Онкология. Опухоли слюнных желез. +

 

Опухоли слюнных желез составляют 1-5% всех новообразований тела человека. Наиболее часто возникают в околоушных слюнных железах. Возраст больных - преимущественно 40-60 лет. 60-80% опухолей являются доброкачественными. Самая распространенная гистологическая форма доброкачественных опухолей - плеоморфная аденома (60%).

Злокачественные опухоли чаще развиваются в подъязычной, подчелюстной и малых слюнных железах (50-80%). Основными гистологическими формами являются мукоэпидермоидный рак и аденокистозная карцинома. Метастазирование карцином в регионарные лимфатические узлы наблюдается в 25-50% случаев. Для аденокистозной карциномы (цилиндромы) характерно отдаленное гематогенное метастазирование в кости и легкие (40-45%).

Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез (1991)

1. Аденомы:
1.1. Плеоморфная аденома.
1.2. Миоэпителиома (миоэпителиальная аденома).
1.3. Базальноклеточная аденома.
1.4. Аденолимфома.
1.5. Онкоцитома.
1.6. Каналикулярная аденома.
1.7. Сальноклеточная аденома.
1.8. Протоковая папиллома.
1.9. Цистаденома.
2. Карциномы:
2.1. Ацинозноклеточная карцинома.
2.2. Мукоэпидермоидная карцинома.
2 3. Аденокистозная кариинома.
2.4. Полиморфная низко-злокачественная аденокарцинома.
2.5. Эпителиально-миоэпи-телиальная карцинома.
2.6. Базальноклеточная аденокарцинома.
2.7. Сальноклеточная карцинома.
2.8. Папиллярная цистаденокарцинома.
2.9. Муцинозная аденокарцинома.
2.10. Онкоцитарная карцинома.
2.11. Карцинома слюнного протока.
2.12. Аденокарцинома.
2.13. Злокачественная миоэпителиома (миоэпителиальная карцинома).
2.14. Карцинома в плеоморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль).
2.15. Чешуйчатоклеточная карцинома.
2.16. Мелкоклеточная карцинома.
2.17. Недифференцированная карцинома.
2.18. Другие карциномы.
3. Неэпителиальные опухоли.
4. Злокачественные лимфомы.
5. Вторичные опухоли.
6. Неклассифицируемые опухоли.
7.0пухолеподобные процессы.

Международная классификация по системе TNM

Применима для рака околоушной, подчелюстной и подъязычной слюнных желез.

Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 - первичная опухоль не определяется,
Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении без распространения за пределы железы,
Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении без распространения за пределы железы,
ТЗ - опухоль с распространением за пределы паренхимы без поражения VII нерва и/или от 4 до 6 см в наибольшем измерении без распространения за пределы железы,
Т4 - опухоль более 6 см в наибольшем измерении и/или с поражением основания черепа, VII нерва.
Примечание. Все категории подразделяются на а - нет местного распространения и б - имеется местное распространение. О распространении за пределы железы свидетельствуют клинические или макроскопические признаки инвазии кожи, мягких тканей, кости или нерва. Микроскопические признаки сами по себе не означают распространения опухоли за пределы паренхимы для классификационных целей.
N/pN - регионарные лимфатические узлы:
N/pNx - недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов,
N/pN0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. pN0 - гистологические исследование материала выборочного участка тканей шеи включает 6 и более лимфатических узлов; гистологическое исследование материала, полученного с помощью радикальной шейной лимфаденэктомии, включает 10 и более лимфатических узлов,
N/pN 1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 3 см и менее в наибольшем измерении,
N/pN2 - метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении:
N/pN2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN2c - метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны, до 6 см в наибольшем измерении,
N/pN3 - метастаз в лимфатическом узле, более 6 см в наибольшем измерении.
М - отдаленные метастазы:
Мх - наличие отдаленных метастазов не может быть оценено,
М0 - нет отдаленных метастазов,
M1 - отдаленные метастазы.

Требования к определению категорий рТ и рМ соответствуют требованиям к определению категорий ТиМ.

Группировка по стадиям

Стадия IТ1-2 N0М0Стадия IIТЗN0М0Стадия IIIТ1-2N1М0Стадия IVТ4N0М0ТЗ-4N1М0Любая Т N2-3М0Любая Т Любая NM1

Клиника. Доброкачественные опухоли больших слюнных желез развиваются безболезненно и медленно, иногда в течение десятков лет. Кожа над опухолью не изъязвляется и сохраняет подвижность. Огромные размеры новообразования не являются свидетельством его злокачественности. Опухоль глоточного отростка околоушной слюнной железы может вызывать развитие дисфагии, оталгии или тризма. Со стороны полости рта обнаруживается деформация глоточной стенки и дужек мягкого неба.

Клиническое течение злокачественных новообразований в ранних стадиях мало отличается от течения доброкачественных опухолей. Косвенные признаки злокачественности или озлокачествления - паралич лицевого нерва, появление болей, более короткий анамнез заболевания. По мере роста злокачественной опухоли ограничивается ее смещаемость, появляются инфильтрация подкожной клетчатки (слизистой) и покраснение кожи, которые впоследствии изъязвляются. Дальнейшее распространение опухоли приводит к вовлечению в процесс жевательных мышц и костей черепа.

Диагностика основана на клинических признаках злокачественности (быстрый рост, неподвижность опухолевого узла, болевой синдром, парез лицевого нерва, метастазирование), результатах УЗИ, рентгенологического (сиалография), цитологического и морфологического исследований. Дифференциальный диагноз проводится с воспалительными процессами, кистами, туберкулезным поражением. Опухоли околоушной слюнной железы необходимо также дифференцировать с метастатическим поражением околожелезистых и лимфатических узлов околоушных слюнных желез.

Лечение доброкачественных опухолей слюнных желез хирургическое (с интраоперационным гистологическим исследованием). При размерах первичной опухоли до 2 см выполняют энуклеацию опухоли или резекцию железы (для плеоморфной аденомы), в остальных случаях - субтотальную резекцию или паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва. Рецидивы плеоморфной аденомы лечат комбинированно.

Высокодифференцированные мукоэпидермоидные опухоли лечат хирургическим путем (паротидэктомия). Сохранение лицевого нерва допустимо при ранних стадиях (Т1-2), если нет клинических данных, свидетельствующих о его поражении. Лечение аденокистозной и низкодифференцированной мукоэпидермоид-ной карциномы, недифференцированной карциномы и аденокарциномы комбинированное (лучевая терапия + операция). Дистанционную лучевую терапию проводят в суммарной очаговой дозе 50-60 Гр на всю железу. При реализованных регионарных метастазах и низкодифференцированных опухолях в поле облучения включают шейные лимфатические узлы на стороне первичного очага. Через 2-3 нед выполняют паротидэктомию.

Наличие метастазов в шейных лимфатических узлах является показанием к фасциально-футлярному иссечению клетчатки либо операции Крайла. В этом случае регионарный лимфатический аппарат удаляют в едином блоке с железой. Лечение злокачественных опухолей подчелюстной слюнной железы осуществляют по тем же принципам с обязательным выполнением шейной лимфаденэктомии на стороне поражения. При лечении злокачественных опухолей малых слюнных желез профилактическую шейную лимфаденэктомию не выполняют. При местно-регионарном распространении и отдаленных метастазах низкодифференцированных опухолей применяют химиотерапию. С этой целью могут быть использованы схемы, включающие цисплатин, метотрексат, доксорубицин, 5-фторурацил. Паллиативное химиолучевое лечение (60-70 Гр) в ряде случаев позволяет перевести местно-распространенный опухолевый процесс в резектабельное состояние.

Прогноз. Пятилетняя выживаемость при лечении мукоэпидермоидных карцином высокой степени дифференцировки составляет 92%, низкой - 68%, для фиброзного варианта аде. нокистозной карциномы - 85%, смешанного - 50%, солидного - 0% (Garry L. Claiman, 1997). При аденокарциноме и других видах карцином излечение наблюдается в 20-25% случаев.

       

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 4 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Опухоли слюнных желез составляют около 6% всех опухолей, встречаю­щихся у человека, но в стоматологической онкологии они составляют большую долю. Опухоли могут развиваться как в больших (околоушные, подчелюст­ные, подъязычные), так и в малых слюнных железах слизистой оболочки полости рта: области щек, мягкого и твердого неба, ротоглотки, дна ротовой полости, языка, губ. Чаще всего встречаются опухоли слюнных желез эпителиального генеза. В Международной классификации опухолей слюнных желез (ВОЗ) эпи­телиальные опухоли представлены следующими формами:

  • 1. Аденомы: плео­морфная; мономорфная (оксифильная; аденолимфома, другие типы).
  • 2. Муко­эпидермоидная опухоль.
  • 3. Ациноклеточная опухоль.
  • 4. Карцинома: адено­кистозная, аденокарцинома, эпидермоидная, недифференцированная, карци­нома в полиморфной аденоме (злокачественная смешанная опухоль).

Плеоморфная аденома - самая частая эпителиальная опухоль слюнных желез, составляющая более 50% опухолей этой локализации. Почти в 90% случаев она локализуется в околоушной железе. Опухоль встречается чаще у людей старше 40 лет, но может наблюдаться в любом возрасте. У женщин она бывает в 2 раза чаще, чем у мужчин. Растет опухоль медленно (10-15 лет). Опухоль представляет собой узел округлой или овальной формы, иногда бугри­стой, плотноватой или эластической консистенции, размером до 5-6 см. Опу­холь окружена тонкой капсулой. На разрезе ткань опухоли белесоватая, часто ослизненная, с мелкими кистами. Гистологически опухоль чрезвычайно разнообразна, за что и получила название плеоморфной аденомы. Эпителиаль­ные образования имеют структуру протоков, солидных полей, отдельных гнезд, анастомозирующих между собой тяжей, построенных из клеток округлой, поли­гональной, кубической, иногда цилиндрической, формы. Часты скопления клеток миоэпителия вытянутой веретенообразной формы со светлой цитоплазмой. Кроме эпителиальных структур характерно наличие очагов и полей мукоидного, миксоидного и хондроидного вещества, которое является продуктом секреции миоэпителиальных клеток, подвергшихся опухолевой трансформа­ции. В опухоли могут встречаться очаги гиалиноза стромы, в эпителиальных участках - ороговение.
Мономорфная аденома - редкая доброкачественная опухоль слюнных желез (1-3%). Локализуется чаще в околоушной железе. Растет медленно, имеет вид инкапсулированного узла округлой формы, диаметром 1-2 см, мяг­кой или плотноватой консистенции, беловато-розоватого или в некоторых слу­чаях коричневатого цвета. Гистологически выделяют аденомы тубуляр­ного, трабекулярного строения, базально-клеточный и светлоклеточный типы, папиллярную цистаденому, в пределах одной опухоли строение их однотипно, строма развита слабо.
Оксифильная аденома (онкоцитома) построена из крупных эозинофильных клеток с мелкой зернистостью цитоплазмы.
Аденолимфоме среди мономорфных аденом принадлежит особое место. Это относительно редкая опухоль, встречается почти исключительно в околоуш­ных железах и преимущественно у мужчин пожилого возраста. Она представ­ляет собой четко отграниченный узел, до 5 см в диаметре, серовато-белого цве­та, дольчатого строения, с множеством мелких или крупных кист. Гистологи­ческое строение характерно: призматический эпителий с резко эозино­фильной цитоплазмой располагается в два ряда, формирует сосочковые выросты и выстилает образованные полости. Строма обильно инфильтрирована лимфо­цитами, формирующими фолликулы.
Мукоэпидермоидная опухоль - новообразование, характеризующееся двойной дифференцировкой клеток - в эпидермоидные и слизеобразующие. Встречается в любом возрасте, несколько чаще - у женщин, преимущественно в околоушной железе, реже - в других железах. Опухоль не всегда четко отгра­ничена, иногда округлой или неправильной формы, может состоять из несколь­ких узлов. Цвет ее серовато-белый или серовато-розовый, консистенция плот­ная, довольно часто обнаруживаются кисты со слизистым содержимым. Гисто­логически находят различное сочетание клеток эпидермоидного типа, образую­щих солидные структуры и тяжи из слизеобразующих клеток, которые могут выстилать полости, содержащие слизь. Ороговение не наблюдается, строма хорошо выражена. Иногда имеются мелкие и темные клетки промежуточного типа, способные дифференцироваться в разных направлениях, и поля светлых клеток. Преобладание клеток промежуточного типа, утрата способности к слизе­образованию - показатель низкой дифференцировки опухоли. Такая опухоль может иметь выраженный инвазивный рост и давать метастазы. Признаки зло­качественности в виде гиперхромности ядер, полиморфизма и атипизма клеток встречаются редко. Такую опухоль некоторые исследователи называют муко­эпидермоидным раком.
Ациноклеточная опухоль (ацинозно-клеточная) - довольно редкая опу­холь, которая может развиваться в любом возрасте и иметь любую локализа­цию. Клетки опухоли напоминают серозные (ацинарные) клетки слюнных же­лез, в связи с чем эта опухоль и получила свое название. Цитоплазма их базо­фильная, мелкозернистая, иногда светлая. Ациноклеточные опухоли часто хо­рошо отграничены, но могут иметь и выраженный инвазивный рост. Характерно образование солидных полей. Особенностью опухоли является способность к метастазированию при отсутствии морфологических признаков злокачест­венности.
Карцинома (рак) слюнных желез разнообразна. Первое место среди зло­качественных эпителиальных опухолей слюнных желез принадлежит адено­кистозной карциноме, которая составляет 10-20% всех эпителиальных ново­образований слюнных желез. Опухоль встречается во всех железах, но особенно часто - в малых железах твердого и мягкого неба. Наблюдается чаще в воз­расте 40-60 лет как у мужчин, так и у женщин. Опухоль состоит из плотного узла небольшого размера, сероватого цвета, без четкой границы. Гистологи­ческая картина характерна: мелкие, кубической формы с гиперхромным ядром клетки формируют альвеолы, анастомозирующие трабекулы, солидные и характерные решетчатые (криброзные) структуры. Между клетками накапли­вается базофильное или оксифильное вещество, образующее столбики и ци­линдры, в связи с чем раньше эта опухоль называлась цилиндромой. Рост опу­холи инвазивный, с характерным обрастанием нервных стволиков; метастази­рует преимущественно гематогенным путем в легкие и кости.
Остальные виды карцином встречаются в слюнных железах значительно реже. Гистологические варианты их разнообразны и аналогичны аденокарцино­мам других органов. Недифференцированные карциномы имеют быстрый рост, дают лимфогенные и гематогенные метастазы.
Опухолеподобными заболеваниями слюнных желез считают лимфоэпите­лиальные поражения, сиалоз и онкоцитоз у взрослых. Встречаются они редко.

Авторы: Струков А.И., Серов В.В.