ЧАСТНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 1

1. Рентгенологическая экспертиза заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата

Вначале рассмотрим статьи «Постановления», по которым в практической работе возникло наибольшее количество разночтений, экспертных ошибок. Это военно-врачебная экспертиза заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата.


Статья расписания болезней


Наименование болезней, степень нарушения функции


Категория годности к военной службы


I

графа

II

графа

III

графа

IV

графа


64.

Артропатии инфекционного и воспалительного происхождения, системные поражения соединительной ткани:





а) со значительным нарушением функций, стойкими и выраженными изменениями;

Д

Д

Д

НГ


б) с умеренным нарушением функций и частыми обострениями;

Д

Д

В

НГ

в) с незначительным нарушением функций и редкими обострениями

В

В

Б

НГ



Статья предусматривает ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, узелковый периартрит, гранулематоз Вегенера, псориатическую артропатию и иные артриты, связанные с инфекцией, другие системные заболевания соединительной ткани.


К пункту "а" относятся:

  • системные болезни соединительной ткани вне зависимости от выраженности изменений со стороны органов и систем, частоты обострений и степени функциональных нарушений;
  • ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) со значительными нарушениями функций или их системные формы со стойкой утратой способности исполнять обязанности военной службы.

К пункту "б" относятся:

  • медленно прогрессирующие формы воспалительных заболеваний с умеренно выраженными экссудативно-пролиферативными изменениями и функциональной недостаточностью суставов при отсутствии системных проявлений;
  • начальные формы ревматоидного артрита и болезни Бехтерева при наличии клинико-лабораторных признаков активности процесса.

К пункту "в" относятся хронические заболевания суставов и позвоночника с редкими (раз в год и реже) обострениями.

По пункту "в" освидетельствуются военнослужащие, проходящие военную службу по призыву, с затяжным (4 месяца и более) течением острых воспалительных артропатий при сохраняющихся экссудативно-пролиферативных изменениях суставов, лабораторных признаках активности процесса и безуспешном лечении.

При хронических инфекционных и воспалительных артритах категория годности к военной службе определяется по пункту "а", "б" или "в" в зависимости от поражения других органов и систем, состояния функции суставов. Функция суставов определяется в соответствии с таблицей 3 "Таблица оценки объема движений в суставах".

Хронические формы реактивных артритов при отсутствии обострения заболевания в течение более 5 лет и без нарушения функции суставов не являются основанием для применения настоящей статьи, не препятствуют прохождению военной службы, поступлению в военно-учебные заведения и училища.

После острых воспалительных заболеваний суставов освидетельствование проводится по статье 86 расписания болезней.

Особых трудностей вынесение экспертного рентгенологического заключения по данной статье не возникает. Врачу-рентгенологу необходимо только установить факт заболевания. Методика, объем рентгенологического исследования, а так же рентгенологические симптомы ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, псориатической артропатии и иных артритов, связанных с инфекцией, описаны в соответствующих руководствах по рентгенологической диагностике. Необходимо отметить, что болезнь Рейтера, узелковый периартрит, гранулематоз Вегенера патогномоничных рентгенологических симптомов не имеют.



Статья расписания болезней


Наименование болезней, степень нарушения функции


Категория годности к военной службы


I

графа

II

графа

III

графа

IV

графа


65.

Хирургические болезни и поражения крупных суставов, хрящей, остеопатии, хондропатии:





а) со значительным нарушением функций;

Д

Д

Д

НГ


б) с умеренным нарушением функций;

В

В

В

НГ

в) с незначительным нарушением функций;

В

В

Б

НГ

г) при наличии объективных данных без нарушения функций

Б-3

Б

А

ВДВ, ПС, МП, СС - ИНД

НГ

Заключение о категории годности к военной службе при заболеваниях костей и суставов выносится, как правило, после стационарного обследования и лечения. При этом необходимо учитывать склонность заболевания к рецидивам или прогрессированию, стойкость выздоровления и особенности военной службы. При неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него заключение выносится по пункту "а", "б" или "в" в зависимости от функции конечности или сустава.

К пункту "а" относятся:

  • анкилоз крупного сустава в порочном положении, фиброзный анкилоз, искусственный сустав;
  • патологическая подвижность (неопорный сустав) или стойкая контрактура сустава со значительным ограничением движений;
  • выраженный деформирующий (наличие грубых костных разрастаний суставных концов не менее 2 мм) артроз крупных суставов с частыми (2 и более раза в год) рецидивами обострений болевого синдрома, разрушениями суставного хряща (ширина суставной щели на рентгенограмме менее 2 мм) и деформацией оси конечностей;
  • дефект костей более 1 см с нестабильностью конечности;
  • асептический некроз головки бедренной кости;
  • остеомиелит с наличием секвестральных полостей, секвестров, длительно незаживающих или часто (2 и более раза в год) открывающихся свищей.

При анкилозах крупных суставов в функционально выгодном положении, при хорошей функциональной компенсации искусственного сустава категория годности к военной службе освидетельствуемых по графе III расписания болезней определяется по пункту "б".

К пункту "б" относятся:

  • частые (3 и более раза в год) вывихи крупных суставов, возникающие вследствие незначительных физических нагрузок, с выраженной неустойчивостью (разболтанностью) или рецидивирующим синовитом сустава, сопровождающиеся умеренно выраженной атрофией мышц конечностей;
  • деформирующий артроз в одном из крупных суставов (ширина суставной щели на рентгенограмме 2 - 4 мм) с болевым синдромом;
  • остеомиелит (в том числе и первично хронический) с ежегодными обострениями;
  • гиперостозы, препятствующие движению конечности или ношению военной формы одежды, обуви или снаряжения;
  • стойкие контрактуры одного из крупных суставов с умеренным ограничением объема движений.

К пункту "в" относятся:

  • редкие (менее 3 раз в год) вывихи плечевого сустава, неустойчивость и синовит суставов вследствие умеренных физических нагрузок;
  • остеомиелит с редкими (раз в 2 - 3 года) обострениями при отсутствии секвестральных полостей и секвестров;
  • стойкие контрактуры одного из крупных суставов с незначительным ограничением объема движений.

При хондропатиях с незаконченным процессом граждане при первоначальной постановке на воинский учет, призыве и поступлении на военную службу по контракту по статье 86 расписания болезней признаются временно не годными к военной службе, в последующем при незаконченном процессе заключение о категории годности к военной службе выносится по пункту "в".

Остеомиелитический процесс считается законченным при отсутствии обострения, секвестральных полостей и секвестров в течение 3 и более лет.

Повторение вывиха крупного сустава должно быть удостоверено медицинскими документами и рентгенограммами сустава до и после вправления вывиха. Нестабильность вследствие повреждения связок и капсулы сустава подтверждается клинически и рентгенологически.

По поводу нестабильности суставов освидетельствуемым предлагается хирургическое лечение. После успешного лечения граждане при призыве на военную службу и поступлении на военную службу по контракту по статье 86 расписания болезней признаются временно не годными к военной службе на 6 месяцев.

После хирургического лечения нестабильности коленного сустава освидетельствование проводится по пункту "а", "б" или "в".

После успешного хирургического лечения в отношении военнослужащих выносится заключение о необходимости предоставления отпуска по болезни с последующим освобождением от строевой, физической подготовки и управления всеми видами транспортных средств на 6 месяцев, а после лечения нестабильности коленного сустава, обусловленной повреждением связок и капсулы, - на 12 месяцев.

При кистозном перерождении костей и отсекающем остеохондрозе крупного сустава предлагается оперативное лечение. При отказе от оперативного лечения или его неудовлетворительных результатах заключение о категории годности к военной службе выносится в зависимости от степени нарушения функций конечности или сустава.

Освидетельствуемые по графе I расписания болезней с болезнью Осгуд-Шлаттера без нарушения функций суставов признаются годными к военной службе с показателем предназначения "2".

Основные ошибки при вынесении экспертного заключения врачом-рентгенологом по данной статье возникают при определении стадии деформирующего артроза сустава. Для исключения подобных случаев мы рекомендуем пользоваться классификацией стадий деформирующего артроза предложенной Н.С. Косинской, в которую включены требования статьи 65. Перед тем, как привести классификацию деформирующего артроза, необходимо четко уяснить положение, которое красной нитью проходит во всех руководствах по рентгенологической диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата. Деформирующего артроза не бывает без сужения высоты рентгеновской суставной щели.

СТАДИИ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА (по Н.С. Косинской)


  1. Стадия I (начальная) рентгенологически характеризуется незначительным сужением рентгеновской суставной щели, нередко определяемым только при сравнении с симметричным суставом. Уже имеются краевые костные разрастания.

  2. Стадия II (выраженных изменений) проявляется значительным сужением суставной щели – вдвое и более по сравнению с нормой. Сужение может быть неравномерным, т.к. разрушение хрящей происходит в местах наибольшей нагрузки. Всегда имеются выраженные краевые костные разрастания. Субхондральный остеосклероз. Согласно приказа МО РФ № 200 – 2003 года ширина суставной щели должна быть 2,0 – 4,0 мм..

  3. Стадия III (резко выраженных изменений) рентгенологически проявляется почти полным разрушением суставных хрящей. Смежные суставные поверхности костей склерозированы, деформированы, уплощены, увеличены за счет резко выраженных краевых костных разрастаний (по приказу более 2,0 мм). Ширина суставной щели менее 2,0 мм. Выражен остеосклероз в зонах наибольшей нагрузки. На фоне остеосклероза появляются очаговые кистовидные образования, как один из вариантов патологической, функциональной перестройки.


Для справки приведем таблицу нормальных размеров ширины рентгеновской суставной щели.



ТАБЛИЦА

нормальных размеров ширины рентгеновской суставной щели


Грудинно – ключичный сустав …………………………….3,0 – 5,0 мм

Акромиоклавикулярный сустав ……………………………2,0 – 4,0 мм

Плечевой сустав …………………………………………………..4,0 мм

Локтевой сустав …………………………………………………...3,0 мм

Лучезапястный сустав ………………………………………2,0 – 2,5 мм

Межзапястный сустав ……………………………………….1,5 – 2,0 мм

Пястно-фаланговые суставы ……………………………… ……1,5 мм

Межфаланговые суставы кисти …………………………… ……1,5 мм

Крестцоповздошный сустав ……………………………………. 3,0 мм

Симфиз ……………………………………………………… 4,0 – 6,0 мм

Тазобедренный сустав ……………………………………. 4,0 – 7,0 мм

Коленный сустав ………………………………………….. 6,0 – 8,0 мм

Голеностопный сустав …………………………………………… 3,0 мм

Голенопредплюсневый сустав ……………………………. 2,0 – 2,5 мм

Предплюсно-плюсневый сустав ………………………….. 2,0 – 2,5 мм

Межплюсневый сустав ……………………………………. 2,0 – 2,5 мм

Межфаланговые суставы стопы ………………………….. 1,5 – 2,0 мм

Нижнечелюстной сустав ………………………………………… 2,0 мм

Межпозвоночные суставы ………………………………… 1,5 – 2,0 мм


Ряд примеров протоколов рентгенологических исследований суставов и экспертных заключений по ним.

Пример 1: На рентгенограммах коленных суставов, в прямой и боковой проекциях, определяется неравномерное сужение высоты суставных щелей до 4 мм. Смежные суставные поверхности уплощены. Субхондральные пластинки склерозированы. Заострена суставная поверхность надколенников и большеберцовых костей.

Заключение: картина деформирующего артроза обоих коленных суставов второй стадии.

Пример 2: На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется неравномерное сужение суставной щели до 1 мм. Смежные суставные поверхности уплощены. Краевые костные разрастания верхнего края ветлужной впадины 6 мм. Выраженный субхондральный склероз. Контуры субхондральных пластинок четкие волнистые. На фоне субхондрального склероза в области дна ветлужной впадины определяются кистовидное просветление размером 1,1х0,9 см с четким ободком склероза по периферии. Такое же образование размером 1,2х1,4 см определяется в головке бедренной кости.

Заключение: картина кистовидной перестройки и деформирующего артроза левого тазобедренного сустава третьей стадии. (Вариант заключения- дегенеративно-дистрофическое поражение левого тазобедренного сустава по типу кистовидной перестройки и деформирующего артроза третьей стадии).


Приведенные выше примеры протоколов рентгенологического исследования и экспертных заключений по ним полностью учитывают и требования статьи 65 «Постановления» и классификации деформирующего артроза по Н.С.Косинской.


Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Статья 64.

Цит.: «Особых трудностей вынесение экспертного рентгенологического заключения по данной статье не возникает. Врачу-рентгенологу необходимо только установить факт заболевания. Методика, объем рентгенологического исследования, а так же рентгенологические симптомы ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, псориатической артропатии и иных артритов, связанных с инфекцией, описаны в соответствующих руководствах по рентгенологической диагностике. Необходимо отметить, что болезнь Рейтера, узелковый периартрит, гранулематоз Вегенера патогномоничных рентгенологических симптомов не имеют».

Следовательно, от рентгенолога требуется только описание теневой картины, а не «вынесения заключения» с учетом сходства теневой картины указанных заболеваний?

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

Ну почем уже! Как обычно делается описание выявленной патологии и выносится заключение. Например: рентгенологическая картина артрита межфаланговых суставов. К сожалению по рентгенограммам отличить ревматоидный артрит от ревматического не представляется возможным (цит. из монографии Насоновой)

dok

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Цит.: «Перед тем, как привести классификацию деформирующего артроза, необходимо четко уяснить положение, которое красной нитью проходит во всех руководствах по рентгенологической диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата. Деформирующего артроза не бывает без сужения высоты рентгеновской суставной щели».

С этим положение невозможно не согласиться, и именно для суставов, которые расположены «по оси тела», но, по всей видимости, это утверждение «не работает» для суставов которые «несут нагрузку» в других плоскостях, к примеру, таранно-ладьевидные и ладьевидно-клиновидные. Мы часто, при наличии выраженных признаков деформирующего артроза – субхондральный склероз сочленяющихся поверхностей, наличие выраженных остеофитов по краям суставных поверхностей, наблюдали не только не сужение, но и расширение суставной щели. Кстати, в результате, по всей видимости, несостоятельности связочного аппарата мы наблюдали некоторую инконгруентность суставных поверхностей именно в таранно-ладьевидных суставах.

Как быть с таким феноменом – Ваше мнение?

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

Валентин Евгеньевич! Конечно же Вы правы. Сужение суставной касается в первую очередь крупных суставов нижней конечности. Скажу честно, что ширину суставной щели в таранно-ладьевидном практически не меряем, а просто указываем ее неравномерное сужение или расширение, как Вы правильно отметили. Но если Вы видите "инконгруентность" суставных поверхностей- это можно расценить, как подвывих. А подвывих при артрозах минимум третья стадия артроза.

dok

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Совершенно понятно, что это "законченный случай" остеохондропатии 2 плюсневой кости с деформацией и уплощение головки плюсневой кости, а вот как быть с наличием или отсутсвием артроза?

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

В данной ситуации пациент будет освидетельствоваться по двум статьям, 65-й и 68-й (если выявлено продольное плоскостопие). По 65-й пациент годен, т.к. Вы правильно отметили, что "случай законченный". По 68-й не знаю, нет результатов исследования.

dok