Продолжаю тему неонатальных ОГК.
Оценка рентгенограмм ОГК на 2м этапе выхаживания, в отделениях патологии новорожденных и недоношенных детей, представляет определенные сложности. Я уже приводил ссылку на русскоязычный документ "БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ. Научно-практическая программа. Москва 2012" http://www.volgmed.ru/uploads/files/2013-4/18298-bronholyogochnaya_displaziya_u_detej_nauchno-prakticheskaya_programma_rro_raspm_2012_www_raspm_ru.pdf Он также приведен во вложении (см.).
Краткий конспект для тех, кто "НИАСИЛИЛМНОГАБУКФ":
Выделяют 3 формы БЛД:
2 формы БЛД недоношенных: ф) классическая и б) новая;
1 форма БЛД доношенных
БЛД недоношенных, классическая форма: НЕ применялся сурфактант + «жесткие» режимы ИВЛ = Рентгенологически: вздутие легких, фиброз, буллы.
БЛД недоношенных, новая форма: ПРИМЕНЯЛСЯ сурфактант + «щадящая» респираторная подержка = Рентгенологически: гомогенное затемнение легочной ткани без ее вздутия
БЛД доношенных: Доношенные дети - при проведении неонатальных ИВЛ с высокими значениями среднего давления в дыхательных путях (аспирация мекония, нозокомиальная пневмония, хирургические вмешательства); клинически и рентгенологически сходна с классической формой БЛД недоношенных = Рентгенологически: вздутие легких, фиброз, буллы.
Отмечаются также: персистирующие ("замершие") ателектазы (сегментарные и субсегментарыне) и р-признаки легочной гипертензии
Ниже приведены наиболее интересные таблицы. Они в формате .jpeg и некоторые мелковаты, но всегда есть возможность узучить оригинал в .pdf
Также (и-за мелкости) не приведена Таблица 19 Дифференциальная диагностика БЛД у новорожденных, но ее также можно изучить в оригинале.
| Вложение | Размер |
|---|---|
 "БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ. Научно-практическая программа. Москва 2012". | 270.25 КБ |
Спасибо, Андрей Юрьевич! На Ваш взгляд, оправдано ли применение КТ в неонатологии (с учетом доза/информация), или все же лучше ограничится рентгенографией?
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Я не применяю, но я не институт неонаталогии. В таблице 6, говорится о КТ у детей в возрасте 3-18 лет.
Андрей Юрьевич
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Причины классической формы БЛД недоношенных (по W.Н. Northway) - повреждение незрелых легких кислородом, давлением, объемом при проведении ИВЛ, приводит к системной воспалительной реакции, поражению дыхательных путей, фиброзу и эмфиземе.
Макроскопически - чередование участков эмфиземы и ателектазов с фиброзом создает картину типа «булыжной мостовой».
Бронхообструктивный синдром у детей с БЛД обусловлен морфологическими изменениями в виде уменьшения диаметра бронхов, плоской метаплазии бронхиального эпителия, облитерирующего бронхиолита, гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхиол и бронхов, перибронхиальной гиперпластической инфильтрации, персистирующего интерстициального отека, интерстициального фиброза.
Андрей Юрьевич
Новая форма БЛД недоношенных
Возникла:
- в связи с совершенствованием техники респираторной терапии и выхаживания, широким внедрением заместительной терапии сурфактантом у глубоко недоношенных детей, не нуждавшихся в высоких концентрациях кислорода, длительной оксигенотерапии, ИВЛ и не имевших РДС
Представляет:
- паренхиматозное легочное заболевание, характеризующееся нарушением роста и развития альвеол и сосудов малого круга кровообращения. В основе альвеоляризации лежит появление септальных гребней в мешочках (саккулах).
Основной причиной нарушения альвеоляризации легких у детей с новой формой БЛД является недоношенность.
При классической форме БЛД - ацинус перерастянут или атрофирован,
при новой БЛД - уменьшенное количество альвеол с истонченными септами, фиброз выражен минимально
Андрей Юрьевич
Бронхолегочная дисплазия, описанная первоначально как ятрогения у недоношенных детей, в настоящее время рассматривается как нозологически самостоятельный вариант хронического обструктивного заболевания легких у детей. Этому получены клинические и лабораторно-инструментальные доказательства, базирующиеся на результатах наблюдения детей с БЛД после периода новорожденности и взрослых, у которых развилась БЛД в неонатальном периоде (табл. 6).
Андрей Юрьевич
Типичные для классической БЛД рентгенологические изменения, включающие чередование вздутий (булл) с лентообразными уплотнениями, придающими легочному рисунку сетчатый характер, появляются только на третьей недели жизни.
При современном течении БЛД продолжительность данных стадий удлиняется. В то же время возможно развитие БЛД с минимальными рентгенологическими изменениями, несопоставимыми с выше описанными.
Так, у ряда пациентов отмечается лишь неоднородность легочного рисунка с участками, характерными для фиброза (длительное сохранение субсегментарных ателектазов) на фоне вздутия.
Мигрирующие ателектазы (долевые, сегментарные, субсегментарные) у детей с БЛД, преимущественно локализуясь в верхних долях, чаще справа. У части пациентов ателектазы персистируют длительное время после неонатального периода.
Андрей Юрьевич
Шкала тяжести БЛД D. K. Edwards (1979) положена в основу оценки тяжести БЛД новой отечественной Классификации БЛД (табл. 1).
Данная шкала оценивает основные рентгенографические признаки заболевания по 10-балльной шкале, причем максимальная оценка (10 баллов) ассоциируется с тяжелой БЛД (табл. 10). Выявление гиперинфляции или интерстициального отека на рентгенограммах, оцененных с помощью данной шкалы, коррелирует с развитием бронхиальной обструкции в дальнейшем.
Андрей Юрьевич
Новая простая шкала A. Greenough (1999) позволяет дифференцировать детей, зависимых и независимых от кислорода в 36 недель ПКВ [5], предсказать рецидивирование респираторных симптомов в 6 месяцев скоррегированного возраста (табл. 11).
Андрей Юрьевич
Использование шкалы, в которой оценивались снижение прозрачности и гиперинфляция/эмфизема, показало, что данные рентгенографические проявления могут быть предикторами (прогностическими признаками) ответа детей на терапию дексаметазоном.
У 80% пациентов, ответивших на терапию дексаметазоном (синтетический глюкокортикостероид), имелось снижение прозрачности на рентгенограммах; в то время как младенцы с эмфиземой и со смешанными рентгенологическими изменениями (эмфизема+консолидация легочной ткани) не отвечали на данную терапию [6].
Андрей Юрьевич
Рентгенологические изменения, по данным I. Hyde (1989), у детей с БЛД часто накладываются на явления ИЭЛ (интерстициальной эмфиземы легких), постепенно сливаясь с одним из двух типов изменений, которые являются прогностически значимыми в 28 дней жизни:
I тип - гомогенное затемнение без грубой сетчатости,
II тип - грубая сетчатость и линейные уплотнения с мелкими полупрозрачными кистами.
Прогностически более благоприятным считается I тип [7].
Рентгенологические изменения у детей с новой БЛД представлены в тяжелых случаях повышенной воздушностью и негомогенностью легочной ткани с мелкими или более крупными уплотнениями, распространяющимися к периферии, и лишь равномерным затенением («затуманенностью») в легких случаях [8].
Андрей Юрьевич
Рентгенографическое исследование рекомендуется проводить детям с БЛД в ОРИТ новорожденных не реже 1-2 раз в месяц, при подозрении на развитие пневмонии, синдромов «утечки воздуха» чаще.
Проведение компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, позволяющей детализировать изменения в легких.
Для оценки рентгенограмм и компьютерных томограмм используется специальная шкала (табл. 12).
Андрей Юрьевич
8.2. Диспансерное наблюдение и диагностическая программа
Рентгенологическое исследование. Рентгенографиические признаки заболевания сохраняются длительно. При диагностике пневмонии у детей с БЛД могут возникнуть существенные трудности. Пневмония у данных пациентов чаще носит сегментарный характер, развиваясь в зонах персистирующих с неонатального периода ателектазов. Обязателен анализ предыдущих рентгенограмм, по сравнению с которыми, о пневмонии будут свидетельствовать свежие инфильтративные изменения, либо появившаяся нечеткость в периателектатических участках.
КТ. Высокоразрешающая компьютерная томография легких может быть рекомендована детям с БЛД при задержке клинического выздоровления, при подозрении на развитие облитерирующего бронхиолита в исходе БЛД, врожденные пороки развития легких [3].
Андрей Юрьевич
Скажите, а как считается вздутие? что значат цифры 14, 14-16?
А вы прочитайте Научно-практическая программу "БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ У ДЕТЕЙ. Москва 2012", там написано.
Андрей Юрьевич
мой перевод статей сайта virtualpediatrichospital.org
Бронхолёгочная дисплазия (БЛД)
Клинические проявления - Недоношенный, у которого тяжёлая дыхательная недостаточность (обычно из- за болезни гиалиновых мембран(БГМ), находящийся на ИВЛ.
Этиология / патофизиология: БДЛ - терминальное заболевание легких, вызываемое токсичностью кислорода при хронической вентиляционной поддержке. Другие сопутствующие факторы — режим вентиляции легких при прерывистом положительном давлении, открытый артериальный проток, проблемы с туалетом лёгких. БДЛ рассматривается, как осложнение БГМ, но может также быть рассмотрено, как осложнение аспирации мекония, персистирующего фетального кровообращения и врожденных пороков сердца.
Патоморфология: Изначально определяется эксудация и некроз слизистой оболочки стенки воздухопроводящих путей, через 1-2 недели определяется альвеолярная эксудация с некрозом стенок воздухопроводящих путей вместе с образованием гиалиновых мембран,
плоскоклеточной метаплазией слизистых и интерстициальным отеком. Через 2-3 недели определяются перерастянутые альвеолы и пневмосклероз, Через несколько месяцев видны большие лёгочные кисты на фоне прогрессирования интерстициального и межальвеолярного фиброза.
Интерпретация рентгенограмм: При изменении техники ИВЛ, классические рентгенологические стадии БЛД встречаются редко. Обычно, в течением времени, наблюдается динамика. Первоначально, определяется классическая картина «матового стекла» при БГМ. (рис 1.)
Рис.1
Через 1-2 недели определяется картина мутного «белого» лёгкого. (рис. 2)
Рис.2
В течении 2 — 3 недель определяются мелкие кистозные просветления сравнительно одинакового размера, которые перераспределяются таким образом, что образуют картину «пузырей» по всем лёгочным полям (рис. 3)
Рис.3
Через несколько месяцев объём лёгких увеличивается, а мелкие кистозные пузыри объединяются в более крупные, окружённые фиброзом. (рис .4)
Рис.4
Дифференциальная диагностика не проводится.
Красавчик, Андрей Юрьевич!))) Глобальное спасибо, Вам!
Спасибо!
Некоторые дополнения:
Овсянников Д.Ю., Комлева Н.А., Оболадзе Т.Б. и др. Современные алгоритмы диагностики бронхолегочной дисплазии. Вопр. диагностики в педиатрии. 2011; 3 (1): 12–20
Овсянников Д.Ю., Кустова О.В., Зайцева Н.О., Павлова Е.С., Болибок А.М., Дегтярева Е.А. Имидж диагностика бронхолегочной дисплазии // Вопросы диагностики в педиатрии. 2011. № 4. С. 36-45.
Бронхолегочная дисплазия МКБ 10: Р27.1 / Клинические рекомендации / Год утверждения : 2016 (свежее не нашел) / Профессиональные ассоциации: Союз педиатров России
Андрей Юрьевич
Спасибо.