КСС. Травма. Переломы бедренной кости. +

Переломы головки бедренной кости

Они всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава, часто в результате заднего (или обтураторного) вывиха или же переломо-вывиха. Нередко они сочетаются с поперечными переломами вертлужной впадины.

Относительно часто встречаются вдавленные переломы. Они могут быть расположены по передней, задней или верхней поверхности. Помимо этого типа переломов мы выделяем переломы со сдвигом сегмента головки бедра, а также отрывы круглой связки (Lig. teres) с костным фрагментом (особенно у молодых взрослых) — переломы со сдвигом нередко сочетаются со вдавленными переломами головки. Если отломавшийся фрагмент соединен с Lig. teres или соответствующей частью капсулы, то его кровоснабжение сохранено. Наихудший прогноз при переломе головки бедра связан с его сочетанием с переломом шейки бедра, поскольку практически во всех случаях основной фрагмент головки бедра теряет источник кровоснабжения (Brumback et al. 1987; Epstein et al. 1985; Roeder and De Lee 1980; De Lee et al. 1980; Pipkin 1957).

Устранение вывиха бедра должно быть выполнено в качестве экстренной манипуляции еще до проведения дальнейших диагностических мероприятий. После репозиции выполняют стандартную обзорную рентгенограмму таза, контурные рентгенограммы головки бедра для диагностики вдавленных переломов верхнего полюса и компьютерные томограммы для визуализации задних и передних вдавлений или „переломов со сдвигом". Конгруэнтность головки бедра и вертлужной впадины могут быть проверены по рентгенограмме таза в прямой проекции, сделанной под небольшой аксиальной нагрузкой слегка отведенных нижних конечкостей. Ширину суставной щели сравнивают со здоровой стороной. Причиной расширения суставной щели может быть интерпонированный фрагмент, завернувшаяся Lig.teres или завернувшийся край Labrum glenoidale (суставной губы). При помощи компьютерной томографии можно визуализировать интерпонированный костный- фрагмент, однако диагностические возможности этого метода ограничены при интерпозиции мягких тканей. СТ позволяет также контролировать качество репозиции сдвинутого фрагмента. Интерпозицию лучше всего устранять немедленно из заднего доступа. Однако иногда удаление интерпонирванных тканей легче выполнимо из переднего доступа, особенно после задних вывихов.

Маленькие, расположенные под связкой, сдвинутые фрагменты не требуют анатомической репозиции, если они не ограничивают подвижности сустава. Большие сдвинутые фрагменты обычно расположены выше места прикрепления Lig. teres и поэтому включают в себя область, несующую нагрузку. Это делает анатомическую репозицию обязательной. Если ее выполнение закрытыми методами невозможно, то обязательной является открытая репозиция через доступ по Smith-Peterson. Репозиция фрагментов предупреждает дальнейшее нарушение их кровоснабжения. Проверить наличие кровоснабжения можно, просверлив 2-мм сверлом два отверстия, которые в этом случае вызовут кровотечение. Фрагмент фиксируют шурупами для малых фрагментов, погрузив их головки ниже уровня хряща. Если имеется, помимо того, вдавление, то эту зону можно приподнять, пересадив в образовавшийся дефект губчатую кость из Christa iliaca с той же стороны. Аналогичная процедура рекомендуется и для переломов с большим вдавлением. Существует также возможность выполнения первичной или вторичной коррегирующей остеотомии межвертельной области — сгибательной, разгибательной или отводящей, в зависимости oт локализации повреждения. Переломы головки бедра со сдвигом, сочетающиеся с переломами шейки бедра (см. переломы типа С3.2 и СЗ.З по классификации АО) при подтвержденном нарушении кровоснабжения основного фрагмента головки лучше всего лечить методом артродеза или путем замещения сустава.

Рис. 11.1 Кровоснабжение головки бедра (по Lanz and Wachsmuth 1972). а Вид спереди, b Вид сзади.

Кровоснабжение головки бедренной кости осуществляется в основном за счет A circumflexa femora medialis, которая в области Fossa trochantarica дает начало трем-четырем ветвям, так называемым гг. rctinaculares (сосудам капсулы). Они проходят дорзокраниально вдоль шейки в синовиальном слое до тех пор, пока не достигают границы хряща головки, где они входят в костную ткань и кровоснабжают головку. Ветви внутри lig. teres относятся к A. obturatoria. Как правило, они кровоснабжают лишь небольшую часть костной ткани вблизи прикрепления lig. teres. Дополнительное кровоснабжение головки бедра происходит за счет внутрикостных сосудов, идущих от метафиза в краниальном направлении. При переломе шейки бедра эти сосуды безусловно всегда повреждены. Большой вертел кровоснабжается за счет восходящей ветви A circumflexa femoris lateralis. Она анастомозирует краниально в области шейки бедра с ветвями A circumflexa femoris medialis.

Рис .11.2 Переломы головки бедренной кости.

Оки достаточно редки и всегда являются составной частью сочетанного повреждения тазобедренного сустава с, например, задним смещением или переломо-вывихом бедра.

С1 Отрыв и сдвиг.

С1.1 Отрыв Lig. teres.

Cl .2 Перелом от сдвига ниже Lig. teres.

С. 1.3 Перелом от сдвига выше Lig. teres.

С.2 Вдавленный перелом головки бедра.

С2.1 Дорзокраниальный.

С2.2 Венгрокраниальный.

С2.3 Раскалывание со вдавлением.

С.З Смешанный перелом (головкаи шейка).

СЗ. 1 Вдавление и перелом от сдвига.

СЗ .2 От сдвига и субкапитальный перелом.

СЗ.З Вдавленнный и субкапитальный перелом.

Рис. 11.3

А Вдавление и перелом от сдвига головки бедра (СЗ. 1) по Pipkin.

B Поднятие вдавленной зоны, пересадка губчатого вещества кости и трансхондральная фиксация шурупами сдвинутого фрагмента.

11.2 Переломы шейки бедра

Переломы шейки бедра являются внутрисуставными. Латеральные переломы шейки бедра у детей и у молодых взрослых (В2.1) могут быть частично внесуставными.

Кровоснабжение головки может быть повреждено и в зависимости от локализации перелома шейки может возникнуть аваскулярный некроз головки различной степени.

К стабильным субкапитальным, реже — трансцервикальным переломам, относят повреждения, при которых сохраняется сцепление между шейкой и головкой за счет вколочения (В 1). При большинстве трансцервикальных переломов остается частичный контакт между фрагментами, однако щель в верхней части перелома видна щель (В2). Третья группа включает в себя все субкапитальные переломы со смещением (ВЗ). При переломах, относящихся к этой группе, прогноз является наихудшим.

Вколоченные субкапитальные или трансцервикальные переломы с небольшими смещением или без него (В1), также называемые абдукционными переломами, являются достаточно стабильными и не требуют внутренней фиксации, если разворот фрагмента головки кзади не превышает 20°. Этот разворот определяют по рентгенограмме в боковой проекции („Cross-table lateral"). У молодых пациентов выполняют внутреннюю фиксацию даже если перелом стабилен. С помощью передней капсулотомии можно эвакуировать кровь из полости сустава для предупреждения нарушений кровоснабжения фрагмента головки. В группе более старшего возраста необходимо учитывать риск вторичного смещения головки бедра с увеличением опасности ее некроза. Даже в этом случае может быть рекомендована эвакуация внутрисуставной гематомы, поскольку боль тогда уменьшается. Если стабильность сомнительна, то ее можно проверить под контролем ЭОП.

При трансцервикальных переломах шейки риск аваскулярного некроза значительно больше, чем при вколоченных субкапитальных переломах. Эти переломы нестабильны и требуют внутренней фиксации. Смещение фрагмента очевидно, а давление внутрисуставной гематомы может отрицательно повлиять на кровоснабжение головки. Поэтому мы рекомендуем оперативное лечение в качестве экстренной, если возможно, процедуры в течение первых 6 часов после перелома.

При субкапитальных переломах шейки со смещением частота возникновения аваскулярного некроза очень велика. Жизнеспособность головки бедра можно оценить в ходе операции, проделав в ней отверстие 2-мм сверлом до репозиции. Эта методика легко выполнима и дает больше информации, чем столь сложные методы, как селективная ангиография и ЯМР-томография, которые недоступны в отделениях экстренной помощи в любое время.

Рис. 11.4 Переломы шейки бедра.

В1 представляют собой субкапитальные переломы лишь с минимальным смещением или без него. Переломы В2 являются трансцервикальными переломами, проходящими через основание шейки (В2.1), через середину шейки с приведением (В2.2) и срезанные переломы (В2.3). К переломам ВЗ относят смещенные субкапитальные переломы, имеющие вследствие этого наихудший прогноз.

B1 субкапитальный со смещением в сторону отведения.

с выраженным вальгусом более 15%.

с легким вальгусом менее 15%.

без вколочения.

B2 трансцервикальные аддукционные переломы.

в основании шейки.

в середине шейки.

в середине шейки со сдвигом.

B3 субкапитальные переломы со смещением.

ВЗ. 1 с легким варусом и ротацией кнаружи.

В3.2 с легким вертикальным укорочением и ротацией кнаружи.

ВЗ .3 с выраженным смещением.

Позже, когда нарушение кровоснабжения головки бедра подтверждено более точными методами (например, сцинтиграфией и ЯМР-томографией), могут быть обсуждены реваскуляризирующие операции у молодых пациентов, особенно при частичном нарушении кровоснабжения. Лучшим временем для этих вмешательств является срок 4-6 месяцев после травмы — когда перелом зажил, но еще до возникновения коллапса головки бедра. У пожилых пациентов первичное замещение головки бедра показано в тех случаях, когда в ходе операции не определяется кровотечение из головки. Доказанный тотальный некроз головки у молодых пациентов обычно требует артродеза или полного замещения сустава.

Стабилизацию переломов шейки бедра нельзя выполнять по шаблону. Вколоченные субкапитальные переломы с минимальными смещением и вдавлением или без таковых первично стабильны. В других случаях может оказаться достаточной фиксация двумя или тремя спонгиозными стягивающими шурупами. Также имеется возможность стабилизации перелома при помощи угловой пластины 130*, однако эта методика является спорной. Возможно использование динамического бедренного винта DHS (Dynamic Hip Screw). При использовании этого имплантата особенно важной является временная фиксация двух фрагментов при помощи двух спиц Киршнера для предупреждения ротации фрагментов шейки во время введения винта. Создание ротационной стабильности завершают введением одного дополнительного шурупа (Bray et al. 1988; Madsen et al. 1987; Resch and Sperner 1987; Stromquist et al. 1984).

Рис .11.5 Хирургический доступ и основные этапы внутренней фиксации перелома шейки бедра.

А Используйте модифицированный передне-боковой доступ по Watson-Jones. Рассеките Fascia lata параллельно кожному разрезу. Войдите в слой между М. gluteus medius и М. glutens minimus с одной стороны и Tensor fasciae latae с другой. Сохраните нерв, идущий к Tensor fasciae latae. Выделите межвертельную зону. Этого достигают путем L-образного отсечения прикрепления М. vastus lateralis и отведения этой мышцы вентрально и проксимально.

B Затем вскрывают капсулу сустава параллельно оси шейки и при помощи трех ретракторов обнажают перелом. Острие первого ретрактора шириной 16 мм с длинным зубом проводят над передним краем вертлужной впадины. Второй крючок Хомана должен иметь короткий зуб. Его забивают краниальнее приблизительно в середину шейки. Здесь он не может нарушить кровоснабжения головки. Третий ретрактор проводят под шейкой. Стабилизация головки всегда сложна. Иногда удается ее удержать на месте путем забивания в ее нижнюю половину острия 8-мм ретрактора.

С подготовьте точку введения установочного долота и введите установочное долото и две 2.5-мм спицы Киршнера так далеко, как это необходимо при конкретном переломе. Помните, что клинок установочного долота должен пройти как можно ближе к бедренной шпоре.

D Для репозиции перелома прежде всего необходимо выполнить аккуратную ротацию кнаружи и приведение ноги. Затем при помощи осторожной тракции, ротации кнутри и отведения ноги выполните точную анатомическую репозицию. Репозиция значительно облегчена при возможности надежного управления головкой при помощи 8-мм ретрактора, упомянутого в подпункте Ь. Стабилизируйте перелом путем введения в головку двух спиц Киршнера толщиной 2,5 мм, которые служат также и направляющими спицами для введения установочного долота.

Е Согните тазобедренный сустав на 90º и проверьте правильность репозиции.

F Следующим важным этапом является вколачивание перелома. Ногу отводят и ротируют кнутри. Внутренняя ротация важна для предупреждения ретроверсии головки после достижения вколочения. Возьмите расщепленный молоток, приложите его к основанию большого вертела и аккуратно ударьте по нему молотком для импакции перелома. Это превратит аддукционный перелом в стабильный абдукционный перелом, когда головка находится в положении легкого вальгуса и антеверсии.

G Согните бедро вновь на 90º и проверьте результаты репозиции на уровне Calcar femorale. Вели все в порядке, то забейте установочное долото еще на 20 мм. Этим вы продвините его в головку. Проверьте свободу движений в тазобедренном суставе.

H Удалите установочное долото и замените его угловой пластиной 130º с четырьмя отверстиями. Клинок пластины должен быть, как правило, на 20-25 мм длиннее, чем длина установочного долота, измеренная от точки его введения до пересечения с плоскостью перелома. Проверьте еще раз репозицию, свободу и объем движений в тазобедренном суставе.

Все переломы шейки бедра в более молодой возрастной группе, когда имеется прочная губчатая кость, анатомически репонируют и фиксируют большими спонгиозными шурупами. Редко, в качестве исключения, при вертикальном переломе остеопорозной кости используют вальгизирующую остеотомию и фиксацию при помощи угловой пластины 120°. При забивании установочного долота необходимо избежать дистракции фрагментов. Это осложнение удается предупредить путем предварительного рассверливания паза для установочного долота.

В более старшей возрастной группе оптимальной фиксации достигают использованием угловой пластины 130º после выполнения анатомической репозиции перелома и вколо-чения головки в шейку. После выполнения этого маневра головка бедра прочно соединена с шейкой, напоминая „шляпу на крючке" (Weber) и функция имплантата сводится лишь к распределению нагрузки.

Поэтапная методика использования угловой пластины 130° описана в главе 3. Рекомендованная передняя артротомия вдоль длинной оси шейки не нарушает кровоснабжения головки и обеспечивает прекрасный обзор области перелома. Кроме того, она позволяет удалить внутрисуставную гематому. Динамический бедренный винт (DHS) обеспечивает наименьшую ротационную стабильность. При использовании его для стабилизации перелома шейки бедра необходимо вводить дополнительный стягивающий шуруп.

У пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет, а также при редком сочетании перелома шейки бедра и ипсилатерального остеоартроза тазобедренного сустава предпочтение отдают протезированию сустава (протез головки бедра в первом случае и тотальный протез тазобедренного сустава во втором).

Рис. 11.6 Субкапитальный перелом со смещением (В3.2).

А Фрагменты импактированы в положении легкой сверхкоррекции в валыус и без ретроверсии. Фиксация выполнена угловой пластиной 130º с 4 отверстиями, а также двумя шурупами.

Клинок пластины введен в нижнюю половину головки ниже уровня пересечения линий растяжения и с давления системы трабекул.

B Тот же перелом, стабилизированный при помощи DHS в сочетании с дополнительным спонгиозным шурупом. Функция этого шурупа сводится лишь к предотвращению ротации. Можно наблюдать некоторое выступание шурупа над костью по мере уплотнения перелома и продолжения его импакции. Этот шуруп должен, если возможно, быть введен параллельно большому винту DHS

Рис. 11.7

А Аналогичный перелом, стабилизированный большими спонгиозными шурупами. Возможно также использование каннюлированных шурупов.

B При наличии вертикальной плоскости перелома сдвигающие силы могут быть трансформированы в компрессионные силы путем выполнения межвертельной валыусной остеотомии на 30 - 40º и фиксации двухугловой пластиной 120º.

С Переломы основания шейки бедра у более молодых пациентов лучше всего стабилизировать двумя или тремя спонгиозными костными шурупами или большими канюлированными (спонгиозными) шурупами.

11.3 Переломы вертельной области

В отличие от субкапитальных переломов переломы вертельной области почти всегда являются внесуставными и поэтому нет опасности аваскулярного некроза. Этот самый распространенный перелом проксимальной части бедренной кости возникает, в среднем, на 6 лет позже, чем перелом шейки бедра. Оперативное лечение является на сегодняшний день общепризнанным. Смертность во время госпитализации высока, поскольку во многих случаях этот перелом является последним событием угасающей жизни.

Что касается классификации, то широко известное определение „стабильных" и „нестабильных" переломов обозначает в действительности лишь то, что одни переломы легче стабилизировать, чем другие. Современные классификации ставят целью объединение описательной и прогностической оценки с учетом актуальных возможностей фиксации. Классификация АО подразделяет вертельные переломы следующим образом: при простых переломах (А1) линия перелома проходит от большого вертела к медиальному кортикальному слою в дистальном направлении, причем целостность медиального кортикального слоя нарушена лишь на одном уровне. При переломах типа А2 линия перелома идентична описанной, однако медиальный кортикальный слой сломан, как минимум, на двух уровнях. К переломам A3 относят переломы с повреждением латерального кортикального слоя. Их называют межвертельными переломами, если плоскость перелома более или менее горизонтальна, а малый вертел соединен с диафизом. Если латеральная линия перелома начинается дистальнее малого вертела и заканчивается медиально над ним, то перелом называют реверсным. Переломы A3 известны трудностью репозиции и стабилизации.

Рис. 11.8 Вертельные переломы.

Группа А1 представлена простыми двухфрагментарными переломами. Подгруппа А1 включает в себя переломы, заканчивающиеся с медиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двух-фрагментарные переломы с вколочением бедренной шпоры в дисталышй фрагмент. Тип А1.3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом.

К группе А2 относят переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Они подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости.

Группа A3 характеризуется прохождением линии перелома через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральнее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксималь-нее малого вертела (А3.1). Достаточно часто имеется перелом без смещения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки. Переломы A3.2 являются чисто межвертельными переломами, иногда с латеральным переломом основного проксимального фрагмента. Переломы АЗ.З являются, в принципе, переломами A3.1 с дополнительным переломом медиального кортикального слоя, включающим малый вертел.

А1 Вертельный, простой.

А1.1 Шеечно-вертельный.

А1.2 Чрезвертельный.

А1.3 Вертельно-диафизарный.

А2 Чрезвертельный, многооскольчатый.

А2.1 Один промежуточный фрагмент.

А2.2 Два промежуточных фрагмента.

А2.3 Более двух промежуточных фрагментов.

A3 Межвертельный.

А3.1 Реверсный, простой.

A3.2 Поперечный, простой.

A3.3 С дополнительным переломом медиального кортикального слоя.

Рис. 11.9

А Вертельный двухфрагментарный перелом.

B Этот перелом можно фиксировать мыщелковой пластиной. Острие пластины должно быть введено в нижнюю часть головки бедра, ниже уровня пересечения линий сдавления и натяжения трабекулярной системы. Проксимальный кортикальный шуруп введен в качества стягивающего шурупа в Calcar femorale.

С Этот перелом можно также фиксировать DCS.

В целом при внутренней фиксации вертельных переломов предъявляются высокие требования к механической стабильности. Ассоциация Остеосинтеза предлагает три имплантата: (1) хорошо известную угловую пластину 95° или мыщелковую пластину, (2) динамический мыщелковый винт DCS (Dynamic Condylar Screw), недавно разработанный имплантат, аналогичный по функции мыщелковой пластине, а по введению — динамическому бедренному винту (DHS), и, наконец, (3) сам DHS, который позволяет создать управляемое вторичное сдавление по оси скользящего шурупа. Угловая пластина 130° не может быть более рекомендована для стабилизации свежих вертельных переломов, возникших по механическим причинам, вследствие относительно неблагоприятных результатов, полученных при использовании данного имплантата.

При всех типах вертельных переломов показан и широко применяется динамический бедренный винт DHS, однако существует более тонкий подход к лечению различных переломов вертельной зоны. У более молодых пациентов при наличии больших фрагментов и лучших механических качествах бедренной кости предпочитают мыщелковую пластину, обеспечивающую прочное соединение имплантата и кости и, поэтому, анатомическую реконструкцию проксимального отдела бедра. В принципе, этого можно достичь и использованием DCS. Винт этого имплантата разрушает несколько больше костной ткани шейки и головки бедра и без введения дополнительного шурупа не создает достаточной ротационной стабильности (при сгибании или разгибании ноги), однако его имплантация менее трудна. Подходящими переломами для мыщелковой пластины и DCS являются переломы типа А1.1 и А1.3, а также некоторые из переломов типа А2.1. Большинство переломов A3 являются хорошим показанием для использования DCS, поскольку этот имплантат обеспечивает компрессию сломанного бокового кортикального слоя, что значительно увеличивает стабильность конструкции — пластина выполняет роль стяжки.

Улиц более старшего возраста, при наличии меньших фрагментов и остеопорозной кости, наиболее подходящим имплантатом является DHS. В этом случае увеличение стабильности и более ранняя функция за счет некоторого укорочения ноги вследствие управляемого осевого сдавления области перелома являются более важными, чем сохранение длины ноги и ее анатомическая реконструкция. Ранее рекомендованная клиновидная вальгизирующая остеотомия с использованием для фиксации угловой пластины 130° не имеет прежнего значения вследствие очень частых осложнений. На сегодняшний день подобные переломы лучше всего стабилизировать при помощи DHS. При наличии короткого фрагмента головки-шейки, особенно при переломах типа А2.3, необходимо выполнять протезирование головки бедренной кости (Dervaux and Putz 1987; Jensen 1980; Kyle et al. 1979; Larsson et al. 1988).

Рис. 11.10 Мыщелковая пластина использована в ситуации, когда может быть восстановлена медиальная опора. Тот же перелом можно стабилизировать посредством DCS.

Рис. 11.11 Типичная морфология перелома, при котором показано использование DHS. Бели основной проксимальный фрагмент очень короток, то может бьпъ рассмотрена возможность имплантации протеза головки бедра. Основной вертельный фрагмент фиксирован стягивающей проволокой. (Винт должен находится несколько дистальнее).

Рис. 11.12 Реверсный межвертельный перелом (A3.1), фиксация DCS-пластиной. Обратите внимание на растяжение со стороны пластины, вызывающее компрессию перелома латерального кортикального слоя. По этой причине винт в головке располагают выше для создания достаточного расстояния в пределах проксимального фрагмента.

Рис. 11.13 Реверсный межвертельный перелом, аналогичный перелому на рис.11.12 ,но с типичным смещением большого вертела. Фиксация мыщелковой пластиной. Вновь необходимо создать натяжение со стороны пластины. Фиксация становится более сложной в случае, если линия перелома большого вертела проходит более во фронтальной плоскости. Обратите внимание вновь, что клинок расположен выше в проксимальном фрагменте.

11.3.1 Подвертельные переломы

Несмотря на то, что подвертельные переломы относятся к повреждениям диафиза бедренной кости, при некоторых типах переломов, особенно если перелом распространяется на вертельную зону, показано использование мыщелковой пластины или DCS. Отличительной чертой современного лечения подвертельных переломов является изменение методики внутренней фиксации. Это заключается в преимущественном использовании методики непрямой репозиции в противоположность применявшейся ранее анатомической репозиции и тщательной реконструкции медиальных отделов. Интрамедуллярные гвозди и мыщелковые пластины используют в качестве имплантатов с блокированием. В каждом случае использования мыщелковой пластины она должна быть предварительно напряжена (натянута) при помощи шарнирного стягивающего приспособления. Дистрактор АО в значительной степени облегчает непрямую репозицию без дополнительного нарушения кровоснабжения зоны перелома. Что касается кровоснабжения фрагментов, то пересадка аутологичной губчатой кости не может быть более рекомендована в качестве рутинной процедуры, как то делалось раньше (Kinast et al. 1989).

11.3.2 Переломы проксимального конца бедренной кости, сочетанные с переломами ее диафиза

Переломы диафиза бедренной кости могут сочетаться с переломами шейки (сдвинутый тип) или подвертельными переломами на той же стороне. Прежде всего необходимо лечить проксимальные переломы , особенно при наличии перелома шейки бедра с учетом создания ими потенциальной опасности нарушения кровоснабжения головки.

Если запланирована фиксация перелома шейки бедра шурупами и использование гвоздя при переломе диафиза, то необходимо учитывать взаимосочетаемость имплантатов.

Межвертельные или подвертельные переломы можно стабилизировать вместе с переломом диафиза одним имплантатом, используя мыщелковую пластину или DCS с длинной боковой пластиной (до 24 отверстий). Другим возможным вариантом является их раздельная стабилизация с использованием короткой угловой пластины для краниальных переломов и прямой пластины для переломов диафиза. Все чаще комбинированные переломы подвертельной области и диафиза бедренной кости стабилизируют при помощи интрамедуллярного гвоздя с блокированием.

11.3.3 Метастатические переломы проксимальной части бедренной кости

Большинство этих переломов локализуются в вертельно-подвертельной области, причем шейка и головка бедренной кости остаются интактными. Если метастаз расположен очень проксимально, то рекомендуемой операцией является удаление проксимального фрагмента и замещение его протезом головки бедренной кости. Более дистальные метастатические поражения требуют использования опухолевого протеза. При некоторых морфологических ситуациях, особенно когда ожидаемая продолжительность жизни относительно

велика, как, например, при метастазе рака молочной железы, может быть выполнена реконструкция при помощи комплекса цемент-пластина (с мыщелковой пластиной) и малой интрамедуллярно расположенной прямой пластины для замещения медиального кортикального слоя.

Рис. 11.14 Межвертельный поперечный перелом с небольшим вентролатеральным фрагментом. Фиксация „стягивающей" мыщелковой пластиной, клинок введен высоко. Очень часто отдельный фрагмент можно надежно зажать и избежать его дополнительной фиксации.

Рис. 11.15 Межвертельный перелом с дополнительным фрагментом медиального кортикального слоя. Обратите внимание на короткую линию излома. При выраженном остеопорозе наилучшим решением является DHS.

Рис .11.16 Тот же перелом с длинной зоной перелома и при хорошем качестве кости. В этом случае лучше всего использовать „стягивающую" мыщелковую пластину или DCS.

велика, как, например, при метастазе рака молочной железы, может быть выполнена реконструкция при помощи комплекса цемент-пластина (с мыщелковой пластиной) и малой интрамедуллярно расположенной прямой пластины для замещения медиального кортикального слоя.

11.4 Послеоперационное лечение после проксимальных переломов бедренной кости

Правильный послеоперационный рентгенологический контроль включает в себя снимки оперированной области в прямой проекции, а также снимок точно в осевой проекции (Cross-table lateral view) наиболее проксимальной части бедра с захватом зоны расположения имплантата в шейке и головке. На оперированную ногу накладывают легкую давящую повязку и помещают ее в поролоновую шину для сохранения ее нейтрального положения. Мобилизацию начинают обычно на следующий после операции день с присаживания на краю кровати, а затем приступают к ходьбе в раме и, чуть позже, на костылях. Частичная нагрузка весом тела разрешена в зависимости от достигнутой стабильности в каждом конкретном случае; это решение также зависит в значительной степени от кооперативно-сти пациента. Пациент начинает изометрические мышечные упражнения как можно раньше. Необходимо избегать активного поднимания выпрямленной ноги в течение первых 6 недель. После этого периода выполняют второй рентгенологический контроль и клиническое обследование. Затем особое внимание уделяют отводящей мускулатуре и рекомендуют упражнения для ее укрепления. Последующий рентгенологический контроль должен быть выполнен через 12 недель, при необходимости — через 24 недели и, окончательно, через 52 недели после операции. Переломы проксимальной части бедренной кости срастаются, как правило, через 3-5 месяцев.