Позвоночник. Гемангиомы позвоночника. +

Гемангиомы позвоночника.

Гемангиомы - медленнорастущие доброкачественные сосудистые опухоли достаточно часто поражающие тела позвонков, проявляющиеся болевым синдромом или безболезненные. Синонимы: вертебральная ангиома, артериовенозная мальформация. Может возникнуть в любой костной ткани и представляет собой одну из наиболее распространенных первичных опухолей позвоночника.
Гемангиомы тел позвонков встречаются в попоуляции у 11% населения, чаще встречаются у взрослых женщин. По данным некоторых авторов - риск возникновения гемангиом в семьях, где были больные с гемангиомами, выше в 5 раз, чем в семьях без гемангиом. Почти в 80% случаев поражают грудной отдел позвоночника, приемущественно 6 (шестой) грудной позвонок. Вторым по частоте поражения является поясничный отдел позвоночника. Шейный и крестцовый отделы поражаются редко (около 1% случаев) Опухоли чаще выявляются в одном позвонке, но могут обнаруживаться и многоуровневые поражения - гемангиоматоз (могут поражаться от 2 до 5 позвонков, поражение более 5 позвонков встречается крайне редко).
Гистологическая структура гемангиом чрезвычайно полиморфна, в подавляющем большинстве случаев оценить ее характер весьма сложно.
По гистологической структуре геманкиомы деляться на:
•Капиллярные - состоят из большого количества тонкостенных капилляров, переплетающихся между собой и расположенных в несколько слоев, стенки сосудов хорошо сформированы, каналы разделены фиброзной и жировой тканью (редко дают симптоматику и практически никогда не оперируются)
•Кавернозные - представляют собой множество тонкостенных полостей различной величины, выстланных эндотелием, полости разделены тонкостенными перегородками из соединительной ткани и сообщаются между собой, для кавернозных гемангиом нетипично наличие эластических волокон в стенках сосудов
•Рацематозные - характеризуются наличием конгломерата сосудов артериального или венозного типа
•Смешанные - в образовании опухолей данного вида принимают участие капилляры, крупные сосуды, кавернозные полости
По степени поражения тела позвонка выделяют следующие типы:
1-й тип - поражение всего позвонка
2-й тип - поражение только тела позвонка
3-й тип - изолированное поражение заднего полукольца
4-й тип - поражение тела позвонка и части заднего полукольца
5-й тип - эпидуральная локализация опухоли
Клиническая картина
Клиническое течение гемангиом позвоночника, как правило, доброкачественное, без выраженной клинической картины. Но в 10-15% случаев процесс протекает агрессивно, характеризуется ростом опухоли, что приводит к снижению механической прочности кости вследствие разрушения костных трабекул. Подобное клиническое течение сопровождается выраженным локальным болевым синдромом в области остистого отростка пораженного позвонка или в паравертебральной области. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит к развитию патологического перелома пораженного позвонка, часто сопровождающегося неврологическими расстройствами вследствие сдавления спинного мозга экстрадуральной гематомой.
В зависимости от клинической симптоматики выделяют:
1.Асимптоматичные неагрессивные гемангиомы - опухоли без клинической симптоматики и радиологических признаков агрессивности
2.Симптоматичные неагресивные гемангиомы - опухоли, проявляющиеся локальным болевым синдромом, но без радиологических признаков агрессивности
3.Асимптоматичные агрессивные гемангиомы - опухоли без клинической симптоматики, однако проявляющие радиологические признаки агресивности
4.Симптоматичные агрессивные гемангиомы - опухоли с радиологическими признаками агрессивности, сопровождающиеся соответствующей клинической симптоматикой
Клинические признаки агрессивности гемангиом состоят из интенсивных постоянных болей в спине, усиливающихся при физической нагрузке или признаков компрессии спинного мозга или нервных корешков.
Рентгенологические признаки агрессивных или потенциально агрессивных опухолей включают:
•грудное расположение между T3-Т9
•поражение всего тела позвонка
•расширение гемангиомы к корню дужки
•расширение кортикального слоя с нечеткими краями
•неправильная ячеистость гемангиом при КТ и МРТ исследованиях
•наличие мягкотканевых масс в эпидуральном пространстве
Сочетание трех или более этих признаков может указывать на возможную симптоматическую гемангиому.
Диагностика
Обзорная рентгеновская спондилография
Рентгенологическая картина, отображающая структурную перестройку пораженного позвонка, имеет 3 варианта:
1. Вакуолеобразный - определяются округлые, продолговато-продольные, довольно крупные участки разрежения, окаймленные склеротическими ободками.
2. Столбчатый - на фоне общего разрежения резко выделяются продольные костные перегородки, расположенные в виде столбиков.
3. Сетчатый - тело позвонка похоже на губку с множеством продольных и поперечных перекладин, переплеты которых образуют мелкие ячейки. Наиболее толстые перекладины расположены в продольном направлении.
4. Иногда встречается смешанный рисунок.
Перестройка структуры позвонка является главным признаком его поражения.
Недостатком данного вида исследования (рентгенографии позвоночника) является его низкая информативность - при рентгенологическом обследовании обнаруживаются только крупные опухоли.
Наиболее информативны в диагностике гемангиом позвоночника магнитно-резонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография, обладающие высокими разрешающими возможностями и способные давать изображение в нескольких плоскостях.
Магнитно-резонансная томография
Наиболее информативный метод в диагностике гемангиом позвоночника.
Картина неагрессивных гемангиом характеризуется:
•гиперинтенсивным сигналом от ткани опухоли на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, что связано с высоким содержанием жира в интратрабекулярных пространствах
Картина агрессивных гемангиом характерезуется:
•на Т1-изображениях типичен изоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал
Оба типа гемангиом отображаются на Т1- и Т2-взвешенных изображениях испещренным сигналом, при этом области высокого сигнала соответствуют гипертрофическим трабекулам, а зоны низкого сигнала - ткани опухоли.
Иногда при интерпритации данных МРТ врачи допускают диагностические ошибки, когда за гемангиому у пожилых людей принимали жировую дистрофию позвонка и ангиоматозные узелки тел позвонков на фоне сенильного остеопороза.
Компьютерная томография
Также является информативным методом в диагностике гемангиом позвоночника.
На КТ области с патологическими изменениями имеют картину в виде:
•ячеистая структура в виде «медовых сот» вследствие частичного лизиса костных трабекул и образования склерозированных грубых трабекул (симптом «горошка»)
Методы лечения:
•Лучевая терапия
•Алкоголизация
•Эмболизация
•Пункционная вертебропластика
Хирургический метод лечения гемангиом длительное время оставался единственным. Операция по поводу гемангиомы позвоночника, впервые выполненная P. Bailey и P. Bucy в 1929 г., заключалась только в ламинэктомии, сама опухоль как в теле позвонка, так и в паравертебральных тканях не удалялась. В последующем хирургическая тактика была направлена на удаление мягкотканного компонента опухоли и частичную резекцию пораженной опухолью кости. Недостаточная радикальность таких операций в большинстве случаев обусловлена техническими трудностями удаления пораженных отделов тела позвонка и высокой васкуляризацией опухоли, что приводило к профузным кровотечениям. При хирургическом удалении интравертебральных гемангиом объем кровопотери достигал 3900 мл, а смертность из-за профузных кровотечений достигала 20-25%.
F. Nattrass и D. Ramage в 1932 г. предложили для лечения больных с гемангиомами тел позвонков использовать лучевую терапию. Под влиянием рентгенотерапии изменяется мягкотканный компонент опухоли. Опухоль фиброзируется, рубцуется, сосудистые просветы и полости спадаются, а костный компонент опухоли, т.е. та костная губка, в ячейках которой располагается опухолевая ткань, видимых изменений не претерпевает. Некоторое время лучевая терапия оставалась единственно доступным методом лечения гемангиом позвоночника. По данным литературы, лучевая терапия приводит к прекращению прогрессирования заболевания у 88% пациентов. Однако в настоящее время лучевая терапия как метод лечения гемангиом позвоночника используется редко из-за значительной лучевой нагрузки (средняя доза - 30 гр), высокой частоты развития лучевого поражения нервных структур (радиационные плекситы, миелиты, радикулиты), низкой эффективности при тотальном поражении тела позвонка.
Алкоголизация гемангиом была предложена в 1994 г. J. Heiss и соавт. Для склерозирования гемангиомы использовали 96% спирт. В раннем послеоперационном периоде, по данным МРТ, размеры опухоли уменьшались, т.е. спирт вызывал деваскуляризацию опухоли вследствие деструкции эндотелия и тромбоза сосудов. В отдаленном периоде по данным этих же авторов у нескольких из них через 1 и 4 мес после операции на фоне незначительных физических нагрузок развились компрессионные переломы тел позвонков, что потребовало проведения корпорэктомии, корпородеза и установки стабилизирующих систем. Другие авторы также рассматривает данную методику как недостаточно безопасную, описывая случи развития: синдрома Броуна - Секара, паравертебрального абсцесса (после введения этилового спирта). Ввиду небезопасности метода алкоголизация гемангиом широкого распространения не получила.
Метод искусственного тромбирования был впервые применен T. Newton и J. Adams в 1968 г. Для окклюзии сосудов использовали фрагменты гемостатической губки - эмболы размером 0,5 мм. В 1971 г. Ф. Сербиненко был разработан разделяющийся баллон. В настоящее время для этих целей применяют поливинилацетатные эмболы различных размеров, embosphere - желатиновые микросферы с гидрофильной мембраной, pulsar - рентгенконтрастные частицы с гидрофильной мембраной, покрытые титановым порошком, эмболизирующую композицию «Эмболин».
Принципиально различают 2 способа эмболизации:
•селективную, при которой эмболизирующий состав подводится непосредственно к опухоли
•эмболизацию поливиниловыми эмболами по току крови
Методика трансвазальной эмболизации технически довольно сложна и не всегда дает удовлетворительные результаты. Вводимые в сосуды тромбирующие вещества довольно быстро разрушаются ферментами крови. В некоторых случаях невозможно ввести тромбирующие агенты в сосуды новообразования, вследствие чего приходится облитерировать основные питающие сосуды. После такого вмешательства сохраняются мелкие сосуды, впоследствии способные гипертрофироваться и превращаться в питающие сосуды, что приводит к высокой частоте послеоперационной реканализации.
В 80-х годах XX века французским нейрохирургом Р. Gaibert и нейрорадиологом Н. Deramond был разработан метод чрескожной пункционной вертебропластики - в тело позвонка через троакар под флюороскопическим или КТ-контролем вводится смесь из костного цемента на основе полиметилметакрилата и контрастирующего материала (сульфат бария, титан). Реакция полимеризации цемента, приводящая к его отвердеванию, сопровождается выделением тепла и повышением температуры внутри тела позвонка. При этом наблюдается антибластный эффект, повышается биомеханическая прочность тела позвонка, что предупреждает возникновение патологических переломов.
Предоперационная подготовка больных к вертебропластике не отличается от общепринятой.
При вертебропластике при гемангиомах позвоночника используют цементы высокой вязкости - Osteopal фирмы «Cook» и Simplex фирмы «Stryker».
При тотальных поражениях тела позвонка вначале вводят более густую фракцию цемента для эмболизации дренирующих сосудов, а затем, через другой троакар, - цемент обычной консистенции для заполнения полости гемангиомы. Общий объем вводимого цемента колеблется от 4 мл в грудном отделе до 6-7 мл - в поясничном. Больного активизируют в первые 5 ч после операции. Регресс болевой симптоматики в 75-80% случаев наступает в первые часы.
Осложнения при пункционной вертебропластике встречаются в 1-10% случаев.
Условно среди них выделяют связанные:
• с техническими погрешностями
• с применением костного цемента (транзиторные усиление болевого синдрома и повышение температуры тела, гипотензия во время введения костного цемента).
Профилактика осложнений имеет несколько направлений:
• строгое соблюдение технологии проведения операции, использование современных средств введения костного цемента и визуального контроля;
• совершенствование цементной техники: приготовление цемента в условиях вакуума, применение для смешивания компонентов цемента центрифуги;
• разработка новых видов костного цемента на основе гидроаксилапатита.

Mitkampfer аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 27.07.2010 - 07:43
Публикации: 1454

http://www.radiomed.ru/publications/onkologiya-gemangioma

Главным МР-симптомом гемангиомы позвонка является испещренный характер сигнала, гиперинтенсивный в Т2 ВИ и изо- гипоинтенсивный в Т1 ВИ. МРТ позволяет оценить распространенность мягкотанного компонента гемангиомы при его наличии.

Тут же пишется:

Картина неагрессивных гемангиом характеризуется:
•гиперинтенсивным сигналом от ткани опухоли на Т1- и Т2-взвешенных изображениях, что связано с высоким содержанием жира в интратрабекулярных пространствах
Картина агрессивных гемангиом характерезуется:
•на Т1-изображениях типичен изоинтенсивный или гиперинтенсивный сигнал

Вопрос. Кому верить?)

Не ограничивайте свою мысль

Живешь пока учишься

Ecrasez l’infame

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

А Вы как считаете?

Mitkampfer аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 27.07.2010 - 07:43
Публикации: 1454

А я в некотором замешательстве нахожусь. Я думаю, что однородного гипер- или гипо- сигнала не будет. Но преимущественно гипер при больших размерах гемангиом с гипоинтенсивными участками, маленькие гемангиомы могут и кисты, отек симулировать, то есть преимущественно гипер Т2, гипо Т1.

P.S. Но я бы хотел услышать знатоков МРТ).

Не ограничивайте свою мысль

Живешь пока учишься

Ecrasez l’infame

XRayDOC аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 23.07.2015 - 06:35
Публикации: 425

Добавляю материал по гемангиомам:

Ассоциация нейрохирургов России

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АГРЕССИВНЫХ ГЕМАНГИОМ ПОЗВОНКОВ».

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Казань, 02.06.2015 г

Москва, 2015

ДИАГНОСТИКА ГЕМАНГИОМ ПОЗВОНКОВ.

….…Спондилография, применявшаяся в течение многих лет в диагностике этой патологии, на сегодняшний день заменена более совершенным методом – рентгеновской компьютерной томографией (КТ). Информативность КТ в сравнении со спондилографией несравнимо выше, в особенности для гемангиом небольших размеров. В наблюдениях, гемангиом, верифицированных по КТ, чувствительность спондилографии составила 53,8%. Спондилография, сегодня может применяться лишь в качестве вспомогательного метода для проведения дифференциальной диагностики вертеброгенного болевого синдрома. Несравненным преимуществом спондилографии является возможность выполнения исследования в вертикальном положении с оценкой статики позвоночника, а также возможность проведения функциональных проб, оценивающих подвижность и выявляющих нестабильность позвоночника. Ввиду высокой специфичности КТ, превышающей специфичность МРТ, КТ считается основным методом диагностики диагностики гемангиом позвонков. КТ позволяет определить размеры, распространенность, выраженность изменений костной ткани, провести дифференциальную диагностику гемангиом. Главным рентгенологическим признаком гемангиом, как указано ранее, является специфическая перестройка губчатого вещества тела позвонка, заключающаяся в сочетании частичного лизиса костной ткани с гипертрофией сохранившихся костных трабекул. При этом на аксиальных срезах КТ гипертрофированные костные структуры приобретают вид многоугольных фигур, по форме напоминающих «польский горошек» или «медовые соты». Присутствие плотных вертикальных трабекул на реконструкциях во фронтальной и сагиттальной плоскостях – даёт картину продольной исчерченности или симптома «вельвета». При гемангиомах часто выявляются изменения формы пораженных позвонков как выравнивание талии тел позвонков, а в ряде случаев как выбухание их боковых поверхностей или «вздутие». Увеличенное в объеме тело позвонка является частью костного компонента гемангиомы. Кортикальный слой такой утолщенной кости иногда имеет нечеткие границы. Процесс «вздутия», или по иному - «баллонизации», может затрагивать не только тело позвонка, а также его дуги и отростки. При паравертебральном и внутриканальном распространении, встречающимся в 1% случаев и характерном практически исключительно для грудного отдела позвоночника, мягкотканная часть гемангиомы может достигать очень крупных размеров и визуализируется при КТ как гомогенная масса низкой плотности. Кортикальный слой прилежащий к паравертебральному компоненту гемангиомы на аксиальных срезах КТ всегда сохраняет ровный контур повторяющий правильную форму позвонка. Он же является и границей между костной и мягкотканной частями новообразования, ввиду того, что экстравертебральный компонент гемангиомы не имеет собственной капсулы. Накопление контрастирующего вещества не является специфическим признаком гемангиом даже для экстравертебрального компонента. Патологические переломы тел позвонков пораженных гемангиомами исключительно редки. В редких случаях отмечается уменьшение вертикальных размеров тела позвонка и его компрессионная деформация за счёт вогнутости замыкательных пластин без признаков патологического перелома подтвержденных МРТ и сцинтиграфией. Нарушения целостности замыкательных пластин и межпозвонковых дисков для гемангиом также не характерны. Рентгеновская картина гемангиом позвонков в динамике у подавляющего большинства больных может долго оставаться без изменений. У 9,3% больных при длительном наблюдении отмечается уплотнение костной структуры пораженных позвонков.

Магнитно-резонансная томография высоко информативна в отношении гемангиом позвонков, однако специфичность её ниже, чем у КТ, поэтому МРТ следует рассматривать как вспомогательный метод диагностики гемангиом. Типичная МР-картина гемангиом позвонков характеризуется неоднородным сигналом на Т1- и Т2-взвешенных изображениях (ВИ). Этот паттерн представлен множественными зонами как высокого, так и низкого по интенсивности сигнала, что вызывает картину «испещрённости». При этом области низкого или изоинтенсивного сигнала как на Т1 так и Т2 ВИ соответствуют костные трабекулы, а иногда сосудистые полости («симптом пустоты потока»). Гиперинтенсивный сигнал в Т1 и Т2 ВИ присущ жировой ткани. Количество жира в структуре гемангиомы обратно пропорционально степени её опухолевой активности. Гемангиомы с высоким содержанием жировой ткани чаще бессимптомны и не характеризуются активным ростом. Округлые или бесформенные, различных размеров жировые включения в телах позвонков, не имеющие симптома «испещрённости» - не являются истинными гемангиомами и должны описываться как очаги липоангиоматоза. Липоангиоматозные образования, как указывалось ранее, относятся к дегенеративной патологии позвоночника, являются следствием адипозной инволюции красного костного мозга и не имеют клинического значения. Очаги липоангиоматоза почти всегда небольших размеров, визуализируются сразу во многих позвонках, могут быть множественными в пределах одного тела позвонка, склонны к слиянию и не имеют специфичных для гемангиом рентгенологических симптомов. Для гемангиом характеризующихся активным ростом, выраженными клиническими проявлениями характерен неоднородный изо-гипоинтенсивный сигнал в Т1 ВИ и гиперинтенсивный сигнал в Т2 ВИ (сигнал жидкости). При этом в режиме жироподавления отмечается резкое увеличение интенсивности сигнала от гемангиомы. Внекостный компонент гемангиомы также имеет сигнал низкой интенсивности в Т1 и повышенный сигнал в Т2-режиме ВИ. Данный тип сигнала от внутрипозвонкового и экстравертебрального компонентов гемангиомы, выявляемый в 49,3% случаев, указывает на наличие крупных сосудов и/или кавернозных полостей с небольшой скоростью кровотока в них, признаками застоя крови и переполнения венозных коллекторов. Гемангиомы, гипоинтенсивные на Т1-ВИ, обычно увеличивают интенсивность сигнала при внутривенном контрастировании гадолинием. Экстравертебральная часть опухоли более интенсивно накапливает контрастирующее вещество, чем часть опухоли, расположенная в кости....

7. ПОНЯТИЕ ОБ АГРЕССИВНОСТИ ГЕМАНГИОМ ПОЗВОНКОВ. Показания к хирургическому лечению и его тактика при гемангиомах определяются прежде всего доказанным характером их «агрессивности». Выделяют две клинические формы гемангиом позвонков: 1. «Неагрессивная», «неактивная» или «инертная» гемангиома. 2. «Агрессивная» или «активная» гемангиома. До настоящего времени не существует однозначного ответа на вопрос о том, какие гемангиомы позвонков следует считать агрессивными. Под «агрессивностью» подразумевается не морфологический диагноз. Термин – «агрессивная гемангиома», отражает совокупность рентгенологических симптомов, указывающих на связь с клинической картиной, и косвенно свидетельствующих о неблагоприятном прогнозе спонтанного течения заболевания.

…Самыми известными в зарубежной литературе являются радиологические дифференциально-диагностические критерии, предложенные в 1986 г. Laredo J. c соавторами, на которых строится понятие агрессивности гемангиом:

  1. Расположение на уровне ThIII-ThIX позвонков.
  2. Тотальное поражение тела позвонка.
  3. Распространение опухолевого процесса на корень и дуги позвонка.
  4. Костная экспансия с выпячиванием кортикального слоя с нечеткими краями.
  5. Неравномерная трабекулярная структура гемангиомы.
  6. Наличие эпидурального или паравертебрального компонента опухоли.
  7. Низкий сигнал на Т1 и высокий – на Т2 ВИ на МРТ, накопление контрастирующего вещества при проведении КТ.

Предлагается рассматривать гемангиому как агрессивную при наличии трех и более из семи радиологических признаков.

Elena Dzh аватар
На сайте
Был на сайте: 3 часа 12 минут назад
Зарегистрирован: 12.09.2018 - 22:32
Публикации: 102

+1