КСС. Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости. А.М. Соколовский, О.А. Соколовский, Р.К. Гольдман. +

 "Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости"

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) — это сравнительно редкое и своеобразное заболевание, встречающееся преимущественно в юношеском возрасте, представляющее собой скрытое или острое смещение либо даже полное отделение эпифиза на уровне ростковой пластинки. Заболевание встречается с частотой 4-5 случаев на 100 000 населения, а пациенты с ЮЭГБК составляют 0,5—5% количества детей с ортопедической патологией.

Соотношение лиц мужского и женского пола — 3:2. У девочек заболевание начинается чаще в возрасте 11—12 лет, у мальчиков — в 13—14 лет, что совпадает с началом полового созревания. Однако ЮЭГБК может произойти даже в 5-летнем возрасте у девочек и в 7-летнем у мальчиков. Относительно преимущественного поражения правого или левого тазобедренного сустава мнения расходятся. Двустороннее поражение отмечается у 20% больных. Второй сустав поражается в среднем через 10—12 мес. после появления признаков заболевания первого сустава.

Считается, что ЮЭГБК был впервые описан знаменитым французским хирургом A. Pare в 1572 г. [5]. Однако до настоящего времени подавляющее большинство детей с ЮЭГБК поступают на стационарное лечение поздно, с уже выраженной деформацией проксимального отдела бедренной кости. Из-за сравнительной редкости заболевания многие врачи не знают о данной патологии, особенно о вероятности двустороннего поражения. Пациентам выставляются всевозможные диагнозы, а каждому третьему больному диагноз не был поставлен вообще [12]. В итоге от появления первых симптомов заболевания до госпитализации нередко проходят месяцы и даже годы.

Этиология и патогенез. Этиология ЮЭГБК далека до полного раскрытия. Наиболее достоверно установлена связь заболевания с гормональными расстройствами [21, 25] и генетической предрасположенностью [19, 20]. В основе этого эндокринно-ортопедического заболевания лежит нарушение корреляции между половыми гормонами и гормонами роста — двумя группами гормонов, играющих основную роль в жизнедеятельности эпифизарных пластинок. При этом имеет место замедленное половое созревание. По мнению ряда авторов, тучность вместе с уменьшением антеторсии проксимального отдела бедра кости и незрелостью костной ткани — главная причина ЮЭГБК [18, 24, 27].

Не исключается вероятность возникновения ЮЭГБК и у худых и высоких детей. Такие случаи заболевания трактуются как идиопатические, при этом радионуклидное исследование выявляет снижение кровоснабжения головки и уровня минерального обмена проксимального отдела бедра.

В исследованиях R. Loder [26], который проанализировал историю развития болезни у 433 пациентов с поражением более 600 суставов, сообщается, что ЮЭГБК может развиваться у подростков после рентгенотерапии и при хронической почечной недостаточности. В последней группе прогноз ЮЭГБК наиболее неблагоприятный, так как двустороннее смещение встречается у 90% больных, причем почти в половине случаев — со смещением эпифиза более чем на 50°.

В патогенезе заболевания — медленно прогрессирующее смещение проксимального эпифиза бедренной кости книзу и кзади, сопровождающееся соответствующими клинико-рентгенологическими проявлениями. Чем больше величина смещения эпифиза, тем ярче картина нарушения функции тазобедренного сустава.

Анализируя характер нарушения соотношений между компонентами тазобедренного сустава, следует обратить внимание на исторически сложившуюся неточность терминологии, как в отечественной, так и в зарубежной литературе. В соответствии с принципами травматологии нарушение соотношений между разобщенными фрагментами кости принято определять по дистальному фрагменту. Так, при травматическом эпифизеолизе головки бедра речь идет о смещении бедра кверху и вокруг длинной оси кости (ротации кнаружи); когда же разобщение наступает в результате разрыхления ростковой зоны, как это наблюдается при ЮЭГБК, все авторы почему-то говорят о смещении головки бедра. В действительности головка бедра остается в вертлужной впадине, а шейка бедра и вся бедренная кость в целом, потеряв связь с головкой и, таким образом, лишившись противоупора в виде свода вертлужной впадины, смещаются кверху. При этом бедро, вращаясь вокруг своей продольной оси, "выворачивается" кнаружи, а конечность занимает положение наружной ротации. В итоге головка и шейка бедра "меняются местами": эпифиз головки бедра оказывается сзади по отношению к сместившейся вперед шейке бедра. Однако существуют единичные наблюдения смещения головки бедренной кости кверху [28, 29].

Четкое представление о пространственном положении компонентов тазобедренного сустава позволяет в экстренной ситуации оказать рациональную и эффективную помощь, а в случаях хронического течения процесса — обосновать и разработать план оперативного вмешательства.

В зависимости от тяжести патологического процесса различают предэпифизеолиз и эпифизеолиз (острый или хронический). Последний, разделяют по степеням: I степень — смещение эпифиза на 1/3 относительно поперечника эпифиза и шейки бедра или уменьшение шеечно-эпифизарного угла на профильной рентгенограмме до 30° ; II степень- — наполовину или на 30—50°; III степень — более чем наполовину или более чем на 50° .

Клиника ЮЭГБК достаточно типична и при выраженной степени заболевания не вызывает трудностей, но не на начальных этапах процесса. Диагноз основывается на глубоком анализе жалоб больного, сборе анамнестических сведений, общеклиническом и ортопедическом обследовании, данных рентгенографии, КТ и ЯМР.

Как уже отмечалось, для диагностики заболевания имеют значение аномалии конституции и эндокринопатии. Диагностическим фактором следует также признать возраст больных. Заболевание начинается исподволь. Поводом для обращения к врачу являются периодические боли после нагрузки в паховой области или в коленном суставе. Именно последние часто воспринимаются не только пациентами, но и врачами как основные и уводят от правильного диагноза. Затем присоединяются хромота, быстрая утомляемость пораженной конечности, ограничение движений в тазобедренном суставе и, наконец, стойкая наружно-ротационная контрактура конечности.

При клиническом обследовании могут наблюдаться гипогенитализм, стрии на коже, повышенное артериальное давление; местно — умеренная атрофия мышц ягодичной области и голени. При пальпации боль в паховой области усиливается, иррадиирует дистально по бедру и в коленный сустав. Но главным, патогномоничным симптомом эпифизеолиза является фиксированная наружная ротация бедра с ограничением внутренней и соответственным увеличением амплитуды наружной ротации. Попытки устранить порочную установку неэффективны и сопровождаются болью. Отведение бедра при выпрямленной ноге также ограничено. Сгибание в тазобедренном суставе происходит под углом к вертикальной оси тела, вследствие чего наклон корпуса кпереди ограничен.

Дальнейшее прогрессирование смещения головки бедра сопровождается усилением ранних и появлением более поздних симптомов, связанных с формированием наружно-ротационной контрактуры в тазобедренном суставе и недостаточностью ягодичных мышц: симптомом перекрещивающихся голеней — при стоянии на согнутых под прямым углом коленных суставах при двустороннем заболевании имеет место перекрест голеней, при одностороннем заболевании — голень больной ноги перекрещивает голень здоровой; симптомом Хофмейстера — сгибание конечности в коленном и тазобедренном суставах сопровождается латеральным отклонением и наружной ротацией бедра; симптомом ротации таза — при попытке установить обе стопы вместе в симметричное (параллельное) положение половина таза на больной стороне смещается кпереди. Следует отметить также положительный симптом Тренделенбурга, укорочение конечности на 2-—3 см, высокое стояние большого вертела, на заключительном этапе заболевания — тугоподвижность.

При остром эпифизеолизе больные поступают на стационарное лечение после травмы с клинической картиной, сопоставимой с клиникой перелома шейки бедра: интенсивными болями в области тазобедренного сустава, вынужденным положением конечности, утратой ее опороспособности. В этих случаях для установления правильного диагноза могут помочь целенаправленно собранный анамнез и своего рода "экспертиза" на соответствие тяжести травмы степени повреждения. Обычно при этом в анамнезе у девочек отмечают резкое разведение ног в положении "шпагат", у мальчиков — падение с высоты, с велосипеда, мотоцикла, удары по большому вертелу.

Рентгенологическая картина ЮЭГБК является главной в установлении правильного диагноза. R-исследование необходимо производить в двух проекциях: передне-задней и боковой по Лауэнштейну. Особенно информативна последняя. При интерпретации снимков следует различать структуральные изменения в области ростковой пластинки головки бедра и признаки смещения эпифиза. В частности, в начальной стадии заболевания ростковый хрящ эпифиза расширяется и теряет четкость своих линий, границы его расплывчатые, размытые. Вся эпифизарная зона становится рыхлой, а в метафизе, в непосредственной близости к зоне роста, кость теряет свой характерный трабекулярный рисунок, участки остеопороза чередуются с участками остеосклероза. Поэтому слоисто-пятнистый вид шейки бедра назван "симптомом шкуры леопарда". Костная структура самой головки бедра остается неизмененной, хотя возможны остеопороз, усиление (подчеркнутость) ее контуров. Этот признак является важным, если не основным, в дифференциации с болезнью Пертеса.

В более поздние сроки заболевания на первый план выступают признаки смещения эпифиза бедра. На рентгенограмме, выполненной в передне-задней проекции, начальные признаки смещения головки книзу выражаются снижением высоты эпифиза и нарушением верхнего контура шейки бедра. Снижение высоты и серповидность эпифиза не говорят о его деформации, как при болезни Пертеса, а являются проекционными признаками пространственного смещения головки и шейки по отношению друг к другу. Контур шейки бедра, в норме имеющий полуовальную форму, выпрямляется до прямой линии. Касательная к этому контуру прямая линия не отсекает сегмент от верхне-наружной части эпифиза, как это имеет место в норме. Сама шейка представляется укороченной и утолщенной. По передне-верхнему ее контуру отмечается образование шипа. На рентгенограмме, выполненной в позиции Лауэнштейна, на ранних стадиях болезни смещение эпифиза кзади видно наиболее четко. Снимок в этой проекции выявляет уже минимальные (2—3 мм) признаки соскальзывания, при этом заметно нарушение плавности перехода переднего контура шейки бедра в передний контур эпифиза на границе росткового хряща. Шеечно-эпифизарный угол, в норме равный 90°, уменьшается в зависимости от величины смещения головки книзу. В проекции Лауэнштейна также возможно рентгенометрическое изучение степени смещения эпифиза путем измерения эпифизарного угла, образованного продольной осью шейки бедра и линией, проведенной через периферические крайние точки основания эпифиза, т.е. плоскостью эпифизарной пластинки.

При длительном течении процесса появляются признаки ремоделирования шейки бедра, которые являются компенсаторной реакцией на смещение: обнаруживается "шпора" под эпифизом головки бедра, укорочение шейки с "подушечкой-валиком" на границе перехода шейки в головку, суставная щель оказывается суженной.

Важное средство диагностики эпифизеолиза головки бедра - компьютерная томография тазобедренного сустава. Радионуклидное исследование при необходимости позволяет прогнозировать жизнеспособность головки бедренной кости.

Концепция заболевания. Как показал анализ литературы, все исследователи воспринимают ЮЭГБК как двухплоскостную рутинную деформацию, подобную той, которая наблюдается после перелома шейки бедра. Пишут о смещениях в вертикальной и горизонтальной плоскостях, однако о возможности ротационного смещения в сагиттальной плоскости ни один автор даже не упоминает. Прежде всего - это проявляется при интерпретации данных рентгенографии, в частности при описании шейки бедра: ее формы, толщины, длины и др. Но каждый ортопед, имеющий опыт обследования тазобедренных суставов, знает, насколько разнятся все эти параметры при рентгенографии в передне-задней проекции и при внутренней ротации. В данной ситуации мы имеем дело с выраженной наружной ротацией, что, естественно, также позволяет ожидать подобных изменений. Во всяком случае, "списывать" эти изменения на перестройку после эпифизеолиза не совсем корректно.

Однако самыми показательными в плане подтверждения наличия ротационного компонента смещений являются изменения со стороны головки бедра: она приобретает серповидную или блюдцеобразную форму, высота эпифиза заметно снижается (рис. 2, а; см. бумажную версию журнала). Находясь в плену двухплоскостных представлений о заболевании, А.Н. Кречмар [8, 9] объяснял снижение его высоты смещением головки кзади. Однако на трехмерной модели проксимального отдела бедра можно легко убедиться, что смещение головки кпереди-кзади не отражается на ее высоте. Истинная причина — ротационное смещение в сагиттальной плоскости. В этом ортопеды постоянно убеждаются, хотя и не дают адекватной оценки регулярно наблюдаемым данным, выполнив рентгенографию тазобедренного сустава в положении Лауэнштейна. При этом очертания головки бедра и ее высота становятся вполне сопоставимыми или даже равными аналогичным показателям противоположного здорового сустава (рис. 2, б; см. бумажную версию журнала). Чтобы получить оптимальный результат, можно выполнить серию рентгенограмм при сгибании бедра под углом в 30°, 45°, 60° и 75°. Поэтому показатель высоты головки (эпифизарный коэффициент по Heymann —Herndon [22]) можно использовать как важный тест: на первоначальной рентгенограмме — как тест тяжести ротационного смещения и повреждения в целом; на рентгенограмме по Лауэнштейну — как ориентир-задачу перед предстоящей операцией; на контрольной рентгенограмме — как тест эффективности вмешательства. Принятие концепции ЮЭГБК как трехплоскостной (многоплоскостной) деформации позволяет объяснить сравнительно низкую эффективность ранее применявшихся оперативных вмешательств и выработать новые подходы в хирургическом лечении данной патологии.

Лечение. Многочисленные наблюдения показали, что склонность эпифиза головки бедра к неудержимому соскальзыванию настолько велика, что никакие длительные разгрузка и фиксация конечности не могут предотвратить прогрессирования деформации бедренной кости. Исходя из этого следует считать, что предупреждение или остановка процесса эпифизеолиза должны стать первоочередной задачей в лечении детей с данным заболеванием.

Методы хирургического лечения ЮЭГБК многообразны, они зависят от степени смещения эпифиза и давности заболевания. Большинством ортопедов [7, 12, 17] рекомендуется хирургическая тактика лечения ЮЭГБК в соответствии со стадиями болезни. При этом внутрисуставные вмешательства в виде открытого вправления головки или субкапитальной клиновидной остеотомии в настоящее время не рекомендуются из-за высокого риска асептического некроза головки и тугоподвижности сустава.

В первую стадию - предлистеза - оперативное лечение направлено на предупреждение смещения эпифиза путем введения в шейку и головку бедра спиц или тонких гвоздей типа Богданова на фоне открытой зоны роста. Спицы удаляют только после закрытия зоны роста. Операция эпифизеодеза используется ортопедами более 65 лет.

Во вторую стадию — хронического течения со смещением эпифиза кзади до 30° (предел толератности сустава) — оперативное лечение направлено на достижение эпифизеодеза с помощью спиц и ауто- или аллотрансплантатов.

В третью стадию — при прогрессировании хронического смещения головки кзади более 30° — оперативное лечение направлено на восстановление правильных соотношений в тазобедренном суставе с учетом трехплоскостного характера заболевания путем деторсионно-вальгизирующей остеотомии с обязательной ротацией проксимального фрагмента кпереди относительно продольной оси шейки бедра. Операцию можно производить, не дожидаясь спонтанного закрытия проксимальной зоны роста. Однако мы предпочитаем двухэтапную тактику, выполняя на первом этапе эпифизеодез, а по закрытии зоны роста — корригирующую остеотомию бедра.

В четвертую стадию — острого смещения эпифиза — задача лечения сводится прежде всего к тому, чтобы не навредить больному неоправданным применением одномоментной закрытой или открытой репозиции эпифиза. Следует прибегнуть к закрытой репозиции фрагментов скелетным вытяжением по оси бедра в положении легкого сгибания, отведения и дозированной внутренней ротации в течение 3-—4 недель с последующим остеосинтезом шейки и головки спицами в сочетании с костным трансплантатом для достижения закрытия ростковой зоны. Способ эффективен в случаях острого эпифизеолиза с давностью заболевания до 12 недель. В настоящее время для устранения смещения ряд авторов применяет дистракционные аппараты [3, 4, 11—14].

В пятую стадию - остаточных деформаций проксимального конца бедренной кости на фоне закрытой ростковой зоны - показаны корригирующие остеотомии при смещении эпифиза кзади более 30°. Это именно тот контингент больных, у которых корригирующие остеотомии в межвертельной области наиболее часто применяются при патологических изменениях проксимального конца бедренной кости, в частности при ЮЭГБК.

В течение многих лет для этих целей использовалась двухплоскостная остеотомия по Southwick [30], схема которой стала классической (см. рис. 1 в бумажной версии журнала). Операцией корригировались лишь шеечно-диафизарный угол и торсия бедра. Результаты ее полностью не удовлетворяли ни больных, ни ортопедов, поэтому были разработаны так называемые многоплоскостные (трехплоскостные) остеотомии [2, 6, 23]. Анализируя сложившуюся ситуацию по хирургическому лечению ЮЭГБК, Г.А. Росляков писал, что "метод межвертельной корригирующей остеотомии бедренной кости, предложенный Imhauser, является к настоящему времени по существу единственным сравнительно эффективным способом лечения детей с запущенными формами юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости" [12].

К сожалению, так называемые трехплоскостные остеотомии базируются на тех же принципах клиновидных остеотомий, что и двухплоскостные. Однако любые клиновидные остеотомии, как и другие вмешательства, не содержащие вращательного компонента, в принципе не устраняют ротационные смещения в сагиттальной плоскости, являющиеся обязательным компонентом многоплоскостных деформаций. В итоге Г.М. Тер-Егиазаров с соавт. [17] вынуждены были заявить, что "восстановить полностью в запущенных формах нормальные анатомические соотношения в проксимальном отделе бедра при ЮЭГБК хирургическим путем не представляется возможным. Та или иная деформация в тазобедренном суставе частично остается". В частности, сохраняются остаточное смещение на 20—30° эпифиза, чрезмерное увеличение шеечно-диафизарного угла, сгибательная установка и дополнительное укорочение конечности, что является причиной развития деформирующего артроза. В итоге проксимальный отдел бедра приобретает вид хоккейной клюшки.

Принципиально новые возможности в хирургическом лечении тяжелых деформаций при ЮЭГБК появились с разработкой ротационных остеотомий бедра. Y. Sugioka [31] предложил свою методику операции для больных с ЮЭГБК: ротация проксимального фрагмента, включающего головку и шейку бедра, на 70—90° вокруг своей оси кпереди или кзади. Для поворота проксимального фрагмента кпереди после отсечения большого вертела он проводил чрезвертельную остеотомию у основания шейки бедренной кости и поворачивал проксимальный фрагмент бедра кпереди. Автор особо подчеркивал, что для свободной передней ротации шейки и головки необходимо предварительно циркулярно рассечь капсулу тазобедренного сустава и отсечь наружные ротаторы бедра. После 10 операций Sugioka сообщил о 9 отличных результатах.

Видимо, необходимость циркулярного рассечения капсулы сустава удерживает ортопедов от применения операции по Sugioka. Одновременно появились методики ротационных остеотомий, при которых игнорируется это требование [1, 3, 10]. Авторы пытаются решить вопрос ротации силовыми путями с помощью мощных металлических конструкций. О результатах этих операций не сообщалось.

Нами разработана межвертельная ротационная остеотомия [15]. О возможности и целесообразности применения ее при ЮЭГБК мы сообщали в 1990 г. [16].

Техника операции. Для уточнения показаний к остеотомии и ее перспектив весьма важно иметь хороший профильный (по Лауэнштейну) рентгенологический снимок, по которому можно судить о ротации и необходимости коррекции шеечно-диафизарного угла. Более того, мы получаем наглядную информацию, как будет выглядеть головка бедра после остеотомии и ротации под углом 90° кзади. Естественно, что при рентгенографии в этой позиции головка бедра будет расположена в нижнем квадранте вертлужной впадины под шейкой бедра. Но нетрудно представить, что после ротации в противоположном направлении (на 90° кпереди) головка бедра будет установлена под сводом вертлужной впадины, но уже над шейкой бедра. Это изображение можно получить, установив рентгенограмму "вверх ногами" (рис. 2, в; см. бумажную версию журнала). Вид головки бедра на фасной рентгенограмме является эталоном конечного результата операции.

Операция выполняется в положении больного на здоровом боку. Доступ — наружный бокаловидный (по Олье—Мерфи-—Лексеру), обеспечивающий оптимальный обзор раны. Выделяется вертельная область бедра. Отсекается, не "зарываясь" в вертельную ямку, большой вертел и отводится кверху вместе с прикрепляющимися к нему мышцами. Предварительно следует отсечь сухожилие грушевидной мышцы, которое может значительно ограничивать мобильность вертела. Спереди и сзади обнажается капсула тазобедренного сустава. Передняя часть капсулы выделяется без дополнительного рассечения мышц. У верхушки малого вертела рассекается сухожилие m. iliopsoas. При этом следует соблюдать осторожность, так как сзади него проходит медиальная огибающая бедро артерия.

Задняя часть капсулы выделяется после рассечения наружных ротаторов бедра. Как известно, здесь расположена внутренняя запирательная мышца. К ней сверху и снизу присоединяются верхняя и нижняя близнечные мышцы. Сухожилия этих трех мышц прикрепляются в вертельной ямке. Вместе они образуют мышцу, прежде называвшуюся m. rotator triceps. Сухожилия плотно прилегают к капсуле, поэтому на расстоянии 1,0-—1,5 см от вертельной ямки (артерия!) под них рекомендуется завести подъемник, а затем, поставив его на ребро, под контролем глаза рассекать сухожилия.

Далее кзади книзу хорошо определяется квадратная мышца бедра. Она полностью перекрывает наружную запирательную мышцу, которая также заканчивается в вертельной ямке. В щели между квадратной и запирательной мышцами в направлении вертельной ямки проходит медиальная огибающая бедро артерия. При форсированной ротации бедра кпереди квадратная мышца натягивается, а ее край сдавливает артерию. С целью профилактики подобного сдавления целесообразно отсечение межвертельного гребня с прикрепляющейся к нему квадратной мышцей, после чего сухожилие наружной запирательной мышцы и медиальная огибающая артерия становятся доступны осмотру. Сухожилие наружной запирательной мышцы также рассекается под контролем глаза.

Вмешательства на мягких тканях — важнейшая составляющая передней ротационной остеотомии, а сохранение в целости и декомпрессия медиальной огибающей бедро артерии — непременное условие для обеспечения питания головки бедра. Как показал опыт, данный объем вмешательства на мягких тканях обеспечивает свободную ротацию центрального фрагмента на 70—75° кпереди без циркулярного рассечения капсулы сустава.

Затем выполнялась корригирующая остеотомия бедра. Согласно расчетам, в шейку и головку бедра вводилась погружная бранша Г-образной пластины с учетом смещения головки кзади. При этом диафизарная бранша пластины была отклонена кпереди на величину планируемой ротации. После выполнения межвертельной остеотомии центральный фрагмент ротировался кпереди. Диафиз бедра фиксировался шурупами к накладной бранше пластины. Большой вертел устанавливался на подготовленную площадку и фиксировался шурупами или специальной конструкцией. Рана дренировалась и послойно ушивалась. Конечность на 2 недели фиксировалась деротационным гипсовым "сапожком", а затем разрешалась ходьба при помощи костылей.

Соломин Виталий Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 04.04.2012 - 21:47
Публикации: 1097

Клинический пример юношеского эпифизеолиза - здесь: http://www.radiomed.ru/cases/epifizeoliz-0

  

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

МРТ.  Эпифизеолиз

http://www.radsource.us/clinic/1009

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

 

Приложения: 
0zz0zzslayd26.jpg0zz0zzslayd27.jpg0zz0zzslayd28.jpg0zz0zzslayd29.jpg