ГМ. Рассеянный склероз 1. +

(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 70-71)

Роль магнитно-резонансной томографии и миелинотоксической активности сыворотки крови в диагностике начального периода рассеянного склероза.

Филиппович А. Н.

БелМАПО.

Диагностика начального периода рассеянного склероза (РС) представляет большие трудности, так как на ранних стадиях заболевание манифестирует преходящими симптомами. Ни один из признаков (зрительные, вестибулярные, пирамидные) не является строго специфичным только для РС. Учитывая появление первых симптомов в детском или юношеском возрасте, длительный латентный период течения РС, его ранняя диагностика является весьма актуальной. Ошибки, связанные с субъективными и объективными факторами на ранних стадиях РС по данным различных авторов составляют от 32 до 78,4% (1, 2, 4).

Задачей настоящего исследования явилось: разработка комплекса методов ранней диагностики РС, определение корреляции ранних клинических, МР-томографических признаков заболевания с учетом активности демиелинизирующего процесса по данным динамики миелинотоксической активности сыворотки крови и спинномозговой жидкости. Под нашим наблюдением в течение длительного периода времени (свыше 5 лет) находилось 685 больных РС в возрасте 16-35 лет. Из них с различными формами начального периода РС было 75 человек, что составляло 10,9% от общего числа исследуемых.

Оценка полученных результатов проводилась с учетом динамики клинической картины РС, данных МР-томографии головного и спинного мозга, а также оценки стадии активности демиелинизирующего процесса по уровню миелинотоксической активности (МТА) сыворотки крови и спинномозговой жидкости (СМЖ).

При анализе субъективных факторов заболевания выявлялась у 58 (77,3%) из 75 больных на начальной стадии полиморфность жалоб, в связи, с чем врачами поликлиник ошибочно ставились диагнозы психосоматических или функциональных заболеваний.

Моносимптомное начало РС имело место у 46 (61,3%), полисимптомное - у 29 (38,7%) исследуемых. При этом в возрасте до 25 лет преобладали лица с моносимптомным течением РС, а в возрасте от 26 до 35 лет - с полисимптомным. Клиническая картина моносимптомного дебюта РС отличалась у 21,2-62,7% больных двигательными или оптическими, реже мозжечковыми расстройствами или чувствительными нарушениями. Однако в манифестации РС имели место редкие симптомы (в 1,3-5,3% случаев), которые характеризовались глазодвигательными или тазовыми нарушениями, реже изолированным поражением лицевого нерва (по периферическому типу), бульбарными расстройствами, головными болями или головокружением. Они существенно затрудняли раннюю диагностику РС за счет расширения дифференциально - диагностического круга заболеваний.

Данные МРТ головного и спинного мозга позволили выявить очаги снижения интенсивности сигнала (чаще перивентрикулярные, реже одиночные в ножках мозга, полушариях) в Т-1W режиме и одновременного повышения интенсивности сигнала в Т-2W режиме в начальном периоде РС у 53 (70,7%) в головном и у 41 (54,7%) - в спинном мозге. Несмотря на наличие четких клинических симптомов РС диагностическая значимость МРТ головного и спинного мозга в начальном периоде РС не высокая.

В этой связи всем больным РС в динамике до и в процессе лечения (по 3-5 раз) проводилось определение миелинотоксической активности сыворотки крови, реже СМЖ. С учетом полученных данных выделено две группы исследуемых: 1-я - 46 больных РС с моносимптомами в клинической картине, небольшим увеличением МТА сыворотки крови (9,8+/-1,3 усл.ед.) и СМЖ (11,2+/-1,2 усл.ед.). Однако в отличие от больных полученные показатели у доноров достоверно отличались от уровней МТА как сыворотки крови (3,9+/-0,82 усл.ед.; Р<0,01), так и СМЖ (5,9+/-1,4 усл.ед.; Р<0,05).

Следовательно, для моносимптомного течения РС было характерным достоверное увеличение МТА сыворотки крови (в 1,5 раза) и СМЖ (в 1,9 раза) по сравнению с группой доноров даже при отсутствии очагов демиелинизации на МРТ вокруг желудочковой системы или наличии единичных разбросанных очагов в головном мозге.

Полисимптомное течение начального периода РС, наряду с характерной клинической картиной заболевания, отличалось достоверным повышением МТА сыворотки крови (18,9+/-0,92 усл.ед.) и СМЖ (23,4+/-0,7 усл. ед.) не только по сравнению с группой доноров, но и первой группой исследуемых (соответственно 0,001 и 0,001). Выявленные в начальном периоде у больных РС достаточно высокие цифры МТА спинномозговой жидкости и сыворотки крови являются важным диагностическим критерием дебюта РС. Они, по нашему мнению, обусловлены не только активностью самого процесса демиелинизации, но и выраженными нарушениями проницаемости гематоэнцефалического барьера у больных РС. В этой связи определение МТА сыворотки крови имеет высокую диагностическую значимость и позволяет в комплексе с клиническими данными объективно оценить активность демиелинизирующего процесса на ранних стадиях РС.

На основании данных проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. Начальный период рассеянного склероза отличается преимущественно моносимптомным (61,3%), реже полисимптомным (38,7%) течением.
2. Диагностическая значимость МРТ головного мозга в начальном периоде РС составляет 70,7%, спинного мозга - 54,7%. Отсутствие на МРТ очагов демиелинизации не исключает наличие рассеянного склероза.
3. Определение миелинотоксической активности сыворотки крови и спинномозговой жидкости в комплексе с клинической картиной, данными МРТ головного и спинного мозга позволяет в абсолютном большинстве случаев выявить начальный период рассеянного склероза.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Рассеянный склероз у детей: 25-летний опыт диагностики и лечения

Б.С. Агте, С.К. Евтушенко. Спорные и нерешенные вопросы диагностики и терапии рассеянного склероза (Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1983) 

 

Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы, ремиттирующе-прогредиентным течением, вариабельностью неврологических симптомов, поражающее преимущественно детей и лиц молодого возраста [2]. Относительно рассеянного склероза у взрослых существует большое количество работ. Что касается РС у детей — здесь чаще всего авторы ограничиваются описанием единичных случаев. А вместе с тем заболеваемость РС у детей в последние годы значительно возросла во всем мире, в том числе и в нашей стране. Это связано не только с улучшением диагностики, но и с пока не выясненными причинами этого процесса. Защищенная моим учеником В.Н. Ефименко в 1998 г. докторская диссертация была посвящена рассеянному склерозу и рассеянному энцефаломиелиту у детей (впервые в Европе) и уже тогда подтвердила эти тенденции.

В 1980 г. в мировой литературе было описано всего 129 случаев достоверного РС у детей. В 1987 г. C. Shaw и E. Alvord описали РС у ребенка с дебютом в 10-месячном возрасте. Поскольку ориентировочно 6% детей от числа взрослых с РС страдают этим заболеванием, то, экстраполируя эти данные на 2 млн взрослых больных РС в мире, приходим к выводу, что на земном шаре около 120 000 детей больны РС. По нашим данным (С.К. Евтушенко, В.Н. Ефименко), достоверный диагноз в Донецкой области в 1998 г. был поставлен 25 пациентам, а обследовано с подозрением на РС 137 человек! За 25 лет наблюдений мною достоверно был поставлен диагноз 53 детям в возрасте от 7 до 18 лет (личный архив). Сейчас на учете в клинике находится 19 человек, из них первично поставлен достоверный диагноз РС уже в 2006 г. пятерым подросткам (в возрасте 12-16 лет).

РС — действительно мультифакторное заболевание. Вынося в предисловие статьи слова, написанные четверть века назад, следует констатировать, что и сегодня много дискуссионных, неясных и нерешенных вопросов в концепции происхождения рассеянного склероза. И все же сделан гигантский прорыв в открытии патогенетических механизмов развития воспалительно-деструктивного процесса при этом коварнейшем заболевании. Предполагается наследственная пределекционность, реализуемая полигенной системой, ответственной за иммунный ответ и тип метаболизма (HLA-DRW). Далее идет вирусная теория возникновения рассеянного склероза (новый тип вируса, но не прион). Имеют значение географические факторы и, что неоспоримо, реализация возникшего повреждения через аутоиммунные механизмы. «Виновны» лимфоциты Т4, Т8, CD25, CD95, а также цитокины. Не возникает сомнения в роли аутоидиотипических антител и других «новых» Т-клеток в реализации миелино- и аксонопатии [5].

Вместе с тем аксональное повреждение является основой формирования неврологического дефицита на ранней стадии РС. Вот почему в патогенезе первично- и вторично-прогрессирующего РС лежит прогрессирующая потеря аксонов и их рецепторов, при этом нарушается продукция церебрального трофического фактора [7].

К сожалению, мы редко «ловим» первую начавшуюся прогрессивно-воспалительную реакцию, потому что она вначале диффузно повреждает мозг, а проявляется локально. Но уже на II стадии прогрессирующего воспалительно-дегенеративного процесса «оголенные» аксоны становятся мишенью для глутаматопосредованной цитотоксичности, которая и приводит к аксональной дегенерации. Определение уровня эксайтотоксичности и является сегодня маркером прогноза и выбора терапии при РС [3].

Свидетельствами аксональной дегенерации являются: атрофия головного и спинного мозга (коррелирующая с неврологическим дефицитом по данным морфологии и МРТ), снижение уровня нейронального маркера N-ацетиласпартата по данным МР-спектроскопии.

Важнейшими клиническими критериями диагностики РС в возрастном аспекте являются: начало болезни в детском и молодом возрасте, полиморфизм клинических проявлений, «мерцание» симптомов даже на протяжении суток, волнообразное течение болезни, наличие клинических диссоциаций. Не утратили свою значимость и основные (инициальные), к сожалению, не востребованные молодыми неврологами, симптомы РС: тетрада Шарко (а не триада): нистагм, интенционный тремор, скандированная речь, нижний парапарез; пентада Марбурга: нистагм, интенционный тремор, отсутствие или вялость брюшных рефлексов, побледнение височных половин сосков зрительных нервов, спастический парез ног; секстада Д.А. Маркова: зрительные нарушения с сужением полей зрения на цвета, вестибулопатия, глазодвигательные расстройства (преходящее двоение), поражение пирамидной системы, изолированное снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе [3, 7].

И все же одним из важнейших признаков рассеянного склероза является клиническая диссоциация. Нами выделены 12 основных клинических диссоциаций при РС у детей.

1. Высокие с клонусами рефлексы при легком или умеренном нарушении объема движений.

2. Нарушение вибрационной чувствительности в руках и ногах с дискоординацией выполнения динамических проб при сохранности суставно-мышечного чувства (камертон 128 Гц).

3. Патологические рефлексы при сниженных коленных и карпорадиальных рефлексах.

4. Выраженные пирамидные симптомы в виде нижнего парапареза при снижении мышечного тонуса.

5. Разная степень выраженности гиперрефлексии в верхних и нижних конечностях.

6. Диссоциации между поверхностными и глубокими брюшными рефлексами.

7. Диффузное снижение мышечного тонуса при одновременном выявлении симптома «складного ножа».

8. Побледнение височной половины дисков зрительных нервов, атрофии при нормальной остроте зрения или падение остроты зрения при нормальном глазном дне.

9. Наличие тазовых нарушений при нерезко выраженном пирамидном синдроме.

10. Клинико-МРТ-диссоциации (несоответствие клинической степени тяжести и обнаруженных очагов поражения головного мозга). Появление очагов на МРТ и их регресс не совпадают по времени с клиническими стадиями обострения и ремиссии.

11. Несоответствие клинической и неврологической картины с локализацией выявленных очагов демиелинизации в головном мозге по данным МРТ.

12. Наличие множественных очагов на МРТ при моносимптомном дебюте.

Рубрификация форм РС у детей имеет особое значение, поскольку при этом определяется не только прогноз, но и подходы к терапии заболевания. У детей выделяют следующие формы РС: церебральная, цереброспинальная, мозжечковая, глазная, спинномозговая, смешанная.

По характеру манифестации выделяют несколько вариантов течения РС у детей: монофокальный транзиторный РС; полифокальный транзиторный РС; полифокальный стабильный (или прогредиентный) РС.

Указанные варианты устанавливаются по клинике, данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Типичными клиническими проявлениями РС у детей являюся: двигательные и атактические расстройства, нарушения вибрационной чувствительности, стволовые, зрительные и корковые симптомы, психоневрологические расстройства и прогрессирующая церебральная и периферическая вегетативная недостаточность.

Исходя из 25-летнего опыта наблюдения за детьми, страдающими рассеянным склерозом, мы выделили 4 варианта его дебюта. Эти положения в определенной степени и отличают РС у детей от РС у взрослых.

I. Инициальные симптомы дебюта достоверного рассеянного склероза у детей при моносимптомном его начале

(доказательства по M.C. Donald)

1. Ретробульбарный неврит зрительного нерва.

2. Церебральная атаксия.

3. Невропатия лицевого нерва.

4. Системное головокружение.

5. Цефалгия с синдромом ликворной гипертензии.

6. Афферентный парез руки или ноги (с появлением ощущения неловкости в них).

7. Вестибулокохлеарные пароксизмы и частые панические атаки.

8. Необычные боли в лице (тригеминальные боли).

9. Эпилептический синдром.

10. Острая трансверсивная миелопатия с парезом или плегией ног.

11. Психоневрологические расстройства (острые психотические состояния, афазия, нарастающее слабоумие).

12. Необъяснимая задержка мочи без двигательных нарушений.

13. Дизартрия (как проявление псевдобульбарного синдрома).

II. Инициальные симптомы дебюта достоверного рассеянного склероза у детей при полисимптомном его проявлении

1. Оптикомиелит (невропатия зрительных нервов + нижний парапарез + расстройство функций тазовых органов ) — болезнь Девика.

2. Ретробульбарный неврит зрительных нервов + парапарез (или спастическая параплегия).

3. Полирадикулоневропатия с расстройством вибрационной чувствительности (диагностируется после МРТ).

4. Кохлеовестибуляторные расстройства с выраженной пирамидной недостаточностью (в рамках спастической параплегии).

5. Подострая параплегия + псевдобульбарный синдром с появлением нарушения функции тазовых органов.

III. Стертые инициальные симптомы без существенной неврологической картины и жалоб, но при грубых случайно выявленных демиелинизирующих очагах поражения головного мозга на МРТ

На момент обследования особых жалоб больные не предъявляют!

Ситуации, при которых мы выявили 3 детей с РС (2 мальчика и 1 девочка) в возрасте от 11 до 14 лет:

а) при профосмотре детский невролог выявил высокие рефлексы (без жалоб!) и направил на консультацию в ОДКБ — 1 чел. (мальчик). На МРТ — перивентрикулярные сливные очаги демиелинизации;

б) в душном помещении девочка (12 лет) потеряла сознание. Далее жалоб не было. В неврологическом статусе скрытый задне-ядерный офтальмопарез. Повышение рефлекса, снижение вибрационной чувствительности до 12 секунд. Сделаны исследования: глазное дно, ЭЭГ, ЭКГ, УЗДГ — патологии не выявили. МРТ — очаги демиелинизации в обоих полушариях мозга и спинном мозге (рис. 2);

в) мальчик случайно получил легкий удар книгой по голове. Появились умеренные головные боли, которые через день прошли. Через 20 дней после этого вновь случайно ударился головой. Появились вновь головные боли. В статусе: задне-ядерный офтальмопарез, симптом Маринеско — Радовича ++, повышенные рефлексы. На МРТ 4 очага демиелинизации. Провели МРТ с магневистом. Выявлена активация очагов. Начато лечение.

IV. Типичная симптоматика РС (включая ретробульбарный неврит зрительных нервов) и ремиттирующее течение, но на МРТ на момент обследования патологии не обнаружено

В таких случаях обязательно исключение любой подозреваемой патологии. Обязательно исследование ликвора, вирусологическое обследование и ЭЭГ-ЗВП. При симптоматике манифестного пирамидного и атактического синдрома (или других проявлениях) рекомендовать лечение (кортикостероиды, иммуноглобулины в/в, ациллизин, мильгамма). И отнести данную форму к вероятной по рассеянному склерозу.

Вместе с тем наиболее типичными особенностями течения РС у детей являются следующие.

1. Значительно чаще (до 65%) у детей встречаются инициальные проявления РС.

2. Наиболее «уязвимый» возраст — 11-14 лет, чаще у девочек (1 м. : 3 д.).

3. На начальной стадии преобладает ремиттирующее течение с частыми обострениями и непродолжительными ремиссиями (2-4 мес.).

4. В период обострения «звучит»: слабость в нижних конечностях (пирамидный синдром), атаксия, головная боль.

5. Только у 20% пациентов появляются жалобы на расстройства функции тазовых органов.

6. Практически у всех больных отмечается позитивная реакция на кортикостероиды.

7. Прогноз до 75% при правильной терапии с продолжительностью до 5-10 лет и больше может быть благополучным, без выраженных обострений.

8. У 20% из всей популяции детей с РС встречаются первично-прогрессирующие формы, которые с трудом поддаются терапии.

Применение международной шкалы ЕDSS в детской практике целесообразно, поскольку корректно отражает инициальные симптомы болезни, что влияет на оценку выдачи пособия.

Диагноз РС у детей больше клинический, чем инструментальный, и должен выставляться консилиумом компетентных врачей и исследователей, занимающихся этой проблемой.

Заболевания, которые мы диагностировали у 63 больных в возрасте от 7 до 16 лет, у которых подозревался рассеянный склероз:

— рассеянный энцефаломиелит (РЭМ) — 20;

— опухоли головного мозга — 9;

— опухоли спинного мозга — 3;

— туберозный склероз — 4;

— нейрофиброматоз 1-го типа со сдавлением спинного мозга — 2;

— параплегия плюс:

1) болезнь Штрюмпеля — 3;

2) Шарлеуа — Сажено — 2;

— сосудистая мальформация спинного мозга — 1;

— синдром Денди — Уоркера — 2;

— оливопонтоцеребеллярная дегенерация — 4;

— адренолейкодистрофия — 2;

— нейроборрелиоз –2;

— болезнь Лебера — 2;

— кортико-базилярная дегенерация — 2;

— гепатолентикулярная дегенерация — 5.

Необходимо отметить некоторые принципиальные различия между демиелинизирующими заболеваниями (РС, рассеянный энцефаломиелит, лейкоэнцефалиты и т.д.) и миелинопатиями (дисмиелинопатиями), к числу которых относятся, например, лейкодистрофии, липидозы и т.д. Если при демиелинизирующих заболеваниях происходит поражение мозга при наличии изначально нормального миелина, то при дисмиелинопатиях имеется врожденный дефект ферментов, участвующих в синтезе миелина и метаболизме липидов.

РЭМ у детей в 70% случаев вызывается вирусами, в 21% случаев — бактериальными агентами и в 9% развивается как поствакцинальное осложнение.

Чаще находят следующие вирусы: герпесвирус I, VI тип — до 50%, Эпштейна — Барр — до 24%, цитомегаловирус — до 17%, клещевой (обычный) — до 4%, клещевой (нейроборрелиоз) — до 3% и другие вирусы — до 2%.

Наиболее типичная клиника РЭМ:

— возраст ребенка от 3 до 6 лет (70%), старше 6 лет — 30%;

— общеинфекционные (лихорадка, общее недомогание) и общемозговые симптомы (головные боли, рвота, психические проявления), кожная сыпь;

— нарастание мозговой (энцефалитической) симптоматики в течение 10 суток;

— регресс с 14-го дня симптоматики при адекватно проводимой терапии;

— восстановительный период до 3 месяцев, выход с неврологическим дефицитом или без него;

— эпилептический синдром (в остром периоде — в 60% случаев, в восстановительном — в 40%);

— в последующем обычно отсутствует ремиттирующее течение (не идентифицировать с декомпенсацией)!

Особую настороженность следует проявить детским неврологам к хронически текущим формам РЭМ, обусловленным персистирующими вирусами (ЦМВ, HV I, VI типа, Эпштейна — Барр), а также к клещевым формам энцефаломиелитов (включая нейроборрелиоз, который в Украине есть!).

В этой связи правильная трактовка клиники, течения заболевания, эпидемиология, поражение соматических органов и опорно-двигательного аппарата и данные МРТ, ЭЭГ-ЗВП, вирусологические исследования крайне важны!

Диагностическая ценность клинико-инструментальных показателей при рассеянном склерозе: клиника — 75%, зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) — 80%, МРТ — 85%, снижение вибрационной чувствительности (камертон 128) — 80%, олигоклональное IgG — 90%, содержание СЛЦ-к — 95%, индекс СЛЦ-к — 97% [2, 3, 7]. На рисунке 1 представлены ЗВП.

Но особенно затруднительна дифференциальная МРТ-диагностика очагов демиелинизации, дисмиелинизации и метаболических состояний у детей при таких заболеваниях:

1) подострый склерозирующий панэнцефалит Ван-Богарта;

2) острый диссеменированный энцефаломиелит;

3) нейроборрелиоз;

4) адренолейкодистрофия;

5) оптикоэнцефалит Лебера;

6) мультифокальная лейкоэнцефалопатия;

7) оптикомиелит Девика;

8) лейкоэнцефалит Шильдера.

Стадии РС: обострение (экзацербация), ремиссия, хроническое прогрессирование, стабилизация, дебют РС, псевдообострение (декомпенсация).

Типы течения РС:

1) ремиттирующее: рецидивирующе-ремиттирующее и ремиттирующе-прогрессирующее;

2) прогредиентное (прогрессирующее): первично-прогрессирующее и вторично-прогрессирующее.

В зависимости от времени возникновения заболевания у одного и того же больного возможно по данным МРТ выделить три типа бляшек:

— острые (активные, новые очаги демиелинизации), старые (перманентные, хронические, неактивные очаги);

— старые хронические очаги с признаками временной (имманентной) активации по периферии бляшки, что может расцениваться как продолжение роста бляшки;

— тени бляшек (по типу пенумбры при ишемическом инсульте) — это зона истончения миелина.

Три степени надежности распознавания PC по Мак-Альпину (2000):

— достоверный РС — прогрессирующая нижняя параплегия; сочетание пирамидных и мозжечковых расстройств; поражение зрительного нерва; наличие ремиссий;

— вероятный РС — многоочаговое начало с хорошей ремиссией и «мерцанием» все той же симптоматики без признаков рецидива и прогрессирования в течение года и более;

— сомнительный РС — прогрессирующая нижняя параплегия; отсутствие отчетливых ремиссий.

Балльная оценка функциональных систем по Куртске

(Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983)

I. Пирамидная (двигательная) система

0 — норма

1 — признаки патологии без двигательных нарушений

2 — минимальные двигательные нарушения

3 — от легкого до умеренного парапареза или гемипареза (большинство движений может выполняться непродолжительное время)

4 — выраженный парапарез или гемипарез, умеренный тетрапарез

5 — параплегия, гемиплегия или выраженный тетрапарез

6 — тетраплегия

II. Мозжечок

0 — норма

1 — патологические симптомы без координаторных нарушений

2 — легкая атаксия (явный тремор или неловкость движений)

3 — умеренно выраженная туловищная атаксия или атаксия в конечностях

4 — тяжелая атаксия во всех конечностях (большинство двигательных функций трудновыполнимы)

5 — невозможность выполнения координированных движений в связи с атаксией

Укажите + в случае если имеется слабость (3-й степени или более выраженная в связи с поражением пирамидной системы)

III. Стволовые функции

0 — норма

1 — только патологические симптомы

2 — умеренно выраженный нистагм или другие легкие нарушения

3 — грубый нистагм, выраженная слабость наружных глазодвигательных мышц

4 — выраженная дизартрия или какое-либо другое нарушение функций

5 — невозможность глотать или говорить

IV. Чувствительность

0 — норма

1 — снижение вибрационной чувствительности или двухмерно-пространственного чувства в одной или двух конечностях

2 — легкое снижение тактильной или болевой чувствительности, умеренное снижение вибрационной чувствительности

3 — умеренное снижение тактильной или болевой чувствительности и/или существенное снижение вибрационной чувствительности

4 — выраженное снижение тактильной или болевой чувствительности или потеря проприоцептивной чувствительности

5 — выпадение всех видов чувствительности в одной или двух конечностях

V. Функции тазовых органов

Брать за точку отсчета позывы к мочеиспусканию или наиболее грубые нарушения, будь то мочеиспускание или дефекация.

0 — норма

1 — легкая задержка мочеиспускания или императивные позывы

2 — умеренно выраженная задержка или императивные позывы к мочеиспусканию или дефекации либо редко возникающее недержание мочи

3 — частое недержание мочи

4 — требуется практически постоянная катетеризация

5 — утрата функции мочевого пузыря

6 — утрата тазовых функций

VI. Функция зрения

0 — норма

1 — скотома с остротой зрения (корригируемой) выше 0,6 (20/30)

2 — скотома на стороне худшей остроты зрения с максимальной остротой зрения (корригируемой) от 0,6 (20/30) до 0,35 (20/59)

3 — большая скотома на стороне худшего зрения либо ограничение полей зрения с максимальной остротой зрения (корригируемой) от 0,35 (20/60) до 0,15-0,2 (20/99)

4 — на стороне хуже видящего глаза выраженное ограничение полей зрения с максимальной остротой зрения (корригируемой) от 0,2 (20/100) до 0,1 (20/200)

6-5 степень плюс максимальная острота зрения у лучше видящего глаза от 0,35 (20/60) и ниже

VII. Церебральные функции

0 — норма

1 — только нарушения настроения (не влияющие на балл EDSS)

2 — легкое снижение мыслительных процессов

3 — умеренное снижение мыслительных процессов

4 — выраженное снижение мыслительных процессов

5 — деменция либо некомпетентность больного

VIII. Другие функции

а) Когнитивные

б) Спастичность:

0 — нет

1 — легкая (выявляемые только при специальных пробах)

2 — умеренная (легкое нарушение функции)

3 — выраженная (выраженные нарушения функции)

в) Другие:

0 — нет

1 — укажите какие-либо другие симптомы, связанные с РС.

Пример формулировки диагноза. У девочки К., 12 лет, рассеянный склероз, цереброспинальная форма, первично-прогрессирующий, с множественными очагами демиелинизации в обоих полушариях мозга по МРТ. Степень тяжести по EDSS: двигательная — 3 балла, мозжечок — 4, ствол — 2, вибрационная чувствительность — 4, зрение — 3, спастичность — 3 балла. Возможно выставить средний балл (общую сумму баллов разделить на число признаков), т.е. 3,1 балла (что соответствует средней степени тяжести по старой классификации).

МРТ-исследования показывают, что патологический процесс при РС выявляет медленную, но почти постоянную активность. По данным МРТ-мониторинга возможно регистрировать до 10 раз в год новые очаги или увеличение старых. Вот почему фактор непрерывной активности демиелинизирующего процесса определяет необходимость непрерывного лечения РС. Отсутствие новых симптомов в период клинической ремиссии РС не отражает стабилизацию патологического процесса, а, что более вероятно, обусловливается отсутствием в очагах грубых нарушений проведения импульсов или локализацией очагов в функционально малозначимых зонах мозга! В этой связи обязательным является проведение МРТ с магневистом и ЭЭГ-ЗВП, которое решает степень активности или обострения процесса (рис. 1) [4, 5, 7].

Вместе с тем сопоставление степени тяжести рассеянного склероза и интенсивности поражения демиелинизирующим процессом по МРТ совпадает только в 65-70% случаев!

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Пономарев В.В., 5-я клиническая больница, г. Минск, Беларусь

Международный неврологический журнал 6 (28) 2009 / Практикующему неврологу / To Practicing Neurologist/

Рассеянный склероз (РС) - одна из актуальных проблем клинической неврологии. Это связано с ростом числа пациентов c РС, изменением характера течения данной патологии и поражением лиц наиболее социально активного возраста. Достижения современной нейроиммунологии, нейрогенетики, нейрофизиологии позволили установить, что в основе развития РС лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных внутренних и внешних воздействий [2]. К числу внешних факторов, провоцирующих развитие РС, относятся влияние вирусной (корь, краснуха, герпес, грипп, ветряная оспа), бактериальной или микоплазменной инфекций; проведение вакцинации (против коклюша, оспы) и антирабических прививок; воздействие определенных географических и экологических факторов. К внутренним причинам инициирования РС относятся генетическая предрасположенность, связанная для стран Европы с дефектами системы HLA (HLA­A3, B7, DR2, DW2, DQ6), и определенный тип метаболизма [16]. Согласно современным представлениям, в формировании патологического процесса при РС выделяют 3 этапа: 1) развитие иммунологических реакций на периферии и в ЦНС; 2) демиелинизация; 3) аксональная дегенерация. Ключевыми факторами развития иммунопатологических реакций при РС являются активация аутореактивных Т­лимфоцитов на периферии, нарушение гематоэнцефалического барьера, формирование тримолекулярного комплекса, нарастание титров аутоантител к различным структурам миелина и олигодендроглии, продукция провоспалительных цитокинов [3].

Распространенность РС значительно колеблется в различных странах мира, при этом имеет место «градиент широты» - увеличение распространенности РС по мере удаления от экватора [17]. Беларусь традиционно относится к зоне среднего риска развития РС, так как заболеваемость в различных областях страны колеблется от 36 до 45 случаев на 100 000 населения.

В настоящее время установлена значительная клиническая гетерогенность РС. Наиболее изученным вариантом заболевания является его классическая форма Шарко, при которой подробно исследованы клинические проявления (C. Poser, W. McDonald, C. Polman), разработаны критерии диагностики при магнитно­резонансной томографии - МРТ (F. Fazecas, F. Barkhof), внедрены методы лечения обострений и современные технологии терапии, изменяющие течение РС. Однако кроме классического РС описаны его варианты, которые встречаются значительно реже и, как правило, отличаются прогрессирующим течением, а также худшим прогнозом, особенно у детей [16, 17]. Их клинические проявления практическим неврологам недостаточно известны, причины формирования не изучены, а дифференцированное лечение пока не разработано.

К числу вариантов рассеянного склероза относятся:

- концентрический склероз Бало;

- злокачественный тип Марбурга;

- диффузный склероз Шильдера;

- оптикомиелит Девика.

С 2005 по 2008 годы в нашей клинике наблюдали 208 больных, диагноз РС у которых был выставлен в соответствии с международными критериями диагностики РС (W. McDonald, 2005). Среди них были один больной с концентрическим склерозом Бало (диагноз подтвержден патоморфологически) и одна пациентка с оптикомиелитом Девика. В обоих случаях диагнозы установлены впервые. Частота вариантов РС в структуре других проявлений заболевания, по нашим данным, составила 1 %. Малоизвестность клинических вариантов РС побудила к публикации настоящего литературного обзора.

Концентрический склероз Бало (КСБ, периаксиальный концентрический энцефалит)назван по имени венгерского патоморфолога J. Balo, который в 1928 году описал заболевание студентки юридического факультета с необычно быстрым фатальным течением: оно началась с афазии и правосторонней гемиплегии, а затем присоединился ретробульбарный неврит зрительных нервов, при этом состав цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) был нормальным. На вскрытии автор обнаружил множественное поражение белого вещества головного мозга, которое характеризовалось очагами различного диаметра размерами от «чечевицы» до «голубиного яйца», которые были окружены концентрическими кольцами, состоящими из истонченной и местами разрушенной миелиновой оболочки и неповрежденных осевых цилиндров. Автор впервые предположил, что описанная им патология является вариантом острого РС [14].

В последующем большинством исследователей высказанная Бало гипотеза признана правильной, а описанная болезнь получила его имя [16, 20]. Заболевание начинается у лиц молодого возраста, отличается острым началом после перенесенных инфекций или общего недомогания [5]. Неврологические нарушения при КСБ неспецифичны и обычно характеризуются пирамидными, мозжечковыми симптомами или снижением зрения [2]. Описаны случаи КСБ, начинающегося с гемианопсии и изолированной амнестической афазии [15]. В ЦСЖ могут выявляться небольшой лимфоцитарный плеоцитоз, нормальный уровень белка и отсутствовать характерные для РС олигоклональные Ig G [17]. В отличие от классического РС течение КСБ неуклонно прогрессирует и заканчивается летально через несколько месяцев или лет [16]. Причины такого быстрого и неблагоприятного течения болезни пока недостаточно ясны. В качестве одной из причин D. Pohl и соавт. называют первичное инфицирование вирусом герпеса 6­го типа, высокотропного для ЦНС, и в качестве подтверждения приводят случай 13­летней девочки с КСБ, у которой отмечались высокий титр антител к вирусу герпеса 6­го типа в ЦСЖ и его нормализация после лечения внутривенным иммуноглобулином [15].

Патоморфологически КСБ отличается образованием преимущественно в белом веществе лобных долей обширных очагов демиелинизации, отдельные из которых окружены характерными кольцами, состоящими из зон полного или частичного разрушения миелина. При их микроскопии отмечаются выраженная дегенерация олигодендроцитов, сопровождающаяся их апоптозом, и мелкоклеточные васкулиты [2].

С внедрением в клиническую практику методов нейровизуализации головного мозга (в частности, магнитно­резонансной томографии) появилась возможность прижизненной диагностики КСБ. При проведении МРТ в Т2W­режиме у больных с КСБ в сером и белом веществе головного мозга выявляются гиперинтенсивные очаги различного диаметра, часть из которых окружена гипоинтенсивными концентрическими кольцами (рис. 1, 2). Взаимосвязь между РС и КСБ подтверждают данные C. Wang и соавт., которые при проведении МРТ в динамике у 7 больных с КСБ наблюдали появление новых очагов демиелинизации, характерных для обоих заболеваний [20].

Причина образования специфичных для этой патологии концентрических колец демиелинизации окончательно не ясна. По мнению D. Mahad et al. [11], образование кольцевой демиелинизации отражает отличные от РС иммунологические механизмы, лежащие в основе формирования КСБ. Авторы выявили в кольцах нарушение содержания протеинов митохондриальной дыхательной цепи, в частности дефект цитохромоксидазы, что, по их мнению, указывает на ведущий механизм повреждения олигодендроцитов при КСБ в виде гипоксии.

Этого же мнения придерживаются C. Stadelmann и соавт. [18]. На основании изучения результатов аутопсии 14 больных с КСБ авторы обнаружили, что все свежие концентрические кольца сопровождаются паттерном демиелинизации, который аналогичен повреждению тканей гипоксического типа в связи с высоким уровнем синтетазы оксида азота в макрофагах и микроглии. По краям активных очагов и в кольцах исследователи обнаружили разрушенный миелин, протеины которого (фактор 1­альфа и тепловой шоковый протеин 70) вырабатываются олигодендроцитами и в меньшей степени - астроцитами и макрофагами. Исходя из нейропротективных эффектов данных протеинов, авторы предположили, что образование колец отражает ограничение дальнейшего разрушения миелина при КСБ.

G. Bruneteau и соавт. впервые использовали метод протонной магнитной спектроскопии при КСБ. В кольцах авторы выявили снижение пика Н­ацетил­аспартата, повышение холинового пика, два широких лактатных пика и присутствие липидного пика 0,9 ррм. При аналогичном исследовании в динамике спустя 6 месяцев сохранялось снижение пика Н­ацетил­аспартата, снизился холиновый пик, лактатные пики исчезли. Эти изменения, по мнению авторов, доказывают, что при КСБ наблюдаются нейрохимические изменения, характерные для воспаления, демиелинизации и выраженной аксональной дегенерации.

Несмотря на распространенное мнение о неблагоприятном прогнозе течения КСБ, в литературе встречаются единичные наблюдения с описанием улучшения состояния больных после назначения кортикостероидов [5].

Болезнь Марбурга (БМ, злокачественный РС, катастрофический РС) описана австрийским невропатологом O. Marburg в 1906 году. Автор расценил свое наблюдение как «острый периаксиллярный склеротический энцефаломиелит» [16]. В последующем эта патология также признана одной из форм РС [2, 17]. Заболевание поражает лиц молодого возраста, характеризуется внезапным или острым началом, быстро прогрессирующим течением и отсутствием ремиссий. Неврологические нарушения при БМ отличаются преимущественным поражением ствола мозга с выраженными двигательными расстройствами (тетраплегия, гемиплегия), бульбарным синдромом (дисфония, дисфагия, дизартрия), глазодвигательными нарушениями (диплопия, парез взора вверх). У этих больных также наблюдают быстрое снижение когнитивных функций, страдает острота зрения, развиваются различные виды афазии. Впоследствии развивается нарушение сознания вплоть до комы, и заболевание заканчивается летально в течение года от начала первых симптомов. Патоморфологически при БМ очаги демиелинизации носят множественный и массивный характер, сопровождаются выраженной инфильтрацией макрофагами, некрозом и быстрой дегенерацией аксонов [2].

БМ может быть диагностирована при жизни при условии полного клинического и лабораторного обследования и обязательного выполнения МРТ головного мозга [5]. Биологическими маркерами БМ могут быть повышенный титр антител к аксональным антигенам, таким как нейрон­специфическая энолаза, или нейрофиламентам [17]. Характерными для БМ нарушениями при проведении МРТ в Т2W­режиме являются обширные зоны демиелинизации, локализованные преимущественно в белом веществе полушарий мозга и в некоторых случаях инфратенториально. Заболевание характеризуется быстрым появлением новых активных очагов, которые могут сопровождаться перифокальным отеком, накапливать контраст, напоминая опухоль головного мозга [17].

Прогноз при БМ в целом неблагоприятен, хотя в редких случаях под влиянием массивной иммуносупрессивной терапии (митоксантрон, циклофосфамид, плазмаферез) возможно наступление относительной ремиссии [5].

Болезнь Шильдера (БШ, диффузный миелинокластический склероз)описана американским невропатологом и психиатром P. Schilder в 1912 г. и в настоящее время также считается вариантом РС [16]. Чаще страдают дети и подростки, хотя заболевание может начаться и у взрослых в возрасте 30-40 лет [16]. В большинстве случаев БШ начинается хронически либо подостро. Неврологические проявления полиморфны и включают гипертензионный синдром (головная боль, утренняя рвота), центральные парезы, стволово­мозжечковый и псевдобульбарный синдром, снижение зрения и слуха, быстро развивающуюся деменцию, судорожные припадки, психотические расстройства (бред, галлюцинации) [17]. Патоморфологически при БШ наблюдаются обширные асимметричные очаги демиелинизации, локализованные в сером и белом веществе полушарий мозга, стволе или мозжечке, которые сопровождаются лимфоцитарной периваскулярной инфильтрацией и пролиферацией микроглии [2].

Диагноз БШ устанавливается на основании клинической картины и результатов МРТ, которые выявляют массивные гиподенсивные очаги демиелинизации с перифокальным отеком и небольшим масс­эффектом. При проведении МРТ в динамике для БШ типично распространение очагов демиелинизации с одного полушария на другое через мозолистое тело, что напоминает течение злокачественных опухолей головного мозга [2].

Несмотря на пессимистическое мнение о прогнозе болезни, описаны случаи с относительно благоприятным исходом после лечения кортикостероидами со значительным регрессированием размеров очагов. Правильная диагностика БШ важна для предотвращения ошибочной тактики лечения в виде операций или рентгенотерапии [7].

Болезнь Девика (БД, оптический нейромиелит) - одновременное или последовательное развитие неврита зрительных нервов и поперечного миелита - описана французским врачом E. Devic в 1894 г. [6]. Долгие годы БД считалась одной из форм прогрессирующего РС, однако открытие в 2004 году специфических для данной патологии антител к аквапорину­4 позволило предположить, что это самостоятельное заболевание [8, 13, 19]. БД чаще встречается в странах Юго­Восточной Азии (особенно часто в Японии), преобладая у женщин среднего возраста. В России описаны единичные наблюдения БД [1, 4].

БД относится к числу аутоиммунных неврологических заболеваний. В пользу преобладания в его патогенезе иммунных механизмов указывают следующие данные [21]:

- сочетание БД с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как синдром Шегрена, аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, пернициозная анемия, неспецифический язвенный колит, первичный склерозирующий холангит, тромбоцитопеническая пурпура и др.;

- повышение титра широкого спектра аутоиммунных антител;

- отложение иммуноглобулинов G и активация комплемента в очагах поражения спинного мозга;

- положительный терапевтический ответ при проведении лечебного плазмафереза.

Существенное значение в подтверждении нарушений гуморальных механизмов иммунитета при БД имеет высокий титр антител к аквапорину­4. По данным S. Hinson et al. [8], аквапорин­4 входит в состав мембраны макромолекулярного комплекса астроцитов. Его поражение вызывает открытие водных каналов, что приводит к потере внутриклеточного Na+ и попаданию в клетку глутамата, что вызывает ее апоптоз. По мнению T. Misu et al. [13], чувствительность антител к аквапорину­4 при БД составляет 91 %, а специфичность достигает 100 %. Титр данных антител в сыворотке крови коррелирует с размерами очагов в спинном мозге и частотой обострений [19].

Заболевание начинается подостро или имеет хроническое течение. В половине случаев развитию БД предшествуют перенесенные инфекции или стресс, в остальных начинается без видимой причины [1, 6]. Преобладают пациенты (до 90 %) с рецидивирующим течением [21]. Реже встречается монофазное течение (15-25 %), вторично­прогрессирующее течение не характерно. Прогностическими факторами рецидивирующего течения БД являются короткие ремиссии (до 6 мес.), женский пол, поздний возраст начала заболевания, остаточный двигательный дефицит после обострения заболевания, наличие сопутствующей аутоиммунной патологии, наличие в сыворотке специфичных IgG к аквапорину­4 [19].

Патоморфологически при БД поражаются зрительные нервы, хиазма, серое и белое вещество спинного мозга, гипоталамус и ствол мозга. При микроскопии обнаруживается воспалительная инфильтрация, очаг (очаги) полного некроза с липофагами, аксональными шарами, зоной демиелинизации вокруг очага, лимфо­ и плазмоцитарными периваскулярными инфильтратами в спинном мозге, полушариях большого мозга и его стволе, гипертрофия и пролиферация астроцитов, микроглиоцитов. В зрительном нерве также обнаруживаются очаги демиелинизации, лимфоцитарная инфильтрация и гипертрофированные астроциты [1].

Неврологические нарушения при БД связаны с поражением спинного мозга и зрительных нервов. Чаще страдают шейный и грудной отделы спинного мозга. Клинические признаки зависят от распространенности процесса по поперечнику, уровня поражения и колеблются от пирамидной недостаточности до пара­ или тетраплегии (66 %), чувствительных нарушений проводникового типа, тазовых (58 %) и дыхательных нарушений. Часто встречаются (33 %) симптом Лермитта и болезненные судороги (крампи) в ногах [21]. В случаях распространения процесса на продолговатый мозг добавляются некупированная икота, рвота, несистемное головокружение, нистагм, нейроэндокринные нарушения (аменорея, галакторея) [4].

Зрительные нервы при БД поражаются как одновременно со спинным мозгом, так и с промежутком от нескольких дней и до нескольких лет. Причем зрительные симптомы могут варьировать от субклинических - в виде побледнения дисков зрительных нервов, выявляемого только при целенаправленном осмотре окулистом, - до выраженных, с развитием слепоты вследствие первичной атрофии [21]. Невриты зрительных нервов чаще бывают двусторонними (41 %), реже односторонними (20 %) [4]. При проведении ретинальной папиллярометрии у больных с БД выявляется истончение волокон зрительных нервов, выраженность которых коррелирует с остротой зрения, шкалами контрастного зрения и числом рецидивов [12].

У 80 % больных с БД отмечается сухость во рту вследствие воспалительной инфильтрации слюнных желез [11].

В диагностике БД помимо оценки клинической картины существенное значение имеют исследования ЦСЖ и проведение МРТ спинного мозга. ЦСЖ в острой фазе заболевания характеризуется появлением незначительного (50 клеток/мм3) лимфоцитарного плеоцитоза. Характерные для РС олигоклональные антитела могут обнаруживаться только у 20 % больных с БД [21]. Характерный МРТ­признак БД - выявление в Т2W­режиме гиперинтенсивного очага (очагов) поражения как серого, так и белого вещества спинного мозга, вытянутого в краниокаудальном направлении, протяженностью не менее трех сегментов (рис. 3). Эти очаги способны к накоплению контраста, редко имеет место масс­эффект. Диагностическую значимость имеет отсутствие характерных для РС очагов при одновременном проведении МРТ головного мозга [4].

D. Wingerchuk and B. Weinshenker предложили диагностические критерии БД [21]:

Абсолютные критерии:

- оптические невриты;

- поперечный миелит;

- отсутствие других болезней с этой симптоматикой.

Большие подтверждающие критерии:

- отсутствие при МРТ головного мозга призна­ ков РС;

- выявление при МРТ спинного мозга Т2W­очага, захватывающего три и более позвоночных сегмента;

-выявление в ЦСЖ лимфоцитарного плеоцитоза > 50 клеток/мм3 или > 5 нейтрофилов/мм3.

Малые подтверждающие критерии:

- двусторонние оптические невриты;

- выраженные оптические невриты со стабильным ухудшением зрения менее чем 20/200 как минимум на один глаз;

- выраженная стабильная слабость в конечностях в момент обострения со снижением силы не менее двух баллов в одной или больше конечностях.

Для лечения БД применяются все известные способы иммуносупрессивной терапии. В качестве метода лечения первой линии при обострении БД предложено парентеральное назначение кортикостероидов. Предпочтительным является назначение метилпреднизолона в дозе 1 мг/сут внутривенно в период от 1 до 5 дней. Возможна схема назначения преднизолона внутрь в дозе 1 мг/кг веса ежедневно в качестве монотерапии или в сочетании с азатиаприном (50 мг/сут с последующим повышением дозы до 2,5-3 мг/кг ежедневно) [4].

Методами второй линии лечения обострений БД являются назначение внутривенных иммуноглобулинов в дозе 0,4 г/кг в течение 5 дней или лечебный плазмаферез с заменой плазмы в размере 55 мл/кг в течение одного дня, в последующем повторяют по 7 процедур на курс [21].

При отсутствии эффекта подобной терапии либо при повторном обострении рекомендовано назначение ритуксимаба (препарат анти­CD20 моноклональных антител) в дозе 1000 мг внутривенно с повторением каждые 2 недели в течение года. По данным мультицентрового исследования, включавшего 7 центров в США и Англии, у 25 больных c БД эффективность ритуксимаба составила 80 % [9]. Препаратом выбора некупирующегося обострения может быть назначение митоксантрона 12 мг/м2 внутривенно ежемесячно в течение 6 месяцев [21].

В качестве профилактического способа предотвращения обострений при прогредиентно­ремиттирующем течении БД может назначаться иммуномодулирующая терапия (бетаферон, копаксон, ребиф, авонекс) [21]. Однако по причине редкости этой патологии пока не были проведены контролируемые исследования. Для симптоматической терапии болезненных судорог показано назначение антиконвульсантов. Коррекция спастичности достигается назначением антиспастических средств (мидокалм, дантролен), инъекциями ботулотоксина, интратекальным введением баклофена с помощью специальной помпы. Регрессирование нейрональной боли возможно при использовании трициклических антидепрессантов (амитриптилин) или центральных средств (прегабалин, габапентин). В восстановительном периоде БД широко используются все виды физиотерапевтических процедур (парафин, озокерит, электрофорезы медиаторов, массаж).

Таким образом, РС является гетерогенным заболеванием, которое помимо классического типа Шарко включает в себя клинические варианты, такие как концентрический склероз Бало, болезнь Марбурга, болезнь Шильдера. Болезнь Девика в некоторых публикациях продолжает рассматриваться как одна из форм РС, однако открытие новых данных о роли специфических антител в его патогенезе позволяет предположить БД как самостоятельную нозологическую форму. Все указанные клинические формы РС встречаются редко, отличаются тяжелым, прогрессирующим течением и часто неблагоприятным прогнозом. Причины их формирования окончательно не ясны, что требует дальнейших исследований в этом направлении. В связи с отсутствием контролируемых исследований в отношении выбора методов терапии вариантов РС необходимо использовать весь спектр имеющихся средств для достижения стабилизации процесса.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (рассеянный склерозирующий энцефало-миелит)—одно из наиболее распространенных заболеваний головного и спинного мозга, проявляющееся демиелинизацией проводящих систем с последующим склерозированием очагов распада миелина и образованием склеротических бляшек и характеризующееся хроническим прогрессирующим течением с ремиссиями.

На долю этого заболевания приходится 3—7 % органических поражений нервной системы. Отмечается неравномерное распространение рассеянного склероза по земному шару. С севера на юг и с запада на восток частота его закономерно снижается. Так, высокая заболеваемость отмечена в северной Европе, в то время как в Японии, Китае, Южной Африке рассеянный склероз практически неизвестен. В Советском Союзе наиболее высокая заболеваемость рассеянным склерозом в Прибалтике, Белоруссии и западных областях Украины. В Сибири и республиках Средней Азии заболевание встречается редко

Этиология рассеянного склероза остается невыясненной. Ведущую роль в развитии заболевания в настоящее время придают инфекции и иммунологическим сдвигам (инфекционно-аллер-гическая теория). В крови и спинномозговой жидкости больных рассеянным склерозом обнаруживается подчас высокая концентрация противокоревых антител. Однако выделить вирус рассеянного склероза из спинномозговой жидкости больных или из мозга умерших пока не удалось. В последние годы возникло предположение об этиологической связи рассеянного склероза с медленными вирусами, т. е., вирусами, которые длительное время находятся в организме в латентном состоянии, а затем под влиянием каких-то неблагоприятных факторов активизируются и обусловливают развитие хронического прогрессирующего заболевания.

Патогенез. Заболевание рассматривается как нейроаллер-гический аутоиммунный процесс с длительным течением и образованием промежуточных антигенов, возникающих в результате жизнедеятельности вируса в измененной ткани мозга. Окончательно не решено, играет ли вирус роль пускового механизма или заболевание является медленной вирусной инфекцией с длительным переживанием вируса в нервной ткани, нарушением метаболизма нервных структур, появлением в сыворотке аутоиммунных, мие-линоповреждающих аутоантител, обусловливающих течение патологического процесса по типу аутоагрессии.

Провоцирующую роль в развитии рассеянного склероза играет ряд экзо- и эндогенных факторов (беременность, переохлаждение и др.).

Патоморфология. Рассеянный склероз принадлежит к демиелинизирующим заболеваниям нервной системы, при которых основные патоморфологические изменения развиваются в белом веществе и характеризуются распадом миелиновых оболочек проводниковых систем в различных отделах головного и спинного мозга. Наиболее часто они локализуются в боковых и задних столбах спинного мозга, в области моста, мозжечке и зрительных нервах. Поражаются, главным образом, эволюционно молодые нервные структуры —пирамидные проводники, задние столбы .спинного мозга, неперекрещенные волокна зрительного нерва. Миелиновая оболочка периферических нервов в большинстве своем не страдает (за исключением зрительного нерва). Патоморфологические изменения при рассеянном склерозе проходят три стадии развития.

Первая стадия  очаговый распад миелина, обнажение осевого цилиндра на фоне умеренного отека и гиперемии нервной ткани; вторая  очищение дефекта от продуктов распада миелина глиальными и плазматическими клетками. На протяжении этих двух стадий нарушается проводимость нервных импульсов по аксонам, что определяет развитие в клинической картине тех или иных патологических симптомов. В местах дефекта миелиновых оболочек может произойти восстановление миелина и, следовательно, проводимости нервных волокон. Этому в клинической картине заболевания соответствует исчезновение патологических симптомов или значительное снижение интенсивности их проявления (ремиссия).

Третья стадия заключается в склерозировании дефекта миели-новой оболочки за счет пролиферации глиальных элементов— астроцитов и гистиоцитов. Склеротические рубцы, или бляшки, бывают от точечных размеров до размеров поперечника спинного мозга и в зависимости от “возраста” меняют свой цвет от темно-розового до серого. С течением времени процесс распада и склероза распространяется с оболочек на осевой цилиндр, что обусловливает исчезновение ремиссий в течении заболевания и постепенное углубление патологических симптомов.

Клиника. Заболевают чаще всего лица в возрасте от 20 до 40 лет. Клиническая картина рассеянного склероза отличается чрезвычайной полиморфностью и изменчивостью патологических симптомов. Наиболее ранними признаками являются симптомы поражения пирамидных путей: исчезают филогенетически молодые кожные рефлексы (брюшные, подошвенные, кремастерные), повышаются сухожильные и периостальные рефлексы, рано появляется патологический рефлекс Бабинского (с особенно длительной экстензией большого пальца стопы), Оппенгейма, Россолимо и др. Кроме того, появляется чувство тяжести в ногах, утомляемость их при длительной ходьбе.

Позже развиваются грубые двигательные расстройства в виде спастических парезов или параличей конечностей, которые могут сочетаться с парезом глазодвигательных мышц (диплопия, птоз, косоглазие). Патология задних столбов спинного мозга проявляется нарушением вибрационной чувствительности (укорочение до 6—8 с вместо 18—24 с в норме). Наблюдаются нарушения со стороны зрительного анализатора: преходящее ощущение тумана или пелены перед глазами, снижение зрения, вплогь до амавроза, вследствие ретробульбарного неврита зрительного нерва, появление на глазном дне атрофии височных половин дисков зрительных нервов за счет преимущественного поражения их неперекрещенных волокон.

Нередко наблюдаются мозжечковые расстройства: атаксия, затруднения при выполнении координационных проб, скандированная речь, нистагм, адиадохокинез. Нарушаются функции тазовых органов (задержка мочи, позже императивные позывы, недержание мочи).

Для рассеянного склероза характерны клинические диссоциации, когда при внешне удовлетворительном состоянии больного и отсутствии двигательных расстройств вызываются повышенные (до клонусов стоп) ахилловы рефлексы, симптом Бабинского и другие патологические рефлексы.

В зависимости от преобладающего поражения того или другого отдела нервной системы выделяют следующие клинические формы рассеянного склероза: церебральную (корковую, гемиплеги-ческую, псевдобульбарную, зрительную), церебеллярную, бульбар-ную, спинальную (пирамидную и заднестолбовую, или паре-тическую и атактическую) и смешанную (цереброцеребеллярную, церебробульбарную, цереброспинальную, церебеллобульбарную, бульбоспинальную)—с поражением периферической нервной системы.

Возможно ремиттирующее и хроническое прогрессирующее течение рассеянного склероза.

При ремиттирующем течении заболевания выделяют три стадии: экзацербация  стадия появления новых или возобновления уже бывших патологических симптомов; ремиссия— стадия регресса этих симптомов; стадия стационарного состояния.

При прогрессирующем течении наблюдаются стадия нарастания патологических симптомов и стадия стационарного состояния.

Со временем наступает глубокая инвалидизация. Смергь наступает в основном от интеркуррентного заболевания (пневмония, уро-сепсис и др.). Возможен смертельный исход в связи с формированием бляшек на ветвях блуждающего нерва.

Спинномозговая жидкость  без патологических изменений.

Лечение. Назначают противовоспалительные, десенсибилизирующие, стимулирующие обмен веществ, симптоматические и другие средства: антибиотики, пипольфен, димедрол, супрастин, переливание крови (по 100—150 мл 1 раз в 10 дней—4—5 раз на курс), дезоксирибонуклеазу, никотиновую кислоту, витамины группы В, прозерин, пирогенал. Назначают также ЛФК, массаж.

В ряде клиник для лечения рассеянного склероза, особенно в стадии обострения, применяют кортикостероидные гормоны (пред-низолон, дексаметазон). Однако гормональная терапия сопряжена с изменением реактивности, снижением тонуса симпатоадре-наловой системы. Так как в условиях хронической инфекции имеет место вторичная недостаточность иммунокомпетенхной системы с истощением адаптационных механизмов организма, гормонотерапия при этом заболевании должна проводиться с определенной осторожностью.

Кафедрой нервных болезней Киевского медицинского института предложена следующая схема лечения: 1) 10 мл 40 % раствора глюкозы, 1 мл 5 % раствора тиамина хлорида и 2 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутривенно (в одном шприце) в течение 10 дней; 2) затем проводится лечение пирогеналом, который вводится внутримышечно в количестве 50МПД (минимальных пирогенных доз), каждый последующий день доза пирогенала увеличивается на 50 МПД до 500 МПД (дозу подбирают индивидуально, исходя из состояния больного), всего 10—12 инъекций на курс; 3) с введением пирогенала сочетают подкожные инъекции 0,05 % раствора прозерина (начиная с 0,2 мл до 1—2 мл, ежедневно увеличивая дозу на 0,2 мл); 4) биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, стекловидное тело или плазмол) в течение 20 дней;

5) цианокобаламин по 200—300 мкг внутримышечно в течение 20 дней.

Через 6—8 месяцев курс повторяют.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

М.К.Недзьведь, Т.М.Недзьведь

Рассеянный склероз (G35) - хроническое демиелинизирующее заболевание ЦНС, характеризующееся появлением очагов распада миелина в различных отделах головного и спинного мозга, и относящееся к первой группе аутоиммунных заболеваний человека.

Болезнь чаще развивается у молодых людей, имея определенную географическую зависимость, встречаясь обычно в странах с умеренным климатом, в том числе и в Республике Беларусь с частотой 46,7 случаев на 100 тыс. населения (6). Прогнозируется увеличение частоты этой болезни до 50 случаев на 100000 населения (8).

Этиопатогенез рассеянного склероза остается неясным. Известно, что это мультифакториальное заболевание обусловлено взаимодействием инфекционного агента и генетической предрасположенности, и реализуется особенностями иммунной системы и типом метаболизма организма (9).

Если характер иммунных реакций и генетические маркеры болезни изучены достаточно подробно, то роль инфекционного агента лишь предполагается. Чаще всего предпочтение отдается вирусам (ветряная оспа, простой герпес, эпидемический паротит, краснуха, корь). Так, у 1/3 больных рассеянным склерозом в крови и в цереброспинальной жидкости обнаруживается повышенное количество специфических антител к вирусам простого герпеса 1, 2 и 6-го типов и цитомегаловирусу. Также уделяется внимание папова-вирусу, вызывающему прогрессирующую многоочаговую лейкоэнцефалопатию, так как этот вирус вызывает селективную демиелинизацию в ЦНС, репродуцируясь в олигодендроглиоцитах и влияя на метаболизм миелина. В литературе описаны наблюдения сочетания рассеянного склероза с герпетическим менингоэнцефалитом (11)

Первоначальным этапом в развитии аутоиммунного процесса является активация Т-лимфоцитов, которые, проникая через гематоэнцефалический барьер, взаимодействуют с антиген-представляющими клетками, вызывая каскад иммунологических реакций с включением в патогенез провоспалительных и антивоспалительных цитокинов. Механизм и последовательное вовлечение различных аутоантигенов в иммунологический процесс остаются неясными. Возможно, он обусловлен особенностью обменных взаимоотношений в глия-миелин-нейрональных комплексах в определенных критических зонах головного и спинного мозга. Не исключается роль структурно-функциональной неполноценности регуляторных систем организма в пусковом механизме заболевания. В пользу этого предположения свидетельствуют факты развития заболевания после черепно-мозговой травмы, церебрального арахноидита, переохлаждения, ОРВИ, стресса или заболеваний эндокринных желез (аутоиммунный тиреоидит, диабет и др.).

Морфологическим маркером болезни является наличие "бляшек" рассеянного склероза - очагов демиелинизации (16), которые в зависимости от стадии морфогенеза бывают трех типов: 1)острые активные бляшки, 2)хронические неактивные бляшки и 3)хронические активные бляшки.

1.Острые активные бляшки имеют четко очерченную границу демиелинизации, так как аксон, входя в бляшку, теряет миелиновую оболочку. О гибели миелина в этой области свидетельствует наличие макрофагов с пенистой цитоплазмой, содержащей продукты распада миелина. В области краев бляшки появляется интенсивная зона инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. Аналогичные инфильтраты могут появляться и в центре бляшек при условии, если там располагаются кровеносные сосуды. Обычно вокруг кровеносных сосудов скапливаются Т-лимфоциты-супрессоры, а по периферии бляшек демиелинизации - Т-лимфоциты-хелперы. По периферии бляшки и в перифокальной зоне скапливается большое количество тучных астроцитов с утолщенными отростками. Олигодендроглиоциты в области демиелинизации практически отсутствуют.

2. Хроническая неактивная бляшка рассеянного склероза также имеет четкую зону демиелинизации. Проходящие через нее аксоны полностью лишены миелиновой оболочки и плотно окружаются отростками фибриллярных астроцитов и глиальными волокнами. Таким образом, в области хронической неактивной бляшки формирует волокнисто-клеточный глиоз, который чаще всего имеет изоморфный характер. Лимфоплазмоцитарные инфильтраты исчезают, появляются признаки периваскулярного склероза. Олигодендроглиоциты в такой бляшке не определяются. Тем не менее, в отдельных случаях в области бляшки могут развиваться процессы ремиелинизации, вследствие чего проходимость некоторых аксонов может восстанавливаться.

3. Хронические активные бляшки появляются в стадии обострения болезни и характеризуются появлением по периферии хронической неактивной бляшки макрофагов, вследствие прогрессирующего распада миелина, а также Т-лимфоцитов и реактивных астроцитов. В таких бляшках уже появляются первые признаки повреждения аксонов в виде набухания и фрагментации осевых цилиндров. Существует мнение, что аксональные изменения только частично коррелируют с процессами демиелинизации. Более тесно они связаны с выраженностью воспалительного процесса в бляшках рассеянного склероза или же связаны с "какими-то другими" процессами (12), так как выявляются в веществе головного и спинного мозга вне бляшек и могут предшествовать процессам демиелинизации.

Таким образом, при рассеянном склерозе имеют место альтеративные (демиелинизация, повреждение осевых цилиндров), пролиферативные воспалительные (лимфоплазмоцитарные инфильтраты) изменения, а также репаративные процессы (ремиелинизация, волокнисто-клеточный глиоз), соотношение которых зависит от особенностей течения болезни. Такое соотношение морфологических изменений в ЦНС определяет первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза, при котором на первый план выступает повреждение олигодендроглиоцитов и распад миелиновых оболочек, а воспалительные изменения представлены слабо. При вторично-прогрессирующем течении болезни аксональные изменения выражены более значительно, а процессы ремиелинизации практически отсутствуют.

Гибель нейронов и аксональная дегенерация присоединяется на последующей стадии развития болезни, в некоторых случаях не раньше 5-10 лет от дебюта заболевания.

В зависимости от локализации бляшек в ЦНС клинико-морфологически выделяют спинальную, церебральную и спино-церебральную формы болезни.

Продолжительность болезни колеблется от 2 до 14, иногда до 35 лет. Считается, что в большинстве случаев летальный исход наступает от интеркуррентных заболеваний и осложнений: бронхопневмонии, сепсис, который осложняет течение пролежней и восходящих пиелонефритов. В ряде случаев рассеянный склероз рассматривается как сопутствующее заболевание у больных погибших от осложнений ИБС и других заболеваний. В редких случаях летальный исход обусловлен непосредственно рассеянным склерозом, что наблюдается при бульбарных формах болезни, при остро прогрессирующем течении, в случаях тяжелого поражения спинного мозга с гибелью мотонейронов.

При вскрытии умерших, страдавших рассеянным склерозом, в зависимости от длительности болезни обращает на себя внимание очаговый или диффузный отек и помутнение мягкой мозговой оболочки, иногда с мелкими субарахноидальными кровоизлияниями. Довольно часто эта оболочка плотно связана с подлежащим веществом головного мозга. Масса головного мозга может быть уменьшена. Извилины больших полушарий сужены, борозды между ними широкие и глубокие, что свидетельствует о нарастающем атрофическом процессе, в пользу которого также свидетельствует заместительная гидроцефалия. Эпендима обычно гладкая, блестящая, в некоторых случаях на эпендиме могут обнаруживаться бугорковые выпячивания, вследствие субэпендимального глиоза (4).

В веществе головного и спинного мозга выявляются видимые невооруженным глазом очажки (бляшки) серого или серо-розового цвета различных размеров, чаще округлой или овальной формы, с четкими границами. Чаще всего такие бляшки обнаруживаются в веществе спинного мозга, несколько реже-в головном мозге и крайне редко в мозжечке. Как правило, бляшки располагаются в белом веществе. Реже они могут распространяться на серое вещество, включая кору и подкорковые ядра. В спинном и продолговатом мозге бляшки обычно локализуются по периферии и могут иметь клиновидную форму.

В области варолиева моста бляшки рассеянного склероза располагаются, как правило, по периферии или вблизи эпендимы 4-го желудочка, в мозжечке бляшки обнаруживаются в глубине белого вещества, вблизи зубчатых ядер. Также они могут выявляться в мозолистом теле, вблизи субэпендимальной зоны, реже в области подкорковых ядер.

Излюбленная локализация бляшек в головном мозге-перивентрикулярное белое вещество. Располагаясь чаще всего в субэпендимальных отделах, бляшки распространяются на всю субэпендимальную зону, окружая боковые желудочки. Довольно часто обнаруживаются в зрительных нервах, особенно на уровне зрительного перекреста. В то же время, исследования Bo et al. (15) показали, что у большинства больных (около 84,4%) рассеянным склерозом бляшки располагаются в области коры больших полушарий, чем и объясняется прогрессирование эпилептиформного либо дементного синдромов.

Консистенция бляшек зависит от их морфологического вида и стадии болезни. Острые активные бляшки обычно мягкой консистенции и могут напоминать очаги серого размягчения. Хронические неактивные бляшки, как правило, плотные, твердые. При этом в зависимости от длительности болезни при макроскопическом исследовании ЦНС можно в одном и том же наблюдении найти и мягкие и плотные бляшки.

При микроскопическом исследовании кроме процессов демиелинизации, которые, как полагают, ограничиваются территорией бляшек, почти постоянно обнаруживаются лимфоплазмоцитарные инфильтраты и склероз мягкой мозговой оболочки с очаговой облитерацией субарахноидального пространства, особенно в тех ее участках, которые прилежат к зонам демиелинизации (10). При спинальной форме болезни такие изменения мягкой мозговой оболочки появляются по всей окружности спинного мозга и, как правило, выявляются в глубине передней разделительной борозды. В головном мозге инфильтрация и склероз этой оболочки встречается в глубине борозд больших полушарий и по ходу стволовых отделов.

В ряде случаев на гистологических препаратах удается обнаружить небольшие полоски демиелинизации, соединяющие отдельные бляшки. Исследуя распространенность демиелинизирующего процесса, Girot и Bertrand (цит.по 10) еще в 1924 году пришли к выводу, что при рассеянном склерозе существует три элективные зоны поражения: 1) субэпендимальная зона, 2) периваскулярная зона и 3) подоболочечные участки коры больших полушарий. В последнем случае имеется в виду молекулярный слой коры больших полушарий. Кроме того, известно, что демиелинизация в основном развивается по ходу вен.

В последнее время появились сообщения о возможности первичного повреждения нейронов и аксонов. В пользу такого предположения приводятся данные МРТ-исследования о наличии у больных РС признаков церебральной атрофии, которая обусловлена гибелью нейронов и аксональной дегенерацией.

В настоящее время считается, что основными факторами хронизации процесса при болезни являются изменения аксонов, а не повреждение олигодендроглиоцитов с нарушением их способности осуществлять ремиелинизацию. Стойкий клинический дефект развивается в тех случаях, когда гибель аксонов превышает порог компенсаторных возможностей ЦНС.

Известно, что первичное повреждение нейрона с аксональной дегенерацией также характерно для хронических вирусных (например, герпетических), прионовых и дегенеративных заболеваний нервной системы, а основным диагностическим критерием рассеянного склероза является наличие рассеянных очагов демиелинизации (бляшек), которые на определенной стадии болезни реформируются в очажки волокнисто-клеточного глиоза. Гибель нейронов и аксональная дегенерация присоединяется на последующей стадии развития болезни.

О.Н.Гайкова и соавт. (3) считая, что глиоз является одним из характерных морфологических проявлений рассеянного склероза, использовали морфометрический метод, подсчитав количество астроцитов и олигодендроглиоцитов в бляшках. Они установили, что количество олигодендроцитов в бляшке уменьшается до 32,4% (при норме 70% постоянного клеточного состава). При этом 16% незрелых олигодендроцитов находятся в состоянии апоптоза. Процентное соотношение астроцитов несколько увеличивается, а абсолютное - уменьшается. На этом основании авторы делают вывод о том, что называть глиозом процесс, при котором уменьшается количество клеток глии, в том числе и астроцитов, не правомерно. Однако плотная консистенция старых бляшек обусловлена не столько увеличением количества астроцитов, а увеличением количества глиальных волокон в виде волокнистого изоморфного глиоза. Можно согласиться с мнением, что понятие "склероз"(sclerosis-разрастание соединительной ткани), не отражает сущность патологических процессов при этом заболевании. В то же время, такое название прочно закрепилось в неврологии и невропатологии, как, например, цирроз в гепатологии.

Не следует забывать, что в острой активной бляшке наряду с макрофагами появляется большое количество тучных астроцитов, которые также обладают макрофагальной функцией. Такие астроциты отличаются обильной, хорошо видимой цитоплазмой, окрашенной гомогенно в розовый цвет, и нередко содержат два и более ядра. Иногда тучные астроциты располагаются настолько густо, что по клеточному строению напоминают опухоль, что может привести к диагностической ошибке при микроскопическом исследовании биоптата из этой зоны. Наличие среди тучных астроцитов скоплений макрофагов позволяет исключить опухолевый процесс.

При системном морфологическом изучении головного мозга больных рассеянным склерозом можно обнаружить мелкие очаги некрозов нервной ткани с наличием зернистых шаров вне бляшек и мелкие кисточки, являющиеся их следствием. Воспалительная реакция в таких очажках слабая или вовсе отсутствует. Некрозы встречаются вокруг кровеносных сосудов, в адвентиции которых могут встречаться единичные лимфоидные и плазматические клетки.

Постоянным морфологическим признаком рассеянного склероза также является отек нервной ткани (10). Отек проявляется ситообразным разрежением, создавая феномен криброзности, вплоть до образования лакун.

По мере прогрессирования болезни нарастает дефицит нейронов в различных слоях коры больших полушарий. В сохранившихся нервных клетках наблюдаются различные изменения по Нисслю: от острого набухания и накопления в цитоплазме липофусцина до тяжелых изменений, с гидропической дистрофией и пикнозом ядер.

Механизм демиелинизации при рассеянном склерозе также весьма разнообразен (8). По характеру демиелинизации можно выделить:

1.Первичное повреждение миелинобразующих клеток - олигодендроглиоцитов, которые чувствительны к гипоксии, воздействию токсических факторов. Не исключается поражение этих клеток вирусами - включение генома вируса в геном клетки с последующей продукцией дефектного миелина. Возможно первичное поражение миелинобразующих клеток вследствие обменных нарушений, возникающих при заболеваниях эндокринных желез, печени, желудочно-кишечного тракта.

2. Распад миелина с относительной сохранностью олигодендроглиоцитов возникает при сенсибилизации и развитии ГНТ на миелин и продукты его распада. Развивающийся аутоиммунный процесс присущ не только рассеянному склерозу, но и вакцинальным, сывороточным, параинфекционным, паранеопластическим процессам в нервной системе. Такой механизм демиелинизации характерен для экспериментального аллергического энцефаломиелита и полиневрита.

3. Разрушение миелина с одновременной гибелью олигодендроглиоцитов. Такой механизм определяется интенсивностью и скоростью развития патологического процесса: гипериммунная реакция с выделением провоспалительных цитокинов (ФНО-L, G-ИФН), развитие ацидоза, избыточное накопление ПОЛ, токсических факторов.

Существует мнение, что при рассеянном склерозе в головном мозге развивается диффузный воспалительно-дегенеративный и атрофический процесс, который обуславливает выраженную клиническую картину не корелирующую с результатами МРТ-исследования (2).

К особым вариантам рассеянного склероза в настоящее время относят: оптиконевромиелит, диффузный периаксиальный энцефалит (миелинокластический диффузный склероз /13/) и концентрический склероз Бало.

При оптиконевромиелите (болезнь Девика, по МКБ-10 G36.0) большие полушария, ствол и мозжечок остаются практически интактными. Демиелинизация развивается по ходу зрительных нервов. В отличие от рассеянного склероза в спинном мозге появляются крупные очаги некрозов с полным разрушением аксонов и интенсивной пролиферацией мелких кровеносных сосудов. МКБ-10 также предусматривает острый поперечный миелит при демиелинизирующей болезни ЦНС (G37.3).

В то время как при рассеянном склероза происходит смена альтеративных и продуктивных изменений при диффузном периаксиальном энцефалите (болезнь Шильдера, по МКБ - 10 - диффузный склероз G37.0) развивается почти тотальная демиелинизация белого вещества больших полушарий по типу ГНТ. Морфологическая картина при этом варианте отличается от рассеянного склероза и других демиелинизирующих процессов тем, что между корой и вокруг кровеносных сосудов сохраняются полоски не измененных миелиновых волокон (14). Демиелинизация сопровождается воспалительной инфильтрацией и пролиферацией астроцитарной глии, среди клеток которой встречаются гигантские клетки с двумя и более ядрами. Морфологические изменения с обширной демиелинизацией, напоминающие болезнь Шильдера, описаны в ряде наблюдений хронического герпетического менингоэнцефалита (7).

При концентрическом склерозе Бало (G37.5) полосы демиелинизации возникают чаще всего в белом веществе височных долей и третьей лобной извилины. Демиелинизация с последующим глиозом развивается вокруг каждого кровеносного сосуда, вследствие чего при исследовании невооруженным глазом имеет концентрический характер, напоминая географическую карту.

Следовательно, с морфологической точки зрения развивающийся патологический процесс при рассеянном склерозе является гетерогенным, как по характеру, так и течению. Аутоиммунные реакции, проявляясь очагами демиелинизации, как известно, участвуют в патогенезе и других болезней нервной системы (воспалительных, сосудистых и др.). Кроме того, причиной распада миелина может быть хроническая гипоксия и метаболические нарушения.

Для прижизненной диагностики рассеянного склероза предлагается использование биопсий кожи, в которой при микроскопическом исследовании обнаруживают признаки демиелинизации, воспалительные и дистрофические изменения, коррелирующие с клиническими проявлениями болезни (1)

Клинико-морфологические исследования показали, что чем больше скорость прогрессирования болезни, тем короче продолжительность жизни больных. 78,2% больных умирают от интеркуррентных инфекций и септических состояний. У 1,95% больных развиваются бульбарные нарушения (5).

Таким образом, основным диагностическим критерием, определяющим нозологию рассеянного склероза, является морфологическая картина - наличие рассеянных бляшек с различной стадией развития в головном и спинном мозгу. Бляшки РС могут объективизироваться в настоящее время не только морфологически, но и с помощью современных методов нейровизуализации (КТ, МРТ, ПЭГ).

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Рассеянный склероз (множественный склероз, диссеминированный склероз)-демиелинизирующее заболевание, поражающее преимущественно лиц молодого возраста, характеризуется признаками многоочагового поражения нервной системы, волнообразным течением. Рассеянный склероз как нозологическая форма впервые был описан Шарко в 1866 г. Заболевание встречается преимущественно в северных странах с холодным климатом. В теплых странах и южных районах нашей страны встречается крайне редко.

Этиология и патогенез рассеянного склероза

Этиология и патогенез рассеянного аклероза окончательно не выяснены. Большинство исследователей считают, что заболевание является инфекционно-аллергичеоким, определенную роль в его развитии на начальных этапах может играть вирусная инфекция. Предполагают, что нуклеиновые кислоты вируса, проникая внутрь клетки, изменяют состав ее собственных нуклеиновых кислот и тем самым нарушают синтез белков. Вновь образованные белковые соединения действуют как антигены, к которым в организме образуются специфические антитела (в частности, миелинотоксические). Основная роль при этом отводится аутоаллергическим механизмам - образующаяся цепная нейроаллергическая реакция антиген - антитело приводит к демиелинизации. Существенным фактором является повреждение глиальных клеток (олигодендроглии и швановских клеток) на ферментативном уровне и нарушение синтеза миелина. В участках демиелинизации обнаружено отсутствие некоторых липидов миелина: сфингомиелина, цереброзидов, холестерина, а также лецитина и кефалина, имеются данные о значительном нарушении метаболизма белков, углеводов, фосфорных соединений. В очагах демиелинизации уменьшается также содержание ряда аминокислот: фенилаланина, аргинина, глутаминовой кислоты. Распад протеолипидных комплексов миелина сочетается с деструктивными изменениями нервных и глиальных клеток, освобождением биогенных аминов: гистамина, ацетилхолина, серотонина и др., находящихся в клетках в связанном состоянии. Эти вещества имеют значение не только для местной нейроаллергической тканевой реакции, но и принимают участие в аллергической перестройке всего организма, посредством изменения проницаемости гематоэнцефалического барьера, функционального состояния вегетативной нервной системы, состава крови, общей сосудистой реакции.
Определенная роль в патогенезе рассеянного склероза принадлежит измененным лимфоидным клеткам ретикулоэндотелиальной системы (аутоагрессивные цитотоксические или иммунокомпетентные клетки).
Влияние противомозговых антител, циркулирующих в крови больных, во многом зависит от состояния гематоэнцефалического барьера [Черниговская Н. В., 1975; Марков Д. А., Леонович А. Л., 1976].
Повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера сопровождается образованием комплекса антиген-антитело в нервной ткани и ее повреждением.
В сыворотке крови и в спинномозговой жидкости отмечается повышение уровня антител, относящихся к у-глобулинам. Исследование отдельных фракций у-глобулинов в спинномозговой жидкости и сыворотке крови выявило увеличение количества иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA [Тоurtellotte и др., 1964], особенно иммуноглобулина IgG, что позволяет рассматривать этот феномен в качестве дифференциально-диагностического признака рассеянного склероза [Poser, 1972].
Наряду с факторами клеточного, гуморального иммунитета на течение рассеянного склероза оказывают влияние парааллергические факторы, неспецифически изменяя иммунологическую реактивность организма: вирусные инфекции, эндокринные факторы, переохлаждение и др. В частности, показано, что в сыворотке крови больных рассеянным склерозом титр коревых антител выше, чем при ряде других неврологических заболеваний, а также у здоровых лиц. У многих больных рассеянным склерозом отмечается повышение титра антител к вирусам простого герпеса, паротита, краснухи и некоторым другим. Однако коревые иммунологические сдвиги при рассеянном склерозе могут быть обусловлены конституционными особенностями иммунологической системы больных и не свидетельствуют о причастности вируса кори к рассеянному склерозу. Не исключено, что для реализации нейротропных свойств предполагаемого вируса рассеянного склероза необходимо действие ряда дополнительных факторов, выявляющих неполноценность иммунологических механизмов организма.
В последнее время обсуждается вопрос генетической предрасположенности к заболеванию, связанной с наличием определенных антигенов тканевой несовместимости.
У больных рассеянным склерозом значительно чаще, чем в популяции, встречаются серологически определяемые антигены HLA-A3 И HLA-B7, а также антиген HLA-DW2, определяемый в лимфоцитах.
Предположение о наследственной предрасположенности подтверждается тем, что сибсы заболевают более часто, чем дети и родители, монозиготные близнецы болеют рассеянным склерозом чаще, чем дизиготные. Хотя рассеянный склероз тяжелое органическое поражение нервной системы, в патогенезе наблюдающихся в клинике симптомов имеет место и изменчивое нарушение проведения импульса по нервным волокнам, обусловленное тем, что демиелинизирующиеся аксоны очень чувствительны к любым изменениям гомеостаза.

Патоморфология рассеянного склероза

Макроскопически в разных отделах головного и спинного мозга обнаруживаются «склеротические бляшки», имеющие вид пятен серовато-розового цвета различной величины и более плотной консистенции, чем окружающая ткань. Наиболее часто бляшки располагаются в спинном мозге, мозговом стволе, мозжечке, белом веществе полушарий мозга, зрительных нервах. Микроскопически в свежей бляшке выявляется картина периаксиального неврита: демиелинизация нервных волокон, менее значительные изменения в осевых цилиндрах, теряющих непрерывность в отдельных участках. Нервные клетки меняются незначительно. Сосуды расширены, выявляются стазы, пе« риваокулярная инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками. Выражена пролиферация глиальных элементов, многие из которых выполняют фагоцитарные функции. Глия и соединительная ткань достигают наибольшего развития в участках погибшей нервной ткани; в расположенных здесь бляшках выявляется распад осевых цилиндров, обусловливающий необратимый характер изменений. При сохранности аксонов возможно восстановление нормальной структуры нервных волокон, что, вероятно, лежит в основе обратимости ряда клинических симптомов. В одно и то же время возможно обнаружение бляшек, находящихся в различных стадиях развития. При рецидивах может наблюдаться возникновение бляшек в других участках головного и спинного мозга, а также усиление процессов демиелинизации в старых очагах. Периферическая нервная система подвержена менее выраженным изменениям, однако могут быть обнаружены признаки демиелинизации нервных стволов и корешков.

Клиника рассеянного склероза

Рассеянный склероз отличается полиморфностью клинических сиптомов. Предложенные различными авторами классификации рассеянного склероза основываются на клинических признаках; наиболее простым и удачным является деление заболевания на церебральную, спинальную, цереброспинальную и гиперкинетичеокую формы. Выделение определенной формы рассеянного склероза имеет условный характер; так, у больного со спинальной формой заболевания возможно присоединение через некоторое время признаков поражения головного мозга. Весьма характерно возникновение заболевания в молодом возрасте, преимущественно в 20-40 лет; известны случаи развития рассеянного склероза в детском и пожилом возрасте. Появлению рассеянного склероза нередко предшествуют перенесенные общие инфекции, охлаждение организма. В большинстве случаев ранними и типичными признаками рассеянного склероза являются двигательные расстройства, неврит зрительных нервов, нарушение тазовых функций - чаще задержка мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию. Двигательные расстройства проявляются нижним спастическим парапарезом, гемипарезом, мозжечковыми симптомами: нарушение координации, интенционный тремор, атаксия, скандированная речь. Определенной особенностью спастических парезов является преобладание высокого мышечного тонуса над слабостью мышц. У многих больных обнаруживаются высокие сухожильные и надкостничные рефлексы, клонусы стоп и коленных чашечек, пирамидные симптомы без признаков снижения силы. Характерна спастико-атактическая походка больного. Снижение, неравномерность или отсутствие брюшных рефлексов - почти: постоянный признак рассеянного склероза. Другими частыми симптомами рассеянного склероза являются: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, диплопия (обычно поражение отводящего нерва), неврит лицевого нерва, особенно у больных детского и молодого возраста. В отдельных случаях ведущими признаками рассеянного склероза являются гиперкинезы: тремор головы, грубый (рубральный) тремор в руках, ногах, что порой лишает больных способности передвигаться, обслуживать себя. Диагностическое значение имеет обнаружение одностороннего или (реже) двустороннего ретробульбарного неврита, клинически: появляющегося снижением зрения или (в поздних случаях) полной слепотой на один глаз. Характерная обратимость офтальмологических симптомов. При исследовании поля зрения устанавливаются центральная скотома, гемианопсия и другие изменения.
На глазном дне часто обнаруживаются побледнение височных половин дисков зрительных нервов. В поздних стадиях заболевания диагностируют частичную пли полную атрофию сосочков зрительного нерва. При исследовании чувствительности отмечаются расстройства вибрационной чувствительности на нижних, редко - и на верхних конечностях; у некоторых больных нарушается мышечно-суставная чувствительность. Расстройства болевой и температурной чувствительности выражены обычно незначительно. Характерно преобладание субъективных признаков над объективными изменениями чувствительности: многие больные отмечают преходящие парестезии в дистальных отделах конечностей, умеренные корешковые боли. Лишь в единичных случаях обнаруживаются выраженные нарушения чувствительности: анестезия, диссоциированные расстройства по типу синдрома Броун-Секара, обусловливающие необходимость дифференцировать рассеянный склероз со спинальной опухолью. Нарушение психики более выражено в поздних стадиях болезни: эйфория, ослабление критики, иногда деменция. Общими клиническими признаками рассеянного склероза являются: волнообразность течения, нередко - полная обратимость симптомов на ранних стадиях заболевания, наличие признаков поражения различных отделов нервной системы. При рецидивах рассеянного склероза возможно появление (или усиление) прежних симптомов и присоединение новых. Характерна значительная вариабельность одного и того же симптома, в основе чего лежат изменения проводимости по демиелинизированным волокнам в условиях изменения гомеостаза. В более поздних стадиях признаки болезни становятся стойкими и резко выраженными, инвалидизируя больных. Течение болезни в большинстве случаев занимает многие годы; летальный исход - от интеркуррентных инфекций. Спинномозговая жидкость обычно прозрачная, имеющая слабоположительные или отрицательные белковые реакции, нередко повышение белка до 0,6-1°/оо, иногда плеоцитоз до 10-50 в 1 мкл. Коллоидная реакция Ланге у большинства больных имеет паралитический характер. Наиболее значительно меняется содержание IgG-глобулинов. Особенно выражены изменения в спинномозговой жидкости в период обострения заболевания.

Дифференциальный диагноз рассеянного склероза

Дифференциальный диагноз рассеянного склероза на начальных этапах проводят с невротическими расстройствами, особое значение имеет при этом выявление признаков органического поражения нервной системы. Спинальные фермы рассеянного склероза могут напоминать опухоль спинного мозга, отличаясь меньшей выраженностью парезов (преобладает спастика), чувствительных и тазовых расстройств; в сложных случаях диагностике помогает пункция (наличие блока субарахноидального пространства при опухоли спинного мозга). От болезни Штрюмпеля рассеянный склероз отличается наличием признаков поражения других отделов нервной системы. Опухоль мозжечка или невринома слухового нерва исключается на основании отсутствия при рассеянном склерозе внутричерепной гипертензии; у больных рассеянным склерозом клиническая симптоматика, как правило, имеет связь не с одним очагом. В отдельных случаях - при наличии гемиплегии приходится дифференцировать сосудистое (инфаркт мозга) и демиелинизирующее заболевание; важен учет данных анамнеза, полного клинического обследования: признаки атеросклероза, АД, связь симптомов с определенным сосудистым бассейном - при сосудистом генезе гемиплегии. Гиперкинетическая ферма рассеянного склероза может напоминать дрожательную форму гепатоцеребральной дистрофии. В то же время имеется ряд признаков, типичных для рассеянного склероза: ретробульбарный неврит, пирамидные симптомы, тазовые расстройства; для гепатоцеребральной дистрофии патогномонично роговичное кольцо Кайзера-Флейшера, изменение метаболизма меди и аминокислот, снижение церулоплазмина в крови больных. Весьма сложен и может быть условен дифференциальный диагноз острого рассеянного энцефаломиелита и рассеянного склероза. По-видимому, нет такого симптома, который мог бы быть при одном и отсутствовать при другом заболевании. Определенное значение может иметь выраженность общемозговых и общеинфекционных симптомов при развитии энцефаломиелита, а также острота появления признаков диффузного поражения головного и спинного мозга, в последующем - регресс клинической симптоматики, наличие в ряде случаев стойких остаточных явлений. Окончательное суждение в пользу того или иного заболевания может быть сделано на основании динамического наблюдения за больными-ремиттирующее течение при рассеянном склерозе, присоединение новых симптомов, изменение психики.

Лечение рассеянного склероза

В настоящее время для лечения рассеянного склероза применяют препараты, подавляющие механизмы аутоаллергии. С этой целью назначают кортикостероидные средства, преднизолон, дексаметазон и их аналоги. Гормональная терапия наиболее целесообразна при возникновении или обострении процесса. Довольно широко используют преднизолон: терапевтические дозы 40-60-80 мг и более в сутки назначают в два приема, основную дозу - утром. (Гормональные препараты можно назначать ежедневно или через день). В последующем дозу постепенно уменьшают; курс лечения преднизолоном в среднем составляет один месяц, после чего по показаниям могут быть рекомендованы поддерживающие дозы - 5-10 мг в сутки. Иммунодепрессанты целесообразно сочетать с препаратами, влияющими на метаболизм, в частности белков и липидов (инъекции никотиновой кислоты, витамины группы В, АТФ, церебролизин, глутаминовая кислота, метионин, алоэ, лецитин, липоцеребрин, линетол), и средствами, укрепляющими сосудистую стенку (рутин, аскорбиновая кислота, хлорид кальция). Отдельные авторы рекомендуют тимэктомию [Вейн А. М., 1980], учитывая роль вилочковой железы в иммунном ответе. Однако этот метод не может быть предложен для широкого применения в практике. Применяют также антигистаминные средства. В качестве стимулирующих воздействий назначают индуктотермию на область надпочечников, дробные переливания плазмы, гамма-глобулин. По показаниям назначают симптоматические средства: антихолинэстеразные препараты, миорелаксанты, психотропные препараты. Применяются лечебная физкультура и общеоздоровительные мероприятия.

Профилактика рассеянного склероза

Больные должны избегать инфекций, охлаждений, переутомления. При появлении признаков общей инфекции необходимо соблюдение постельного режима, назначение сульфаниламидных препаратов, антигистаминных средств. Больным женщинам рекомендуется избегать беременности, так как в этот период обычно обостряется течение рассеянного склероза.      

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Отдел патологии, школа медицинских наук.
Государственного Университета Кампинас (UNICAMP).
Кампинас, Сан-Паулу, Бразилия.

 

Приложения: 
dsc79654.jpgdsc79655.jpgdsc79656.jpgdsc79657.jpgdsc79658.jpgdsc79659.jpgdsc79660.jpgdsc79661.jpgdsc79662.jpgdsc79664.jpgdsc79665.jpgdsc79666.jpgdsc79667.jpgdsc79669.jpgdsc79672.jpgdsc79673.jpgdsc79674.jpgdsc79675.jpgdsc79679.jpgdsc79680.jpgdsc79681.jpgdsc79682.jpgdsc79683.jpgdsc79684.jpgdsc79685.jpgdsc79686.jpgdsc79687.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Продолжение.

Приложения: 
dsc79689.jpgdsc79690.jpgdsc79691.jpgdsc79692.jpgdsc79693.jpgdsc79694.jpgdsc79695.jpgdsc79696.jpgdsc79697.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Современные критерии ранней диагностики достоверного рассеянного склероза (I сообщение)

С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко, Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

Рассеянный склероз (РС) — серьезное неврологическое заболевание с множеством непредсказуемых особенностей, сложной и действенной совокупностью неизвестных механизмов, определяющих проявления и течение РС [2].

Этиология заболевания до сих пор не известна. Наиболее признанной является мультифакториальная теория, подразумевающая необходимость действия внешнего фактора, вероятнее всего, инфекционного, на лиц с генетической предрасположенностью [5, 11].

Течение РС индивидуально. Нет двух больных с одинаковыми клиническими проявлениями патологического процесса, у каждого из них свой индивидуальный набор симптомов и их сочетание. Невозможно сегодня предсказать длительность ремиссий и частоту обострений, степень восстановления функций и скорость прогрессирования необратимых нарушений.

Распознавание множественного склероза на ранних этапах и сегодня один из самых трудных и сложных разделов в учении о нем. Кроме того, частый моносимптомный дебют, наличие различных клинико-инструментальных диссоциаций создает дополнительные трудности в ранней постановке достоверного диагноза [1, 4].

До настоящего времени широко использовались диагностические критерии, основанные на клинических признаках Kurtske J.(1961,1983), Schumacher J. (1965); D.Mc. Alpine с соавт. (1972); Шмидта Е.В. с соавт. (1980); Poser C. (1983) и др., однако они все периодически дополняются и усовершенствуются. Недостатком этих систем является отсутствие учета степени выраженности признаков и лабораторных данных, что не позволяет следить за динамикой заболевания.

Тем не менее, анализ частоты диагностических ошибок при постановке диагноза «рассеянный склероз» показывает, что эта проблема остается весьма актуальной [5, 8]. Высоко количество как ложноположительных, так и ложноотрицательных диагнозов РС. Больные годами получают различные диагностические и лечебные процедуры до того, как устанавливается правильный диагноз.

Совершенствование стандартного набора диагностических критериев с использованием лабораторных и инструментальных методов, четкая осведомленность и широкое внедрение в практическую деятельность неврологов единых критериев диагностики РС позволит более точно на ранних этапах устанавливать диагноз, провести дифференциальную диагностику и определять соответствующую тактику ведения больных.

Целью нашей работы является проведение анализа существующих общепринятых международных критериев и собственного опыта работы по ранней диагностике рассеянного склероза, составление диагностического алгоритма, позволяющего практическому неврологу повысить сроки и качество достоверности постановки диагноза, своевременно определить стратегию и тактику ведения этой сложной категории больных.

Рассеянный склероз — хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание, характеризующееся многоочаговостью поражения белого вещества центральной нервной системы, ремиттирующе-прогредиентным течением, вариабельностью неврологических симптомов, преимущественным поражением лиц молодого возраста [5, 11].

Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), рассеянный склероз относится к IV классу «Заболевания нервной системы» (G00-G99), блоку «Демиелинизирующие заболевания нервной системы» (G35-G37), обозначается кодом G35.

Клиника РС

В многообразии клинических проявлений РС можно выделить две группы симптомов.

Первая группа включает наиболее распространенные классические симптомы, которые являются непосредственным проявлением поражения проводящих путей мозга. Сюда же входят симптомокомплексы, отражающие особенности клинических проявлений многоочагового демиелинизирующего процесса.

Ко второй группе относятся редкие клинические проявления заболевания.

Типичные клинические симптомы

Симптомы поражения пирамидного пути:

— наиболее частое поражение при РС (85-97%);

— в зависимости от локализации очага возникают геми- или парапарезы, реже монопарезы;

— наиболее часто страдают нижние конечности, реже верхние; они вовлекаются позднее;

— клинически проявляются патологические пирамидные рефлексы, повышение надкостничных, сухожильных рефлексов, снижение или полное отсутствие брюшных рефлексов. Последний симптом — это тонкое, раннее проявление заинтересованности поражения пирамидного пути.

От быстрого появления симптома Бабинского без снижения силы в ногах (характерная клинико-функциональная диссоциация) и утраты поверхностных брюшных и подошвенных рефлексов до спастической нижней параплегии с верхним центральным парапарезом и псевдобульбарными расстройствами, иногда с симптомами насильственного смеха и плача.

Центральные парезы и параличи сопровождаются изменениями мышечного тонуса — как спастикой, так и гипотонией, дистонией. Одной из проблем для больных РС представляется повышение тонуса по спастическому типу. Как правило, оно наблюдается у больных с нижними парапарезами.

Поражение боковых и задних столбов вначале заболевания проявляется комплексом флексорных и экстензорных стопных и кистевых патологических рефлексов, феноменом складного ножа и неустойчивостью в позе Ромберга. В дальнейшем при дегенерации петли гамма-нейронов развивается интенсивная спастика мышц, симптомы спинального автоматизма, появляются постоянные клонусы стоп и коленных чашечек, сгибательные контрактуры в коленных суставах с приведением ног к животу. По мере захвата поперечника мозга усиливаются амиотрофии, а при вовлечении в процесс вегетативных волокон и центров появляются трофические расстройства в виде пролежней и декубитальных язв.

Симптомы поражения мозжечка (в 62-87% случаев)

Больные жалуются на нарушение походки и равновесия. Клинически проявляются нарушениями координации и снижением мышечной силы. Характерно пароксизмальное нарастание атаксии до невозможности ходить. От эпизодического головокружения, неровности почерка, одностороннего интенционного тремора в конце выполнения пальце-носовой пробы и малозаметной для окружающих шаткости при ходьбе до грубой статической и динамической атаксии с выраженной гиперметрией, делающих затруднительным или невозможным целенаправленные движения. Скандирование речи и грубый аксиальный тремор резко ограничивают речевое общение с окружающими и самостоятельный прием пищи. Триада Шарко (нистагм, скандирование, интенционное дрожание), впечатляющая первых исследователей РС, в настоящее время растворилась в разнообразной клинической картине заболевания, а дебют и прогрессирование мозжечкового синдрома всегда требуют проведения дифференциального диагноза с первичными церебеллярными атрофиями.

Симптомы поражения ствола мозга и черепных нервов (в 36-81% случаев)

Очаги демиелинизации зачастую образуются во внутримозговых частях нервов, поэтому могут отмечаться симптомы как центрального, так и периферического поражения двигательных черепных нервов, чаще III, V, VI, VII пары нервов. Наиболее частым клиническим симптомом поражения ствола мозга являются глазодвигательные нарушения, которые вызывают двоение. От легких признаков двоения и дрожания предметов перед глазами, мелкоразмашистого монокулярного горизонтального нистагма при отведении глаз в сторону за молоточком врача до спонтанного ротаторного нистагма при взгляде прямо, выраженной дизартрии и поперхивании при еде, а в далеко зашедших случаях — до невозможности глотать и говорить. Характерен для РС синдром межъядерной офтальмоплегии, связанный с очагами демиелинизации в системе заднего продольного пучка. Типичны для РС дискоординированные движения глазных яблок, их разностояние по вертикали или горизонтали (косоглазие), недоведение глазных яблок кнутри и кнаружи. Типичным поражением верхних отделов ствола мозга является вертикальный нистагм. Часто при РС наблюдается горизонтальный нистагм, асимметричный нистагм с ротаторным компонентом, «саккадирующие» движения глазных яблок, односторонний нистагм. Характерен симптом дискоординированного движения глазных яблок, недоведение глазных яблок в стороны, межъядерный офтальмопарез, иногда наблюдается легкий птоз. Редко встречаются изменения зрачковых реакций. Одним из основных проявлений РС является нистагм как следствие поражения верхних отделов ствола.

Симптомы нарушения чувствительности (у 56-92% пациентов)

Один из наиболее частых симптомов РС — изменение глубокой и поверхностной чувствительности. Чаще на ранних стадиях отмечается небольшое расстройство болевой чувствительности, дизестезия в дистальных отделах конечностей. Ощущение ватных ног. Широкий диапазон проявлений от жалоб на онемение щеки, голени, пальцев ног или объективного снижения вибрационного чувства от лодыжек до реберных дуг, выявляемого с помощью камертона или паллиэстезиометра, до пароксизмальной тригеминальной невралгии, проприоцептивной атаксии, хронической дизестезии конечностей, ночных крампи синдрома Экбойма и мышечно-скелетных болей. Характерен чувствительный феномен Лермитта, заключающийся в ощущении удара электрического тока в руках или спине при резких поворотах или форсированном сгибании головы. Особенностью нарушений чувствительности является то, что больные не могут четко их описать и часто предъявляют жалобы на онемение и жжение в конечностях.

Симптомы зрительных нарушений (в 36-52% случаев):

— снижение остроты зрения,

— изменение полей зрения,

— часто ретробульбарный неврит является первым симптомом заболевания.

При офтальмологическом исследовании выявляются:

— центральные скотомы,

— сужение полей зрения,

— преходящее снижение остроты зрения.

Большинство исследователей считают, что у 80% больных ретробульбарный неврит или оптический неврит (ОН) может быть первым, а иногда и единственным проявлением РС, при этом в 13% случаев ОН возникает уже на фоне общей клиники РС. Активное наблюдение за больными с односторонним ОН через 15 лет выявило в 60% случаев достоверный РС. Большую помощь в ранней диагностике РС и определении прогноза при наличии ОН оказывает магнитно-резонансная томография (МРТ). Так, у больных с моносимптомным ОН МРТ в 40-70% случаев выявила очаги демиелинизации в других отделах мозга.

Классическая картина ОН (вне зависимости от этиологии) характеризуется острым снижением зрения в течение нескольких часов, иногда в течение 1-2-х дней или недели. Изменения зрения, как правило, сопровождаются появлением центральной или парацентральной скотомы, сужением полей зрения на 10-30%. Снижение зрения сопровождается изменением цветового зрения с потерей тона и цвета, преобладанием серого цвета, сужением полей зрения на зеленый и/или красный цвета. Пациенты могут отмечать разницу между глубиной восприятия и стереоскопическим зрением, что является патогномоничным признаком РС. Возникает мелькание предметов и нарушение восприятия быстро перемещающегося объекта. Больных беспокоит повышенная чувствительность к яркому свету. Потеря яркости, нарушение контрастности выявляются более чем у половины больных РС.

Диагноз ретробульбарного неврита ставится, когда на фоне зрительных нарушений пациенты предъявляют жалобы на боль, усиливающуюся при движении глаз или при надавливании на глазное яблоко, особенно при взгляде вверх. Болевые ощущения связаны с раздражением оболочек ЗН при тракции основаниями верхней и внутренней прямой мышц. Боль может сохраняться в течение нескольких часов или дней, предшествовать потере зрения или сопровождать ее. Частым симптомом является головная боль, локализующаяся в лобно-теменной или лобно-затылочной областях.

Важным клиническим симптомом при ОН является нарушение зрачковых реакций, проявляющихся вялостью зрачковой реакции или даже парадоксальной реакцией — сужением зрачка на свет при длительном освещении.

При впервые возникшем ретробульбарном неврите в первые недели на глазном дне, как правило, изменений не отмечается. Картина глазного дна зависит от локализации процесса в зрительном нерве; интенсивности воспалительных изменений; давности процесса. При папиллите диск зрительного нерва гиперемирован, границы стерты, отмечается его отек, иногда выраженный из-за коллатерального отека. Уже в острой стадии ОН могут появляться признаки нисходящей атрофии диска зрительного нерва: побледнение височных половин диска (преимущественно страдает папилло-макулярный пучок), сужение артерий и дистрофические изменения в макулярной области.

При РС течение ОН имеет ряд особенностей: развитие билатеральных и повторных (возвратных) ретробульбарных невритов, как правило, восстановление зрения в последующем (полное или частичное); субклинические изменения глазного дна и изменения ЗВП у 80% больных; изменения ЗВП, полей зрения для интактного глаза при одностороннем ОН; наличие преходящего снижения остроты зрения, цветоощущения и изменения полей зрения под влиянием внешних факторов, например, повышения температуры тела (феномен Uhthoff); снижение контрастной чувствительности в области высоких пространственных частот. Наибольшую помощь в диагностике ОН при РС оказывает МРТ.

Симптомы нарушения функции тазовых органов (в 26-53% случаев)

Это один из первых и наиболее часто встречающихся симптомов при РС. Наиболее рано проявляются нарушения мочеиспускания по центральному типу, могут быть как учащения, так и задержка мочи, а также императивные позывы. На более поздних стадиях это, как правило, недержание мочи. У мужчин может быть снижение потенции, связанное с повреждением спинного мозга очагом демиелинизации.

Постоянным сопровождением спинального синдрома являются тазовые расстройства от легких императивных позывов к мочеиспусканию, запоров и задержек мочи до необходимости катетеризации мочевого пузыря и специальных приемов эвакуации кала. В финальных стадиях развивается недержание мочи и кала.

Нейропсихологические симптомы (в 65-95% случаев):

— неврозоподобные астенические и обсесcивно-фобические синдромы;

— нарушение памяти, остроты мышления и всевозможные нарушения эмоционального характера;

— депрессия с состояниями апатии и тревоги;

— часто эйфория, сочетаемая со снижением интеллекта (эйфорическая деменция);

— у женщин истерические реакции, что является причиной несоответствия жалоб больной и объективной неврологической симптоматики.

Редкие клинические проявления

1. Пароксизмальные состояния 5-17% (короткие сенсорные и моторные расстройства, тонические спазмы, гемифациальные спазмы, острые приступы икоты и зевоты).

2. Вегетативные нарушения (симпатоадреналовые кризы, приступы гипотонии, брадикардии).

3. Симптомы поражения периферической нервной системы (синдром полинейропатии, множественные мононевропатии, развитие мышечной атрофии).

Полиморфизм РС сильно затрудняет раннюю диагностику. Число и диапазон ошибок остаются значительными. Особый акцент в клинической диагностике необходимо делать на следующие важнейшие критерии диагностики:

— начало болезни в молодом возрасте;

— полиморфизм клинических проявлений;

— мерцание «симптомов» даже на протяжении суток;

— волнообразное течение болезни;

— наличие клинических диссоциаций.

Основными клиническими диссоциациями можно считать:

— высокие, спастичные с клонусами рефлексы при легком или умеренном нарушении объема движений;

— клонусы стоп, патологические рефлексы при низких проприоцептивных рефлексах;

— выраженные пирамидные симптомы в виде нижнего парапареза со спастическими рефлексами, клонусами при снижении мышечного тонуса;

— разная степень выраженности гиперрефлексии в верхних и нижних конечностях, между коленными и ахилловыми рефлексами;

— диссоциации между поверхностными и глубокими брюшными рефлексами;

— диффузное снижение мышечного тонуса (отсутствует « тонический угол» при сгибании конечностей) при одновременном выявлении симптома «складного ножа» (признака спастичности);

— нарушение вибрационного чувства в руках и ногах с дискоординацией выполнения динамических проб при сохранности суставно-мышечного чувства;

— побледнение височной половины дисков зрительных нервов при нормальной остроте зрения или падение остроты зрения при нормальном глазном дне;

— наличие тазовых нарушений при нерезко выраженном пирамидном синдроме;

— коллоидно-белковая диссоциация в ликворе;

— клинико-МРТ-диссоциации (несоответствие клинической степени тяжести и объему поражения головного мозга, несовпадение появления очагов на МРТ и их регресс не совпадают во времени с клиническими стадиями обострения и ремиссии, несоответствие клинической картины и локализации выявленных очагов демиелинизации, наличие множественных очагов на МРТ при моносимптомном дебюте).

Учитывая результаты собственных наблюдений, особое значение в ранней диагностике РС отводится определению вибрационной чувствительности с помощью камертона Grafco-c-128 (USA) на верхних и нижних конечностях. Нормальным считали сохранение ощущений вибрации в течение 15-20 секунд.

Помогает в диагностике РС раннее выявление переднего и заднего межъядерного офтальмопареза [7]. МЯОП выявляется при медленном движении глазных яблок и при взоре, фиксированном на предмете (молоточке). Клиника МЯОП зависит от уровня поражения. Различают передний МЯОП, развивающийся при поражении пучка на уровне ядер глазодвигательных нервов, — это парез внутренней прямой мышцы на стороне поражения и мононуклеарный нистагм с другой, и задний, возникающий при поражении заднего продольного пучка на уровне ядер отводящего нерва и проявляющийся при медленном взгляде влево. При этом сокращается внутренняя прямая мышца и не сокращается наружная прямая мышца правого глаза. Практически всегда наблюдается мононуклеарный нистагм справа.

Нарушение ассоциированных движений глазных яблок всегда характеризуется поражением одного глаза. Другой глаз движется свободно или опережает первый. При этом содружественные движения при обычном исследовании («посмотрите направо, посмотрите налево») часто сохраняются, что приводит к заключению об отсутствии патологии.

Для более достоверного и более объективного подтверждения МЯОП нами была использована модифицированная методика его выявления при помощи «лингвоокулярной пробы», предложенной Евтушенко С.К. [7]. Определение проводилось в два этапа. На первом больного просят показать язык и держать его вытянутым, а на втором — медленно из положения крайнего отведения двигать глазными яблоками вслед за молоточком влево и вправо. При этом сразу можно сразу отметить, как одно из глазных яблок отстает. По окончании исследования возможно появление мононуклеарного нистагма.

С помощью «лингвоокулярной нагрузки» в процессе движения глазных яблок «включается» подъязычный нерв, что увеличивает рефлекторную нагрузку и исключает возможность функциональной недостаточности. Описанный прием особенно информативен при выявлении заднего офтальмопареза.

ФОРМЫ РС

В зависимости от его преимущественной локализации традиционно выделяют церебральную, спинальную и цереброспинальную формы PC. Хотя ряд ученых считает, что они, по существу, являются этапами развития РС. Так, в начальной стадии преобладают церебральные симптомы, в развернутой — цереброспинальные, в поздней — спинальные. Предложенные ранее атипичные формы (оптическая, стволовая, корковая, «гиперкинетическая», псевдотуморозная, гемиплегическая, полиомиелитическая и БАС-подобная и др.) принято считать атипичными вариантами течения с преобладанием поражения того или иного отдела ЦНС [6, 10].

Церебральная форма характеризуется развитием моно- или гемипареза центрального типа, нарушением зрения, координации движений, нейропсихологическими изменениями.

Спинальная форма характеризуется симптомами поражения спинного мозга на различных уровнях. Ведущими в клинической картине являются нижний спастический парапарез, различной степени выраженности тазовые расстройства, нарушения чувствительности.

Цереброспинальная форма характеризуется многоочаговостью поражения уже в начальной стадии, симптомами поражения мозжечковых и пирамидных образований в головном и спинном мозге, зрительной, глазодвигательной, вестибулярной и других систем.

Атипичные варианты течения РС

При оптическом варианте ведущим клиническим синдромом является снижение остроты зрения, которое через некоторое время проходит полностью самостоятельно или на фоне лечения. В дальнейшем аналогичные явления могут развиваться в другом глазу. Реже одновременно снижается зрение на оба глаза. При офтальмоскопическом обследовании выявляются признаки ретробульбарного неврита: побледнение диска зрительного нерва, как правило его височной стороны, сужение полей зрения (вначале на красный и зеленый цвет), скотомы.

Стволовой вариант имеет особенно неблагоприятное течение. Проявляется головокружением, шаткостью, дрожательным гиперкинезом. Могут быть альтернирующие синдромы, быстро меняющие свою структуру, при которых наиболее часто на одной из сторон страдают глазодвигательные нервы, на другой преобладает пирамидная симптоматика.

Корковый вариант протекает с эпиприпадками Джексоновского типа с клоническими судорогами.

Мозжечковый (гиперкинетический) вариант чаще проявляется как стволово-церебеллярная, реже — как чисто церебеллярная. Возникают интенционное дрожание в верхних и нижних конечностях, горизонтальный, редко вертикальный крупноразмашистый нистагм, скандированная речь (триада Шарко); статическая и динамическая атаксия; расстройства почерка (макрография).

Псевдотуморозный вариант сопровождается головной болью, часто напоминая гипертензионную, сопровождаясь тошнотой и рвотой, застойными дисками зрительных нервов. Степень его выраженности меняется с появлением побледнения височных половин зрительного нерва. Наряду с застоем, может выявляться концентрическое сужение полей зрения, центральные и парацентральные скотомы, свидетельствующие о наличии ретробульбарного неврита. Головные боли обычно совпадают с острыми проявлениями РС и проходят по мере развития заболевания

Гемиплегический вариант — вариант, при котором на первый план выступает гемиплегия, что настораживает в отношении опухолевого процесса или ОНМК. Степень выраженности гемипареза изменяется, имея тенденцию к ремиттирующему течению. У этих больных выявляются другие уровни поражения НС (преходящая слабость в конечностях, противоположных гемиплегии, диплопия, тазовые расстройства).

Полиомиелитический вариант — когда амиотрофии сочетаются с понижением проприоцептивных рефлексов.

БАС-подобный вариант — когда амиотрофии сочетаются с повышением проприоцептивных рефлексов.

Психотический вариант — вариант, при котором преобладают психопатологические симптомы.

Течение РС носит хронический характер. В большинстве клиник приняты следующие термины для обозначения периодов (стадий) заболевания.

СТАДИИ PC:

Обострение (экзацербация) — появление нового симптома или группы симптомов, усугубление уже имеющейся неврологической симптоматики после стабилизации или улучшения состояния на протяжении месяца и более. Длительность обострения — от 24-х часов до 8-ми недель, в этот период ни один из симптомов не регрессирует.

Ремиссия — уменьшение выраженности или отчетливое исчезновение симптомов длительностью не менее суток. При длительности ремиссии более месяца она расценивается как стойкая.

Хроническое прогрессирование — нарастание тяжести симптомов на протяжении не менее двух месяцев без стабилизации или улучшения.

Стабилизация — отсутствие обострений, ремиссий и хронического прогрессирования на протяжении хотя бы одного месяца.

Дебют РС — это впервые возникшие проявления заболевания, чаще всего в виде моносимптома.

«Псевдообострение» (декомпенсация) — короткое ухудшение состояния с усилением имевшихся ранее симптомов заболевания на фоне перенесенной ОРВИ с повышением температуры тела, после стресса, однако появившаяся неврологическая симптоматика быстро регрессирует либо реально не изменяет тяжесть состояния больного. В этих случаях ухудшение состояния больного не связано с образованием новых очагов или увеличением объема уже имеющихся. Этот феномен, скорее, можно объяснить преходящим блоком проведения нервного импульса по демиелинизированному волокну, вызванному временным изменением гомеостаза [6].

ТИПЫ ТЕЧЕНИЯ РС

Учитывая стадийный характер клинической картины РС, различают следующие варианты (типы) течения PC:

— ремиттирующее — когда обострение сменяется ремиссией;

— первично-прогрессирующее — с самого начала заболевания наблюдается неуклонное прогрессирование, без четких периодов обострений и ремиссий;

— вторично прогрессирующее — когда после обострений и ремиссий в анамнезе наступает стадия хронического прогрессирования с периодами стабилизации, но с остаточной неврологической симптоматикой.

При ремиттирующем течении могут быть варианты:

— Рецидивирующе-ремиттирующее течение (25-51%) — наиболее частый вариант, протекающий с обострениями и полными или частичными ремиссиями без признаков хронического прогрессирования, который в 2/3 случаев в последующем трансформируется в неуклонно прогрессирующий, на который могут наслаиваться обострения. Время от первых клинических проявлений до начала прогрессирования — в среднем 10-15 лет.

— Ремиттирующе-прогрессирующее — углубление имеющихся неврологических симптомов, наличие остаточной неврологической симптоматики после каждого обострения. На фоне постоянного прогрессирования возникают четкие периоды обострения. Во время ремиссии отмечается постепенное усиление симптомов заболевания.

— Прогредиентное (прогрессирующее) течение — с незначительными облегчениями в самочувствии на фоне постоянного, но медленного ухудшения функций нервной системы — 40%.

Выделяют:

— вторично-прогрессирущий РС (ВПРС) является последующей стадией ремиттирующего РС, отличается характерной динамикой клинических симптомов с постепенным нарастанием двигательных, координаторных нарушений без четких ремиссий;

— первично-прогрессирующий РС (ППРС) — неуклонное прогрессирование с самого начала заболевания без четко очерченных ремиссий и обострений. ППРС отличается тяжелым течением с локализацией очагов демиелинизации и дегенеративно-дистрофических изменений в стволе, коре головного мозга, спинном мозге с более быстрой инвалидизацией больных. При данном типе течения РС в центральной нервной системе преобладает дегенеративный процесс над воспалительным, с начала заболевания имеет место нарастание неврологических симптомов, преимущественно спинальных, редко вовлекается оптическая сфера.

Также выделяют течение РС:

— доброкачественное (клинически мягкое), с длительными и глубокими ремиссиями, практически отсутствие инвалидизации через 15 лет от начала заболевания — 20% случаев;

— злокачественное (болезнь Марбурга) — быстрое развитие выраженных нарушений (вплоть до смертельного исхода) при массивном поражении ствола мозга — 15%.

Особо выделяют варианты РС:

— оптикомиелит Девика (азиатский вариант) — преимущественное поражение зрительного нерва и спинного мозга;

— лейкоэнцефалит Шильдера (демиелинизирующее заболевание у детей с образованием больших сливных очагов).

Рассеянный склероз у детей. Наши данные свидетельствуют о возможности не только развития РС в детском возрасте, но и его выявления с помощью клинических и дополнительных методов исследования [6]. Ввиду сложности диагностики и дифференциальной диагностики начальных стадий РС у детей возрастает роль дополнительных методов, прежде всего ЗВП, КТ и особенно МРТ. У детей имеются определенные особенности дебюта, ранних проявлений и течения РС, что в сочетании с иммуногенетическими особенностями наводит на мысль о некоторой клинико-иммуногенетической самостоятельности РС с началом в детском возрасте или в качестве самостоятельного заболевания. Учитывая также, что РС зачастую «зарождается» в детском и юношеском возрасте, чтобы затем проявиться развернутой клинической картиной уже во взрослом, необходимо обратить достаточное внимание на изучение этиологических и патогенетических механизмов именно в период инициальных и ранних проявлений РС. Тем самым может быть внесен существенный вклад в изучение этого тяжелого заболевания. Возраст начала РС у детей составляет 4-14 лет. Преобладают моносимптомное начало, ремиттирующее течение с частыми обострениями и относительно хорошим восстановлением функций во время ремиссий [6]. Анализ преморбидного периода и первых признаков болезни у пациентов с достоверным рассеянным склерозом показал возможность дебюта заболевания в детском и юношеском возрасте. Чаще всего это преходящая слабость в ноге или руке, реже в обеих ногах, которая проходила после отдыха без лечения. Реже наблюдалось онемение в них, которое незаметно исчезало. Особого внимания заслуживает поражение отдельных черепных нервов у детей и подростков, которые детскими неврологами оцениваются как самостоятельные заболевания: ретробульбарный неврит, невропатия лицевого нерва, глазная форма миастении [6, 12].

Диагностика РС

Диагноз РС основан, в первую очередь, на клинических критериях. Основным критерием клинически «достоверного» РС является диссеминация «в месте и во времени», т.е. выявление признаков не менее двух отдельно расположенных очагов в ЦНС, возникновение которых разделено по времени периодом не менее чем в месяц (т.е. эти очаги должны возникнуть не одновременно). Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга.

Для обследования пациентов с подозрением на РС определен оптимальный диагностический алгоритм:

1. Клиническая картина, выявление неврологического поражения.

2. Офтальмологическое обследование.

3. МРТ головного мозга, спинного мозга.

4. Исследование вызванных потенциалов мозга.

5. Наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе.

Инициальные симптомы, при которых можно заподозрить PC (могут периодически исчезать):

— сужение поля и остроты зрения;

— головная боль;

— нарушения координации движений, системное головокружение с тошнотой, шаткость;

— нарушение кожной чувствительности (ее снижение или парестезии в конечностях);

— дисфункция мочевого пузыря;

— снижение силы мышц;

— синдром хронической усталости.

Выделение этого заболевания в отдельную нозологическую форму принадлежит французскому невропатологу Жану Мартену Шарко (Charcot), который обратил внимание на возникновение заболевания в молодом возрасте, ремиттирующий характер его течения и многоочаговость (рассеянность) поражения головного и спинного мозга в форме мелких островков глиосклероза (бляшек) и в 1868 г. описал известную «триаду» симптомов (нистагм, интенционный тремор, скандированная речь — триада Шарко [14]), определявшую клиническую картину рассеянного склероза в течение столетия. Позже, в 1936 г. австрийский невропатолог О.Марбург (O. Marburg) [15] предложил дополнить триаду Шарко такими симптомами, как отсутствие или вялость рефлексов и побледнение височных половин сосков зрительных нервов, а вместо скандированной речи ввел другой симптом — спастический парез (мышечная слабость) ног (пентада Марбурга), а в 1976 г. Д.А. Марков расширил и эти критерии — секстада Д.А. Маркова (зрительные нарушения с сужением полей зрения на цвета, немотивированным колебаниями зрения, вестибулопатии, непостоянные глазодвигательные расстройства (преходящее двоение), поражение пирамидной системы, изолированное снижение вибрационной чувствительности, коллоидно-белковая диссоциация в ликворе). Описанные симптомы остаются основополагающими в клинической диагностике РС и на современном этапе .

В 1965 г. Шумахером предложены диагностические критерии достоверного РС [23], включающие:

1) наличие объективной неврологической симптоматики; 2) поражение 2-х или более систем ЦНС; 3) выявление 1-го или 2-х паттернов: два или более эпизода, сохраняющиеся от суток до месяца; медленное или ступенчатое прогрессирование в течение 6-ти месяцев; 4) возраст больных не менее 10 и не более 50 лет; 5) поражение белого вещества мозга; 6) симптомы не могут быть объяснены другими причинами. Недостатком этих критериев является ограничение по возрасту в связи с учащением случаев более раннего и позднего дебюта заболевания; отсутствие учета степени выраженности признаков и лабораторных данных, что не позволяет следить за динамикой заболевания.

Для диагностики более сложных случаев, где не всегда удавалось достоверно диагностировать PC, Мак Альпином (1972) предложены три степени надежности распознавания PC [19]:

1. Достоверный РС: прогрессирующая нижняя параплегия; сочетание пирамидных и мозжечковых расстройств; поражение зрительного нерва; наличие ремиссий.

2. Вероятный РС — многоочаговое начало с хорошей ремиссией и мерцанием все той же симптоматики без признаков рецидива и прогрессирования в течение года и более.

3. Сомнительный РС: средний возраст; прогрессирующая нижняя параплегия; отсутствие отчетливых ремиссий.

С 1983 года в исследовательскую и клиническую практику вошли и стали общепринятыми разработанные международной группой экспертов во главе с С.М. Poser [22] критерии диагностики PC, которые включают лабораторно подтвержденный достоверный РС, когда диссеминация «в месте» доказывается наличием субклинических очагов дополнительными методами обследования, которые помимо клинических признаков включают еще и данные параклинических методов (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), регистрации вызванных потенциалов головного мозга, определение олигоклонального IgG в ликворе) (табл. 1). Однако за годы их применения стало очевидным, что перечень заболеваний, сходных с PC как по клиническим проявлениям, так и по данным дополнительных методов исследования, постоянно растет, перечень заболеваний, с которыми неврологу необходимо дифференцировать РС, представлен в табл. 2 [4, 5, 7, 12]. Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга. При наличии одного эпизода с многоочаговым поражением головного мозга и с последующей ремиссией наиболее предпочтителен диагноз острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), который во многих случаях клинически неотличим от первой атаки РС.

На сегодняшний день общепризнанными критериями диагностики рецидивирующее-ремиттирующего РС считаются новые диагностические критерии McDonald et al., 2001 [20] (табл. 3). Благодаря использованию зарегистрированных с помощью магнитно-резонансного исследования рассеивания «во времени» и «пространстве», эти критерии позволяют у ряда пациентов раньше диагностировать рассеянный склероз, чем стандартные способы диагностики клинически значимого рассеянного склероза. У многих больных уже на ранних стадиях заболевания при магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга выявляются множественные очаги, подтверждающие диссеминацию «в месте». Это могут быть очаги повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях (особенно при использовании программы FLAIR) в белом веществе и черные «дыры» на Т1-взвешенных изображениях, связанные с атрофией нервных волокон. При использовании контрастного усиления препаратами гадолиниума (магневиста) на Т1-взвешенных изображениях можно выявить активные очаги, так как парамагнитный контраст накапливается в зонах повышения проницаемости ГЭБ и активного воспаления.

Вызванные потенциалы повышают качество ранней диагностики РС и используются как метод выявления субклинических очагов у больных с вероятным и возможным диагнозом РС, подтверждая диссеминацию очагов в определенном месте

Главное преимущество вызванных потенциалов — высочайшая чувствительность в определении электрофизиологических изменений в белом веществе (очагов), которые не сопровождаются неврологическими симптомами. Выявление 2-3-х бессимптомных очагов позволяет трансформировать вероятный диагноз рассеянного склероза в определенный вследствие доказательства диссеминации очагов демиелинизации в пространстве. Метод вызванных потенциалов позволяет обнаружить нарушение зрительных ВП в виде исчезновения или увеличения латентных периодов преимущественно основного пика P100, а также снижения его амплитуды и нарушения формы ответа. Удлинение латентности и снижение амплитуды пиков N140 и P190 также свидетельствует о замедлении проведения, а следовательно о поражении зрительных трактов. Проведенные нами исследования продемонстрировали важное значение метода ЗВП в ранней диагностике РС как у взрослых, так и у детей, особенно если отсутствуют соответствующие жалобы и признаки изменения зрения при офтальмологических исследованиях. ЗВП позволяют выявить субклинические «немые» очаги демиелинизации, нарушающие проведение импульсов по волокнам зрительного анализатора. Вместе с тем, изменение параметров ЗВП не обладает специфичностью и определяется и при других заболеваниях. ЗВП дополняют данные МРТ и повышают точность ранней диагностики РС до 78%. Диагностическое значение коротколатентных стволовых ВП на акустическую стимуляцию имеет исчезновение I, III и/или V пиков или значительное увеличение латентности III и V пиков с увеличением межпикового интервала I-V. Данное исследование особо информативно при выявлении субклинических очагов в стволе мозга.

Соматосенсорные ВП (ССВС) при стимуляции срединного нерва обращают внимание на увеличение латентности, снижение амплитуды и деформацию пиков Р13, Р22, Р37, при стимуляции заднего малоберцового нерва регистрируются пики N 22, P37. Наибольшая информативность этого исследования имеется при спинальной форме РС.

Считаем необходимым акцентировать внимание практического невролога на то, что, согласно используемым критериям диагностики McDonald et al., 2001, анализ спинномозговой жидкости считается положительным при выявлении нарушений, определяемых по одному из следующих результатов:

— наличие олигоклональных IgG-связей, которые отличаются от таких связей в сыворотке;

— повышенный индекс IgG.

Во многих клиниках мира для доказательства связи между иммунологическими и неврологическими симптомами проводят исследование СМЖ на наличие повышенного уровня иммуноглобулинов класса G(IgG), которые при изоэлектрическом фокусировании образуют олигоклональные группы. Высокую информативность в диагностике PC имеют только показатели цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Это определяется тем, что PC относится к органоспецифическим заболеваниям, причем органы-мишени (головной и спинной мозг) являются «забарьерными». Для PC не характерны системные клинические проявления.

К сожалению, на сегодняшний день в Украине нет стандартных наборов для выполнения этого теста, но в перспективе его проведение также расширит диагностические возможности. Многие клиницисты ошибочно принимают повышение обычных суммарных IgG в сыворотке крови, определяемый в наших лабораториях как диагностический критерий РС, что не корректно. Клиника имеет опыт подтверждения достоверного РС при помощи исследования олигоклональных IgG в ликворе у 15‑ти пациентов, проведенного в лаборатории Люблина, благодаря совместной работе с Львовским центром по изучению рассеянного склероза, руководимом д.м.н. Негрич Т.И.

Наиболее информативным и перспективным методом топической диагностики PC является МРТ [1, 6, 12]. Именно она дает возможность прижизненной визуализации многоочаговости поражения ЦНС при PC и в динамике позволяет судить о стадии процесса демиелинизации у конкретного больного. Однако результаты МРТ, взятые изолированно (без учета клинической картины заболевания), не являются абсолютным критерием в постановке диагноза PC. Ибо нами доказаны диссоциации между клинической степенью тяжести заболевания и степенью поражения демиелинизирующим процессом головного и спинного мозга по данным МРТ, что значительно осложняет выбор тактики ведения таких пациентов[7]. На основании МРТ головного мозга «рассеивание во времени» можно выявить по снимкам, полученным более чем через 3 месяца после начала обострения.

В качестве базисных МРТ-критериев РС принято использовать следующие параметры (табл. 4).

Для практической деятельности невролога предлагаем разработанный и апробированный на базе неврологического отделения ИНВХ АМН Украины им. Гусака В.К. следующий алгоритм диагностики РС (рис. 1).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ДИАГНОЗ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Положительная картина МРТ

3 пункта из 4-х нижеследующих:

1) 1 очаг, накапливающий контраст или 9 гиперинтенсивных очагов в Т2 режиме при отсутствии очагов, накапливающих контраст;

2) 1 или более субтенториальный очаг;

3) 1 или более очаг вблизи коры головного мозга;

4) 3 или более перивентрикулярных очага.

При этом 1 спинальный очаг может заменять 1 церебральный. Очаги должны быть более 3 мм в диаметре. Спинальные очаги не должны вызывать утолщения спинного мозга, распространяться более чем на 2 сегмента и занимать весь поперечник спинного мозга.

МРТ критерии «рассеянности в пространстве»:

— накопление контраста через 3 или более месяца в очагах, не соответствующих предшествующей атаке, или если накопление контраста отсутствует, следует повторить исследование еще через 3 месяца. Выявление новых очагов в Т2 или накопление контраста свидетельствуют о «рассеянности во времени».

Положительный ликвор: олигоклональные антитела в ликворе (при отсутствии в сыворотке) или повышение индекса IgG.

При проведении МРТ необходимо помнить о важности проведения МРТ-исследования как головного, так и спинного мозга, о наличии МРТ-негативных форм РС и о целесообразности МРТ-мониторирования, о роли использования контрастирования для выявления новых очагов обострения и подтверждения распространенности РС во времени [8].

На современном этапе для клинической оценки функционального состояния проводящих систем пациента при PC используется шкала FS (Kurtzke)[17].

С ее помощью оцениваются:

1) симптомы поражения пирамидного тракта,

2) симптомы поражения путей мозжечка,

3) симптомы поражения черепных нервов из-за поражения белого вещества ствола мозга,

4) симптомы поражения проводников чувствительности,

5) нарушения функций тазовых органов,

6) зрительные нарушения из-за поражения зрительного нерва,

7) нейропсихологические симптомы.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИСТЕМ ПО КУРТСКЕ (Functional system, 1989)

I. Пирамидная система

0 — норма;

1 — признаки патологии без двигательных нарушений;

2 — минимальные двигательные нарушения;

3 — от легкого до умеренного парапареза или гемипареза (явная слабость, но большинство движений может выполняться непродолжительное время, слабость представляет для больного проблему); выраженный монопарез (движения практически полностью отсутствуют);

4 — выраженный парапарез или гемипарез (движения затруднены), умеренный тетрапарез (двигательные возможности ограничены, движения могут выполняться непродолжительное время); или моноплегия;

5 — параплегия, гемиплегия или выраженный тетрапарез;

6 — тетраплегия.

II. Мозжечок

0 — норма;

1 — патологические симптомы без координаторных нарушений;

2 — легкая атаксия (явный тремор или неловкость движений, легкие нарушения координации);

3 — умеренно выраженная туловищная атаксия или атаксия в конечностях (тремор или неловкость движений нарушают все виды движений);

4 — тяжелая атаксия во всех конечностях (большинство двигательных функций трудновыполнимо);

5 — невозможность выполнения координированных движений в связи с атаксией.

Укажите «+» в случае, если имеется слабость (3-й степени или более выраженная в связи с поражением пирамидной системы)

III. Стволовые функции

0 — норма;

1 — только патологические симптомы;

2 — умеренно выраженный нистагм или другие легкие нарушения;

3 — грубый нистагм. Выраженная слабость наружных глазодвигательных мышц или умеренное нарушение функций других черепно-мозговых нервов;

4 — выраженная дизартрия, или какое-либо другое нарушение функций;

5 — невозможность глотать или говорить.

IV. Чувствительность

0 — норма;

1 — снижение вибрационной чувствительности или двумерно-пространственного чувства в одной или двух конечностях;

2 — легкое снижение тактильной или болевой, или глубокой чувствительности и/или умеренное снижение вибрационной чувствительности в одной или двух конечностях; или снижение вибрационной чувствительности (двумерно-пространственного чувства) в трех или четырех конечностях;

3 — умеренное снижение тактильной или болевой или глубокой чувствительности и/или существенное снижение вибрационной чувствительности в одной или двух конечностях; или легкое снижение тактильной или болевой чувствительности и/или умеренное снижение во всех пробах на глубокую чувствительность в трех или четырех конечностях;

4 — выраженное снижение тактильной или болевой чувствительности или потеря проприоцептивной чувствительности, изолированные или в сочетании друг с другом в одной или двух конечностях; либо умеренное снижение тактильной или болевой чувствительности и/или грубое снижение проприоцептивной чувствительности в более чем двух конечностях;

5 — выпадение всех видов чувствительности в одной или двух конечностях; или умеренное снижение тактильной или болевой и/или потеря проприоцептивной чувствительности почти на всей поверхности туловища.

V. Функции тазовых органов

(брать за точку отсчета позывы на мочеиспускание или наиболее грубые нарушения будьто мочеиспускание или дефекация)

0 — норма;

1 — легкая задержки мочеиспускания или императивные позывы;

2 — умеренно выраженная задержка или императивные позывы на мочеиспускание или дефекацию или редко возникающее неудержание мочи (периодическая самокатетеризация, сдавление руками мочевого пузыря для его опорожнения ил эвакуация кала при помощи пальцев);

3 — частое недержание мочи;

4 — требуется практически постоянная катетеризация (и постоянные вспомогательные меры для эвакуации стула);

5 — утрата функции мочевого пузыря;

6 — утрата тазовых функций.

VI. Функция зрения

0 — норма;

1 — скотома с остротой зрения (корригируемой) выше 0,6 (20/30);

2 — скотома на стороне худшей остроты зрения с максимальной остротой зрения (корригируемой) от 0,6 (20/30) до 0,35 (20/59);

3 — большая скотома на стороне худшего зрения либо ограничение полей зрения, с максимальной остротой зрения (корригируемой) от 0,35 (20/60) до 0,15-0,2 (20/99);

4 — на стороне хуже видящего глаза выраженное ограничение полей зрения с максимальной остротой зрения (корригируемой) от 0,2 (20/100) до 0,1 (20/200); 3 степень плюс максимальная острота зрения у лучше видящего глаза от 0,35 (20/60) и ниже

5 — максимальная острота зрения у хуже видящего глаза (корригируемая) менее 0,1 (20/200); 4 степень плюс максимальная острота зрения у лучше видящего глаза от 0,35 (20/60) и ниже;

6 — 5 степень плюс максимальная острота зрения у лучше видящего глаза от 0,35 (20/60) и ниже.

VII. Церебральные функции

0 — норма;

1 — только нарушения настроения (не влияющие на балл EDSS);

2 — легкое снижение мыслительных процессов;

3 — умеренное снижение мыслительных процессов;

4 — выраженное снижение мыслительных процессов;

5 — деменция либо некомпетентность больного.

VIII. Другие функции

(какие-либо другие неврологические симптомы, связанные с РС)

а) Спастичность:

0 — нет;

1 — легкие (выявляемые только при специальных пробах);

2 — умеренные (легкое нарушение функции);

3 — выраженные (выраженные нарушения функции).

б) Другие:

0 — нет;

1 — укажите какие-либо другие симптомы, связанные с РС.

Проведенный анализ по функциональным системам лежит в основе оценки инвалидизации больных. Следующим этапом на основании степени выявленных нарушений по основным проводящим системам (шкала FS) оценивается инвалидизация больных по расширенной шкале инвалидизации по Куртске (Expanded Disebility Status Scale, EDSS) [18]. Она же используется для оценки эффективности проводимой терапии. Т.е. существует как бы шкала в шкале, т.к., не проведя оценку по шкале FS, нельзя установить степень инвалидизации по EDSS.

Нами адаптирована шкала EDSS при установлении группы инвалидности для пациентов РС, исходя из положения о I, II, III группе инвалидности.

Расширенная шкала инвалидизации по Куртске (Expanded Disebility Status Scale, EDSS, 1983)

0.0 — Норма в неврологическом статусе по всем ФС.

1.0 — Признаков инвалидизации нет. Минимальные признаки нарушений (1 степени) в одной функциональной системе (ФС), исключая церебральную.

III группа инвалидности устанавливается:

1.5 — Признаков инвалидизации нет. Минимальные признаки нарушений (1 степени) в более чем одной ФС (за исключением церебральной).

2.0. — Легкие признаки инвалидизации нарушений (2 степени) в одной ФС.

2.5 — Легкие признаки инвалидизации нарушений (2-й степени) в двух ФС.

0.0 — Умеренные признаки инвалидизации нарушений (3-й степени) в одной ФС либо легкие признаки инвалидизации (2 степени) в 3-х или 4-х ФС. Ходячий.

3.5 — Ходячий. Умеренные признаки инвалидизации нарушений (3-й степени) в одной ФС и в 1-2 ФС — 2-й степени. Либо в 2-х ФС — 3-й степени. Либо в 5 ФС — 2-й степени.

1.0 — Ходячий, посторонней помощи не требует. Самообслуживание сохранено. Проводит в повседневной активности около 12 часов в день. Относительно выраженные признаки инвалидизации (4 степени) в 1 ФС либо сочетание меньших степеней инвалидизации, но превышающее значения предыдущих баллов. Может пройти без посторонней помощи или остановки около 500 м

4.5 — Ходячий, посторонней помощи не требует. Повседневная активность не нарушена. Может ходить в течение всего дня. Возможна необходимость в небольшой помощи. Относительно выраженные признаки инвалидизации (4 степени) в 1 ФС либо сочетание меньших степеней инвалидизации, превышающее значения предыдущих баллов. Может пройти без посторонней помощи или остановки около 300 м.

II группа инвалидности устанавливается:

5.0 — Может пройти без посторонней помощи или остановки около 200 м. Повседневная активность нарушена. В 1 ФС — 5-я степень либо сочетание меньших степеней инвалидизации, превышающее значения для 4,0 баллов.

5.5 — Может пройти без посторонней помощи или остановки около 100 м. Повседневная активность ограничена. В 1 ФС — 5-я степень либо сочетание меньших степеней инвалидизации, но превышающих степени, оговоренные в пункте 4,0.

1.0 — Ходьба с периодической/односторонней постоянной поддержкой около 100 м и или без отдыха. 3 степень в более чем 2-х ФС.

6.5 — Ходьба с постоянной двусторонней поддержкой около 20 м без отдыха. 3 степень более чем в 2-х ФС.

I группа инвалидности устанавливается:

7.0 — Не может пройти даже 5 м без помощи. Прикован к инвалидной коляске, в которой передвигается самостоятельно. Посторонняя помощь не требуется. Повседневная активность в инвалидной коляске 12 часов в день. 4-я степень более чем в 1 ФС. Очень редко 5-я степень только в пирамидной системе.

7.5 — Может пройти всего несколько шагов. Передвигается только в инвалидной коляске. Требуется помощь в передвижении. Не может находиться в инвалидной коляске в течение всего дня. 4-я степень более чем в одной ФС.

8.0 — Прикован к кровати/стулу или передвигается в инвалидной коляске. Может находиться вне постели большую часть дня. Основные функции самообслуживания сохранены. Активно пользуется руками. 4-я степень в нескольких ФС.

8.5 — Прикован к постели большую часть дня. В некоторой степени может пользоваться руками. Самообслуживание частичное. 4-я степень в нескольких ФС.

8.0 — Беспомощный, прикованный к постели больной. Может вступать в контакт и есть. 4-я степень в большинстве ФС.

9.5 — Полностью беспомощный, прикованный к постели больной. Не может полностью вступать в контакт или есть/глотать. 4-я степень практически во всех ФС.

10.0 — Смерть из-за рассеянного склероза.

Стадии EDSS ниже 4-х баллов характеризуют пациентов, способных проходить без поддержки более 500 м, а точная стадия определяется баллами оценки ФС. Стадии между 4,0 и 5,0 баллами определяются как баллами оценки ФС, так и пройденным расстоянием. Общее правило — балл определяется по самому низкому из этих двух показателей. Стадии 5,5-8,0 определяются исключительно пройденным расстоянием, использованием кресла-коляски или необходимостью помощи при перемещении. Балл EDSS не должен быть ниже любого из баллов ФС (кроме зрения и ФС кишечника/мочевого пузыря). В определение стадий 6,0 и 6,5 включено как описание необходимой поддержки, так и расстояние ходьбы. Если пациент может пройти более 100 м с двумя тростями или костылями, его состояние оценивается баллом 6,0. Если пациент может пройти значительно более 10 м, но не более 100 м с двумя тростями или костылями, его состояние оценивается баллом 6,5.

Пример формулировки диагноза 1:

Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, с выраженным парезом правого отводящего нерва (3 балла), умеренной дизартрией (2 балла), выраженным нижним парапарезом (3 балла), легкой атаксией (1 балл), легким снижением вибрационной чувствительности в нижних конечностях (1 балл), умеренным нарушением функции ходьбы (2 балла); ремиттирующее течение, стадия обострения (EDSS = 3,5 балла). В приведенном примере общий балл по EDSS определяется наличием у больного 3-х баллов по двум ФС. Такой пациент должен быть признан инвалидом III группы.

Пример формулировки диагноза 2:

Рассеянный склероз, преимущественно спинальная форма, с умеренно выраженным нижним парапарезом (2 балла), легким снижением вибрационной чувствительности в нижних конечностях (1 балл), умеренным нарушением функции ходьбы (2 балла), императивными позывами к мочеиспусканию (1); ремиттирующее течение, стадия обострения (EDSS = 2,5 балла). В приведенном примере общий балл по EDSS определяется наличием у больного 2-х баллов по двум ФС. Такой пациент должен быть признан инвалидом III группы

Пример формулировки диагноза 3:

Рассеянный склероз, цереброспинальная форма, с выраженным снижением интеллекта (4), выраженным спастическим нижним парапарезом (4 балла), умеренным снижением вибрационной чувствительности в нижних конечностях (2 балл), выраженным нарушением функции ходьбы (3 балла), недержанием мочи (4); ремиттирующее течение, стадия обострения (EDSS =5,0 баллов). В приведенном примере общий балл по EDSS определяется наличием у больного 4 баллов по трем ФС. Такой пациент должен быть признан инвалидом II группы.

В клинической практике и в целях экспериментальных исследований для оценки степени выраженности обострений и оценки степени восстановления нарушенных функций на фоне проведенного лечения при РС используется шкала NRS, 1984 [24] (табл. 5).

Таким образом, определяя тактику лечения больного РС, невролог должен четко представлять, какой процесс у каждого больного, установить достоверный диагноз РС, чтобы быть уверенным в назначении той или иной терапии как оптимальной для данного типа и фазы заболевания, уметь проводить оценку эффективности проводимого лечения, используя представленный материал.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Атипичные варианты течения РС

Оптический вариант— ведущим клиническим синдромом является снижение остроты зрения, которое через некоторое время проходит полностью самостоятельно или на фоне лечения. В дальнейшем аналогичные явления могут развиваться в другом глазу. Реже одновременно снижается зрение на оба глаза. При офтальмоскопическом обследовании выявляются признаки ретробульбарного неврита: побледнение диска зрительного нерва, как правило его височной стороны, сужение полей зрения (вначале на красный и зеленый цвет), скотомы.

Стволовой вариант имеет особенно неблагоприятное течение. Проявляется головокружением, шаткостью, дрожательным гиперкинезом. Могут быть альтернирующие синдромы, быстро меняющие свою структуру, при которых наиболее часто на одной из сторон страдают глазодвигательные нервы, на другой преобладает пирамидная симптоматика.

Корковый вариант протекает с эпиприпадками Джексоновского типа с клоническими судорогами.

Мозжечковый (гиперкинетический) вариант чаще проявляется как стволово-церебеллярная, реже — как чисто церебеллярная. Возникают интенционное дрожание в верхних и нижних конечностях, горизонтальный, редко вертикальный крупноразмашистый нистагм, скандированная речь (триада Шарко); статическая и динамическая атаксия; расстройства почерка (макрография).

Псевдотуморозный вариант сопровождается головной болью, часто напоминая гипертензионную, сопровождаясь тошнотой и рвотой, застойными дисками зрительных нервов. Степень его выраженности меняется с появлением побледнения височных половин зрительного нерва. Наряду с застоем, может выявляться концентрическое сужение полей зрения, центральные и парацентральные скотомы, свидетельствующие о наличии ретробульбарного неврита. Головные боли обычно совпадают с острыми проявлениями РС и проходят по мере развития заболевания

Гемиплегический вариант, при котором на первый план выступает гемиплегия, что настораживает в отношении опухолевого процесса или ОНМК. Степень выраженности гемипареза изменяется, имея тенденцию к ремиттирующему течению. У этих больных выявляются другие уровни поражения НС (преходящая слабость в конечностях, противоположных гемиплегии, диплопия, тазовые расстройства).

Полиомиелитический вариант — амиотрофии сочетаются с понижением проприоцептивных рефлексов.

БАС-подобный вариант — амиотрофии сочетаются с повышением проприоцептивных рефлексов.

Психотический вариант — вариант, при котором преобладают психопатологические симптомы.

Течение РС носит хронический характер. В большинстве клиник приняты следующие термины для обозначения периодов (стадий) заболевания.

Стадии PC

Дебют РС — это впервые возникшие проявления заболевания.

Обострение (экзацербация) — появление нового симптома или группы симптомов, усугубление уже имеющейся неврологической симптоматики после стабилизации или улучшения состояния на протяжении месяца и более. Длительность обострения — от 24-х часов до 8-ми недель, в этот период ни один из симптомов не регрессирует.

Ремиссия — уменьшение выраженности или отчетливое исчезновение симптомов длительностью не менее суток. При длительности ремиссии более месяца она расценивается как стойкая.

Хроническое прогрессирование — нарастание тяжести симптомов на протяжении не менее двух месяцев без стабилизации или улучшения.

Стабилизация — отсутствие обострений, ремиссий и хронического прогрессирования на протяжении хотя бы одного месяца.

«Псевдообострение» (декомпенсация) — короткое ухудшение состояния с усилением имевшихся ранее симптомов заболевания на фоне перенесенной ОРВИ с повышением температуры тела, после стресса, однако появившаяся неврологическая симптоматика быстро регрессирует либо реально не изменяет тяжесть состояния больного. В этих случаях ухудшение состояния больного не связано с образованием новых очагов или увеличением объема уже имеющихся. Этот феномен, скорее, можно объяснить преходящим блоком проведения нервного импульса по демиелинизированному волокну, вызванному временным изменением гомеостаза.

Типы течения рассеянного склероза

Ремиттирующий РС: у большинства (около 85% процентов), пациентов первоначально диагностируется именно ремиттирующий РС. Этот тип рассеянного склероза характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий (период полного или частичного восстановления). Длительность ремиссий при таком типе течения заболевания может составлять несколько месяцев или лет.

Вторично-прогрессирующий РС: примерно 50% пациентов с диагнозом реммитирующий РС в течение примерно 10 лет развивается вторично-прогрессирующий РС и симптоматика начинает неуклонно ухудшаться. Однако сразу замечу, данная статистика приводится без учета применения иммуномодулирюущей терапии, терапии моноклональными антителами. Результаты клинических исследований, опыт практикующих специалистов позволяют ожидать, что процент людей, у которых ремиттирующий рассеянный склероз переходит во вторично-прогрессирующий тип РС, будет неуклонно снижаться.

Первично-прогрессирующий РС: примерно 15 % пациентов ставится диагноз «первично-прогрессирующий РС» — это тип течения заболевания при котором нет рецидивов и ремиссий, а симптоматика неуклонно прогрессирует.

Прогрессирующе-рецидивирующий РС: только у 6-10% пациентов диагностируется этот тип течения РС. Как и при первично-прогрессирующем РС болезнь неуклонно прогрессирует, однако на фоне прогрессирования симптоматики отмечаются острые рецидивы.

Также выделяют течение РС:

Доброкачественное (клинически мягкое), с длительными и глубокими ремиссиями, практически отсутствие инвалидизации через 15 лет от начала заболевания — 20% случаев;

Злокачественное (болезнь Марбурга) — быстрое развитие выраженных нарушений (вплоть до смертельного исхода) при массивном поражении ствола мозга — 15%.

Особо выделяют варианты РС:

Оптикомиелит Девика (азиатский вариант) — преимущественное поражение зрительного нерва и спинного мозга;

Лейкоэнцефалит Шильдера — демиелинизирующее заболевание у детей с образованием больших сливных очагов.

Возраст начала РС у детей составляет 4-14 лет. Преобладают моносимптомное начало, ремиттирующее течение с частыми обострениями и относительно хорошим восстановлением функций во время ремиссий. Чаще всего первыми проявлениями являются преходящая слабость в ноге или руке, реже в обеих ногах, которая проходит после отдыха без лечения, онемение в конечностях, которое незаметно исчезает. Особого внимания заслуживает поражение отдельных черепных нервов у детей и подростков, которые детскими неврологами оцениваются как самостоятельные заболевания: ретробульбарный неврит, невропатия лицевого нерва, глазная форма миастении.

Диагностика РС

Для обследования пациентов с подозрением на РС определен оптимальный диагностический алгоритм: клиническая картина, выявление неврологического поражения, офтальмологическое обследование, МРТ головного мозга, спинного мозга, исследование вызванных потенциалов мозга, наличие олигоклональных IgG-связей в ликворе.

С 1983 года в исследовательскую и клиническую практику вошли и стали общепринятыми разработанные международной группой экспертов критерии диагностики PC, которые включают лабораторно подтвержденный достоверный РС, когда диссеминация «в месте» доказывается наличием субклинических очагов дополнительными методами обследования, которые помимо клинических признаков включают еще и данные параклинических методов (магнитно-резонансной томографии (МРТ), регистрации вызванных потенциалов головного мозга, определение олигоклонального IgG в ликворе). Однако за годы их применения стало очевидным, что перечень заболеваний, сходных с PC как по клиническим проявлениям, так и по данным дополнительных методов исследования, постоянно растет. Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга. При наличии одного эпизода с многоочаговым поражением головного мозга и с последующей ремиссией наиболее предпочтителен диагноз острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ), который во многих случаях клинически неотличим от первой атаки РС.

Заболевания, требующие дифференциального диагноза с РС

Группа заболеваний и/или нозологическая формаВозможно сходство с PC по параметрам
клиническимМРТЦСЖ
Васкулиты
Синдром Шегрена+++
Узелковый периартериит+++
Системная красная волчанка+++
Гранулематоз Вегенера+  
Гигантоклеточный артериит + 
Другие сосудистые заболевания
Протромботические состояния++ 
Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (Бинсвангера) + 
CADASIL++ 
Мигрень + 
Воспалительные заболевания
Острый диссеминированный энцефаломиелит+++
Саркоидоз+++
Болезнь Бехчета+++
Паранеопластические синдромы++ 
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия + 
Острая воспалительная полиневропатия (Гийена-Барре)  +
Инфекции
Вирусные энцефалиты+++
Нейроборрелиоз+++
Инфекция HTLV-I+++
СПИД++ 
Нейросифилис ++
Подострый склерозирующий панэнцефалит ++
Прогрессирующий краснушный энцефалит  +
Хронические грибковые менингиты  +
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия + 
Туберкулез + 
Гередитарные заболевания
Адренолейкодистрофия+++
Зрительная атрофия Лебера+++
Спиноцеребеллярные дегенерации++ 
Митохондриальные энцефалопатии++ 
Лейкодистрофии + 
Другие заболевания
Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (дефицит витамина В12) + 
Мальформация Арнольда-Киари+  
Экстра- и интрамедуллярные компрессионные поражения спинного мозга+  
Опухоли головного мозга+  
Множественные метастазы в головной мозг++ 

Диагноз РС основан, в первую очередь, на клинических критериях. Основным критерием клинически «достоверного» РС является диссеминация «в месте и во времени», т.е. выявление признаков не менее двух отдельно расположенных очагов в ЦНС, возникновение которых разделено по времени периодом не менее чем в месяц (т.е. эти очаги должны возникнуть не одновременно). Очень важно, что всегда диагноз РС должен ставиться в последнюю очередь, при исключении других причин подобного многоочагового поражения мозга.

Инициальные симптомы, при которых можно заподозрить PC: сужение поля и остроты зрения, нарушения координации движений, системное головокружение с тошнотой, шаткость, нарушение кожной чувствительности (ее снижение или парестезии в конечностях), дисфункция мочевого пузыря, снижение силы мышц, синдром хронической усталости.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография

Наиболее информативным и перспективным методом топической диагностики PC является МРТ. Это неинвазивное и безопасное исследование позволяет визуализировать патологические очаги в центральном нервной системе, демонстрируя необходимую для диагностики диссеминацию процесса в пространстве (многоочаговость) и во времени (очаги "разного возраста", а также исследование в диамике). Это наиболее информативный инструментальный метод диагностики PC. Его чувствительность при разных формах PC — 85-95%. Однако общепринятые МРТ-критерии PC следует использовать лишь в качестве базисных. Разработаны дополнительные МРТ-характеристики, которые повышают специфичность метода. Однако результаты МРТ, взятые изолированно (без учета клинической картины заболевания), не являются абсолютным критерием в постановке диагноза PC.

МРТ головного мозга является необходимой, а МРТ спинного мозга — желательной в диагностике PC. Последняя очень важна в мониторинге течения болезни и абсолютно необходима при спинальных формах PC. Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий: должна выполняться в соответствии со схемами, принятыми для оценки PC, должна проводиться на аппаратах с достаточной мощностью поля (0.5-1.5 Тесла). Использование аппаратов с низкой мощностью поля резко снижает диагностические возможности метода и служит источником ошибок.

  • Около 50% очагов расположены перивентрикулярно, в основном окружают рога боковых желудочков.
  • Белое вещество ствола вокруг водопровода и дно IV-го желудочка поражаются довольно часто.
  • В основном бляшки РС располагаются в белом веществе, но некоторые очаги могут находится и в сером.
  • Бляшки проходят острую, подострую и глиозную трансформации фазы.
  • Очаги могут соответствовать различным стадиям прогрессирования болезни (стадиям трансформации).
  • В спинном мозге очаги обычно имеют овальную форму с продольной ориентацией вдоль его длинника.
  • Гидроцефалия встречается в 5-10% случаев при длительно текущем заболевании.
  • Очаги РС часто находятся в перивентрикулярном белом веществе, внутренних капсулах, мозолистом теле, мосту, ножках среднего мозга и мозжечка (ориентированы перпендикулярно боковым желудочкам — симптом «пальцев Доусона»).
  • Мозолистое тело — наиболее подверженная демиелинизации структура (93% выявления очагов высокой интенсивности сигнала в нижних отделах мозолистого тела — коллозосептальная область).


Рассеянный склероз, паравентрикулярные очаговые изменения в разной стадии трансформацииРассеянный склероз, паравентрикулярные очаговые изменения в разной стадии трансформацииРассеянный склероз, паравентрикулярные очаговые изменения в разной стадии трансформации
Рассеянный склероз, паравентрикулярные очаговые изменения в разной стадии трансформации.


Рассеянный склероз, множественные гиперинтенсивные по Т2 паравентрикулярные очаговые изменения («пальцы Доусона»)Рассеянный склероз, множественные гиперинтенсивные по Т2 паравентрикулярные очаговые изменения («пальцы Доусона»)
Рассеянный склероз, множественные гиперинтенсивные по Т2 паравентрикулярные очаговые изменения («пальцы Доусона»). Бляшки при РС могут накаливать контрастное вещество, отражая преходящие нарушения ГЭБ. Для РС характерно одновременное выявление как усиливающихся, так и не усиливающихся очагов после внутривенного контрастирования. Характерно несколько типов контрастирования «бляшек»: диффузное, кольцевидное, в виде «полукольца» и «полумесяца».


Рассеянный склероз, типичные очаговые изменения после контрастного усиленияРассеянный склероз, типичные очаговые изменения после контрастного усиления
Рассеянный склероз, типичные очаговые изменения после контрастного усиления.


Цереброспинальная форма РСЦереброспинальная форма РС
Цереброспинальная форма РС. Специфичность МРТ в диагностике РС достигает 80%, поскольку очаги в белом веществе, похожие на бляшки РС, могут быть обнаружены как у здоровых лиц, так и у лиц, страдающих другими неврологическими заболеваниями — сосудистая энцефалопатия, СКВ, мигрень, синдром хронической усталости, диффузное аксональное повреждение при ЧМТ, васкулиты, болезнь Бехчета, гранулематоз Вегенера, нейроборрелиоз и др., кроме того картина может быть нормальной у 25% больных РС с клинически подтвержденным диагнозом.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Диагностические МРТ-критерии РС

Автор, годКритерии
Paty D.W. et al.,1988Для лиц, моложе 50 лет, не имеющих факторов риска инсульта:
  1. наличие 4 очагов
  2. наличие 3 очагов, 1 из которых перивентрикулярный
  3. диаметр очагов в первом и втором случаях более 3 мм.
Fazekas F. et al., 1988Включая лиц, старше 50 лет, имеющих факторы риска инсульта:
  1. очаги, примыкающие к телам боковых желудочков
  2. очаг субтенториальной локализации
  3. очаг размером не менее 6 мм. Необходимо наличие не менее двух критериев.
Международные критерии диагностики РС (2005 год), причём необходимо сочетание не менее 3 критериев.
  1. 9 гиперинтенсивных очагов по Т2 и Т2 FLAIR
  2. супратенториальные субкортикальные (прилежащие к коре) очаги — не менее 1
  3. инфратенториальные очаги — не менее 1
  4. паравентрикулярная локализация — не менее 3
  5. 1 очаг, накапливающий контрастное вещество.

При этом 1 спинальный очаг может заменять 1 церебральный. Очаги должны быть более 3 мм в диаметре. Спинальные очаги не должны вызывать утолщения спинного мозга, распространяться более чем на 2 сегмента и занимать весь поперечник спинного мозга.

Накопление контраста через 3 или более месяца в очагах, не соответствующих предшествующей атаке, или если накопление контраста отсутствует, следует повторить исследование еще через 3 месяца. Выявление новых очагов в Т2 или накопление контраста свидетельствуют о «рассеянности во времени». При проведении МРТ необходимо помнить о важности проведения МРТ-исследования как головного, так и спинного мозга, о наличии МРТ-негативных форм РС и о целесообразности МРТ-мониторирования, о роли использования контрастирования для выявления новых очагов обострения и подтверждения распространенности РС во времени.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

 

Кора больших полушарий

Наличие атрофии серого вещества коры головного мозга выявляется уже на ранних стадиях рассеянного склероза, даже при минимальном объеме очагов демиелинизации (De Stefano N. et al., 2003; Quarantelli M. et al., 2003). Dalton С.M. и др. изучали атрофию мозгового вещества в 2-х группах больных – с клинически изолированным синдромом и достоверным рассеянном склерозе (Dalton С.M. et al., 2004). Отмечено более выраженное снижение фракции мозговой паренхимы, фракции серого вещества и увеличение объема желудочков в группе пациентов с достоверным РС. Увеличение объема очагов на Т1, Т2 взвешенных МРТ изображениях и очагов, накапливающих контраст, соответствовало уменьшению фракции мозговой паренхимы и увеличению объема желудочков. Нарастание объема очагов в Т1, Т2 режимах сопровождалось незначительным снижением фракции серого вещества. Отсутствовала корреляция между объемом очагов на Т1, Т2 взвешенных МРТ изображениях и фракции белого вещества. Таким образом, у больных с достоверным рассеянным склерозом наблюдалось развитие атрофии коркового серого вещества и увеличение объема желудочков без уменьшение объема белого вещества. Подобные, но менее выраженные изменения отмечены и в группе больных с КИС (то есть у пациентов с первой клинической атакой рассеянного склероза). По мнению авторов, отсутствие уменьшения объема белого вещества объясняется увеличением объема очагов, в которых наблюдаются воспалительные изменения и глиоз. Авторы делают вывод, что атрофия серого вещества является более достоверным маркером нейродегенеративных изменений, происходящих в мозге, так как объем серого вещества не зависит от колебаний объема очагов демиелинизации, расположенных преимущественно в белом веществе. В другом исследовании 40 больных с КИС, однако, отмечалось достоверное снижение фракции белого вещества, без уменьшения фракции серого вещества (Traboulsee A. et al., 2002).

Sailer M. и др. изучали преимущественную локализацию регионарных атрофических изменений в коре головного мозга у больных с РТ и ВП РС, взаимосвязь выявленных изменений с клинической картиной и объемом очагов на Т1 и Т2 взвешенных МРТ изображениях. Авторами показано уменьшение средней толщины коркового слоя у больных рассеянным склерозом по сравнению с контролем в верхней и средней лобных извилинах, фронтобазальных отделах, рядом с лобными полюсами, в верхней и средней височных извилинах обоих полушарий. Степень инвалидизации (EDSS) прямо коррелировала с общей атрофией. В группе больных с низкой инвалидизацией (EDSS < 3,0) степень нетрудоспособности коррелировала с атрофией дистальной части верхней височной извилины обоих полушарий, со средней (EDSS 3,5 – 5,5) – дополнительно с атрофией средних извилин теменных и лобных долей, а при EDSS > 6,0 – отмечено дополнительное уменьшение толщины моторной и премоторной коры. При длительности заболевания до 3 лет не отмечалось истончение коры, от 3 до 5 лет – выявлена атрофия верхней лобной и височной извилин, а больше 5 лет – дополнительно моторной коры обоих полушарий. Таким образом, у пациентов с длительным анамнезом заболевания и тяжелой инвалидизацией отмечена локальная атрофия в области моторных зон коры обоих полушарий. При объеме Т2 очагов больше 20 см3 появлялась локальная атрофия моторной коры, а при объеме Т1 очагов более 3 см3 выявлена локальная атрофия лобной, височной и моторной зон коры, обоих полушарий. Объем очагов на Т1 и Т2-взвешенных МРТ изображениях прямо коррелировал с общей атрофией, в тоже время не выявлено корреляции между степенью инвалидизации, объемом Т1 очагов, длительностью заболевания и объемом Т2 очагов. Авторы высказывают предположение, что длительность заболевания отражается на «пространственном распределении толщины коры». Инвалидизация развивается за счет общей атрофии, а не за счет перераспределения толщины коры. Однако прогрессирование заболевания связано с истончением коры в определенных областях и является результатом накопления объема очагов Т1 с различной степенью аксональной потери (Sailer M. et al., 2003).

Prinster A. и др. при сравнении объема серого вещества головного мозга у 51 пациента с клинически достоверным рассеянным склерозом и 34 здоровых добровольцев показали, что у больных рассеянным склерозом объем серого вещества был существенно ниже в лобно-височной коре левого полушария, предклинье, хвостатых ядрах обоих полушарий и передней части поясной извилины. В правом полушарии значимая потеря серого вещества была выявлена в постцентральной области. В левом полушарии потеря серого вещества была более значима. Не было выявлено корреляций между потерей коркового серого вещества, длительностью заболевания, клиническим статусом и объемом очагов (Prinster A. et al., 2006). В недавнем исследовании Charil A. и др. изучали взаимосвязь регионарного изменения толщины коры, объема очагов демиелинизации в белом веществе головного мозга и инвалидизации больных с различной степенью нетрудоспособности. Средняя толщина коры коррелировала с объемом очагов и EDSS. Эти корреляции были более выражены в поясной извилине, островке и ассоциативных полях коры. Наоборот, первичная чувствительная, зрительная и моторная кора показали значительно менее выраженную взаимосвязь с объемом очагов и EDSS. На основании полученных данных, авторы делают вывод о том, что существуют специфические паттерны локальной атрофии коры при рассеянном склерозе отчетливо отличающиеся от сходных по возрасту здоровых людей. По мнению авторов, преобладание атрофических процессов в областях, которые в большой степени связаны с другими структурами мозга подтверждает, что повреждение проводников в белом веществе очагами демиелинизации может приводить к развитию атрофии коры (Charil A. et al., 2007). Регионарную атрофию серого вещества у больных с ранним ПП РС изучали Sepulcre J. и др. Под наблюдением находились 31 пациент (длительность заболевания до 5 лет, средний возраст 43,7 лет, средняя EDSS 4,5) и 15 здоровых добровольцев. Изначально у больных РС не было выявлено значимой атрофии коры по сравнению с группой контроля. Однако при повторном исследовании пациентов через год отмечалась потеря серого вещества в прецентральной и средней лобной извилине правого полушария, постцентральной извилине и островке левого полушария, то есть корковая атрофия развивалась по мере прогрессирования заболевания (Sepulcre J. et al., 2006).

Таламус и базальные ганглии.

Кроме атрофии коры внимание исследователей привлекают и подкорковые структуры головного мозга, содержащие серое вещество (базальные ганглии, таламус). Таламус модулирует афферентную и эфферентную информацию, осуществляет реципрокную взаимосвязь с корой головного мозга, мозжечком и базальными ганглиями, занимает центральное место в организации сенсорной, двигательной систем и осуществлении когнитивных функций (Sherman S.M., Guillery R.W., 2001). Таламус содержит большое количество серого вещества ядер, восходящие и кортико-стриальные проводящие пути. Однако таламус содержит также большое количество миелина, поэтому патология таламуса может быть не связана с нейрональным повреждением.

В морфологическом и МРТ исследовании у больных ВП РС было показано уменьшение объема таламуса на 17%, снижение концентрации н-ацетил аспартата (NAA), являющегося показателем нейродегенерации, и снижение нейрональной плотности с уменьшением количества нейронов в таламусе на 30-35% (Cifelli A. et al., 2002). В последующем исследовании у 14 пациентов с РТ РС (средняя длительность заболевания 7,7 лет, EDSS 2,0-6,0) также было выявлено значительное снижение объема таламуса (на 25%) и концентрации NAA на 11% по сравнению со сходным по полу и возрасту контролем (Wylezinska M. et al., 2003). Снижение NAA строго коррелировало с объемом таламуса, а оба эти показателя с длительностью заболевания. Значительное снижение плотности нервной ткани и NAA, связанные с уменьшением объема таламуса подтверждают важную роль нейродегенеративных нарушений в уменьшении объема таламуса. Fabiano A.J. и др. оценивали выраженность повреждения ткани таламусов с помощью диффузно взвешенной томографии. Авторами обследовано 82 пациента с рассеянным склерозом (63 - РТ, 17 - ВП, 2 - ПП типы течения). Была показана обратная взаимозависимость между видимым диффузным коэффициентом (ADC) и фракцией мозговой паренхимы и прямая корреляция между ADC и объемом контра- и ипсилатеральных очагов. Не было выявлено достоверных корреляций между ADC и инвалидизацией, длительностью заболевания, полом и возрастом больных (Fabiano A.J. et al., 2003). Природа патологических изменений ADC, выявленных в данном исследовании не установлена. Возможны как прямые («отложение металлов», воспаление, демиелинизации, нейротоксичность), так и непрямые (Валлеровская дегенерация, диашиз) механизмы их развития. Наличие очагов в окружающем белом веществе оказывает свой эффект лишь частично. Связь с общей атрофией говорит о влиянии общих дегенеративных процессов. Полученные результаты дают возможность предположить, что поражение серого вещества таламуса является одним из факторов прогрессирования заболевания. Отсутствие достоверных корреляций между ADC и EDSS, длительностью заболевания, полом и возрастом больных позволяет утверждать, что данная патология развивается как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания. В более ранних исследованиях с использованием МТР и диффузно взвешенного изображения (ДВИ) Filippi M. и др. и Holtmannspotter M. и др. не выявили достоверных изменений в базальных ганглиях и таламусе у больных рассеянным склерозом по сравнению со здоровым контролем (Filippi M, et al., 2001; Holtmannspotter M. et al., 2003). Однако Davies G.R. и др. при MTР исследовании 23 пациентов с ранним РТ РС (средняя продолжительность заболевания 1,9 лет, средняя EDSS 1,0 и меньше) в течение двух лет показали, что на исходном обследовании МТР в таламусе больных не отличался от группы здорового контроля. Отмечалось значимое снижение МТР у пациентов с рассеянным склерозом при исследовании через 1 и 2 года. Корреляции между МТР и объемом очагов на Т1 и Т2 взвешенных изображениях не было на исходном обследовании, пограничная корреляция появлялась через 1 год и сохранялась на том же уровне через 2 года. Была выявлена строгая корреляция между объемом очагов на исходном обследовании и уменьшением МТР в дальнейшем. Степень инвалидизации и MTР не коррелировали между собой (Davies G.R. et al., 2005). Техника исследования не позволяла ответить на вопрос: серое или белое вещество таламуса повреждается первично и в большей степени. Возможно, к уменьшению МТР приводило аксональное повреждение, однако, в таламусах много миелина, и демиелинизация могла влиять на уменьшение МТР (мелкие очаги демиелинизации в сером веществе таламусов могут быть не видны на рутинной МРТ).

Audoin B. и др. при обработке МРТ данных с помощью VBM в двухлетнем динамическом исследовании показали, что атрофия таламуса при рассеянном склерозе развивается в основном за счет серого вещества. Авторы изучали 21 пациента с ранним РТ РС (средний возраст 36 лет, средняя длительность заболевания 25.8 месяцев) в сравнении с 10 здоровыми добровольцами (средний возраст 37 лет). МРТ проводилось в начале исследования и в течение двух лет наблюдения. При первом исследовании не было статистически значимых отличий с контролем, однако в периоде наблюдения отмечалась значимая атрофия обоих таламусов и латеральной префронтальной коры справа по сравнению с контролем. Через два года у больных рассеянным склерозом имела место значимая атрофия таламусов. Скорость атрофии таламусов коррелировала с нарастанием EDSS. Исследование подтверждает, что при раннем РТ РС атрофия таламуса более выражена, чем регионарная атрофия коры больших полушарий (Audoin B. et al., 2006). Базальные ганглии, содержащие серое вещество, также привлекают внимание исследователей. Bermel R.A. и др. изучали изменения объема хвостатых ядер у 24 пациентов с рассеянным склерозом по сравнению с 10 здоровыми добровольцами. Объем хвостатых ядер у больных РС был на 19% ниже чем у здоровых лиц, однако не коррелировал с длительностью заболевания, инвалидизацией, тотальной атрофией головного мозга и объемом очагов на Т2 и Т1 взвешенных МРТ изображениях (Bermel R.A. et al., 2003). На основании полученных данных авторы высказали предположение о возможном наличии каких-либо, пока неизвестных, механизмов непосредственного поражения серого вещества подкорковых ядер. Prinster A. и др. также выявили уменьшение объема хвостатых ядер обоих полушарий у больных рассеянным склерозом по сравнению со здоровым контролем. Однако, в отличие от предыдущего исследования, атрофия хвостатых ядер коррелировала с объемом очагов демиелинизации (Prinster A. et al., 2006). В динамическом исследовании пациентов с ранним ПП РС Sepulcre J. и др. была выявлена значимая корреляция между объемом очагов демиелинизации на Т2 взвешенных МРТ изображениях и потерей серого вещества в таламусе. При повторном исследовании пациентов через год отмечалась потеря серого вещества в скорлупе, хвостатых ядрах и таламусе. На основании полученных результатов авторы делают вывод, что при раннем ПП РС атрофия наиболее выражена в сером веществе подкорковых ядер, что может свидетельствовать о повышенной чувствительности этих структур к нейродегенерации (Sepulcre J. et al., 2006).