ЧАСТНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ 2

Перейдем к разбору следующей статьи «Постановления».


Статья расписания болезней


Наименование болезней, степень нарушения функции


Категория годности к военной службы


I

графа

II

графа

III

графа

IV

графа


66.

Болезни позвоночника и их последствия (кроме врожденных деформаций и пороков развития):





а) со значительным нарушением функций;

Д

Д

Д

НГ


б) с умеренным нарушением функций;

В

В

В

НГ

в) с незначительным нарушением функций;

В

В

Б

НГ

г) при наличии объективных данных без нарушения функций

Б-3

Б

А

ВДВ-НГ, ПС, МП - ИНД

НГ


К пункту "а" относятся:

  • инфекционный спондилит с частыми (3 и более раза в год) обострениями;
  • травматическая спондилопатия (болезнь Кюммеля);
  • спондилолистез III-IV степени (смещение больше половины поперечного диаметра тела позвонка) с постоянным выраженным болевым синдромом и нестабильностью позвоночника;
  • деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника, сопровождающийся нестабильностью;
  • деформирующий спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающийся глубокими пара- и тетрапарезами с нарушением функции сфинктеров, с синдромом бокового амиотрофического склероза, а также полиомиелитическим, каудальным, сосудистым, компрессионным, выраженным болевым синдромом и статодинамическими нарушениями после длительного (не менее 3 месяцев в год) стационарного лечения без стойкого клинического эффекта;
  • фиксированные искривления позвоночника, подтвержденные рентгенологически клиновидными деформациями тел позвонков и их ротацией в местах наибольшего изгиба позвоночника (кифозы, сколиозы IV степени и др.) и сопровождающиеся резкой деформацией грудной клетки (реберный горб и др.) и дыхательной недостаточностью III степени по рестриктивному типу.

 

К пункту "б" относятся:

  • остеохондропатии позвоночника (кифозы, структурные и неструктурные сколиозы III степени) с умеренной деформацией грудной клетки и дыхательной недостаточностью II степени по рестриктивному типу;
  • инфекционный спондилит с редкими обострениями;
  • распространенный деформирующий спондилез и межпозвонковый остеохондроз с множественными, массивными клювовидными разрастаниями в области межпозвонковых сочленений с болевым синдромом;
  • спондилолистез I и II степени (смещение на 1/4 и 1/2 части поперечного диаметра тела позвонка соответственно) с болевым синдромом;
  • состояния после удаления межпозвонковых дисков для освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней.

Для умеренной степени нарушения функций характерны слабость мышц конечностей, быстрая их утомляемость, парезы отдельных групп мышц без компенсации их функций, а также слабость тазовых сфинктеров.

К пункту "в" относятся:

  • фиксированные приобретенные искривления позвоночника, сопровождающиеся ротацией позвонков (сколиоз II степени, остеохондропатический кифоз с клиновидной деформацией 3 и более позвонков со снижением высоты передней поверхности тела позвонка в 2 и более раза и др.);
  • ограниченный деформирующий спондилез (поражение тел 3 и более позвонков) и межпозвонковый остеохондроз (поражение 3 и более межпозвонковых дисков) с болевым синдромом при значительных физических нагрузках и четкими анатомическими признаками деформаций.

Для незначительной степени нарушения функций характерны двигательные и чувствительные нарушения, проявляющиеся неполной утратой чувствительности в зоне одного невромера, утратой или снижением сухожильного рефлекса, снижением мышечной силы отдельных мышц конечности при общей компенсации их функций.

Спондилез анатомически проявляется клювовидными разрастаниями, захватывающими всю окружность замыкательных пластинок, и деформацией тел позвонков.

Признаками клинического проявления хондроза является нарушение статической функции пораженного отдела позвоночника - выпрямление шейного (поясничного) лордоза или образование кифоза, сочетание локального лордоза и кифоза вместо равномерного лордоза.

Рентгенологическими симптомами межпозвонкового хондроза являются:

  • нарушение формы позвоночника (нарушение статической функции);
  • снижение высоты межпозвонкового диска;
  • отложение солей извести в переднем участке фиброзного кольца или в пульпозном ядре;
  • смещения тел позвонков (передние, задние, боковые), определяемые при стандартной рентгенографии;
  • патология подвижности в сегменте (нарушение динамической функции);
  • сохранение четких контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений

При межпозвонковом остеохондрозе к перечисленным признакам добавляются краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, а также субхондральный остеосклероз, который выявляется на рентгенограммах с отчетливым изображением структуры. Болевой синдром при физической нагрузке должен быть подтвержден неоднократными обращениями за медицинской помощью, которые отражаются в медицинских документах освидетельствуемого. Только совокупность перечисленных клинических и рентгенологических признаков ограниченного деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза дает основание для применения пункта "в".

Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза: I степень - 1 - 10 градусов, II степень - 11 - 25 градусов, III степень - 26 - 50 градусов, IV степень - более 50 градусов (по В.Д.Чаклину).

К пункту "г" относятся:

  • искривления позвоночника, в том числе остеохондропатический кифоз (конечная стадия заболевания);
  • изолированные явления деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза без нарушения функций.
  • Бессимптомное течение межпозвонкового остеохондроза (грыжи Шморля) не является основанием для применения настоящей статьи, не препятствует военной службе, поступлению в военно-учебные заведения и училища.
  • Характер патологических изменений позвоночника должен быть подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими и другими исследованиями.

Итак, рассмотрим основные положения данной статьи, в которых при вынесении экспертного решения принимает участие врач-рентгенолог.

1. Диагностика и экспертиза спондилолистеза.

Сначала необходимо сказать, что спондилолистеза без спондилолиза не бывает, т.е. изначально должна быть аномалия развития поясничного отдела позвоночника. Под спондилолизом понимают дефект в межсуставной части дужки позвонка в виде щели, которая может быть с одной или с обеих сторон. Дефект появляется на уровне нижних суставных отростков V или IV (реже) поясничных позвонков как результат нарушения развития. Дефект лучше выявляется на боковой рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника, однако с экспертными целями рентгенологическое исследование проводится в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). Клинически спондилолиз может себя никак не проявлять, однако способствует смещению тела позвонка кпереди. Такое смещение на почве спондилолиза носит название спондилолистеза. По боковым рентгенограммам определяют степень смещения тел позвонков. При этом отмечают смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего. Измеряют диаметр тел позвонков и по нему определяют степень спондилолистеза. Различают четыре степени спондилолистеза:

  • I-я степень – смещение до ¼ диаметра тела позвонка;
  • II-я степень – смещение более ¼ до ½ диаметра тела позвонка;
  • III-я степень – смещение от ½ до ¾ диаметра тела позвонка;
  • IV-я степень – смещение более ¾ диаметра тела позвонка до полного смещения.

 

Изображение

  

Рис.1. Спондилолиз и спондилолистез (схема)


2. Диагностика и экспертиза межпозвонкового остеохондроза, деформирующего спондилеза.

Рентгенологическое исследование проводится обязательно в двух взаимноперпендикулярных проекциях отдельно для шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника. В «Постановлении» перечислены основные рентгенологические признаки хондроза и остеохондроза позвоночника, как то: нарушение формы позвоночника (нарушение статической функции); снижение высоты межпозвонкового диска; отложение солей извести в переднем участке фиброзного кольца или в пульпозном ядре; смещения тел позвонков (передние, задние, боковые), определяемые при стандартной рентгенографии; патология подвижности в сегменте (нарушение динамической функции); сохранение четких контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений, при межпозвонковом остеохондрозе к перечисленным признакам добавляются краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, а также остеосклероз замыкательных пластин тел позвонков, который выявляется на рентгенограммах с отчетливым изображением структуры. Необходимо отметить количество сегментов соответствующего отдела позвоночного столба в которых определяются патологические изменения. Их должно быть не менее трех в каждом из отделов позвоночника. Меньшее количество сегментов не является основанием для применения данной статьи.

Для оценки стадий и степени выраженности остеохондроза предлагается классификация Зекера:

  • 1-я стадия (+) – незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах;
  • 2-я стадия (++) – изменения средней степени тяжести, а именно: выпрямление лордоза, незничительное снижение высоты диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или артроз унковертебральных сочленений в шейном отделе;
  • 3-я стадия (+++) – выраженные изменения, как во 2-й стадии, но со значительным сужением межпозвонковых промежутков, сужением отверстий.
  • 4-я стадия (++++) – значительный выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

Деформирующий спондилез патоморфологически, а следовательно, и рентгенологически характеризуется костеобразованием под передней продольной связкой в местах ее прикрепления к телам позвонков и на уровне межпозвонковых дисков, сохраняющих нормальную высоту. По мере нарастания оссификации под передней продольной связкой образуется клювовидной формы костный вырост, направляющийся к соседнему позвонку, огибая межпозвоночный диск. Часто от соседнего позвонка навстречу ему образуется такой же костный вырост. В зависимости от распространенности и выраженности деформирующего спондилеза различают три стадии.

  • 1-я стадия (незначительные изменения): костные разрастания не выходят за плоскость площадки тела позвонка, распологаясь на уровне краевого лимбуса у боковой, предне-боковой или передней поверхности. Размер их 2-3 мм.
  • 2-я стадия (выраженные изменения): костные разрастания выходят за пределы плоскости площадки и огибают межпозвоночный диск. Размер их 3-7 мм. Если они формируются от двух смежных и идут навстречу друг другу, то вследствии движений в сегменте может образовываться неоартроз.
  • 3-я стадия (резко выраженные изменения): продолжающееся окостенение под передней продольной связкой приводит к образованию мощной костной скобы, соединяющей тела смежных позвонков и полностью фиксирующей сегмент. Размер костных разрастаний может превышать 7 мм.

Особых трудностей рентгенологическая диагностика остеохондроза и деформирующего спондилеза особых трудностей не вызывает. Интерпретация рентгенологической картины затрудняется в случае сочетатания остеохондроза и спондилеза, что в практике встречается далеко не редко. На этом остановимся ниже в примерах описания рентгенограмм.

3. Экспертиза сколиозов так же вызывает определенные трудности. Поэтому ниже остановимся на классификации степени сколиоза, методике рентгенологического исследования, способах определения степени искривления позвоночного столба.

 

Для классификации степени сколиоза используется классификация В.Д.Чаклина:

  • Первая степень – искривление позвоночника 1 – 10º, проявляется стоя. В положении лежа может исчезать;
  • Вторая степень – угол искривления позвоночника 11 – 25º. Боковое искривление заметно, но деформация не фиксирована. Имеется начальная форма торсии и ротации тел позвонков.
  • Третья степень – угол искривления позвоночника 26 – 50º. Выраженный сколиоз с фиксированной торсией и ротацией тел позвонков. Умеренно выраженный реберный горб. Имеется компенсаторное искривление позвоночника.
  • Четвертая степень – угол искривления позвоночника более 50º. Кифосколиоз с резко выраженной деформацией позвоночника, тяжелой торсией. Неподатливый реберный горб, смещение органов грудной полости.

При рентгенологическом исследовании пациентов с патологией позвоночника используется методика рентгенографии соответствующего отдела позвоночника в двух взаимноперпендикулярных проекциях в положении лежа на графическом столе. С экспертными целями исследование пациента в положении стоя для выявления первой степени сколиоза является нецелесообразным, т.к. первая степень сколиоза не изменяет категорию годности пациента. С диагностическими целями рентгенографию в положении стоя используют обязательно.

После проведения рентгенографии врач-рентгенолог на сухих, качественных рентгенограммах проводит графический расчет сколиоза. Как показала практика, при определяемых приблизительно искривлениях позвоночника до 15-25º для графического расчета лучше использовать методику Фергюссона (или ее модификации).

При значительных искривлениях позвоночного столба целесообразно применять методику графического расчета по Коббу.

При графическом расчете сколиоза по Фергюссону проводятся прямые линии по остистым отросткам двух нейтральных позвонков по обе стороны вершины искривления. Угол между этими линиями и является искомым. При графическом расчете сколиоза по Фергюссону в модификации Риссера прямые линии проводятся не по теням остистых отростков, а по точкам геометрических центров тел позвонков.

При графическом расчете сколиоза по Коббу вначале проводятся линии, параллельные верхним или нижним площадкам тел нейтральных позвонков по обе стороны от вершины искривления. Угол между перпендикулярами, восстановленными к этим линиям, является углом искривления.

На рисунке 2 представлены методики графического расчета степеней сколиоза позвоночника:

            

Рис. 2 А – по Фергюссону; Б – по Коббу; В – по Фергюссону-Риссеру.

Несколько слов необходимо сказать о рентгенологической экспертизе болезни Шейермана-Мау (юношеского кифоза). Под действие пункта «в» статьи 66 подходит «…остеохондропатический кифоз с клиновидной деформацией 3 и более позвонков со снижением высоты передней поверхности тела позвонка в 2 и более раза». Исходя из этого требования, при экспертизе проводится рентгенологическое исследование грудного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях. На боковых рентгенограммах выявляется клиновидная деформация тел позвонков со снижением высоты в передних отделах. Врачу-рентгенологу необходимо на рентгенограммах измерить высоту передних и задних отделов тел деформированных позвонков, определить степень деформации. В описательной части протокола рентгенологического исследования, прежде чем описывать клиновидную деформацию тел позвонков, обязательно указываются размеры высоты задних и передних отделов тел позвонков отдельно для каждого деформированного позвонка. В заключении указывается степень деформации (1/2 или 1/3 высоты тела позвонка)

Примеры протоколов рентгенологических исследований позвоночника и экспертных заключений по ним.

Пример 1. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях физиологический шейный лордоз выпрямлен (сглажен). Определяется неравномерное снижение высоты межпозвонковых промежутков, склероз замыкательных пластин тел позконков. Губовидные костные разрастания передних отделов тел СIVCVII позвонков.

Заключение: картина остеохондроза шейного отдела позвоночника второй стадии в сегменте СIVCVII.

 

Пример 2. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях физиологический поясничный лордоз выпрямлен. Неравномерно снижена высота межпозвонковых промежутков, выраженный склероз замыкательных пластин тел позвонков, губовидные костные разрастания передних отделов тел LII-LV позвонков. Массивные клювовидные костные разрастания боковых отделов тел LIII-LIV позвонков.

Заключение: картина дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника в виде остеохондроза, деформирующего спондилеза второй стадии в сегменте LII-LV.

Пример 3. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника определяется S-образный сколиоз позвоночниого столба: в верхнегрудном отделе выпуклостью вправо с ведущим ThIV позвонком. Угол искривления 15º. В нижнегрудном отделе выпуклостью влево с ведущим ThVIII позвонком. Угол искривления 16º. Определяется умеренная ротация тел ThVII-ThIX позвонков в виде ассиметрии теней суставных отростков на прямой рентгенограмме.

Заключение: картина S-образного сколиоза грудного отдела позвоночника второй степени по Чаклину.

Пример 4. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника определяется усиление кифоза. В нижне-грудном отделе тела ThVIIThX позвонков клиновидно деформированы за счет снижения высоты передних отделов до 1/3 высоты тела позвонка. Высота задних отделов тела ThVII позвонка 26мм, передних 17 мм, ThVIII 27мм и 17 мм, ThIX 28мм и 16мм, ThX 28 мм и 16мм соответственно. Контуры замыкательных пластин четкие, волнистые. Высота межпозвонковых промежутков неравномерно снижена. Структура тел позвонков сохранена.

Заключение: болезнь Шейермана-Мау со снижением высоты передних отделов тел ThVIIThX до 1/3.

           


 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

В статье 66 сказано следующее.

 

К пункту "а" относятся:

  • деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника, сопровождающийся нестабильностью;
  • фиксированные искривления позвоночника, подтвержденные рентгенологически клиновидными деформациями тел позвонков и их ротацией в местах наибольшего изгиба позвоночника (кифозы, сколиозы IV степени и др.) и сопровождающиеся резкой деформацией грудной клетки (реберный горб и др.) и дыхательной недостаточностью III степени по рестриктивному типу.

 

Хотелось бы знать мнение уважаемых коллег по следующим пунктам:

1. Как можно понимать формулировку «деформирующий спондилёз шейного отдела позвоночника сопровождающийся нестабильностью».

Насколько известно, «нестабильность» характерна не для деформирующего спондилеза, а межпозвонкового остеохондроза, и именно для первой его фазы (хондроз, дискоз) по Шморлю. По всей видимости, имеется некорректность в терминологии – спутанность понятий – «остеохондроз» и «деформирующий спондилёз»

2. Прошу разъяснить термин «фиксированное искривление», и чем этот термин отличается от термина «стабильное искривление»?

3. Мне кажется также не корректным применение термина «ротация» тел позвонков в местах наибольшего изгиба позвоночника, так как этот термин подразумевает только поворот тела позвонка вокруг своей оси. На мой взгляд данный термин должен быть заменен более корректным – «торсия» позвонков, ибо термин «торсия», кроме поворота позвонка вокруг оси подразумевает также его деформацию.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

К пункту "б" относятся:

  • распространенный деформирующий спондилез и межпозвонковый остеохондроз с множественными, массивными клювовидными разрастаниями в области межпозвонковых сочленений с болевым синдромом;

Совершенно понятно, что «распространенным» межпозвонковым остеохондрозом и деформирующим спондилёзом, для грудного отдела позвоночника, понимают процессы, захватывающие 6 или более позвонков или межпозвонковых дисков, а вот как быть с шейным и поясничным отделами?

Притом, для межпозвонкового остеохондроза совершенно нехарактерно «наличие массивных клювовидных разрастаний».

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

Уважаемый Валентин Львович! Вы снова цитируете не авторские тексты, а тексты "Положения № 123". Когда мы впервые познакомились с ним в 2003 году, то смею Вас заверить, у нас тоже возникла масса вопросов и по терминологии и по экспертизе. Про сужение суставных щелей на 50% я Вам уже писал. Что стоит определение "незначительной" и "грубой" деформации луковицы 12-перстной кишки согласно "Постановления". В определение сведены вместе органические и функциональные изменения 12-кишки. И т.д. и т.п. Начались массовые возвраты не утвержденных свидетельств о болезни из 19 ВВК г. Москва. Это-то и сподвигло хирургов, травматологов, врачей ВВК госпиталя и Нижегородского гарнизона на совместное подробное изучение статей "Постановления" и написание данных рекоментаций. Когда стали думать и писать протоколы одинаково, то возвраты из 19 ВВК практически прекратились.

И еще по поводу терминологии. Есть "Постановление №123", есть приказ МО РФ №200. Хотим мы этого или не хотим, но если в приказе написано "люминевый", значит надо писать "люминевый" и никак иначе. К сожалению, Евгений Петрович еще не до конца выложил материал, там в заключении на это обращено внимание.

dok

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Я понял. Мы не будем касаться самого Постановления, а все внимание обратим, именно на Ваши рекомендации.

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

Уважаемый Валентин Львович!  Согласно "Постановления" распространенным межпозвонковым остеохондрозом и деформирующим спондилёзом понимают процессы, захватывающие 3 и более сегмента одного из отделов позвоночника.

dok

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

К пункту "в" относятся:

  • ограниченный деформирующий спондилез (поражение тел 3 и более позвонков) и межпозвонковый остеохондроз (поражение 3 и более межпозвонковых дисков) с болевым синдромом при значительных физических нагрузках и четкими анатомическими признаками деформаций.

1. Хотелось – бы знать мнение авторов. С учетом требований данной статьи может – ли быть проведена аналогия между терминами «межпозвонковый остеохондроз» и «межпозвонковый хондроз», т.е. имеем – ли мы право считать, что «хондроз» - 1 стадия остеохондроза по Шморлю равняется «остеохондрозу» - 2 стадия остеохондроза по Шморлю, с учетом проведения экспертизы годности к военной службе.

2. Каким методом Вы рекомендуете измерять степень грудного кифоза (гиперкифоза).

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Прошу разъяснить.

«Характер патологических изменений позвоночника должен быть подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими и другими исследованиями».

Как авторы понимают сказанное? Стандарт исследования должен состоять из следующего:

- рентгенография в прямой и боковой проекциях в положении стоя;

- рентгенография в прямой и боковой проекциях в положении лежа;

- рентгенография в боковой проекции с физиологической нагрузкой – наклон вперед и назад;

- рентгенография в прямой проекции с наклонами вправо и влево.

ИЛИ КАК?

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

По указаниям Главного рентгенолога Московского военного округа мы пользуемся классификацией остеохондроза ЗЕКЕРА. Да, 1-я стадия остеохондроза - это хондроз, т.е. есть изменения в диске, есть нестабильность в сегменте, но нет костных изменений со стороны тел позвонков.

По поводу кифоза. В "Постановлении" отсутствует определение степеней кифоза. Поэтому мы его не измеряем, а только констатируем. Например "грудной кифоз сглажен (выпрямлен)" при остеохондрозе, и "грудной кифоз усилен" при остеохондропатическом кифозе. Претензий нет.

dok

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

Вот здесь то объем и методику определяет врач-рентгенолог в каждом конкретном случае в соответствие с целями исследования. Мы чаще всего используем стандартную рентгенографию в двух проекциях (если пациент не экспертный, то цифровую ФЛГ). Шейный отдел снимаем сидя, от стойки. при необходимости дополняем (с разрешения лечащего врача) функциональными пробами с разгибанием и сгибанием. Грудной и поясничный снимаем только лежа на столе.

dok

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Прошу авторов разъяснить следующие термины, употребляемые ими.

1. Что понимается под терминами «начальная форма торсии» и «начальная форма ротации».

2. Для 2 степени сколиоза – «Боковое искривление заметно, но деформация не фиксирована». Может – ли при второй степени быть деформация «не фиксированной». Раз она не фиксированная, следовательно она может нивелироваться или исчезнуть?

3. Как стоит понимать термин «фиксированная торсия и ротация»? Бывает – ли не фиксированная торсия, и можно – ли это понимать, что не фиксированная торсия тел позвонков «может исправиться» - уменьшиться?

4. Как понимать термин «тяжелая торсия»?

5. Вы применяете термин ротация и торсия применительно к телам позвонков или в целом к позвоночнику?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

«При рентгенологическом исследовании пациентов с патологией позвоночника используется методика рентгенографии соответствующего отдела позвоночника в двух взаимноперпендикулярных проекциях в положении лежа на графическом столе. С экспертными целями исследование пациента в положении стоя для выявления первой степени сколиоза является нецелесообразным, т.к. первая степень сколиоза не изменяет категорию годности пациента. С диагностическими целями рентгенографию в положении стоя используют обязательно».

Мне совершенно непонятно следующее:

1. Почему Вы советуете проводить рентгенографию позвоночника в положении «лёжа». Ведь в данном положении нивелируется «физиологическая нагрузка» - вес тела на позвоночник, а следовательно и на возможно измененные межпозвонковые диски, и можно получить совершенно необъективную картину – нормальные по ширине межпозвонковые щели, при «истинной дегенерации межпозвонковых дисков».

2. И ниже, вы пишете, что «с диагностической целью рентгенографию в положении стоя используют обязательно».

Та как – лежа или стоя, каков стандарт?

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

Это касается рентгенисследований и экспертизы сколиозов. 1-я степень сколиоза по Чаклину выявляется только при исследовании стоя. Лежа сколиоз может исчезать. 1-я степень сколиоза не является основанием для применения статьи. Поэтому мы ищем уже фиксированные искривления позвоночника. По поводу "торсии" и "ротации" хорошо изложено в монографии А.Н. Семизорова "Рентгендиагностика костей и суставов" 2007 год. К сожалению, у меня ее нет под рукой. процитирую ее несколько позже. Хотя по своему опыту скажу, что по стандартным рентгенограммам отдифференцировать торсию от ротации сложно.

И еще одно важное дополнение. при описании рентгенограмм сколиозов необходимо обязательно отмечать ассиметрию ширины межреберных промежутков в см справа и слева. Это важно при вынесении заключения о нарушениях функции внешнего дыхания.

dok

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

В "Постановлении" для экспертизы сколиозов требуют классификацию Чаклина. Поэтому мы процитировали ее полностью. Источники:

 

Чаклин В.Д., «Основы оперативной ортопедии и травматологии», Москва, «Медицина», 1964 год;

Юмашев Г.С., «Травматология и ортопедия», Москва, «Медицина», 1983г.

dok

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Хотелось - бы услышать Ваше мнение по поводу "нестабильности" в сегментах позвоночника, ибо в настоящее время выявлению нестабильности уделяется большое внимание, как одному из основных признаков хондроза (дискоза). Также хотелось услышать мнение по поводу укладок при рентгенографии для выявления нестабильности, и как расчерчивать рентгенограммы, выполненные в стандартных проекциях - боковая при наличии ступенчатой комбинации толи антелистезов или ретролистезов.

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

Выявление нестабильности, особенно в шейном отделе позвоночника, и наша головная боль. Нашли общий язык с травматологами, невропатологами и выполняем рентгенограммы шейного отдела позвоночника в 2-х стандартных проекциях + две рентгенограммы в боковой проекции в условиях максимального сгибания и разгибания. Выявляем ступененобразную деформацию передней стенки спиномозгового канала. Проводим карандашом линии по задним отделам тел позвонков. Если линия ровная плавная - норма. Ступенеобразная деформация передней стенки спиномозгового канала за счет смещения тел позвонков кзади или кпереди более 3 мм - нестабильность.

dok

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Для оценки стадий и степени выраженности остеохондроза предлагается классификация Зекера:

  • 1-я стадия (+) – незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах;
  • 2-я стадия (++) – изменения средней степени тяжести, а именно: выпрямление лордоза, незначительное снижение высоты диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или артроз унковертебральных сочленений в шейном отделе;
  • 3-я стадия (+++) – выраженные изменения, как во 2-й стадии, но со значительным сужением межпозвонковых промежутков, сужением отверстий.
  • 4-я стадия (++++) – значительный выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

Безусловно, данная классификация имеет «право на жизнь», но мы в повседневной работе встречаемся со следующим:

1. Выпрямленность шейного лордоза, и довольно часто на всем протяжении без снижения высоты межпозвонковых щелей.

2. Выпрямленность шейного лордоза с формированием кифоза на уровне 2-3 сегментов, и довольно часто на всем протяжении без снижения высоты межпозвонковых щелей.

3. При функциональной рентгенографии выявляется нестабильность в 2 – 3 - 4 сегментах в виде гипермобильности.

Мне непонятно, как у «учтенного лица» 17 – 18 лет могут развиться экзостозы, так как в этом возрасте, имеет место патология межпозвонковых дисков в виде дистрофических изменений в фазе потери их тургора.

Как рентгенологически может быть определено сужение позвоночного канала.

Как быть с нестабильностью, с учетом данной классификации.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Конкретный пример к написанному выше.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 месяцев 4 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

написал бы так: на представленных из другого лечебного учреждения рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковых проекциях + в условиях функциональных проб  "физиологический шейный лордоз выпрямлен. Неравномерно снижена высота межпозвонковых промежутков (позвонки "играют"). При исследовании в условиях максимального сгибания линия передней стенки спиномозгового канала ровная,  плавная. При исследовании в условиях максимального разгибания определяется ступенеобразная деформация передней стенки спиномозгового канала за счет смещения тел С2-С4 кзади до (2-3 мм?). Заключение: картина хондроза шейного отдела позвоночника 1-й стадии в сегменте С2-С4".

dok

Ермолаев аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 07.02.2009 - 16:33
Публикации: 670

снова описание: " физиологический шейный лордоз сглажен. неравномерно снижена высота межпозвонковых промежутков. Умеренно выраженный склероз замыкательных пластин, губовидные костные разрастания задних отделов тел С4-С7 позвонков. Признаки артроза унко-вертебральных сочленений. Заключение: остеохондроз шейного отдела позвоночника второй стадии в сегменте С4-С7."

dok

art230 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 04.03.2011 - 09:48
Публикации: 2

День добрый, на данной странице(по крайней мере у меня) не загружаются предусмотреные текстом изображения, поправьте пожалуйста, так как публикация достаточно актуальна, хотелось бы ознакомится со всеми данными. И спасибо за материал и весь сайт вцелом, очень много уникальной информации в одном месте, как молодой специалист, принял достаточно много важной информации для себя. Желаю дальнейшего развития.

Бородулин М.А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 недели 2 дня назад
Зарегистрирован: 17.02.2011 - 01:10
Публикации: 1297

Ермолаев wrote:

Это касается рентгенисследований и экспертизы сколиозов. 1-я степень сколиоза по Чаклину выявляется только при исследовании стоя. Лежа сколиоз может исчезать. 1-я степень сколиоза не является основанием для применения статьи. Поэтому мы ищем уже фиксированные искривления позвоночника. По поводу "торсии" и "ротации" хорошо изложено в монографии А.Н. Семизорова "Рентгендиагностика костей и суставов" 2007 год. К сожалению, у меня ее нет под рукой. процитирую ее несколько позже. Хотя по своему опыту скажу, что по стандартным рентгенограммам отдифференцировать торсию от ротации сложно.

И еще одно важное дополнение. при описании рентгенограмм сколиозов необходимо обязательно отмечать ассиметрию ширины межреберных промежутков в см справа и слева. Это важно при вынесении заключения о нарушениях функции внешнего дыхания.

О нарушении функции внешнгго дыхания, аверное более точно ответят показатели спирометрии, пульсоксиметрии, анализ газового состава крови.