КСС. Травма. Черепномозговая травма. +

Черепно-мозговая травма

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 3 часа назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

Рентгенологические методы исследования в ди­агностике черепно-мозговой травмы занимают одно из ведущих мест. Эти методы включают в себя как простые традиционные методики (краниография), инвазивные методы исследования сосудов мозга (ан­гиография), ликворосодержащих пространств (пнев­моэнцефалография) так и современные высоко ин­формативные неинвазивные методы прижизненной визуализации мозговых структур (компьютерная то­мография, спиральная компьютерная томография).

Повреждения костей черепа обычно хорошо вы­являются при краниографии —традиционном мето­де обследования больных с черепно-мозговой трав­мой. Обследование начинается с про­изводства двух обзорных снимков во взаимно пер­пендикулярных проекциях (боковой и прямой пе­редней или задней). При необходимости производят­ся дополнительные снимки — прицельные по Шюллеру, по Стенверсу, по Майеру, по Резе, по касатель­ной и т.д.). Объем краниографического обследования определяется тяжестью состояния больного, видом и локализацией повреждения. Выделяют линейные и вдавленные переломы, а также их сочетания.

Линейные переломырентгенологически характе­ризуются повышением прозрачности, раздвоением контуров (симптом веревки), прямолинейностью, зигзагообразностью (симптом молнии), узостью про­света. Эти признаки обнаруживаются при полных переломах костей черепа (Рис. 7.12, 7.13). Изолиро­ванные трещины только одной из пластинок костей рентгенологически обычно не выявляются. Косвен­ными признаками переломов при нарушении целос­ти воздухоносных околоносовых пазух и ячеек сосце­видного отростка может быть снижение прозрачнос­ти последних из-за геморрагии или появление пневмоцефалии. Особые трудности возникают при диа­гностике линейных переломов по шву у детей из-за отсутствия полного синостоза костей черепа.

По нашим данным, частота линейных перело­мов костей черепа снижается с увеличением воз­раста пострадавших. Так, при травме средней и тяжелой степени тяжести в грудном возрасте час­тота линейных переломов составляет 70,2% на­блюдений, в ясельном — 34,4%, в дошкольном — 31,3%, в школьном возрасте — 24,7%. Более чем в 90% случаев переломы локализуются в теменной области и в 21% наблюдений линейные переломы свода черепа переходят на основание, имея туже возрастную особенность.

Вдавленные переломыв зависимости от площади соприкосновения черепа с травмирующим предме­том разделяют на импрессионные, депрессионные. Импрессионные переломы возникают при неболь­шой поверхности соприкосновения и характеризу­ются конусовидным вдавлением в полость черепа участка кости, при этом фрагменты кости сохраня­ют связь с костями свода (Рис. 7.14). Депрессионные переломы возникают при значи­тельной площади соприкосновения черепа с трав­мирующим предметом и характеризуются полным отделением отломков от свода черепа и вдавлением их в его полость. При тяжелой транспортной травме или падении с большой высоты возникают многооскольчатые депрессионные переломы с внедрением крупных кост­ных фрагментов в полость черепа и наличием мно­жественных линейных переломов, расходящихся от места повреждения (Рис. 7.15).

Для детей младшего возраста характерны непол­ные импрессионные переломы костей свода по типу «теннисного шарика» или «часового стекла» в ре­зультате высокой эластичности костей и продавливания ее участка в полость черепа (Рис. 7.16). Для более старшего детского возраста характерны ти­пичные импрессионные и депрессионные переломы с расхождением черепных швов.

Редко встречаются экспрессионные переломы, при которых отломки костей располагаются над по­верхностью свода черепа.

Только у детей обнаруживаются «растущие пе­реломы» костей свода черепа и чем больше срок по­сле травмы, тем больше «расхождение» краев места перелома (Рис. 7.17).

Высока информативность краниографии в выяв­лении инородных тел в полости черепа (дробь, пу­ли, другие металлические предметы, костные фраг­менты). Они визуализируются как рентгенконтрастные тела в полости черепа с наличием дефекта ко­сти в месте входного отверстия (Рис. 7.18 — 7.20).

Нередко удается обнаружить оссифицирующиеся хронические субдуральные гематомы на кранио­граммах у детей после ликворошунтирующих опе­раций (Рис. 7.21).

Значение рентгенологических инвазивных ме­тодов исследований при черепно-мозговой травме (ангиографии, пневмоэнцефалографии) в настоя­щее время минимальное. Несмотря на достаточно высокую информативность, они вытес­нены неинвазивными методиками, как менее травматичными и более информативными.

Рис. 7.12. Краниограммы ребенка К., 14 лет. Линейный перелом височной кости справа.

image013.jpg

Рис. 7.13. Краниограммы ребенка Д.,5 лет. Двусторонний линейный перелом теменных костей.

image014.jpg

Рис. 7.14. Краниограммы ребенка В., 12 лет. Импрессионный перелом правой лобной кости

image015.jpg

Рис. 7.15. Краниограммы ребенка А.,9 лет.

Депрессионный перелом теменной кости справа, множественные линейные переломы с двух сторон.

image016.jpg

Рис. 7.16. Краниограммы ребенка Д., 1 год.

Вдавленный перелом височной кости слева по типу «часового стекла».

image017.jpg

Рис. 7.17. Краниограммы ребенка С., 2 года.

Растущий перелом правой теменной кости (через 4 недели после травмы).

image018.jpg

Рис.7.18. Краниограммы ребенка У., 10 лет.

Огнестрельное проникающее слепое ранение (мелкокалиберная винтовка). Входное отверстие правая лобная кость, пуля находится в правой затылочной доле.

image019.jpg

Рис.7.19. Краниограммы ребенка К., 9 лет.

Огнестрельное проникающие ранение правой височно-затылочной области (самопал) с экстра-интракраниальным расположением металлических фрагментов.

image020.jpg

Рис. 7.20. Краниограммы ребенка Ц. 11 лет.

Открытое проникающие огнестрельное ранение (трубка-ствол самопала).

Входное отверстие лобная область слева, проникающее через основание передней черепной ямы слева и выходное отверстие — подчелюстная область справа.

image021.jpg

Рис. 7.21. Краниограммы ребенка Ф., 3 года. Оссифицирующаяся субдуральная гематома правой теменной области, состояние после ликворошунтирующей операции.

image022.jpg

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 3 часа назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является ведущим в диагностике черепно-мозговой травмы. Возможность при­жизненной визуализации мягких тканей, костей, мозговой паренхимы, ликворных пространств, инородных тел и других составляющих черепно-мозговой травмы при КТ открыла новые пути раз­вития нейротравматологии. Широкое распростра­нение получила КТ и в детской нейротравматоло­гии

Ушибы мягких тканейхарактеризуются увеличе­нием объема, сочетанием с участками повышенной плотности в результате пропитывания их кровью. Подапоневротические гематомыотличаются зо­нами повышенной плотности в ранние сроки после травмы, которые располагаются над костными структурами.

Переломы костей черепавизуализируются при КТ в костном режиме. Линейные переломы пред­ставлены в виде полосок просветления, а вдавлен­ные переломы в виде смещения фрагментов кости в полость черепа (Рис.7.22).

Ушибы головного мозгав зависимости от тяжести (выраженности) деструктивных изменений мозго­вой ткани обычно разделяют на 3 типа. Частота их выявления увеличивается с увеличением срока после травмы. По данным Егуняна М.А., в пер­вые сутки после травмы КТ признаки ушиба мозга обнаруживаются у 23% обследованных детей, кроме того у 18% обнаруживаются признаки отека мозга с сужением субарахноидальных пространств и желу­дочков мозга. На 2 — 3 сутки ушибы мозга выявля­ются уже у 33,3% пострадавших, при наличии при­знаков отека мозга еще у 11,1%. На 4 — 7 сутки эти цифры поднимаются до 66,6% и 33,4%.

Ушибы мозга легкой степени тяжести (ушибы I типа)представлены небольшими зонами пони­женной плотности мозгового вещества (18 — 25 ед.Н) или участками изоденсивными мозгу с на­личием небольшого объемного эффекта позволя­ющие говорить об ушибе мозга. Эти ушибы доста­точно быстро (2-6 дней) подвергаются обратному развитию и обычно занимают кортикальную зону конвекситальных отделов полушарий мозга, часто сочетаясь с переломами костей и подапоневротическими гематомами.

Ушибы мозга средней степени тяжести (ушибы IIтипа)характеризуются наличием контузионных очагов повышенной плотности (до 60 ед.Н) или зо­нами пониженной плотности с некомпактными вкраплениями участков повышенной плотности (Рис.7.2, 7.24). Степень сопутствующего отека мозга и объемного эффекта большая. Эти очаги ушиба также достаточно быстро (в течение 10 — 14 дней) подвергаются обратному развитию, что говорит об отсутствии значительной деструкции мозгового ве­щества, но атрофические изменения в мозге обнару­живаются почти постоянно.

Ушибы мозга тяжелой степени тяжести (ушибы III типа)представлены зонами неравно­мерно повышенной плотности (65 — 75 ед. Н), которые чередуются с участками пониженной плотности (Рис. 7.25).

Данный вид ушиба мозга соответствует патоло­гоанатомическому определению «очаг размозжения мозга». Они сопровождаются выраженным перифокальным отеком, нередко имеющего тенденцию к генерализации на 3 — 4 сутки. Исчезновение гемор­рагического компонента очагов ушиба 3 вида проис­ходит на 2 — 3 недели, хотя явления отека сохраня­ются на более длительный срок.

Корниенко В.Н. с соавт. предложили разде­лять 4 вида очагов ушиба мозга, при этом выделив ушибы IV вида — внутримозговые гематомы или очами ушибов с превалированием геморрагического компонента над мозговым детритом (Рис. 7.26).

Очень интересны сопоставления типов ушибов мозга и летальности, проведенные LankschW. С со­авт. Установлено, что летальность при ушибах I типа не превышает 7% наблюдений, при ушибах II типа она составляет 41% и при ушибах III типа до­стигают 70% наблюдений.

Диффузные аксональные повреждения мозгана КТ характеризуются общим увеличением объема мозга, как результат диффузного отека или набуха­ния мозга с мелкоточечными очагами геморрагии в мозолистом теле, стволовых или перивентрикулярных структурах.

Субарахноидальные кровоизлияниянаиболее ча­стый вид травматических внутричерепных крово­излияний, особенно при тяжелой черепно-мозго­вой травме. КТ признаком субарахноидального кровоизлияния является повышение плотности конвекситальных субарахноидальных прост­ранств, боковых щелей мозга, базальных цистерн (Рис.7.27). Учитывая быстроту резорбции крови из ликворных пространств, КТ диагностика субарахноидальных кровоизлияний наивысшая в пер­вые часы после травмы. В течение первых двух су­ток частота обнаружения КТ признаков геморра­гии снижается на половину.

Эпидуральные гематомыпредставлены обыч­но зонами повышенной плотности двояковыпук­лой формы, прилежащей к костям свода черепа (Рис. 7.28). Зоны распространения эпидуральных гематом обычно ограничены черепными швами.

Степень повышения плотности изображения гема­томы соответствует количеству свернувшейся кро­ви, но при наличии несвернувшейся крови и при резорбции гематомы более 14 дней возможно ее изоденсивное с мозгом изображение. В этих случа­ях только косвенные признаки (смещение твердой мозговой оболочки, смещение мозга) или внутри­венное введение контрастного вещества позволяют правильно установить диагноз.

Субдуральные гематомыхарактеризуются серпо­видной зоной повышенной плотности, захватываю­щей значительные участки над полушариями мозга (Рис.7.29), сочетаясь с его сдавлением и смещением срединных структур. В результате резорбции крови субдуральные гематомы в течении нескольких не­дель становятся изоденсивными, что затрудняет их диагностику особенно при двухсторонней локализа­ции. Эта локализация очень часто наблюдается у де­тей грудного возраста. Именно у них нередко воз­никает необходимость в дифференциальной диагно­стике между хроническими субдуральными гемато­мами и хроническими гидромами в результате атро­фических изменений в мозге (Рис.7.30, 7.31). Одно­сторонние хронические субдуральные гематомы в зависимости от сроков существования и степени ре­зорбции крови представлены гипер- , гипо- или изоденсивными экстрацеребральными зонами с выра­женным смещением мозга (Рис. 7.32).

Особую группу составляют больные с хроничес­кими оссифицирующимися субдуральными гемато­мами при огромных размерах которых степень сме­щения мозговых структур и желудочков мозга мо­жет быть самой различной от незначительной (Рис.7.33) до резко выраженной (Рис. 7.34).

Внутримозговые гематомычаще встречаются у детей школьного возраста и на КТ представляют со­бой очаги гомогенно повышенной плотности округ­лой, овальной или неправильной формы (65 — 75 ед. Н). Очень быстро вокруг гематомы формируется зона отека, достигающая максимума на 2 — 3 сутки и имеющего тенденцию к генерализации (Рис. 7.35). Резорбция крови и снижение плотности очага кро­воизлияния обычно происходит к концу месяца.

Внутрижелудочковые гематомыу детей как изо­лированная форма внутричерепной посттравматической геморрагии встречается крайне редко. Они наблюдаются при очень тяжелой травме как один из компонентов множественных гематом. Внутрижелудочковые кровоизлияния только в том случае мо­жет считаться гематомой, если кровь по объему пре­высила размеры желудочка и произошла тампонада его кровью. На КТ внутрижелудочковые гематомы представлены высокоинтенсивным сигналом, фор­мирующим слепок расширенного желудочка мозга. Чаще обнаруживаются внутримозговые гематомы с прорывом крови в желудочки мозга разной степени выраженности (Рис. 7.36).

Как уже указывалось, практически только у детей встречаются поднадкостнично-эпидуральные гема­томы. Их компьютерная диагностика не представля­ет больших сложностей, а обнаруживаемые измене­ния весьма характерны для экстра-интракраниальных объемных поражений, разделенных костной структурой. Гематомы могут располагаться одна над другой, принимая вид шара, мяча, или в виде ганте­лей со смешением основных масс гематом в сторону (Рис.7.37). При специальных исследованиях удается обнаружить и зону линейного перелома кости.

Значительно расширились возможности КТ с внедрением в практику спиральных рентгеновских компьютеров. Если раньше для получения объемно­го изображения (трехмерная КТ реконструкция) требовалось много времени и больной получал большую лучевую нагрузку, современные аппараты позволяют провести исследование за несколько ми­нут. Особенно важна трехмерная КТ реконструкция при сложных переломах и дефектах черепа, во мно­гом определяя хирургическую тактику (Рис.7.38).

Рис.7.22. КТ (костный режим) ребенка П., 7 лет. Вдавленный многооскольчатый перелом правой лобной кости.

image023.jpg

Рис. 7.23. КТ ребенка З., 3 года.

Ушиб лобной области средней степени тяжести без выраженной дислокации и отека мозга.

image024.jpg

Рис.7.24. КТ ребенка Н., 12 лет.

Ушиб лобных долей средней степени тяжести (через неделю после травмы). Выраженный отек лобных долей, начинающаяся атрофия левой лобной доли.

image025.jpg

Рис.7.25. КТ ребенка А., 7 лет.

Ушиб левой лобной доли тяжелой степени тяжести. Умеренно выражен дислокационный синдром и отек мозга.

image026.jpg

Рис. 7.26. КТ ребенка Р., 5 лет.

Ушиб тяжелой степени тяжести лобных долей, больше справа, с преобладанием геморрагического компонента.

image027.jpg

Рис.7.27. КТ ребенка Б., 2 года.

Ушиб мозга средней степени тяжести, субарахноидальная геморрагия с распространением крови в межполушарную щель и субарахноидальные пространства правой лобно-теменной области.

image028.jpg

Рис.7.28 КТ ребенка Ф., 6 лет.

Эпидуральная гематома левой височной области без значительного дислокационного синдрома.

image029.jpg

Рис.7.29. КТ ребенка Т., 3 года.

Острая субдуральная гематома над правым полушарием, выраженное сдавление мозга.

image030.jpg

Рис.7.30. КТ ребенка С., 4 года. Двусторонние хронические субдуральные гематомы.

image031.jpg

Рис.7.31. КТ ребенка С., 1 год.

Массивные хронические субдуральные гидромы, гипоксическая атрофия мозга.

image032.jpg

Рис.7.32. КТ ребенка Б., 9 месяцев.

Хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, выраженный дислокационный синдром.

image033.jpg

Рис.7.33. КТ ребенка Е., 8 лет.

Оссифицированная хроническая субдуральная гематома правой лобно-теменной области, состояние через 3 года после ликворошунтирующей операции и год после легкой черепно-мозговой травмы. Дислокационный синдром слабо выражен.

image034.jpg

Рис.7.34. КТ ребенка М.., 5 лет.

Оссифицирующаяся хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области, состояние через год после ликворошунтирующей операции. Дислокационный синдром резко выражен.

image035.jpg

Рис. 7.35. КТ ребенка Р., 4 года.

Внутримозговая гематома правой височно-подкорковой области со слабо выраженным

дислокационным синдромом.

image036.jpg

Рис. 7.36. КТ ребенка Т., 9 лет.

Внутримозговая гематома правой височной области с прорывом крови в тело и задний рог правого бокового желудочка. Умеренно выражен перифокальный отек.

image037.jpg

Рис. 7.37. КТ ребенка О., 2 года.

Поднадкостнично-эпидуральная гематома слева. Эпидуральная гематома затылочно-теменная область, поднадкостничная гематома — теменно-височная область. Умеренно выражен дислокационный синдром. При костной реконструкции видна область линейного перелома затылочной кости слева

с переходом на теменную кость.

image038.jpg

Рис.7.38. КТ (А) и трехмерная реконструкция (Б) ребенка З., 2 года.

Растущий перелом затылочной и височной костей справа с формированием арахноидальной

экстра-интракраниальной кисты.

image039.jpg

Б

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 3 часа назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54934

 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) нашла применение в нейротравматологии для диагностики внутричерепных гематом, очагов ушиба, диффузных аксональных повреждений и сопутствующих измене­ний в мозге. Однако специфика метода, основанная на проявлении магнитных свойств протонов, входящих в состав молекул воды, несколько снижает его эффек­тивность на ранних этапах ЧМТ. В подостром периоде ЧМТ диагностическая ценность МРТ возрастает, особенно при диагностике ушибов мозга, внутричерепных гематомах изоденсивных на КТ или расположенных в трудно доступных для КТ исследо­вании местах (базальные отделы, межполушарная щель, парасагитальная область). Очень высока инфор­мативность МРТ при хронических гематомах.

Ушибы мозга легкой степени тяжестина МРТ ха­рактеризуются патологическими участками зон оте­ка мозга без значительных дислокаций и смещений.

Ушибы мозга средней степени тяжестивыявля­ются в виде очагов гомогенной или гетерогенной плотности на томограммах в Т1 и Т2 режимах. Эти особенности изображения обусловлены степенью геморрагического пропитывания очага ушиба и ста­дией резорбции кровоизлияния.

Ушибы мозга тяжелой степени тяжестина МРТ изображении более гетерогенны, оказывают объемный эффект и сопровождаются значительным отеком мозговой ткани на ранних стадиях процесса. Постепенно явления отека уменьшаются, но объем­ный эффект очага ушиба сохраняется в течение ме­сяца (Рис.7.39).

Диффузные аксональные поврежденияхаракте­ризуются мелкоточечными кровоизлияниями в бе­лом веществе, мозолистом теле, паравентрикулярных и стволовых структурах, которые обнаружива­ются в виде мелкоочаговых гиперинтенсивных оча­гов (Рис.7.40). С начала третьей недели появляется расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств, указывающих на развитие атрофических изменений.

Эпидуральные гематомына МРТ определяются как объемные сферические образования, отслаива­ющие твердую мозговую оболочку и прилежащие к костям черепа. В острой стадии эпидуральные гема­томы изоденсивны в Т1 режиме и гиперинтенсивны в Т2 режиме. В подострой и хронической стадии они гиперинтенсивны в обоих режимах.

Субдуральные гематомыповторяют эту же вре­менную особенность эпидуральных гематом, но имеют большую распространенность, нередко рас­полагаясь с двух сторон (Рис. 7.41, 7.42).

Внутримозговые гематомына МРТ изображе­нии характеризуются наличием гиперинтенсивного сигнала с выраженным отеком и дислокацией моз­говых структур и на ранних стадиях очень трудно отличимы от очагов ушиба мозга (Рис. 7.43).

 Рис. 7.39. МРТ ребенка Ю., 10 лет.

Ушиб левой теменно-затылочной области с выраженным перифокальным отеком.

image040.jpg

Рис.7.40. МРТ ребенка Л., 10 лет.

Диффузное аксональное поражение с формированием кист в подкорковой области.

image041.jpg

Рис. 7.41. МРТ ребенка Т., 4 года.

Двусторонние субдуральные гематомы, сочетающиеся с гидромами.

image042.jpg

Рис. 7.42. МРТ ребенка П., 2 года.

Хронические двусторонние субдуральные гематомы, выраженное сдавление и атрофия мозга.

image043.jpg

Рис. 7.43. МРТ ребенка П., 5 лет.

Внутримозговая гематома правой теменной доли с умеренно выраженным перифокальным отеком.

image044.jpg