ЛОР. Флюорография. ППН. Возможности цифровой флюорографии в диагностике заболеваний придаточных полостей носа. Часть 2. +

Возможности цифровой флюорографии в диагностике заболеваний придаточных полостей носа. Часть 2.

В.Л. Катенёв – заведующий рентгенологическим отделением МУЗ «Красногвардейская ЦРБ» Белгородской области.

В диагностике хронических воспалений придаточных полостей носа рентгенологическому методу исследования отводится важнейшее место. Для установления правильного диагноза, выявления различных форм и фаз хронического синуита рентгенологические данные трудно переоценить.

Рентгенологические (теневые) симптомы гиперпластических хронических сину­итов вытекают из патологоанатомической и патофизиологической сущности заболевания. Эта форма характеризуется раз­растанием фиброзной ткани в толщу почти всей слизистой оболочки.

На снимках регистрируется окаймляющая стенки пазухи плотная тень шириной от 0,3 до 0,5 см и более, которая отлича­eтcя от таковой при остром процессе не только шириной, но и стойкостью. При динамическом наблюдении эта тень не исчезает – иллюстрации 8 и 9.

На иллюстрации 8. Определяется снижение прозрачности лобной пазухи довольно однородной структуры с локальным утолщением её над правой орбитой. Справа определяется пристеночное снижение прозрачности гайморовой полости с не четким и неровным контуром, особенно базально. Слева определяется субтотальное снижение прозрачности, с выраженным пристеночным снижение прозрачности вдоль верхней стенки.

На иллюстрации 9. С обеих сторон пристеночно в гайморовых полостях определяется снижение прозрачности значительной ширины, что скиалогически создает эффект уменьшения объёма пазух.

Распознавание этих теневых наслоений на снимках имеет большое значение. М. Ф. Цитович писал: «Основной формой хронического пора­жения гайморовой полости должно считать гиперпластическую форму, выражаю­щуюся в одних случаях равномерным утолщением слизистой оболочки стенок иногда до полного почти закрывания полости».

В зависимости от тяжести течения М. Ф. Цитович первое место отводит хро­ническим гайморитам и с утолщением сли­зистой оболочки, второе - полипозным гайморитам и только третье - гайморитам с гнойным выпотом.

Гиперпластический процесс рентгено­логически нередко устанавливается также при хронических травматических воспалениях как гайморовых, так и лоб­ных пазух.

Гиперпластический процесс более отчетливо уточняется при специальном исследовании гайморовых пазух методом контрастирования их, особенно тогда, когда n пазухах нет секрета.

У больных, страдающих хроническим гиперпластическим процес­сом, относительно благополучное состояние и светлые промежутки нередко ухудшается при обострениях заболевания.

В этих случаях снимок, произведенный в вертикальном поло­жении, обычно вносит ясность. На рентгенограмме выявляется горизонтальный уровень жидкости или параболическая верхняя ее гра­ница, отличающаяся от острого синуита тем, что она гораздо короче, не доходит до костной наружной стенки пазухи.

Иллюстрация 10. На увеличенном цифровом изображении гайморовых полостей, с применением режима «эквилизация» - негативный вариант слева определяется почти тотальное снижение прозрачности гайморовой полости за счет кистозного образования. Справа в гайморовой полости определяется менискообразный уровень жидкости, «не доходящий» до латеральной стенка гайморовой полости. По верхнему и медиальному контурам правой гайморовой полости определяется пристеночное снижение прозрачности, неоднородной ширины, с не ровным, не чётким контуром.

Такое расположение жидкости косвенно подтверждает занятость прилегающего к костной стенке участка пазухи пристеночными наслоениями на почве гиперплас­тического процесса.

Синуиты в пазухах наблюдаются одновременно с обеих сторон, но фаза как острого, так и хронического про­цесса может и не совпадать. Следует помнить, что при хронических синуитах на рентгенограммах констатируется обычно вовлеченность в процесс гайморовой, лобной пазух и ячеек решетчатого лабиринта одной или даже обеих сторон.

Рецидивы хронических си­нуитов, особенно гиперпластического характера в гайморовых пазухах, ведут к увеличению разрастания фиброзной ткани. Пристеночные наслоения становятся более массивными, приводящими к облитерации пазух

Пример концентрической облитерации представлен на иллюстрациях 11, 12.

На иллюстрации 11 определяется выраженное объёмное уменьшение правой гайморовой полости за счет концентрической облитерации её. Структура пристеночного затемнения в виде довольно широкой полосы, неоднородной структуры, что свидетельствует не о «банальном» отёке слизистой, а о разрастании фиброзной ткани. Слева в гайморовой полости аналогичный процесс – неоднородное снижение прозрачности гайморовой пазухи, с преимущественным разрастанием фиброзной ткани медиально, базально и латерально.

На иллюстрации 12. Справа тотальное снижение прозрачности пазухи за счет разрастания фиброзной ткани, с почти полной облитерацией пазухи. Слева в гайморовой пазухе пристеночное неоднородное снижение прозрачности, неравномерной ширины, с признаками гиперпластического воспалительного процесса.

Кисты и полипы рассматриваются как следствие синуитов, особенно хронических гайморитов. Рентгенодиагностике кист и полипов уделяли внимание отечественные авторы (И. Я. Рабинович, 1940; В. Г. Гинзбург, 1951 и Н. П. Цыдзик, 1953). И. В. Норсаков, изучая происхождение слизистых носовых полипов, пришел к заключению, что серозный экссудат при гиперпластическом воспалительном процессе слизистых оболочек скапливается не в самой полости, как это имеет место в организме (при плевритах, перитонитах и т. д.), а в тканевых щелях слизистой оболочки прида­точных полостей, что и приводит, в дальнейшем к полипообразованию.

И. В. Корсанов относит полипоз носа н группе аллергических заболеваний. По его мнению, за это говорит распространенный характер отека слизистой оболочки носа и пазух, обычно двустороннее пора­жение, наступление рецидивов, сходство с отеками Квинке и вазо­моторными ринитами, нередко сочетание с бронхиальной астмой, час­тота местной эозинофилии в носовом секрете, в полипозной ткани и в крови.

Согласно наблюдениям М.Х. Файзуллина, литературным данным (В. Г. Гинзбург и М. И. Вольфнович), кисты слизистых оболочек верхнечелюстных пазух чаще всего образуются вследствие гпперпластичесного синуита.

В. Г. Гинзбург и М. И. Вольфнович в своей работе пишут: «В основе образования кист верхнечелюстной пазухи, по всей видимости, лежит отёк, который может возникнуть от разных причин, главным образом при нервных и сосудистых нарушениях. Определенную роль играет интоксикация, нарушение обмена, аллергия и т. д. Киста возникает при этом от сдавления устья слизистой железки тканевым инфильтратом или образования вокруг нее соединительной ткани».

Общим для кист и полипов является и то, что эти заболевания обычно возникают в верхнечелюстных пазухах и поражают обе пазухи одно­временно.

И. В. Корсаков указывает: «Очень часто полипообразование бывает двусторонним, а при одностороннем, почти всегда, когда дело дошло до образования явственно видимых полипов на одной стороне, на другой также имеются явления серозного воспаления слизистой носа и прида­точных полостей».

Наличие двусторонних кист следует также считать относительно частым явлением (В. Г. Гинзбург и М. И. Вольфкович).

Поэтому рентгенодиагностике кист и полипов верхне­челюстных пазух должно уделяться весьма пристальное внимание и значение данного исследования трудно переоценить. Исследование, согласно «стандарту», мы всегда начинаем с носо – подбородочной проекции, при дорзо – вентральном ходе лучей, в условиях первично увеличенного снимка, с последующей оцифровкой изображения. Как правило данное исследование позволяет, в большинстве случаев, решить диагностические задачи, без применения томографии, что значительно снижает лучевую нагрузку на пациентов. В ряде случаев, мы дополняем исследование боковой проекцией. Данная тактика также позволяет избежать довольно трудоемкого и не безразличного для пациента исследования гайморовых полостей носа с контрастом – контрастная гайморография, которая также повышает дозу облучения пациента.

Рентгенологическая семиотика кист верхнечелюстных пазух складывается из следующего (по М.Х. Файзуллину):

- одиночная, односторонняя полукруглая, в ряде случаев «линзеобразная» тень средней интенсивности, однородной структуры:

- контуры этой тени ровные, четкие.

Кисты, чаще всего, одиночные и односторонние, но встречаются и двусторонние, симметрично расположенные в пазухах. Множественные кисты (по литературным данным) в одной пазухе встречаются редко. Проведенные нами исследования показали, что данное утверждение несколько преувеличено. Мы довольно часто встречали несколько кист в одной пазухе.

Бытующее в литературе утверждение, что «чаще всего кисты исходят из нижних стенок пазух» также довольно спорно. Ниже мы приводим несколько иллюстраций из практики. Иллюстрации 13, 14, 15, 16, 17.

Иллюстрация 13. Справа пристеночно у латеральной, и частично у верхней стенок гайморовой полости, дифференцируются два полукруглых затемнения средней интенсивности, однородной структуры, с чёткими, ровными контурами. Слева определяется общая неоднородность тени левой гайморовой полости, пристеночно определяется снижение прозрачности, по всей видимости, за счет разрастания фиброзной ткани. Определяется также неоднородность тени лобной пазухи.

Иллюстрация 14. Слева субтотальное снижение прозрачности гайморовой полости за счет наличия кистозного образования значительных размеров. Справа – описание см. илл. 10 на фоне горизонтального (менископодобного) уровня жидкости дифференцируется тень кистозного образования.

Иллюстрации 15, 16, 17. Справа в гайморовой полости четко дифференцируется три кистозных образования, что более четко видно на следующей иллюстрации 16 (с увеличением изображения).

В левой гайморовой полости в верхнем наружном секторе определяются два округлых образования малой интенсивности, однородной структуры, с четкими, ровными контурами – тени полипов, что более информативно на иллюстрации 17 (с увеличением изображения).

Иллюстрация 18 демонстрирует наличие кистозных образований в базальных отделах гайморовых полостей.

Для сравнения приводится томограмма этого пациента в оптимальном срезе – иллюстрация 19, которая четко демонстрирует, что томограмма, даже в оптимальном срезе, по сравнению с цифровым изображением дополнительной информации «не несет».

По М. Х Файзуллину - полипы слизистой оболочки верхнечелюстных пазух на снимках имеют вид неправильных полукруглых образований с четкими, но неровными контурами на фоне пневматизированной пазухи и изменен­ной слизистой оболочки.

Полипы чаще всего множественны, реже одиночны, но обычно представляются более интенсивными теневыми образованиями, чем кисты, и не достигают большой величины. На снимках они бывают обычно величиной с горошину, в редких случаях встречаются и большие полипы (когда серозная жидкость скапливается в полипозно отечных образованиях). В таких случаях их трудно дифференцировать от кист (М. Х. Файзуллин). Однако динамическое наблюдение на рентгенограммах, сделанных с интервалами в несколько месяцев, способствует уточнению природы этих теневых образований, так как полипы в отличие от кист медленно растут или совсем не увеличиваются в размерах. К динамическим наблю­дениям приходится прибегать и в тех случаях, когда имеются множест­венные, небольшой величины, округлые тени с четкими границами, подозрительные на кисты. Хотя множественные кисты и встречаются редко, но такая возможность не исключена.

Несомненно, приходится учиты­вать и наблюдение С. А. Винника: «Носовые полипы и гиперплазии могут опухолево перерождаться. Хронические воспалительные процессы в носовых полостях представляют собой при известных конституциональных и биологических особенностях организма предопухолевое состояние».

И. В. Корсаков в специально посвященной полипам работе отме­чает, что при серозном (гиперпластическом) воспалении придаточных полостей с полипозом встречаются истончения всех костных стенок верхнечелюстных пазух. Этот признак важен для рентгенологического наблюдения и может иметь диагностическое зна­чeниe.

Полипы верхнечелюстных пазух рентгенологически приходится дифференцировать, кроме кист, еще с пристеночным отеком слизистой оболочки пазухи, являющимся следствием подостро протекающего воспалительного процесса. Эта картина имеет некоторое сходство с полипозом.

М.Х Файзуллин предлагает при проведении дифференциальной диагностики пользоваться следующими признаками.

Полипы

1. Форма приближается к округлой.

2. Контуры четкие, но неровные.

3. Располагается группами, чаще всего на нижней стенке.

4. Чаще в количестве двух, трех и больше. Располагаются группами.

5. Величина с просяное зерно, и очень редко больше горошины.

6. На повторно сделанных снимках с интервалами в несколько недель обычно нет динамичесних сдвигов.

7. На снимках не выявляются при наличии выпота или при пониже­нии пневматизации на фоне грубо измененной слизистой оболочки.

Отечность слизистой оболочки.

1. Форма полуовальная, основание широкое, контуры четкие и ровные. Располагается одиночно на каждой из стенок или на нескольких стенках.

2. Величина основания отечной слизистой оболочки соответствует протяжению ви­димой части стенки пазухи.

3. На повторно сделанных снимках с интер­валами в несколько дней, если назна­чена противовоспалительная терапия, обычно констатируется уменьшение про­цесса.

4. На снимках не выявляется в наивысшей стадии, когда отек слизистой оболочки занимает просвет всей пазухи.

У нас, в повседневной практике, при проведении исследований на цифровом флюорографе «Ренекс – Флюоро», не возникало значительных дифференциально – диагностических трудностей при интерпритации скиалогической картины между полипами и отечностью слизистой оболочки. С целью иллюстрации приводим следующие изображения.

Иллюстрация 20. На фоне правой гайморовой полости определяется каплевидной формы тень малой интенсивности, довольно однородной структуры с чёткими, ровными контурами, исходящая из верхней стенки правой гайморовой полости.

Иллюстрация 21 – фрагмент правой гайморовой полости с увеличением изображения.

Иллюстрация 22. В левой гайморовой полости в верхнем наружном секторе определяются два округлых образования малой интенсивности, однородной структуры, с четкими, ровными контурами – тени мелких полипов.

Иллюстрация 23. В верхних отделах правой гайморовой полости определяется полуовальная тень, широким основанием интимно связанная с верхней стенкой гайморовой пазухи. Интенсивность тени средняя, структура однородная, контуры ровные, чёткие.

Иллюстрации 24, 25. Снимок и увеличенный фрагмент цифрового изображения – полип левой гайморовой полости, исходящий из верхней стенки.

Иллюстрации 26, 27. Справа по верхней стенке гайморовой полости определяется тень полипа на широком основании (была операция и гистологическая верификация) с выраженной дольчатой структурой. Слева тень маленького полипа на ножке, исходящего из верхней стенки гайморовой полости.

Наши наблюдения показали, что проведение рентгенологического исследования придаточных полостей носа на цифровом флюорографе «Ренекс – Флюоро» весьма перспективно в плане получения необходимой диагностической информации, с одновременным снижением лучевой нагрузки на пациента.