапии и реанимации и лечатся с диагнозом острого респираторного дистресс-синдрома. Исключение возможных причин ОРДС позволяет уверенно заподозрить идиопатический характер заболевания и назначить ГКС-терапию в адекватных дозах.
Идентификация НСИП, КОП, РБ-ИЗЛ, ДИП и ЛИП трудна, однако это не имеет существенного практического значения, поскольку все эти формы требуют единого подхода к лечению [4]. Если врач уверен, что обратившийся к нему пациент относится к группе больных ИИП, при этом нет оснований для диагноза ИФА, то диагноз одной из пяти вышеперечисленных форм пневмоний может быть установлен в предположительной форме, например: «идиопатическая интерстициальная пневмония (неспецифическая), ЛН II степени». Больному необходимо назначить ГКС-терапию и направить для уточнения диагноза в Институт фтизиатрии и пульмонологии или в областной пульмонологический центр.
В случаях, когда нет полной уверенности в отсутствии туберкулезного процесса, необходимо учитывать следующее. Пробная ГКС-терапия больных туберкулезом в течение короткого отрезка времени (10-12 дней) менее опасна, чем пробная терапия больных ИИП противотуберкулезными препаратами в течение нескольких недель, а то и месяцев. Быстрый положительный эффект на ГКС-терапию, что характерно для ИИП (за исключением ИФА), может снять проблему с диагнозом. С другой стороны, больной, госпитализированный в противотуберкулезный диспансер, автоматически попадает в группу риска по туберкулезу. В связи с этим, если у такого пациента впоследствии будет установлен диагноз ИИП, лечение ГКС необходимо сочетать с противотуберкулезным препаратом во избежание стероидного туберкулеза.
В заключение следует отметить, что эффективность лечения больных ИИП прежде всего зависит от сроков начала терапии - назначение противовоспалительных и цитостатических средств на ранней стадии заболевания существенно повышает эффективность лечения и улучшает прогноз. В связи с этим наиболее важной задачей в настоящее время является ранняя диагностика ИИП, что в свою очередь обусловливает необходимость повышения уровня знаний пульмонологов, терапевтов и рентгенологов об этом тяжелом заболевании.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Идиопатические интерстициальные пневмонии: классификация, клиника, диагностика (компьютерная томография высокого разрешения)

Н.Е. Моногарова, Е.В. Павлов, Е.М. Соловьева, А.В. Семендяева, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Кафедра внутренней медицины им. проф. А.Я. Губергрица, Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение

Впервые заболевание было описано L. Hamman и A. Rich в 1935 г. на примере 4 больных с быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью, умерших в течение 6 мес. с момента заболевания. На вскрытии был обнаружен выраженный распространенный фиброз легких, и заболевание получило название «острый диффузный интерстициальный фиброз легких». Довольно долго синдромом Хаммена - Рича называли и заболевания с хроническим течением, но в последние годы этот синдром относят лишь к одной из форм ИФА - быстропрогрессирующей или острой интерстициальной пневмонии. Первым описал заболевание немец G. Rindfleisch (1897). Он предложил для него термин «кистозный цирроз легких». Термин «фиброзирующий альвеолит», предложенный J. Scadding позже, в 1964 г., отражает основные ключевые признаки заболевания - воспаление и фиброз. Синонимами «ИФА» являются «идиопатический легочный фиброз» и «криптогенный фиброзирующий альвеолит», а также «обычная интерстициальная пневмония», что отражает наиболее частый морфологический субстрат заболевания.

Данные о распространенности ИФА и летальности вследствие него значительно варьируют. Это связано в первую очередь с существовавшей терминологической неопределенностью. Распространенность ИФА составляет 20,2 случая на 100 тыс. среди мужчин и 13,2 - среди женщин. Заболеваемость ИФА достигает 11,3 случая в год на 100 тыс. среди мужчин и 7,1 - среди женщин, увеличиваясь с возрастом. Примерно 2/3 пациентов с ИФА - старше 60 лет.

Смертность от ИФА больше в старшей возрастной группе и составляет в среднем 3,0 на 100 тыс. населения, медиана выживаемости колеблется от 2,3 года до 5 лет.

Данные различия в показателях распространенности и летальности ИФА очень трудно анализировать, так как в основе лежат различные подходы к кодированию заболевания в национальных реестрах, различия в экологических условиях, уровне диагностики заболевания и других факторах. Кроме того, основные исследования ИФА, как правило, проводят в специализированных пульмонологических центрах, где наблюдают более молодых и более тяжелых больных, что значительно искажает тенденции распространения и развития заболевания в мире.
Несмотря на наличие в названии заболевания термина «идиопатический» или «криптогенный», в настоящее время ученые ищут причины возникновения ИФА. Заболевание рассматривается как процесс, протекающий в несколько этапов: 1) первичное повреждение эпителиальных и/или эндотелиальных клеток легочной паренхимы с развитием воспаления; 2) регенерация структуры поврежденной ткани с накоплением мезенхимальных клеток и избыточным развитием экстрацеллюлярного матрикса/фиброза.

Существовавшие многие годы теории вирусного, аутоиммунного, наследственного и полиэтиологического происхождения ИФА пока не получили доказательств. Сегодня приходится говорить о каком­то неизвестном причинном факторе, который запускает каскад стереотипных реакций легочной ткани, рассматриваемых как воспаление. Оно проявляется скоплением и активацией клеток­эффекторов (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты) с формированием интерстициального и внутриальвеолярного отека, дезорганизацией структурной основы альвеол, интерстиция и терминальных бронхиол, изменением количественного и качественного состава сурфактанта. Эти деструктивные изменения происходят одновременно с патологически усиленным репаративным процессом в виде пролиферации фибробластов и отложения коллагена, что в конечном итоге приводит к формированию легочного фиброза с вытекающими отсюда вентиляционными, гемодинамическими и системными эффектами. При этом процесс фиброзирования настолько интенсивен, что порой не соответствует повреждению, его вызвавшему. Это дает основание предполагать первичную роль фиброзирования в патогенезе ИФА без существенного влияния на него воспалительного процесса. По мере прогрессирования фиброза и легочной недостаточности развивается хроническое легочное сердце.

Также считается, что существует генетическая предрасположенность к развитию ИФА в ответ на неспецифическое повреждение эпителия. В пользу данной гипотезы говорит наличие семейных форм заболевания. Изучается генетическая предрасположенность к развитию диффузных заболеваний легких, в основе которой лежит наследственный полиморфизм генов, кодирующих протеины, участвующие в процессинге и презентации антигенов к T­лимфоцитам.

Гистологическая картина при ИФА неоднородна. В одной из классификаций выделяют семь морфологических типов ИФА:
- обычная интерстициальная пневмония (usual interstitial pneumonia - UIP);
- десквамативная интерстициальная пневмония (desquamative interstitial pneumonia - DIP);
- лимфоидная интерстициальная пневмония (limphoid interstitial pneumonia - LIP);
- неспецифическая интер­стициальная пневмония/фиброз (nonspecific inter­­ stitial pneumonia/ fibrosis - NSIP);
- острая интерстициальная пневмония (acute interstitial pneumonia - AIP);
- респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких (respiratory bronchiolitis­associated interstitial lung disease - RB­ILD);
- криптогенная организующая пневмония (cryptogenic organizing pneumonia - COP).

Наиболее частым гистологическим паттерном является обычная интер­стициальная пневмония - UIP (синонимы: муральная форма или смешанный фиброзно­воспалительный вариант ИФА), которая составляет около 90 % всех форм ИФА. На ранних стадиях заболевания морфологическая картина характеризуется отеком и интенсивной инфильтрацией стенок альвеол лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками и эозинофилами. Наряду с воспалением присутствуют признаки фиброза: фокусы фибробластов, активно синтезирующих коллаген, миофибро­бласты, сократительная способность которых может играть определенную роль в ремоделировании паренхимы легких. Часто, особенно на фоне диссеминированных заболеваний соединительной ткани (ДЗСТ), присутствуют признаки фокальной гиперплазии лимфоидной ткани. На более поздних стадиях заболевания происходит замещение нормальной структуры паренхимы грубой соединительной тканью, в которую замурованы кистозно расширенные воздухоносные пространства, выстланные изнутри гиперплазированным бронхиолярным или кубовидным альвеолярным эпителием. Альвеолоциты 1­го типа замещаются альвеолоцитами 2­го типа, иногда присутствуют признаки метаплазии. В полях фиброза могут присутствовать клетки воспаления, однако их количество не такое выраженное, как на ранних стадиях. Также в полях фиброза часто находят реактивную мышечную гиперплазию. Внутри измененных альвеол могут обнаруживаться муцин, белковый детрит, кристаллы холестерина, макрофаги и другие клетки. Стенки сосудов значительно утолщены в области фиброзных полей и могут быть нормальными в непораженной ткани легких. Макроскопические изменения легких на поздних стадиях характеризуются уплотнением и сморщиванием ткани легких и формированием «сотового легкого» (на этом основании одним из первых названий болезни было «кистозный цирроз легких»). Фиброз особенно выражен в субплевральной области и напоминает ленту шириной несколько сантиметров. Поражение плевры в отличие от асбестоза встречается редко. Прогноз неблагоприятный, летальность в течение пяти лет превышает 60 %.

На долю десквамативной интерстициальной пневмонии (DIP) приходится около 5 % ИФА. Отличием данной формы является содержание большого количества клеток в просвете альвеол. Считалось, что основными типами клеток являются десквамированные альвеолоциты, что и легло в основу названия данного паттерна. Однако внутри альвеол в основном обнаруживаются макрофаги. Альвеолы выстланы гиперплазированными альвеолоцитами 2­го типа. Альвеолярные септы инфильтрированы лимфоцитами, иногда эозинофилами, может наблюдаться небольшое повышение содержания мезенхимальных клеток, однако фиброз, как правило, выражен незначительно. До сих пор не ясно, является ли десквамативная пневмония самостоятельным заболеванием или ранним проявлением обычной интерстициальной пневмонии. Настоящая форма DIP отличается чувствительностью к кортикосте­роидам и хорошим прогнозом, однако иногда болезнь прогрессирует до стадии «сотового легкого». Летальность при десквамативной пневмонии не превышает 25 %.

Острая интерстициальная пневмония (AIP) была впервые описана L. Hamman и A. Rich в 1935 г., однако в самостоятельную форму была выделена в лишь в 1986 г. В настоящее время только данная форма ИФА может обозначаться как синдром Хаммена - Рича. Встречается редко (примерно в 1 % случаев). Картина морфологических изменений при АIP идентична картине диффузного альвеолярного повреждения, наблюдающегося при респираторном ди­стресс­синдроме взрослых. В раннюю фазу отмечаются интерстициальный отек паренхимы и формирование гиалиновых мембран, на поздних этапах (после второй недели от начала заболевания) - признаки интраальвео­лярной и/или интер­стициальной организации, обычно ассоциированные с пролиферацией альвеолоцитов 2­го типа. Часто выявляются тромбы в мелких артериях. Прогноз неблагоприятный, летальность может достигать 90 %.

В 1994 г. был описан новый подтип ИФА - неспецифическая интерстициальная пневмония/фиброз (NSIP) (неклассифицируемая пневмония). Морфологическая картина отлична от всех известных вариантов. Эта форма выявляется у 5 % больных. Гистологически это целлюлярная интерстициальная пневмония с однородной картиной, характеризующейся лимфоплазмоцитарной инфильтрацией в пределах альвеолярных перегородок. В некоторых случаях наблюдается аккумуляция макрофагов в просвете альвеол, однако по сравнению с DIP при неспецифической пневмонии данный феномен имеет «пятнистый», негомогенный тип распределения, преобладает интерстициальное воспаление. Эта форма ИФА является самой благоприятной и характеризуется подострым течением. Более чем в 80 % случаев при NSIP наблюдается регрессирование или стабилизация воспалительного процесса, летальность не превышает 11-17 %.

Лимфоидная интерстициальная пневмония (LIP) встречается редко, обычно у женщин, чаще старше 40 лет. Характерно медленное развитие заболевания, одышка и кашель постепенно нарастают в течение 3-4 лет и более. Характерны лихорадка, боль в груди, артралгии, похудание. В легких выслушиваются трескучие хрипы. Могут наблюдаться изменения в крови - анемия и гипергаммаглобулинемия.

Заболевание поддается терапии глюкокортикоидами (ГК) и имеет благоприятный прогноз, однако примерно у 1/3 пациентов формируется диффузный интерстициальный фиброз.

В 2001 г. были описаны новые формы ИФА - криптогенная организующая пневмония и респираторный бронхиолит (COP и RB­ILD соответственно).

COP, криптогенная организующая пневмония, характеризуется вовлечением в патологический процесс дистальных воздушных пространств - альвеолярных ходов и альвеол в сочетании с полипоидным бронхиолитом или без него.

COP одинаково часто встречается у мужчин и женщин, чаще всего - у лиц старше 55 лет. Симптомы заболевания обычно сохраняются менее 3 мес. Характерно гриппоподобное начало болезни с кашля, лихорадки, миалгий, недомогания. Кашель чаще продуктивный с выделением прозрачной бесцветной мокроты. В легких выслушиваются локализованные или распространенные трескучие хрипы. Форма ногтевых фаланг не изменяется.

Симптомы обычно расцениваются как проявление инфекции нижних дыхательных путей, в связи с чем многим больным безуспешно проводится антибиотикотерапия.

При лабораторном исследовании крови выявляют повышение содержания С­реактивного белка, нейтрофилов, увеличение СОЭ. При исследовании ФВД определяются умеренные рестриктивные расстройства, снижение диффузионной способности легких, возможна небольшая артериальная гипоксемия.

При назначении глюкокортикоидов у большинства больных наступает полное выздоровление. Однако в период от 1 до 3 мес. после прекращения ГК­терапии или уменьшения дозы ниже 15 мг в сутки часто наблюдаются рецидивы заболевания. В связи с этим продолжительность ГК­терапии должна быть не менее 6 мес.

RB­ILD характеризуется поражением респираторных бронхиол с наличием пигментированных макрофагов в их стенках, сочетающимся с интерстициальным заболеванием легких.

RB­ILD - болезнь курильщиков со стажем более 30 пачко­лет. У большинства пациентов симптомы заболевания выражены незначительно, но у части больных может развиваться тяжелая одышка и гипоксемия. Заболевание начинается постепенно: появляется или усиливается кашель, начинается одышка. При физикальном обследовании патологические изменения в легких часто не определяются, у части больных могут выслушиваться трескучие хрипы.

Отличительной чертой при исследовании ФВД является наличие не только рестриктивных, но и обструктивных нарушений легочной вентиляции с увеличением остаточного объема легких. Отмечается также умеренное снижение диффузионной способности легких.
Клиническое течение и прогноз RB­ILD чаще благоприятны. Прекращение курения, как правило, обусловливает уменьшение выраженности одышки. Эффективна терапия ГК.

Клиническая картина ИФА не имеет патогномоничных признаков. Заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 40 до 70 лет (чаще у мужчин). Основными жалобами являются одышка и сухой кашель. По мере развития отмечается нарастание одышки, вплоть до полной инвалидизации больного: из­за одышки больной не способен сказать даже несколько слов, не может сам себя обслуживать. Начало болезни чаще всего незаметное, но иногда ИФА может начинаться острыми симптомами, что предполагает роль вирусной инфекции в патогенезе заболевания. Из­за медленного прогрессирования заболевания пациенты успевают адаптироваться к одышке, по­степенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни. Большинство пациентов на момент обследования уже больны от 1 до 3 лет. Иногда отмечается кашель с мокротой, причем данный признак считается неблагоприятным. Лихорадка не характерна для ИФА. Другими симптомами могут быть общая слабость, артралгии, миалгии, снижение массы тела, изменение ногтевых фаланг (в виде «барабанных палочек»). Артриты и артралгии чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Симптом «барабанных палочек», наоборот, преобладает у мужчин.

Характерным аускультативным феноменом при ИФА является крепитация («треск целлофана»). Хрипы наиболее часто выслушиваются в заднебазальных отделах, хотя в 20 % всех случаев крепитацию можно прослушать и в верхних отделах. По сравнению с крепитацией при других заболеваниях (пневмония, бронхоэктазы, застойные процессы в легких) крепитация при ИФА более нежная - менее громкая и более высокая по частоте, выслушивается в конечно­инспираторную фазу. Иногда можно выслушать и экспираторную крепитацию (чаще во вторую треть выдоха), что может быть признаком прогрессирования заболевания. Сухие хрипы могут быть слышны у 5-10 % больных и обычно появляются при сопутствующем бронхите. У 50 % всех пациентов отмечается тахипноэ. По мере прогрессирования заболевания появляются дыхательная недостаточность и легочное сердце: диффузный серо­пепельный цианоз, усиление 2­го тона над легочной артерией, тахикардия, набухание шейных вен, периферические отеки. Выживаемость пациентов с момента постановки диагноза - в среднем 3-5 лет. Прогноз лучше у женщин, у более молодых пациентов, при анамнезе заболевания менее 1 года и у больных ИФА на фоне ДЗСТ. Наиболее частой причиной смерти больных является дыхательная недостаточность. На фоне ИФА возможно развитие любой формы рака легкого: наиболее частыми гистологическими вариантами являются плоскоклеточный рак и аденокарцинома, описано развитие бронхоальвеолярного и гигантоклеточного рака. Вообще риск заболевания раком легких у больных ИФА выше в 14 раз, чем в общей популяции того же возраста, пола и длительности курения.

Для диагностики ИФА рентгенография грудной клетки является одним из важнейших диагностических методов. Наиболее частый признак заболевания - двусторонние диссеминированные изменения ретикулярного или ретикулонодулярного характера, более выраженные в нижних отделах легких.

На ранних этапах развития заболевания может наблюдаться уменьшение объема легочных полей и понижение прозрачности легких по типу «матового стекла», данные изменения особенно заметны при сравнении нескольких рентгено­грамм пациента. При прогрессировании заболевания ретикулярный паттерн становится более грубым, появляются округлые кистозные просветления размером 0,5-2 см, отражающие формирование «сотового легкого», могут быть видны линейные тени дисковидных ателектазов. Рентгенологическая картина при ИФА может коррелировать с гистопатологическими изменениями, однако такая связь существует лишь при наличии признаков «сотового легкого». На поздних стадиях ИФА рентгенологическая картина часто выявляет девиацию трахеи вправо, трахеомегалию. Следует обратить внимание, что около 15 % пациентов с гистологически доказанным диагнозом ИФА могут иметь неизмененную рентгенологическую картину; это позволит избежать большого количества диагностических ошибок. Вовлечение плевры, внутригрудная аденопатия, локализованные паренхиматозные уплотнения не характерны для ИФА и могут отражать либо другое интер­стициальное заболевание легких, либо ослож­нения заболевания, такие как инфекции или опухоли.

Более ценную информацию можно получить при помощи компьютерной томографии (КТ), особенно КТ высокого разрешения (ВРКТ). Компьютерная томография значительно обогатила наши представления о частоте, характере полостных образований в легких и их роли в диагностике различных заболеваний. С появлением КТ, особенно спиральной высокоразрешающей, полостные образования в легких стали выявляться гораздо чаще. Причем проблема полостных образований легких приобрела особое значение в плане их дифференциальной диагностики, патогенеза и понимания сущности тех заболеваний, на фоне которых они развиваются.

Характерными находками при КТ являются нерегулярные линейные тени, снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» и кистозные просветления размером от 2 до 20 мм в диаметре. Признаки «сотового легкого» при КТ выявляются значительно чаще по сравнению с обзорной рентгенографией легких.

Наибольшие изменения выявляют в базальных и субплевральных отделах. КТ­паттерн и распределение изменений в большинстве случаев являются патогномоничными для ИФА. Кроме того, КТ отражает морфологические признаки ИФА: ретикулярный паттерн соответствует фиброзу, а паттерн «матового стекла» - клеточной инфильтрации. Картина «матового стекла» проявляется только при минимальном утолщении альвеолярных стенок, интерстиция или частичном заполнении альвеол клетками, жидкостью, аморфным материалом. Изменения являются двусторонними, зоны «матового стекла» в большинстве случаев имеют распространенный характер. Утолщение междольковых перегородок, равномерное утолщение стенок бронхов, расширение тени сосудов наблюдаются преимущественно в средних и нижних зонах легких. Субплевральная локализация характерна для утолщения междольковых перегородок и «матового стекла». Равномерное утолщение стенок бронхов и расширение сосудистых теней прослеживаются во всех случаях центрально в задних сегментах средненижних зон.

К поздним стадиям ИФА относятся случаи, когда патологический процесс представлен фиброзными изменениями различной степени выраженности. В зависимости от характера фиброзных изменений патологический процесс подразделяется на этапы интер­стициального фиброза, формирования «сотового легкого» и сформированного «сотового легкого» с признаками альвеолита или без них. В основу положены критерии: деформация структур интерстициальной легочной ткани, уменьшение объема легочной ткани (доли, долей или целого легкого).
Деформация легочного рисунка, являющаяся маркером фиброзных изменений в легочной ткани при ИФА, представлена следующими симптомами: участки уплотнения легочной ткани, линейные и/или сетчатые тени, не являющиеся междольковыми перегородками; воздушные кисты диаметром 2-20 мм с толстыми (> 2 мм) стенками; расширение терминальных бронхиол - бронхиолоэктазы; неравномерное расширение субсегментарных и сегментарных бронхов - тракционные бронхоэктазы; сочетание расширения бронхососудистых пучков и неравномерного утолщения стенки бронхов и сосудов.

Фокусы уплотнения легочной ткани являются признаком частично обратимого процесса. Сетчатая и/или линейная деформация легочного рисунка - признак необратимого интерстициального фиброза линейной формы. Воздушные кисты диаметром 2-20 мм, бронхиолоэктазы, тракционные бронхоэктазы, сочетание расширения бронхососудистых пучков и неравномерного утолщения стенки бронхов и сосудов - элементы сформированного необратимого «сотового легкого».

Наряду с признаками, характеризующими необратимые фиброзные изменения в легочной ткани, как правило, определяются элементы активного обратимого патологического процесса в виде утолщения междольковых перегородок и участков понижения прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла».

Перфузионная сцинтиграфия с радио­активным технецием легких позволяет оценить степень поражения легочного кровотока на уровне мелких сосудов и капилляров у больных с ИФА.

КТ­картина имеет прогностическое значение. Считается, что лучший прогноз имеют пациенты с паттерном «матового стекла», худший - с ретикулярным паттерном и промежуточный - со смешанным паттерном. В настоящее время по предсказательной ценности КТ выходит на первый план, опережая функциональные легочные тесты, бронхоальвеолярный лаваж и даже биoпсию легких, так как позволяет дать оценку поражения практически всей паренхимы легких по сравнению с отдельным биопсийным образцом. При сочетании ИФА с эмфиземой КТ является единственным методом, позволяющим оценить выраженность эмфиземы, которая преимущественно локализуется в верхних отделах, и разграничить ее с кистозными изменениями, характеризующими «сотовое легкое».

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКИХ (лекция)

Е.И.Шмелев
Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Реферат

Интерстициальные болезни легких - гетерогенная группа болезней, насчитывающая более 200 болезней, объединенных рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Приведены характеристики заболеваний этой группы и основные диагностические подходы к ним.

THE PRINCIPLES OF DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF THE INTERSTITIAL LUNG DISEASES (LECTION)

E.I.Shmelev
Central Tiberculosis Research Institute of Russian Medical Academy

Summary

Interstitial lung diseases - the heterogeneous group of disorders, which counts is more than 200 diseases, united under the roentgenological syndrome of bilateral dissemination. The characteristics of the diseases of this group and basic diagnostic approaches to them are given.

Key words: Interstitial lung diseases, classification, diagnosis.

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) - гетерогенная группа болезней, объединенная рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации.

Сегодня можно назвать около 200 заболеваний, имеющих признаки ИБЛ, что составляет около 20% всех заболеваний легких, причем половина из них - неясной природы. Поэтому относить ИБЛ к группе редких болезней, как это делалось раньше, уже нельзя. Диагностические ошибки у этих больных составляют 75-80%, а адекватная специализированная помощь им оказывается обычно через 1,5-2 года после возникновения первых признаков заболевания, что отрицательно влияет на эффективность лечения и прогноз [ 1 ]. Диагностические ошибки влекут за собой неправильное лечение, причем с использованием агрессивных методов: глюкокортикоиды, цитостатики, антибиотики. Известно, что у большинства больных ИБЛ даже адекватный набор лекарственных препаратов не всегда дает быстрый положительный эффект. Нередко отсутствие немедленного лечебного эффекта через 1-2 недели после начала ошибочно назначенной терапии (например, противотуберкулезные препараты при саркоидозе) может расцениваться как проявление недостаточной интенсивности терапии и вести к наращиванию доз ошибочно назначаемых средств. В этих условиях нередко развиваются ''вторые'' - ятрогенные болезни, существенно изменяющие клинику заболевания, что осложняет диагностический поиск и нередко ухудшает прогноз. Летальность при ИБЛ значительно выше, чем при большинстве других заболеваниях легких. Причины высокой летальности определяются малой осведомленностью врачей, недостаточной технической оснащенностью медицинских центров, трудностями дифференциальной диагностики в связи с отсутствием патогномоничных признаков, фатальным характером некоторых ИБЛ [2]. Все это определяет необходимость оптимизации диагностической работы с этим контингентом больных, начиная с терминологических аспектов.

Наиболее распространенными терминами для обозначения этой группы болезней являются «диссеминированные заболевания легких», «гранулематозные болезни легких», «интерстициальные болезни легких», «диффузные паренхиматозные болезни легких». Понятие «диссеминированные заболеваний легких» - учитывает лишь один, хотя и очень важный признак болезни - рентгенологический синдром легочной диссеминации, не указывая на существо процесса. Термин «гранулематозные болезни легких» - основан на формировании гранулем при этих заболеваниях, в то время как несколько наиболее грозных заболеваний этой группы, ранее объединяемых названием идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) вообще не образует гранулемы. «Интерстициальные болезни легких» - на сегодняшний день наиболее распространенный в мире термин для обозначения этой группы болезней. Однако это понятие предполагает преимущественное поражение интерстиция, в то время как самые серьезные по своим исходам процессы происходят в паренхиме легких с нередким вовлечением воздухоносных путей. «Диффузные паренхиматозные болезни легких» - делает акцент на паренхиматозном поражении - альвеолите, который является стержнем и главной ареной развертывания драматических событий

Все ИБЛ по этиологическому признаку можно разделить на заболевания с известной этиологией, неустановленной природы и вторичные при системных заболеваниях.

Таблица1 отражает наиболее распространенные ИБЛ известной этиологии.

Таблица 1 Наиболее распространенные ИБЛ известной этиологии.

ИнфекционныеНеинфекционные
Диссеминированный туберкулез легкихПневмокониозы
Легочные микозыЭкзогенные аллергические альвеолиты
Паразитарные поражения легкихЛекарственные
Респираторный дистресс-синдромРадиационные
ИБЛ при ВИЧ-инфицированииПосттрансплантационные

Около половины всех ИБЛ относятся к категории заболеваний с неустановленной этиологией (табл. 2).

Таблица 2 Наиболее распространенные ИБЛ неустановленной природы.

  • Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) - обычная интерстициальная пневмония
  • Десквамативная интерстициальная пневмония
  • Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммана-Рича)
  • Неспецифическая интерстициальная пневмония
  • Саркоидоз
  • Гистиоцитоз-Х (легочный Лангергансоклеточный гистиоцитоз)
  • Альвеолярный протеиноз
  • Идиопатический легочный гемосидероз
  • Некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Churg-Strauss
  • Синдром Гудпасчера

Поскольку наибольшие разночтения по терминологии и классификации в этой группе заболеваний относились преимущественно к идиопатическому фиброзирующему альвеолиту (ИФА), в 1999 г. было принято соглашение Американского торакального общества и Европейского респираторного общества по ИФА [4], сущность которого заключается в том что ИФА впредь следует называть заболевание с морфологической картиной обычной интерстициальной пневмонии. Десквамативная интерстициальная пневмония, респираторный бронхиолит-ассоциированный с ИБЛ, неспецифическая интерстициальная пневмония, острая интерстициальная пневмония (Синдром Хаммана-Рича), идиопатический бронхиолит с организующейся пневмонией не относятся к ИФА и должны рассматриваться как отдельные нозологические формы.

Благодаря морфофункциональным особенностям легких, патологические процессы практически любой локализации находят свое отражение в респираторной системе, выраженность и обратимость которого зависит от особенностей основного заболевания. В табл.3 приведены болезни, при которых нередко развивается ИБЛ, с прогрессированием и формированием диффузного легочного фиброза с дыхательной недостаточностью и другими признаками ДЗЛ.

Таблица 3 Системные заболевания, при которых возникают ИБЛ

  • Ревматические болезни: ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, синдром Шегрена
  • Болезни печени: ХАГ, первичный билиарный цирроз
  • Болезни крови: аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хронический лимфолейкоз, эссенциальная криоглобулинемия
  • Тиреоидит Хашимото
  • Miastenia gravis
  • Болезни кишечника: болезнь Уиппля, язвенный колит, болезнь Крона.
  • Хронические болезни сердца: с левожелудочковой недостаточностью, с шунтированием слева направо
  • Хроническая почечная недостаточность
  • Системные васкулиты

Этот перечень не исчерпывает абсолютно всех заболеваний, которые могут вести к ИБЛ, но приводит наиболее часто встречающиеся. Возможность существования так называемых «вторичных» ИБЛ предполагает в процессе диагностики уделять внимание внелегочной симптоматике, являющейся проявлением основного заболевания, что предполагает знание этих заболеваний, т.е. широкую терапевтическую образованность.

Итак, основными компонентами дифференциальной диагностики ИБЛ являются изучение анамнеза, оценка клинической симптоматики, рентгенологическое, функциональное и лабораторное исследование и, наконец, биопсийное исследование. Каждый из этих основных компонентов вносит свой вклад в диагностический процесс, при этом не следует игнорировать или переоценивать значимость каждого из них.

Таблица 4 Ключевые вопросы, подлежащие тщательному изучению при сборе анамнеза у больных ИБЛ

  • Факторы экологической агрессии
  • Курение
  • Наследственность
  • Сосуществующие болезни
  • Употребление лекарств в связи с сопутствующими болезнями
  • Оценка последовательности, скорости появления и развития симптомов
  • Установление времени начала болезни - архивные рентгенограммы
  • Ответ на начальную терапию ДЗЛ

В таблице 4 приведен перечень основных вопросов, изучение которых имеет первостепенное диагностическое значение. Изучение влияния факторов экологической агрессии позволяет облегчить диагностику пневмокониозов, экзогенных аллергических альвеолитов и радиационных поражений легких. Особое внимание следует уделять фактору курения. Более 90% больных гистиоциозом-Х (Лангергасоклеточным гистиоцитозом) - курильщики. С другой стороны, курение как главный этиологический фактор хронического обструктивного бронхита, может изменять классическую симптоматику ИБЛ вследствие сочетания двух болезней. Учет наличия сосуществующих болезней дает возможность диагностики «вторичных» ИБЛ, например, при ревматических болезнях. Кроме того, наличие сосуществующей хронической болезни предполагает систематическое применение соответствующих лекарственных средств, некоторые из которых могут вести к формированию легочного фиброза как аллергической, так и токсической природы. Классическим примером является амиодароновый фиброзирующий альвеолит, нередко возникающий при длительном применении известного антиаритмического препарата. Оценка последовательности, скорости появления и развития признаков заболевания могут иметь решающее значение в диагностике. Так, первым признаком ИФА чаще всего является быстро нарастающая одышка без признаков обструкции. У больных саркоидозом - напротив, одышка развивается в поздних стадиях болезни. У больных экзогенным альвеолитом одышка носит смешанный характер (сочетание обструкции с рестрикцией) и нередко зависит от контакта с этиологическим фактором (легкое фермера, птицевода и пр.). Важным в диагностике является анализ архивных рентгенограмм, позволяющим объективно установить истинное начало заболевания и определить характер его прогрессирования, а также проведения клинико-рентгенологических параллелей. Поскольку подавляющее большинство больных еще до верификации диагноза подвергаются медикаментозной терапии, важным является оценка ответа на антибактериальные средства и кортикостероиды. Очень демонстративным в этом отношении является экзогенный аллергический альвеолит, особенно его пневмоническая форма. Назначение таким больным антибиотиков обычно не дает выраженного лечебного эффекта, а некоторое смягчение симптоматики, связанное с прекращением контакта с бытовыми или профессиональными аллергенами в связи с госпитализацией, расценивается врачом как недостаточная эффективность антибиотиков и происходит наращивание интенсивности антибактериальной терапии, что непременно должно усугубить состояние больного. Подобные ситуации наблюдаются вследствие ошибочного назначения глюкокортикостероидов в виде монотерапии больным диссеминированным туберкулезом, который был принят за саркоидоз легких. Напротив, эффективность глюкокортикоидов обычно предполагает иммунопатологический патогенез заболевания.

Формально, набор основных клинических признаков ИБЛ весьма ограничен: одышка, кашель, кровохаркание, поражение плевры и внелегочные симптомы. В связи с этим диагностическое значение имеет не только наличие или отсутствие признака, но и его выраженность, изменчивость, а также сочетание с другими, в том числе и внелегочными симптомами.

Одышка - главный симптом ИБЛ. При ИФА появляется рано, нередко еще до возникновения рентгенологических признаков болезни, носит инспираторный характер и неуклонно прогрессирует. У больных саркоидозом одышка поздний признак. Нередко у больных саркоидозом наблюдается несоответствие выраженности рентгенологической диссеминации полному отсутствию одышки. Для больных ЭАА одышка обычно носит смешанный характер, ее возникновение связано с причинным фактором (аллергеном) и носит волнообразный характер.

Кашель - наблюдается при многих ИБЛ. Однако изолированное поражение альвеол не сопровождается кашлем из-за отсутствия в них соответствующих нервных окончаний, и поэтому кашель в большинстве случаев является признаком раздражения воздухоносных путей. Для ЭАА и саркоидоза кашель является проявлением бронхоцентрического процесса.

Кровохаркание - признак деструкции легочной ткани. Наиболее характерно кровохаркание для туберкулеза легких, гранулематоза Вегенера, Синдрома Гудпасчера, легочного гемосидероза, для фиброзирующих альвеолитов при ревматических болезнях. При ИФА - поздний признак, проявляющийся в 13% случаев.

Поражение плевры. Плевральный выпот наиболее часто наблюдается при ревматических болезнях, лекарственном поражении легких, асбестозе, лейомиоматозе. Пневмоторакс характерен для гистиоцитоза-Х и лейомиоматоза.

Рентгенодиагностика. Обзорная рентгенограмма - основная методика при подозрении на заболевание органов дыхания дает до 50% ошибок при ИБЛ. Компьютерная томография (КТ) высокого разрешения - главная рентгенологическая методика при ИБЛ, которая позволяет оценить не только распространенность процесса, но проследить за его динамикой. В зависимости от диагностических возможностей КТ, все ИБЛ делятся на 3 категории (табл.5).

Таблица 5 Категории ИБЛ в зависимости от разрешающих возможностей КТ

А - точность >90%, но необходимо сопоставление с клиникойОбычная интрстициальная пневмония, лейомиоматоз, гистиоцитоз-Х, альвеолярный протеиноз, асбестоз, гиперсенситивный пневмонит, бронхиолит, застойное легкое.
В - определяется круг болезней, рентгенологически не дифференцируемых друг от другаПневмокониозы.
Саркоидоз-бериллиоз.
Хроническая эозинофильная пневмония -криптогенная организующая пневмония.
Десквамативная интерстициальная пневмония - неспецифическая интерстициальная пневмония -острые гиперчувствительные пневмониты.
С - специфический диагноз не может быть установленЛегкое при ревматических болезнях.
Легочные васкулиты.
Поражение легких при хронической инфекции.
Лекарственное поражение легких.


Приведенные данные характеризуют разрешающие возможности КТ и подчеркивают значимость интегрального подхода в диагностике ИБЛ с привлечением клинических, морфологических и других данных.

Функциональное исследование легких вносит свой вклад в диагностический процесс в основном путем оценки стадии болезни и характера ее прогрессирования (табл.6).

Таблица 6 Основные функциональные признаки ИБЛ

  • Уменьшение статических легочных объемов
  • Снижение растяжимости легких
  • Увеличение частоты дыхания
  • Альвеолярная гиповентиляция
  • Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений
  • Снижение диффузионной способности легких
  • Гипоксемия, нарастающая при физической нагрузке


При этом следует учитывать, что наличие сопутствующих легочных заболеваний (например, хронического бронхита курильщика) нередко вносит свои коррективы в результаты функционального исследования легких, искажая «классическую» картину. Кроме того, для некоторых ИБЛ характерно сочетание рестрикции с обструкцией. Это относится к ЭАА, гистиоцитозу-Х, саркоидозу, наблюдается при сочетании фиброзирующих альвеолитов с эмфиземой, у больных вторичными ИБЛ при ревматических болезнях, при лейомиоматозе.

Иммунологические методы диагностики ИБЛ способствуют установлению этиологии при определении циркулирующих антигенов или антител к ним, позволяют качественно и количественно характеризовать иммунодефицит. И, наконец, полезны для выявления активности иммунопатологического процесса путем определения маркеров активации иммунокомпетентных клеток, а также для определения циркулирующих иммуноглобулинов и иммунных комплексов.

Микробиологические методы способствуют установлению этиологического диагноза инфекционных ИБЛ путем культуральных исследований и в полимеразно-цепной реакции. Помимо этого возможна оценка микробной колонизации респираторной системы и определение характера вторичной флоры в стадии сотового легкого.

Бронхологические методы позволяют провести осмотр бронхиального дерева, произвести лаваж с подсчетом клеточных элементов, а также различные виды биопсий, в том числе и трансбронхиальную биопсию легких. Исследование клеточного состава бронхоальвеолярного содержимого дает возможность оценить активность альвеолита при относительно свежем патологическом процессе без грубых фиброзных изменений, искажающих результаты исследования. То же относится к трансбронхиальной биопсии, которая наиболее информативна при отсутствии выраженного фиброза. Ранняя и точная диагностика большинства ИБЛ невозможна без исследования биопсийного материала. Из 4 наиболее распространенных методов получения биопсийного материала (трансбронхиальная биопсия, трансторакальная, видеотаракоскопическая и с использованием открытой биопсии), выбор метода биопсии должен быть мультидисциплинарным с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога и торакального хирурга для того, чтобы при минимальной травматизации больного получить максимальную информацию о процессе в легких. Особое значение качество биопсии легких имеет при морфологической верификации ряда фиброзирующих альвеолитов, ранее объединяемых под рубрикой «идиопатический фиброзирующий альвеолит»: обычная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, респираторный бронхиолит-ассоциированный с ИБЛ, неспецифическая интерстициальная пневмония, острая интерстициальная пневмония (Синдром Хаммана-Рича), идиопатический бронхиолит с организующейся пневмонией. Общей чертой этих заболеваний является мозаичность морфологический изменений в паренхиме легких. Основные клинико-морфологические отличия этих заболеваний схематично представлены в таблице 7.

Таблица 7. Основные клинико-морфологические различия фиброзирующих альвеолитов

Нозологическая форма фиброзирующего альвеолитаОсновные морфологические признакиКлинические признаки
Обычная интерстициальная пневмония (ИФА)
  • Гистологические изменения наиболее выражены в периферических субплевральных зонах легких.
  • Чередование зон нормального легкого, интерстициального воспаления, фиброза, пролиферации фибробластов, сотового легкого.

 

  • Постепенное начало
  • Непродуктивный кашель, не контролируемый противокашлевыми средствами
  • Одышка более 6 месяцев - главный инвалидизирующий симптом.
  • Целлофановые хрипы в нижних легочных зонах (80%)
  • «Барабанные палочки» - 25 - 50%
Десквамативная интерстициальная пневмония
  • Внутриальвеолярное скопление макрофагов, может быть и вокруг респираторных бронхиол.
  • Интерстициальное воспаление - лимфоциты и плазматические клетки. Очень мало фиброза.
  • Незначительно уплотнены альвеолярные стенки. Нет нарушения легочной архитектоники.

 

  • Редко встречается -<3% всех ИБЛ
  • Курильщики в 40-50-летнем возрасте
  • Подострое начало (недели, месяцы)
  • Рентгенограммы в дебюте болезни до 20 % - норма, в развернутой стадии - в нижних и средних зонах «матовое стекло»
  • ФВД - рестрикция
  • Своевременная диагностика важна, т.к. более 70% выживают >10 лет
Острая интерстициальная пневмония (Синдром Хаммана-Рича)
  • Эксудативная, пролиферативная и фибротическая фазы диффузного альвеолярного повреждения.

 

  • Начало острое (дни, недели). Респираторная симптоматика сопровождается лихорадкой.
  • Рентгенограммы - диффузные двусторонние тени, преимущественно субплевральные. Картина аналогична острому респираторному дистресс-синдрому.
  • ФВД- рестрикция с гипоксемией и дыхательной недостаточностью.
  • Смертность >60% с течение 6 мес.
Неспецифическая интерстициальная пневмония
  • Гомогенное распространение инфильтрации и фиброза. Может быть мелкоочаговая диссеминация.
  • Зоны сотового легкого - редко.

 

  • Клиника аналогична таковой при ИФА (одышка и кашель - месяцы, годы)
  • ФВД - рестрикция
  • Рентгенография - двусторонние ретикулярные и очаговые тени преимущественно в нижних легочных зонах.
  • Обычно хороший ответ на кортикостероидную терапию.

Приведенные выше признаки предполагают морфологическую верификацию фиброзирующих альвеолитов при получении достаточно больших образцов легочной ткани, что невозможно получить с помощью трансбронхиальной биопсии. Выбор оптимальных размеров биоптатов и числа долей легких, подлежащих биопсии, проводится при участии пульмонолога, рентгенолога, патолога и хирурга. На этом этапе диагностики возникает много вопросов деонтологического характера, касающиеся оправданности применения инвазивного метода исследования. В этом случае всегда надо сравнивать размер ущерба, наносимого больному методом исследования и ущербом, вследствие неточности диагностики и ошибок в лечении.

Показаниями к инвазивным методам исследования являются:

  • невозможность установления диагноза без инвазивных методов,
  • необходимость выбора терапии,
  • отсутствие признаков сотового легкого - конечной фазы большинства ДЗЛ

Тем не менее, в ряде клинических ситуаций невозможно провести клиновидную резекцию легких для морфологической верификации ИБЛ. При ИФА предполагается набор признаков (косвенных) позволяющий верифицировать диагноз без морфологического подтверждения (табл. 8).

Таблица 8 Диагностика ИФА без биопсии легких.

Большие критерии
  1. Исключение известных причин ИБЛ
  2. ФВД - рестрикция с нарушением газообмена
  3. КТ картина - двусторонние ретикулярные тени в нижних отделах легких с минимальным проявлением «матового стекла»
  4. Трансбронхиальная биопсия или бронхоальвеолярный лаваж не обнаружили признаков другого заболевания.

Малые критерии

  1. Возраст < 50 лет
  2. Постепенное начало необъяснимой одышки при нагрузке
  3. Продолжительность болезни > 3 мес.
  4. Двусторонние инспираторные хрипы в нижних отделах легких (сухие, или «целлофановые»)

При наличии всех 4 больших и хотя бы 3 малых признаков, диагноз ИФА весьма вероятен.

Таким образом, дифференциальная диагностика ИБЛ является ответственным этапом работы пульмонолога, от эффективности которой зависит судьба больного. При проведении диагностики ИБЛ целесообразно придерживаться следующих принципов:

  • Ранняя диагностика повышает эффективность лечения и предохраняет от большого числа ятрогенных болезней.
  • Диагностика ИБЛ должна проводиться до получения доказательства принадлежности болезни к определенной нозологической форме.
  • Диагностика ИБЛ должна проводиться в специализированных центрах, располагающих соответствующими техническими возможностями.
  • Мультидисциплинарный подход к верификации диагноза ИБЛ с участием пульмонолога, рентгенолога, патолога, торакального хирурга - оптимальный способ повысить эффективность инвазивных методов диагностики.

Диагностический алгоритм при работе с больными ИБЛ должен состоять из 3 обязательных компонентов: тщательное исследование анамнеза и клинической симптоматики заболевания, проведение КТ, исследование биопсийного материала.

Все остальные методы исследования вносят свой определенный вклад в диагностический процесс и должны использоваться в качестве дополнительных для более детальной характеристики каждого отдельного больного.

Рекомендуемая литература.

  1. М.М.Илькович. Интерстициальные болезни легких / В кн. Заболевания органов дыхания. С.Петербург. -1998. - С.109-318.
  2. Е.И.Шмелев Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких // Consilium medicum. - 2003. - Том 5. Ч № 4. - С.176-181.
  3. Interstitial lung diseases. Ed. by D.Oliveri, R.M.du Bois. Ч Eur.Resp.Monograph. Ч2000. - Vol.5. - Mon.14. Ч 288 p.
  4. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International Consensus Statement // Am.J.Respir.Crit.Care Med. - 2000. - Vol. 161. - P. 646-664.
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Продолжение.

 

Приложения: 
111.s.slayd145.jpg112.s.slayd146.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Интерстициальная пневмония характеризуется воспалительным поражением интерстициалькой ткани I-II сегментов легких, возможны также перибронхиальные и периваскулярные диффузно расположенные инфильтраты. Иногда из интерстициального инфильтрата развивается очаг альвеолярного уплотнения, обычно локализующийся в нижних долях легкого. Частой причиной интерстициальных пневмоний являются микоплазмы, респираторные вирусы. При иммунодефицитах, в частности СПИД! интерстициальную пневмонию вызывают пневмоцисты, цитомегаловирус, вирус герпеса и др.

Клиника

Заболевание сопровождается лихорадкой неправильного типа, иногда высокой (до 39 °С), сухим кашлем или с небольшим количеством мокроты, одышкой, «теплым» цианозом, болями в грудной клетке. При физическом исследовании грудной клетки в ряде случаев выявляют крепитацию, мелкопузырчатые влажные или сухие хрипы в легких.

Диагноз

Рентгенологически обнаруживают перибронхиальные инфильтраты, усиление легочного рисунка. Картина крови может оставаться без изменений.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Продолжение.

Приложения: 
1.i.l.f.slayd105.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Интерстициальная пневмония.

Приложения: 
1._inter.slayd30.jpg2._inter.slayd31.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Острая интерстициальная пневмония.

Приложения: 
1.inp_.slayd17.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Острая интерстициальная пневмония.

Приложения: 
1.in_.slayd2_.jpg2.in_.slayd3_.jpg3.in_.slayd4_.jpg4.in_.slayd5_.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Интерстициальная пневмония

http://radiopaedia.org/images/3045309

Случаи и цифры

  •  
    Случай 1: типичный пример фиброзного типа
  • NSIP - HRCT
     
    Случай 2: с фоном SLE
  • NSIP
     
    Случай 3
  •  
    Случай 4: NSIP - первоначальное сканирование
  •  
    Случай 4: NSIP - посттерапия
  •  
    Случай 5
  •  
    Случай 6
  •  
    Случай 7
  •  
    Случай 8: с системным склерозом

Дифференциальная диагностика изображения

  •  
    UIP
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Лучевая диагностика синдрома Хаммена–Рича

http://www.radp.ru/db/20024/RP_2002_4_22.pdf

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Интерстициальные заболевания лёгких

Приложения: 
slayd1..yub_.jpgslayd2..yub_.jpgslayd3..yub_.jpgslayd4..yub_.jpgslayd5..yub_.jpgslayd6..yub_.jpgslayd7..yub_.jpgslayd8..yub_.jpgslayd9..yub_.jpgslayd10..yub_.jpgslayd11..yub_.jpgslayd12..yub_.jpgslayd13..yub_.jpgslayd14..yub_.jpgslayd15..yub_.jpgslayd17..yub_.jpgslayd18..yub_.jpgslayd19..yub_.jpgslayd20..yub_.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Продолжение.

Приложения: 
slayd21..yub_.jpgslayd22..yub_.jpgslayd23..yub_.jpgslayd24..yub_.jpgslayd25..yub_.jpgslayd26..yub_.jpgslayd27..yub_.jpgslayd28..yub_.jpgslayd29..yub_.jpgslayd30..yub_.jpgslayd31..yub_.jpgslayd32..yub_.jpgslayd33..yub_.jpgslayd34..yub_.jpgslayd36..yub_.jpgslayd37..yub_.jpgslayd38..yub_.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 месяцев 14 минут назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908