М. К. МИХАИЛОВ, Г. И. ВОЛОДИНА, Е. К. ЛАРЮКОВА
Учебное пособие подготовлено кафедрами рентгенологии (зав. кафедрой — проф. М. К. Михайлов) и рентгенологии-радиологии (зав кафедрой — проф. Г. И. Володина) Казанского государственного института усовершенствования врачей.
Другие доброкачественные опухоли.
Остеохондрома. Остеохондрома — одиночная, в редких случаях — множественная опухоль, состоящая из костной и хрящевой ткани. М. В. Волков отмечает, что разница между хондромой и остеохондромой — количественная в смысле степени оссификации опухоли.
М. В. Волков считает, что под остеохондромами именуются обызвествившиеся хондромы. «Когда речь идет об остеохондроме, чаще всего подразумевается оссифицирующая хондрома, хондрома с известковыми включениями». С подобной точкой зрения согласиться нельзя. Морфологическая картина истинных остеохондром описана Т. П. Виноградовой. Наши клинико-рентгенологические наблюдения выявили определенные различия в картине хондром и остеохондром. Остеохондромы, в отличие от хондром, преимущественно локализуются в длинных трубчатых костях (медиальная поверхность проксимального метафиза плечевой кости, дистальный метафиз, эпифиз бедренной кости, проксимальный метафиз большеберцовой и проксимальный метафиз, эпифиз малоберцовой кости и др.) и соединены с основной костью ножкой. Из плоских костей чаще других поражаются лопатка, ребра, кости таза. Остеохондрома может исходить из отростков позвонков и мелких костей.
Наши данные подтверждают имеющиеся в литературе сведения о преимущественной локализации остеохондром в длинных трубчатых костях и лопатке. Указанные локализации для хондром являются редкостью.
Рентгенологическая картина остеохондром достаточно типична. Однако нельзя полностью согласиться с описанием остеохондромы, представленной в руководстве С. А. Рейнберга «Остеохондрома лишь мало отличается от остеомы: она кроме костной содержит еще хрящевую ткань, покрывающую поверхность опухоли в виде шляпки». Подобное описание характеризует юношеские костно-хрящевые экзостозы (дисплазия).
Остеохондрома на рентгенограмме представлена в виде дополнительной тени, соединенной с костью ножкой или реже — широким основанием. Растет в сторону от сустава, медленно, но может достигать больших размеров. Контуры остеохондромы бугристые, неровные. Кортикальный слой в виде тонкой окаймляющей пластинки прослеживается на всем протяжении опухоли. Иногда корковое вещество лучеобразно направлено к поверхности опухоли. Обращает внимание сочетание мелких участков деструкции (хрящевая ткань) с наличием трабекулярного рисунка и массивных вкраплений известковых теней. При больших размерах остеохондром наблюдаются деформации соседних костей. Например, выраженное искривление и деформация кортикального слоя малоберцовой кости при больших размерах остеохондромы большеберцовой кости. Мы наблюдали также раздвигание и деформацию ребер при остеохондроме ребра у ребенка 11 лет.
Остеохондрому приходится дифференцировать с одиночными и множественными костно-хрящевыми экзостозами, которые относятся к дисплазиям. В длинных трубчатых костях костно-хрящевые экзостозы располагаются в области метафизов, и по мере роста как бы сдвигаются к диафизу. Костно-хрящевые экзостозы имеют многообразную форму, окружены компактной костной пластинкой, которая переходит с основной кости. Структура экзостозов напоминает структуру трубчатой кости. У линейных экзостозов с выраженной ножкой хрящевой «колпачок» определяется на его вершине; при шаровидной форме экзостоза хрящ находится по всей сферической поверхности. Он может обызвествляться, и на рентгенограммах определяются известковые включения, часто менее выраженные, чем при остеохондроме, В пользу костно-хрящевых экзостозов следует отнести полиоссальность. поражения и аномалии развития костей, часто наблюдающиеся при дисплазии.
Остеохондрома может озлокачествляться. Известны озлокачествления остеохондром лопатки и костей таза, остеохондром длинных трубчатых костей. Мы наблюдали малигнизацию остеохондром ребра (I), плечевой кости (I), короткой трубчатой кости стопы (I). Эти изменения характеризуются появлением сильной боли, разрушением кортикального слоя, выраженной деструкцией и дополнительной мягкотканной тенью за пределами остеохондромы. Лечение остеохондромы — хирургическое.
Доброкачественные опухоли из разновидностей соединительной ткани
К этой группе доброкачественных опухолей относятся редко встречающиеся новообразования — фиброма, липома и миксома.
Фиброма выявляется у лиц любого возраста, но преимущественно в детском и во втором — четвертом десятилетии жизни. Описаны фибромы верхней и нижней челюсти, длинных трубчатых костей, лопатки. Клинически фиброма проявляется болями и некоторой деформацией кости в области расположения опухоли. Рентгенологическая картина фибромы малотипична. Определяется незначительное вздутие кости за счет центрально, реже — эксцентрически расположенного очага деструкции костной ткани с тонким рисунком трабекул. Кортикальный слой истончен, но не прерывается. Иногда опухоль распространяется по всему длиннику диафиза, вызывая веретенообразную деформацию. Мы наблюдали три случая фибромы кости (подтверждено гистологическим исследованием), локализующиеся в проксимальном метадиафизе бедренной кости. Во всех случаях наступила деформация кости по типу «пастушьей палки». Отмечалось умеренное вздутие метадиафиза за счет очагов деструкции сливного характера с наличием трабекул. Кортикальный слой неравномерно истончен.
Дифференциальная диагностика фибром кости с монооссальными формами фиброзной дисплазии представляет трудности в связи с общностью ряда рентгенологических признаков.
Рентгенологическая картина при монооссальной форме фиброзной дисплазии отличается большим разнообразием. Процесс локализуется преимущественно в метафизах и диафизах трубчатых костей. Кость может быть вздутой, расширенной в поперечнике, искривленной. Участки разрежения костной ткани различных размеров и формы, иногда с ячеистой структурой, располагаются обычно эксцентрично в кортикальном слое; описаны также субкортикальные и субпериостальные локализации очагов. Часто обнаруживаются участки уплотнения кости. Кортикальный слой может быть компенсаторно утолщённым, но обычно истончается. Характерны волнистость, фестончатость внутреннего контура кортикального слоя и симптом «матового стекла» (структура очага). Течение фибром доброкачественное. Возможен патологический перелом.
Липома кости — очень редкая опухоль, локализующаяся в длинных трубчатых костях юкстакортикально и паростально. Каких-либо характерных клинико-рентгенологических признаков липома кости не имеет. На рентгенограммах определяется, по выражению С. А. Рейнберга, «нежное просветление». Решающее диагностическое значение приобретает морфологическое исследование.
Миксома кости — редкая опухоль, существование которой рядом авторов отрицается. Описаны миксомы в костях челюсти, в длинных и коротких трубчатых костях. При интерпретации рентгенограмм при миксоме кости создается впечатление о хондромиксоидной фиброме или хондробластоме.
Доброкачественная опухоль из хордальной ткани — хордома
Хордома развивается из персистирующих остатков хорды. Преимущественная локализация хордомы — это область сфеноокципитального сочленения и крестцово-копчиковый отдел позвоночника. Сведения о частоте отдельных форм хордомы весьма разноречивы.
Jaffe приводит следующие данные: кранильные хордомы — в 35%, вертебральные — в 10%, каудальные — 55%. По данным С. А. Рейнберга, 60% всех хордом определяется в области крестца, в частности, 40% У основания копчика и только небольшой процент хордом локализуется в области основания черепа.
Возраст больных разнообразный: редко — у детей и юношей; чаще — в зрелом возрасте. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Клинически хордома может быть доброкачественной и злокачественной. Некоторые авторы (С. А. Рейнберг) относят хордому к злокачественным новообразованиям.
Хордомы могут достигать больших размеров, особенно при их локализации в каудальном отделе позвоночника. Клиническая картина во многом зависит от направления роста хордомы. При росте в спинномозговой канал опухоль вызывает симптомы сдавления спинного мозга, конского хвоста и корешков нервов.
Рентгенологическая картина хордом характеризуется наличием очага деструкции, захватывающего ряд позвонков. Костный дефект представляется однородным, либо крупнокамерным за счет тонких костных полосок. Показаны боковые рентгенограммы крестца, на которых при хордоме определяется увеличение передне-заднего размера крестца за счет экспансивного роста опухоли. В отдельных случаях в опухоли прослеживаются небольшие костные включения, которые могут служить поводом для ошибочной диагностики тератом, особенно в детском возрасте. (В детском возрасте тератомы встречаются часто, их соотношение с хордомами, по данным М. В. Волкова, 60:2).
Лечение хордом — оперативное. В случаях нерадикального хирургического вмешательства могут возникать рецидивы опухоли.
Доброкачественные опухоли костей из сосудистой ткани
Ангиома. Сосудистые опухоли костей описаны в отечественной литературе в конце прошлого столетия (М. Ф. Матвеев, 1886 и П. И. Дьяконов, 1889). Различают капиллярные и венозные ангиомы. Макроскопический вид опухоли различается в зависимости от ее типа, что в определенной степени сказывается на разнообразии рентгено-морфологических вариантов ангиом.
Чаще всего ангиомы локализуются в позвонках и костях свода черепа. Внепозвоночные локализации ангиом редки (длинные трубчатые кости; кости таза, стопы, лопатки, челюсти). Ангиома может быть солитарной и множественной. Множественные ангиомы обычно локализуются в позвонках. Описаны сочетания ангиом костей с ангиомами кожи и реже — печени. Возраст больных, в котором выявляется опухоль, 35—45 лет. В то же время описаны редкие случаи ангиом в детском и старческом возрасте. В позвонках людей старческого возраста при аутопсии нередко находят ангиоматозные узелки на фоне остеопороза, но они не являются, как указывает Т. П. Виноградова, ангиомами.
Клиника зависит от локализации и ее распространенности. При ангиоме позвонка больных беспокоит локальная боль, утомляемость при ходьбе. В случаях значительного разрушения позвонка и компрессии его могут развиваться корешковые или спинномозговые симптомы. Мы наблюдали больных с ангиомами Т7 - 8 которые предъявляли жалобы на боли за грудиной и обследовались в терапевтических клиниках по поводу стенокардии. Ангиомы костей свода черепа вызывают головную боль в случаях деформации кости внутрь. При поражении основной кости может наблюдаться экзофтальм. Рентгенологическая картина ангиом позвонка весьма характерна. Кортикальный слой сохраняется, межпозвонковые диски не повреждаются. Структура позвонка при ангиоме представлена вертикально идущими утолщенными трабекулами с просветлениями между ними. Это наиболее частый вариант перестройки костной структуры тела позвонка при ангиоме. В отдельных случаях может наблюдаться остеопороз или мелко-ячеистая перестройка. Пораженный позвонок в некоторых случаях представляется деформированным по типу «бочонка». При ангиоме позвонка в процесс могут вовлекаться и дужки, которые на рентгенограммах представляются несколько утолщенными; выявляются те же структурные изменения, что и в теле позвонка.
При компрессии тела позвонка уменьшается его высота, уплотняется структура, и в этих случаях диагностика ангиом представляет определенные трудности. Возникает необходимость дифференциальной диагностики ангиомы позвонка и туберкулезного спондилита, а также метастаза рака. Сходными симптомами этих заболеваний является боль, картина компрессионного перелома, остеопороз. Однако при туберкулезном спондилите определяется очаг деструкции, прорыв очага некроза через краниальную или каудальную пластинку с вовлечением в процесс соседнего позвонка и деформацией межпозвонкового диска. При метастатическом поражении позвонка, помимо остеопороза выявляются очаги деструкции костной ткани с неровными контурами, нарушается кортикальный слой, но межпозвонковые диски, как и при ангиоме, не нарушаются.
В костях свода черепа ангиома представлена четко отграниченным участком перестройки костной структуры по мелкоячеистому типу. Чаще наблюдается незначительное вздутие кости, истончение и частичное разрушение наружной или внутренней костной пластинки и характерный лучеобразный структурный рисунок за счет различной толщины костных перекладин.
Реже гемангиома может локализоваться в ребрах. Как правило, поражается одно ребро, но описаны гемангиомы двух ребер, сочетание гемангиомы ребер и позвонков. В подавляющем большинстве случаев наблюдается поражение вертебрального отрезка ребра на протяжении 5—10 см. Пораженный участок ребра бывает незначительно веретенообразно утолщенным или резко вздутым. Кортикальный слой истончен. Костная структура перестроена по мелко-ячеистому типу. Размеры и форма ячеек значительно варьируют. Между ячейками костные перекладины имеют различную толщину. Они так же, как и ячейки преимущественно располагаются в продольном направлении, что создает на рентгенограммах продольную исчерченность. Ангиома в длинных трубчатых костях локализуется в метафизе и диафизе. Может поражаться весь длинник диафиза, который представляется неравномерно расширенным. Кортикальный слой на отдельных участках не прослеживается, контуры кости бывают неровными из-за выраженной реакции надкостницы. Структура кости перестроена по мелко-ячеистому типу с продольным расположением очагов деструкции с отдельными линейными участками склероза.
При ангиомах позвонков и костей свода черепа эффективной оказывается лучевая терапия. При динамических рентгенологических наблюдениях, особенно после второго курса лучевой терапии, отмечается некоторое уплотнение костной структуры. При ангиомах длинных трубчатых костей применяется оперативное лечение.
Эозинофильная гранулема
Описана Н. И. Таратыновым в 1913 году. Относят к Х ретикулезам (Lichtenstein), но есть все основания рассматривать ее в группе опухолей. Болеют преимущественно дети школьного возраста. Но нам приходилось наблюдать это заболевание у 2—3 летних детей, а также у лиц среднего возраста.
Клиническое течение процесса характеризуется наличием болезненного опухолевого образования в мягких тканях, достаточно плотного на ощупь, неподвижного, связанного с костью. В редких случаях может отмечаться субфебрильная температура тела и умеренная эозинофилия. Болезнь может протекать месяцами. В отдельных случаях поражение костей сочетается с одновременным поражением легких или кожи, что усугубляет клиническое течение заболевания. Локализация процесса разнообразна. Чаще поражаются плоские кости — кости свода черепа, таза, ребра. В костях таза эозинофильная гранулема может располагаться в верхней ветви лонной кости и в области симфиза. Могут поражаться длинные трубчатые кости и буквально все отделы скелета.
При локализации очага деструкции в диафизе длинных трубчатых костей возможна периостальная реакция.
Рентгенологическая картина весьма характерна. Определяется деструкция кости. Очаги деструкции одиночные и множественные, часто сливного характера. Может быть поражена одна кость или несколько костей одновременно. Форма очагов деструкции разнообразная — округлая, неправильно овальная, но чаще картообразная. Диаметр очагов деструкции от 0,5 до 5 и более см. В случаях сливного характера очагов деструкции могут прослеживаться костные перемычки. Контуры очагов деструкции, как правило, четкие. Очаги деструкции в отдельных случаях могут быть окаймлены ободком склероза. Очаги деструкции исходят из костного мозга, но быстро изнутри прорастают и компактную ткань. Кортикальный слой неравномерно истончается.
Морфо-рентгенологическая динамика эозинофильной гранулемы может быть представлена следующим образом: первоначально в зоне костномозгового канала или диплоэ определяется участок остеопороза — разрежение костной структуры с довольно четкими контурами. Эти изменения протекают бессимптомно. В этот период больные не обращаются еще за помощью. По истечении времени, участок остеопороза сменяет развившийся участок деструкции.
После проведенной лучевой терапии начинает восстанавливаться костная структура и в благоприятных случаях спустя 12—13 месяцев после дистанционной гамма-терапии очаг деструкции полностью замещается костной тканью. При дифференциальной диагностике эозинофильной гранулемы наибольшее практическое значение имеют воспалительные процессы — первично хронический остеомиелит.
При костной форме ксантоматоза выражена триада симптомов. Помимо очагов деструкции костной ткани в плоских костях, отмечается несахарный диабет и пучеглазие. Очаги деструкции в плоских костях распространяются как на наружную, так и на внутреннюю пластинку. Очаги деструкции обычно множественные с четкими контурами.
Из архива AFIP
Остеохондрома
Энхондрома. Патологический перелом.