Уважаемые пользователи и гости сайта www.radiomed !
Нашим коллегой Ермолаевым Владимиром Васильевичем, начальником рентгенологического отделения ФГУ "401 военный госпиталь МВО" МО РФ, подполковником м/с (г. Нижний Новгород), представлен «фрагмент статьи» с классификацией Зекера, которая (классификация) рекомендована МО «для экспертизы остеохондроза», для «определения годности к военной службе».
Владимир Васильевич Ермолаев надеется, что данный материал пригодится нам, практическим рентгенологам в повседневной нашей работе.
Неконтрастное рентгенологическое исследование позвоночника позволяет проводить дифференциальную диагностику между тремя основными формами дистрофических изменений в пояснично-двигательных сегментах позвоночника:
•спондилодистрофией, то есть дистрофическими изменениями в позвонке;
•остеохондрозом, то есть дистрофическими поражениями в межпозвонковом диске;
•спондилоартрозом, то есть дистрофическими изменениями в межпозвонковых суставах.
Рентгенологически в пояснично-двигательных сегментах позвоночника можно одновременно выявить дистрофическую патологию диска, суставов и связок.
Рентгенодиагностика остеохондроза основывается на изучении состояния позвоночного столба путем анализа рентгенограмм, сделанных в двух взаимноперпендикулярных плоскостях (прямой и боковой), а также в двух косых проекциях.
В выявлении начальных симптомов патологии диска большое значение принадлежит рентгенологическим исследованиям позвоночника с использованием функциональных нагрузок (в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов).
В необходимых случаях обычное рентгенологическое исследование дополняется томографией.
Рентгенография позвоночника может производиться как в горизонтальном положении больного, так и в вертикальном.
При шейной спондилографии предпочтительнее последнее: это касается и поясничной спондилографии с функциональными пробами.
В последние годы в диагностике остеохондроза, кроме обычных методов рентгенологического исследования, широко стали применяться контрастные (дискография, миелография, пневмомиелография, веноспондилография, ангиография).
Клинический анализ спондилограммы начинается с ее общей оценки, с определения конфигурации исследуемого отдела позвоночника, количества позвонков, так как наличие переходного позвонка создает неблагоприятные статико-динамические нагрузки соответствующих пояснично-двигательных сегментах позвоночника.
Определяются следующие рентгеноанатомические детали:
•тела позвонков;
•их замыкающие пластинки, окруженные костным краевым кантом ножки дуг;
•межпозвонковые суставы и образующие их суставные отростки (верхний и нижний)
•поперечные и остистые отростки.
Особое внимание уделяется оценке состояния рентгеноневидимых дисков, то есть межпозвонковых щелей.
Межпозвонковые диски на рентгенограммах без патологии позвоночника имеют вид светлой полосы (прямоугольника) определенной высоты, находящейся между изображением замыкающих пластинок тел смежных позвонков.
При остеохондрозе или других поражениях диска его высота обычно уменьшается.
Высота дисков исследуемого отдела позвоночника оценивается не только визуально, но и с вычислением коэффициента высоты дисков. Он равен отношению суммарной высоты тел позвонков данного отдела к суммарной высоте дисков (измерение проводится на спондилограмме в боковой проекции по дорзальной поверхности).
В норме для шейного отдела позвоночника этот показатель равен 4,7; для грудного — 8,3 и поясничного — 5,5 (показатели даны для людей в возрасте от 36 до 50 лет).
При анализе рентгенограмм позвоночника необходимо изучение состояния позвоночного канала и межпозвонковых отверстий.
Рентгенологическая оценка состояния позвоночного канала и межпозвонковых отверстий дается на основании изучения рентгенограмм в двух основных проекциях.
Боковые стенки позвоночного канала образованы ножками (корнями) дуг позвонков.
На рентгенограммах в прямой проекции ножки дуг позвонков имеют вид более или менее четко очерченных овалов. Они проецируются на верхне-наружные участки тел позвонков.
Чтобы определить величину фронтального диаметра позвоночного канала на уровне любого позвонка, достаточно провести линию от медиальной части (овала) корня одной дужки к медиальной части симметричного корня дужки.
Оценка сагиттального размера позвоночного канала на шейном уровне не представляет трудностей.
При этом следует учесть, что передняя стенка канала образована задними поверхностями тел позвонков и соответствующих дисков, она хорошо прослеживается на всем протяжении позвоночника.
Несколько сложнее оценка состояния задних стенок позвоночного канала.
Задняя стенка позвоночного канала хорошо выявляется только в шейном отделе, она образована основанием остистых отростков и представляется на боковой рентгенограмме в виде дугообразной линии, выпуклой кпереди.
Сагиттальный диаметр канала — расстояние от указанной задней границы до передней — в норме он равен 14 мм и более (на шейном уровне).
Для воспроизведения задней стенки позвоночного канала в грудном и поясничном отделах следует провести линию от вершины верхнего суставного отростка до вершины нижнего суставного отростка данного позвонка. Середина этой линии и соответствует задней стенке позвоночного канала. По двум рентгенограммам обычно удается определить состояние позвоночного канала.
Некоторые авторы рекомендуют оценивать ширину позвоночного канала по относительным показателям с учетом размеров тел позвонков.
В этих целях для шейного отдела может быть рекомендован индекс Чайковского, который вычисляется следующим образом.
1. Измеряется передне-задний размер позвоночного канала (расстояние между задним краем середины тела позвонка и основанием остистого отростка) (РК) и передне-задний размер тела позвонка (РТ).
2. Отношение первого показателя (числитель) ко второму (знаменатель) и составляет индекс Чайковского (ИЧ).
В норме индекс Чайковского равен единице. Если индекс Чайковского меньше 0,7, говорят о стенозе позвоночного канала. По данным неврологических клиник, подобный индекс для поясничного отдела равен 0,5.
На уровне третьего поясничного позвонка имеется наибольшее сужение позвоночного канала.
При анализе рентгенограмм позвоночника с целью диагностики остеохондроза, кроме вышеотмеченных рентгено-анатомических деталей, особо следует обратить внимание на межпозвонковые отверстия.
Они образованы нижней вырезкой в форме дуги вышележащего позвонка и верхней вырезки корня дужки нижележащего позвонка, а также капсулой межпозвонкового сустава, задним краем тела позвонка и диском.
На передне-задних (фронтальных) рентгенограммах позвоночника зона расположения межпозвонковых отверстий определяется непосредственно латерально от позвоночного канала.
Так как задней границей каждого отверстия являются передние края суставных отростков, указанная зона отверстий находится между смежными ножками дуг соседних позвонков.
Рентгеновские изображения (тени) — межпозвонковых отверстий на боковых снимках суммируются с обеих сторон и определяются на фоне позвоночного канала в виде четко очерченного просветления. Переднюю границу межпозвонкового отверстия на боковой рентгенограмме образуют, как упоминалось, нижний отдел задней поверхности тела позвонка и задняя поверхность диска соответствующего позвонка.
Верхняя граница межпозвонкового отверстия образована нижней вырезкой вышележащей ножки дуги, нижняя граница — верхней вырезкой нижележащей ножки дуги.
Заднюю границу межпозвонкового отверстия на боковой рентгенограмме можно определить по передним краям суставных отростков.
Таким образом, рентгенодиагностика остеохондроза основывается на анализе состояния указанных рентгено-анатомических деталей, так как клиническая картина чаще всего зависит от локализаци вовлечения в патологический процесс этих анатомических образований.
Рентгенологические симптомы остеохондроза позвоночника можно разделить на две группы:
•первая — симптомы, характеризующие нарушения статики позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз, нестабильность);
•вторая — местные симптомы.
Типичными рентгенологическими признаками являются следующие:
1.Изменение конфигурации, чаще местный кифоз, на уровне пораженного позвоночного сегмента.
2.Сужение межпозвонковой щели. Они оцениваются, главным образом, на рентгенограмме в боковой проекции. Для шейного и поясничного отделов позвоночника характерно равномерное сужение, что важно при дифференциальном диагнозе с туберкулезным поражением, при котором отмечается клиновидное сужение межпозвонковой щели. В грудном же отделе позвоночника возможна клиновидная деформация диска с уменьшением высоты в переднем отделе. Возможно обызвествление диска.
3.Образование небольших компактных краевых разрастаний («остеофитов»), которые возникают из краевой замыкающей пластинки позвонка. Они не достигают больших размеров. Эти костные разрастания при остеохондрозе выявляются лучше на боковых рентгенограммах, так как образуются преимущественно спереди и сзади.
4.Образование краевого склероза на границе с пораженным диском выявляется на рентгенограммах в обеих проекциях в виде уплотнений подхрящевого слоя губчатого вещества тел позвонков. Прилежащий к пораженному диску сегмент позвонка становится плотнее.
5.Смещение (сдвиг) тел смежных позвонков. Этот сдвиг связан с нарушением функции соединения смежных позвонков и перестройкой межпозвонковых суставов. Смещения позвонков обычно хорошо выявляются на боковых рентгенограммах в виде лестницеобразной линии переднего края спинномозгового канала: вышележащий позвонок слегка смещен кзади по отношению к нижележащему.
Для выявления «скрытых» смещенных тел позвонков большое значение имеет использование при рентгенографии позвоночника функциональных нагрузок в виде сгибания или разгибания.
Крайне важно на шейном уровне выявление таких задних смещений вышележащего позвонка, когда суставный отросток нижележащего позвонка перемещается вперед — происходит подвывих (по Ковачу).
На боковом снимке, особенно в позе максимального разгибания, передние отделы суставного отростка видны не позади тел позвонков, а на фоне вышележащего позвонка. Линия передних краев суставных отростков представляется здесь не сплошной, а ступенчатой.
Возможны и боковые смещения, обнаруживаемые на передне-задних рентгенограммах.
Смещения позвонков при остеохондрозе рассматриваются как ложные, так как они происходят в условиях целостности суставных отростков: смещение в области сустава происходит за счет «разболтанности» его капсулы, увеличения суставной щели и нарушения нормального расположения суставных щелей.
Все описанные признаки остеохондроза касаются рентгеновидимых костных образований.
Сам же диск, рентгеноневидим, и лишь в случаях обызвествления можно судить о патологии диска не по косвенным, а прямым признакам.
Выявление контуров задних грыж диска, столь существенных в клинике остеохондроза, особенно поясничного, возможно с помощью контрастных методов и томографии.
Другую рентгенологическую картину представляют собой так называемые хрящевые грыжи тел позвонков (грыжи Шморля), расположенные в ткани выше - или нижележащего тела позвонка.
Спондилографически они представляются в виде узур, ниш, очерченных вдавлений в тела позвонков. Хрящевые грыжи отчетливее выявляются на боковых рентгенограммах, особенно на томограммах. Обычно они окаймлены склеротическим валом (реактивное уплотнение костной ткани в ответ на внедрение ткани диска).
Рентгенологический диагноз остеохондроза
В клинической практике для комплексной оценки выявленных рентгенографических изменений при остеохондрозе позвоночника целесообразно использовать следующие критерии:
1.Критерии, отражающие нарушение амортизационной функции диска: сужение межпозвонковой щели, уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, наличие передних или задних разрастаний (остеофитов), скошенность тел позвонков в области передней части краевой каемки, обызвествление фиброзного кольца, развитие артроза и неоартрозов. Для шейного отдела позвоночника весьма патогномичным признаком остеохондроза является изменение крючковидных отростков, деформация их, образование унковертебрального артроза.
2.Критерии, отражающие нарушение двигательной функции позвоночного сегмента, которые наиболее отчетливо выявляются и уточняются при функциональных пробах: патологическая подвижность или обездвиженность («блок») одного или нескольких сегментов. Признаками фиксации на рентгенограммах являются выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистых отростков, а в далеко зашедших случаях — сближение поперечных отростков тел позвонков, локальный «блок» (симптом «распорки»), а также участки обызвествления диска треугольной формы, обращенные верхушкой в межпозвонковую щель. Нередко отмечаются признаки обездвиженности в сочетании с признаками гипермобильности (разболтанности) в двигательном сегменте (псевдоспондилолистез, подвывих по Ковачу и пр.).
Для оценки стадий и степени выраженности остеохондроза может быть рекомендована классификация Зекера.
Классификация Зекера
•I стадия (+) — незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах.
•II стадия ( + + ) — изменения средней тяжести, а именно: выпрямление лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или деформация крючковидных отростков в шейном отделе.
•III степень ( + + + ) — выраженные изменения, то есть то же, но со значительным сужением межпозвонковых отверстий.
•IV степень ( + + + + ) — значительно выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами, направленными кзади — в сторону позвоночного канала.
Не всегда клинические симптомы могут быть обусловлены рентгенологически выявленными костными изменениями ПДС. В практике рентгенологов и неврологов нередки случаи несоответствия симптомов поражения позвоночника с тяжестью клинических проявлений.
Такое положение обусловлено тем, что изучение остеохондроза позвоночника шло от рентгеноморфологических изменений к клиническим.
Первоначально Шморль дал морфологические и рентгенологические критерии грыжи диска, а затем уже нейрохирурги изучали, какие могут быть при данных нарушениях клинические проявления. Поэтому произошло так, что заболевание получило название по конечной стадии приспособительно-репаративной реакции позвоночника в ответ на патологию диска — остеохондроз, то есть «окостенение» хряща.
Такое состояние наблюдается лишь при органической фиксации пораженного диска. Признаки этого «окостенения» и пытались выявить исследователи.
В связи с этим и все так называемые выраженные рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника обычно являются ничем иным, как симптомами саногенетических репаративных реакций организма.
Господа рентгенологи! Как сказал наш Президент не нужно изобретать деревянный велосипед. Рентгенодиагностика остеохондроза детально и подробнейшим образом расписана в монографиях П.Л.Жаркова от 1994 (!) и 2009 гг. Вышеприведенная статья во-первых повторяет укоренившиеся в нашей соответственной литературе ошибки, во-вторых имеются фактические ошибки (опечатки?). См.2 стадия по Зекеру утолщение диска. А уж остеохондроз как " окостенение" диска ни в какие ворота не лезет - хондроз - это дистрофические изменения самого диска, а остеохондроз - дистро фические изменения диска и прилежащих отделов тел позвонков."Окостенение" или подсвязочное костеобразование - своеобразное свойство передней продольной связки позвоночника, но никак не диска. Симптом "краевых остеофитов" - читайте Жаркова! Они бывают разные и образуются при разных процессах. Основа патологии- дистрофия диска (как пульпозного ядра, так и фиброзного кольца), снижением его высоты и снижение фиксирующей и амортизирующей функции. Остальные процессы - действительно приспособительные, направленные на восполнение потерянных функ ций.Вообщем монографии Павла Львовича Жаркова должны быть настольными книгами тех рентгенологов, которые занимаются вертебрологией.
С уважением Е.вгений Дементьев. Врач-рентгенолог РНЦХ РАМН,канд.мед.наук. Мой E-mail -avt932136@yandex.ru Пишите.
Евгений
Спасибо Вам коллега за коммент!
Никто велосипед и не изобратает. До только, "сие" дополнение к ст. 66 РБ - Постановление Правительства РФ № 123. А Постановление Правильства, есть "законный акт", а следовательно не обсуждается, а исполняется...До следующего, возможно, "зеркального Постановления".
Уважаемый коллега Дементьев! В дополнение к сказанному Валентином Львовичем хочу Вас попросить прочитать комментарии коллег к статье П.Л. Жаркова, размещенной на сайте РАДИОМЕД в разделе "Публикации" (Позвоночник. Остеохондроз).
P.S. Постановления Правительства РФ и Приказы МО РФ не обсуждаются, а неукоснительно исполняются.
dok
Уважаемый коллега! Я не нашел рекоменндуемые Вами материалы. Если не трудно, дайте более подробный адрес, я обязательно прочитаю рекомендуемые Вами комментарии.
С уважением Евгений Дементьев.
Евгений
Уважемый Валентин Львович! Нисколько не сомневаюсь, что армейские приказы нужно неукосните льно исполнять, даже если они противоречят здравому смыслу. К счастью я военно-морской медик запаса и мне это делать не нужно. Возвращаясь к вышеприведенной статье - она по-военному четкая и по-военному противоречит здравому слыслу. Примеры на каждой странице, навскидку -
"Межпозвонковые диски на рентгенограммах без патологии позвоночника имеют вид светлой полосы (прямоугольника) определенной высоты, находящейся между изображением замыкающих пластинок тел смежных позвонков".- ни в одном отделе позвоночника МПД не являются прямоуголь никами в силу вогнутости замыкательных площадок тел позвонков в той или иной степени.Кроме того, края МПД немного выходят за костные края тел позвонков и имеют закругленные контуры.
"Рентгенологическая оценка состояния позвоночного канала и межпозвонковых отверстий дается на основании изучения рентгенограмм в двух основных проекциях".- оценить точно состояние межпозвонковых отверстий можно только на рентгенограмах в косых проекциях.
"На рентгенограммах в прямой проекции ножки дуг позвонков имеют вид более или менее четко очерченных овалов. Они проецируются на верхне-наружные участки тел позвонков".- в шейном отделе корни ножек дуг выявляюися нечетко в виде "скобок".
"3.Образование небольших компактных краевых разрастаний («остеофитов»), которые возникают из краевой замыкающей пластинки позвонка. Они не достигают больших размеров. Эти костные разрастания при остеохондрозе выявляются лучше на боковых рентгенограммах, так как образуются преимущественно спереди и сзади".- краевые костные экзостозы имеют разную форму и природу, остеофиты при остеохондрозе нельзя путать с таковыми при фиксирующем гиперостозе, выявляются они и в прямой ( боковые) и в боковой ( передние и задние) проекциях. И т.д.
Я пытался написать свои комментарии к интересным рентгенограммам шейного отдела позвоночника с выраженным патол. кифомоз, которые вы публиковали в феврале. Почемн-то это у меня не получается. Если позволите, приведу эти комментарии здесь.т.к. они напрямую связаны с диагностикой остеохондроза шейного отдела позвоночника.Снимки чрезвычайно интересные и вызывают много вопросов.Вообще шейный отдел позвоноч ника такой длинный, что изучать его можно всю жизнь. Как ни странно, многие вопросы патоло-гии шейного отдела позвоночника до сих пор не уточнены.
1.Терминология. Очень точно разобрал эти вопросы П.Л.Жарков ( «Остеохондроз и другие дистрофические изменения опорно-двигательной системы у взрослых и детей» Видар.2009г.). Однако термин «нестабильность» он трактует, как « определенные нарушения функции позво ночника» и «применение его в рентгенологии для обозначения другого понятия неправомерно». В то же время В.А.Мицкевич ( материалы ин-та ревматолгии РАМН,Москва) утверждает: «неста бильность -это клиническое состояние, имеющее характерные клиническое признаки». Смещение позвонков П.Л. Жарков опеределяет как « нестабильное смещение – смещение позвон ков друг относительно друга, величина которого меняется при движениях позвоночника при функциональных пробах». Таким образом, если степень смещения позвонков не изменяется при функц. пробах – это не нестабильное смещение? А что – стабильное смещение? ( термин хоро ший, но я его нигде не встречал).Мицкевич – « нестабильность – это патологическая подвижность , характеризующаяся либо увеличением амплитуды нормальных движений, либо появлением неха рактерных новых степеней свободы. Трактовка более широкая, при этом опять необходимы функ циональные пробы. Автор использует критерии нестабильности по Уайту, где имеется балльная оценка различных симптомов, как рентгенологических ( смещение в сагиттальной плоскости, увеличение угла между позвонками,снижение высоты диска ), так и такие, которые неизвестно как диагностируются ( функц.несостоятельность переднего или заднего опорного комплекса, повреждение спинного мозга и корешков,щажение позвоночника при нагрузке( гипомобиль ность?)и для постановки диагноза таких баллов должно быть 5 и более, т.е. один симптом – это ещё не нестабильность.
2.Вопросы амплитуды движений позвоночника. Раньше обращалось внимание на амплитуду движения всего шейного отдела ( по Коббу,Чаклину и др.) но это так же информативно, как сред няя температура по больнице. Более ценная информация – движения позвонков друг относитель но друга при функц. пробах. Жарков занимался этим много и в его таблицах эти движения оцене ны по полу и возрасту. Измерения проводились по Коббу. Мицкевич предлагает оценивать эти движения по сближению передних ( при сгибании) и задних ( при разгибании) углов тел позвон ков. Этот способ не кажется адекватным, т.к. при остеохондрозе бывает скошенность передних углов тел позвонков, а бывают выраженные краевые остеофиты,что может мешать измерению. Очень перспективна методика А.В.Жарнова («Радиология-практика» № 3,2009). И тут тоже есть неуточненные вопросы – нестабильность ( в том или ином виде) – симптом остеохондроза или самостоятельное заболевание? Жарков указывает, что гипермобильность – однозначно патология фиксирующего аппарата. А что такое гипомобильность? Да ещё при отсутствии других патол. симптомов? Думается, что причин для неё много.
3.Остеохондроз. П.Л. Жарков в 1994 и 2009 гг очень подробно описал рентгенол. симптомы хонд роза и остеохондроза ( он разделяет эти понятия, впрочем это – фазы одного процесса). Этих симптомов 7 при хондрозе и 9 при остеохондрозе. При этом автор указывает, что диагноз право мерен при наличии 4 основных симптомов, т.е. опять один симптом – это ещё не остеохон дроз.
4.Нарушение формы ш.о.п. Многие авторы считают выпрямление физиол.лордоза и патол. кифоз прямым признаком остеохондроза. При этом,во-первых не разделяется, локальный это кифоз или распространенный на весь шейный отдел. Во-вторых Жарков совершенно четко указывает, что выпрямление лордоза и даже распространенный кифоз может быть вариантом нормы (Рис.13.11. Стр.111.Монография 2009 г), если при этом нет других симптомов остеохондроза. Из своей практики я могу привести много рентгено грамм,особенно молодых женщин, где выпрямление лордоза и распостраненный кифоз являются единственной рентгенол. находкой.
Подойдя наконец непосредственно к опубликованной на сайте рентгенограмме, выявляется следующее:
1.Имеет место распространенный кифоз всего шейного отдела позвоночника. НИКАКИХ других симптомов остеохондроза нет.
2.Имеется локальное смещение кпереди тела С-2. Остальные позвонки ротированы вокруг фронтальной горизонтальной оси вследствие кифоза. Является ли смещение С-2 нестабильным смещением? Сказать мы не можем, т.к. для этого нужно зафиксировать изменение степени этого смещения при функц. пробах. Не исключено, что рентгенограм ма сделана с некоторым наклоном головы кпереди и тогда всё становится на свои места, и смещения позвонков являются вариантом нормальной подвижности ш.о.п. (см.Рис.13.10. Стр.111.Монография 2009 г). Мицкевич уазывает, что для нестабильности харакерно смещение позвонка на 3 мм и более и образование угла между смежными поверхностями позвонков открытого кзади, более 10 гр. Этого здесь тоже нет. Второй вариант – смещение С-2 является проявлением патологии кранио-вертебральной области, и тогда нужена рентгенограмма с захватом базальных отделов черепа с соотв. измерения ми.
Таким образом моё мнение – в данном случае остеохондроза ш.о.п. нет. Имеется ли нестабильность – необходимо уточнить при функц. пробах.
Извините за столь пространные комментации, но многочисленные малоквалифицированные описания рентгенограмм ш.о.п. вызывают опасения за судьбу любимой мной науки.
С уважением Евгений Дементьев.
Евгений
Можно ввести в поиск "Жарков", вот результат: http://www.radiomed.ru/search/node/%D0%96%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%BE%D0%B2
Начните с первой ссылки.
Добрый админ
Уважаемый Евгений Магонов! Замечательный сайт, где врачи-рентгенологи могут общаться, обмени ваться мнениями и консультировать снимки.Жаль,что напал на него только сейчас, уже давно был бы активным юзером.Конкретно заинтересовали снимки и заключения по диагностике остеохонд -роза, т.к. считаю, что до сих пор в этом,казалось бы давно изученном заболевании остается много противоречий. Очень уважаемый мной ученый Павел Львович Жарков, вклад которого в рентгено логию неоспорим и уважать которого можно только за то, что всю свою долгую карьеру он посвя тил рентгеноостеологии и опыт его огромен, оказался "возмутителем спокойствия",т.к. его утве рждения ( проверенные,в частности, на анатомических препаратах) в некоторых аспектах не сов -падают с общепринятыми. Мне не пришлось быть его учеником ( я учился у Леонида Семеновича Розенштрауха и Павла Васильевича Власова), но знаю его лично, ходил на его лекции и обсуждал некоторые вопросы ( есть даже его книга с дарственной надписью).Логичность его постулатов покоряет, и если в вопросе соотношения клиники ( болей) и костных изменений при остеохондрозе не со всеми его мыслями можно согласиться, то в вопросах симптоматики дистрофических измене ний костей и суставов я согласен с ним полностью. Отказываться от привычных понятий и диаг нозов трудно, т.к. очень просто при всех травмах писать "растяжение связок" ( при том, что связки физически не растягиваются) и при любых болях в позвоночнике писать " остеохондроз".Дошло до того, что большинство неврологов ставят этот диагноз не удосуживаясь назначить рентгеногра -фию, не понимая, что клиника - это возможно радикулит, а остеохондроз - это морфологические изменения, видимые только при рентгенографии (КТ,МРТ) и с клиникой напрямую не связанные.Да, в недавнем прошлом и я при всех изменениях позвонков писал "деф. спондилёз" и всех это устраи вало. Уточнение заболеваний позвоночника ( имеющих ,кстати, разные рентгенол.симптомы), обращение нашего внимания на патологию связочного аппарата считаю большой заслугой П.Л.Жаркова.
Если кого-то заинтересует неисчерпаемая тема рентгенодиагностики дистрофических изменений позвоночника, готов к дискуссии. Для стимуляции помещаю интересные снимки посянично-крест -цового перехода. Молодая женщина,упала с лестницы, клиника многочисленных ушибов, сделаны снимки плеча, бедра и пояснично-крестцового отдела.При этов выявилась непонятная картина - дополнительное костное образование в проекции спинно-мозгового канала на уровне L-5. Такой вид аномалии у И.П.Королюка я не нашел. Что бы это значило?
С уважением Евгений Дементьев. к.м.н. РНЦХ РАМН.
Евгений
Ничего особенного не вижу. Если сомневаетесь, сделайте КТ.
Если уж быть точным, то это тенеобразование в прямой проекции чуть выше, а больше смущает неровность его нижнего края в боковой проекции, к тому же с широким неравномерным просветлением....у основания. Есть над чем подумать...
"Дорсальная поверхность крестца, facies dorsalis, выпукла в продольном направлении, уже передней и шероховата. На ней имеется пять рядом идущих сверху вниз костных гребней, образовавшихся в результате слияния между собой остистых, поперечных и суставных отростков крестцовых позвонков. Срединный крестцовый гребень, Crista sacralis mediana, образовался из слияния остистых отростков крестцовых позвонков и представлен четырьмя расположенными один над другим бугорками, иногда сливающимися в один шероховатый гребень. По обеим сторонам от срединного крестцового гребня, почти параллельно ему, имеется по одному слабо выраженному промежуточному крестцовому гребню, Crista sacralis intermedia; они образовались из слияния верхних и нижних суставных отростков. Кнаружи от них располагается по одному хорошо выраженному ряду бугорков - боковому крестцоному гребню, Crista sacralis lateralis, которые образуются путем слияния поперечных отростков."
Это аномалия срединного крестцового гребня...я так думаю
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
Уважаемый Евгений!
У меня создалось впечатление, что у Вас есть, что сказать коллегам по обсуждаемой тематике и показать, возможно случаи из практики. Так может быть откроем ветку, где Вы сможете высказать все "ЗА" и "против" по осуждаемому вопросу?
Как мне кажется, на прямом снимке стрелки указывают на остистые, а на боковом - на верхний суставной S1.
Уважаемый Валентин Львович! За 33 года работы рентгенологом у меня действительно накопилось много мыслей и интересных наблюдений,так что с удовольствием пообщаюсь во всеми желающими. Для начала мысль - рентгенолог обязан описывать только те симптомы, в которые он потом может ткнуть пальцем и сказать - " вот это-раз,это-два,это-три".К сожалению нередко приходится кон сультировать заключения, где описано не то, что есть, а то,что может быть при соотв.клинике. В отношении остеохондроза принципа точности описания придерживается П.Л.Жарков, и если его воззрения на клинику этого заболевания вызывают вопросы ( я задавал ему вопрос - а что же бо лит при остеохондрозе, на что он ответил - " А это пусть клиницисты ответят"), то четкость опре деления рентгеновских симптомов покоряет. Рентгеноостеология интересна своими неисчислимыми вариациями.Даже великолепный атлас скелета И.П.Королюка (2008г.) не не охватывает все вариан ты. Что и иллюстрирует приведенные мной ранее снимки нижне-поясничного отдела позвоночника. В дополнение к ним привожу ещё 4 снимка. "Костный гребень S-1" - как и ранее демонстрирует вариант величины и расположения слившегося в гребень остистого отростка S-1(спасибо коллеге, приведшему хороший рисунок крестца). "Ротация S-1 - люмбализация S-1 с небольшой ротацией вокруг вертикальной оси, так что хорошо видны верхние суставные отростки.Без ротации они видны хуже и не проецируются на костно-мозговой канал. "Нормальное расположение остистых отростков" - название всё объясняет. Кстати здесь же - левосторонняя хрящевая сакрализация L-5."Фрагментация" - в данном случае спондилолиз межсустав ной части дуги L-5 со смещением фрагментированных верхних суставных отростков кверху. Воз можно в ранее приведенных мной снимках имеется сочетание аномалии гребня S-1 и спондилолиз на уровне оснований верхних суставных отростков ( поэтому имеется просветление в основании доп.тени, на которое обратил внимание коллега).
Жду ваши мнения.
Евгений
Наблюдения чудесные, слов нет. Вопрос только по поводу люмбализаци-сакрализации - а почему не переходный пояснично-крестцовый позвонок...естественно со всеми частными вариациями?
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
"При этов выявилась непонятная картина - дополнительное костное образование в проекции спинно-мозгового канала на уровне L-5. Такой вид аномалии у И.П.Королюка я не нашел. Что бы это значило?"
И не найдёте! Это не аномалия! С учётом ретроспондилолистеза L5 (I ст.) - то, на что у Вас указывает стрелка
в боковой проекции - в/суставной отросток S1 (думать о его переломе нелогично - сомневаетесь - КТ подтвердит);
в прямой проекции стрелки указывают на нормальную часть дужки S1, переходящую в его остистый!
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Вот именно !!!
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
""Фрагментация" - в данном случае спондилолиз межсустав ной части дуги L-5 со смещением фрагментированных верхних суставных отростков кверху. Воз можно в ранее приведенных мной снимках имеется сочетание аномалии гребня S-1 и спондилолиз на уровне оснований верхних суставных отростков ( поэтому имеется просветление в основании доп.тени, на которое обратил внимание коллега)."
Спондилолиз - дефект дужки , а никакая не фрагментация (деление на фрагменты);
В Вашем наблюдении - спондилолиз с антеспондилолистезом L5 (верхние суставные отростки ПРИ НЁМ - никуда (
куда - вверх?!!)
не смещаются сами по себе!!!
...
Какая ещё АНОМАЛИЯ крестцового гребня - ?!? Остистые отростки в крестце иногда срастаются м/у собой - ну и что - это НОРМА!!!
А, вообще, надо бы Вам посмотреть 3-хмерную реконструкцию пояснично-крестцового отдела - и все вопросы "как рукой снимет!"
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Уваж.коллега Stovbav! Конечно термин " переходный позвонок" хороший и включает переходный грудо-поясничный и переходный пояснично-крестцовый позвонки. Потом всё равно приходится уточнять. Так что с Вами согласен.
Евгений
Уважаемый коллега Максималист с максимальной точностью расставил всё на свои места. Действительно снимки, с которых всё началось демонстрируют: 1.Особенность проецирования верхних суставных отростков при ротации позвонка вокруг вертикальной оси или особенностях центрирования при снимке.2. Аномалию развития остистого отростка S-1, который в данном случае длиннее обычного и расположен более вертикально.Плюс - низкая центрация при снимке.А вот по поводу спондилолиза не могу согласиться даже с Максималистом.
По своей этиологии спондилолиз разделяется на три вида: врождённый с., приобретённый с. и смешанный с.. Врождённый спондилолиз возникает вследствие неслияния двух ядер окостенения, из которых образуется данная половина дуги; приобретённый спондилолиз возникает под влиянием избыточных физических нагрузок на фоне нарушения питания костной ткани или дисплазии позвонков[2] Спондилолиз - следствие кумуляции силовых воздействий на межсуставную дужку позвонка, превышающей модуль упругости костной ткани [3]. Вначале развития патологического процесса спондилолиз представляет собой зону костной перестройки (зону Лозера), затем происходит усталостный перелом обычно межсуставной зоны дужки, которую называют "критической зоной". Спондилолиз - обратимый процесс. При условии устранения чрезмерных силовых воздействия возможно сращение зоны перелома. Спондилолиз - самостоятельное заболевание. У части больных (приблизительно у половины) спондилолиз осложняется спондилолистезом.
Википедия совершенно права - спондилолиз бывает разный и при врожденном С. между верхними и нижними суставными отростками дуги позвонка нет ничего - это фрагментация. Меня всегда интере совал вопрос, а что же является субстратом Лоозеровской зоны - тоже ничего? Ответ в той же Википедии -
"Аномалия развития, при которой возникает дефект в межсуставной части дужки позвонка (отсуствие боковой части дужки позвонка) называется спондилолизом. Место, в котором отсутствует костная ткань позвонка заполняется хрящевой или соединительной тканью." Вот здесь у меня сомнение - значит и в других местах при несросшихся апофизах ( а этих мест много) между ними остатся хрящевая или соединительная ткань? На КТ линии спондилолиза видны хорошо - см.рис. "Спондилдолиз.КТ".
Таким образом, при приобретенном С., а скорее всего и при врожденном, кость ломается по линии Лоозеровской зоны. И в первом и во втором случае происходи фрагментация и только крепкое фиброзное кольцо МПД удерживает позвонок от смещения. При дисрофии фиброзного кольца происходит анте- или ретроспондилолистез.
На фото "Линии спондилолиза" есть типичная линия фрагментации, хорошо видимая при анеролистезе. Можно предположить, что при приобретенном спондилолистезе эта линия может быть нетипичной и тогда смещаться могут только верхние суставные отростки.Или я не прав?
Жду мнений.
Евгений
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Теоретически завтра может и солнце не взойти!..
Верхние суставные отростки, отделённые от дужки "линией перелома" - персистирующие апофизы (так уж повелось)...
О спондилолизе говорим при дефекте "несущей части" (их - отростки) дужки!
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Врождённый спондилолиз возникает вследствие неслияния двух ядер окостенения...
И что такое "персистирующий апофиз", КАК НЕ НЕСЛИЯНИЕ ДВУХ ЯДЕР ОКОСТЕНЕНИЯ?т.е. врожденный спондилолиз. ТАКИЕ НЕСЛИЯНИЯ ЕСТЬ во многих местах скелета, но только в позвонке называются врожденный спондилолиз, а где произошло неслияние - в межсуставной частии дуги (наиболее часто) или в других местах - не важно. Жду мнений.
Евгений
Спондилолиз - есть спондилолиз. Персистирующие апофизы - есть персистирующие апофизы (в т. ч. И В ПОЗВОНКАХ)!!!
"Восток - есть восток. Запад - есть запад. И вместе им не сойтись!"
--------------
"Просто, по видимости, не видеть логики в очевидных вещах - это тоже одно из свойств некоторых умов, наряду с грустными думами о свойствах ума других." © Vega 08/10/2011
Здравствуйте коллеги! После долгого перерыва, связанного, в частности с увлечением вышеприведенной работой, я вновь на сайте и хочу предложить, в добавление к обсуждавшимся выше вопросам остеохондроза позвоночника ,предложить познакомиться с разработанной нами новой методикой математической оценки двигательной способности позвоночника, в частности ШОП. Применение её в клинике показало,что даже такой авторитет, как П.Л.Жарков, используя методику Кобба, получал не совсем адекватные данные.Кто заинтересуется этим вопросом - см."Медицинская визуализация" № 5,2011 г. А также пишите мне на адрес - avt932136@yandex.ru
Евгений
Для практического применения сложноватая методика.
Уважаемая Наталия! Если заниматься изучением двигательной способности ШОП, то варианта практически только 2- либо метод Кобба, либо предлагаемый нами. Первый не только сложен, но и неточен, грешит многими недостатками с математической и биомеханической точек зрения ( мой соавтор - физик и биомеханик). Предложенная нами методика адекватна, точна, позволяет объективно определять высоту МПД ( по измерению площади межпозвонкового пространства), степень лордоза в ортопроекции и изменение его при различной патологии, двигательную способность каждого позвонка в сравнении с половозрастной нормой и изменение движений ПДС. Выявлено много нового, по сравнению с теми благоглупостями, которые кочуют из монографии в монографию. Так окозалось, что нарушение подвижности ПДС не зависит от степени снижения высоты МПД, а зависит от возраста (!) пациента. У молодых при хондрозе выявляется гипомобильность, у пожилых - гипермобильность.И т.д. О сложности применения методики - разработана и запатентована компьютерная программа, позволяющая делать измерения и получать результаты в виде графиков on line. Для этого дополнительно требуется 15-20 мин. зато выявляются изменения, практически не определяемые глазом, даже опытным.
Всем заинтересовавшимся отвечу, пишите. Евгений Дементьев.
Евгений
Хотелось бы ознакомится с методикой детальнее.
Спасибо.
Виктор Стовба.
Болезни ног: виды, симптомы, причины, профилактика и лечение
+1