Молочная железа. Онк. Зл. Педжета рак. +

Педжета рак.

 

 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Авторы : Е.М. Погодина, И.В. Высоцкая, И.А. Сосновских, А.Д. Зикиряходжаев РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН
PAGET'S CARCINOMA OF THE BREAST
Ye.M. Pogodina, I. V. Vysotskaya, I.A. Sosnovskikh, A.D. Zikiryakhodzhayev N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences

Материал взят из журнала «Маммология», №1, 2006

 

 

Рак Педжета составляет от 0,5 до 5% всех слу­чаев неоплазии молочной железы. Чаще данная патология диагностируется в постменопаузе (пик между 50 и 60 годами). Средний возраст больных составляет 54 года; это на 5—10 лет меньше, чем при инфильтративном протоковом раке. Первые наиболее систематизированные сведения о раке Педжета относятся к XIX веку.

В 1856 г. S. Velpeau впервые описал измене­ния сосково-ареолярного комплекса (эритема, экзематозные изменения и т.д.), характерные для данной формы рака. Однако лишь в 1874 г. J. Paget отметил связь между этими изменениями и кар­циномой молочной железы. Автор на основании 15 наблюдений показал, что у всех пациенток с подобными поражениями сосково-ареолярного комплекса в течение ближайшего года развился рак молочной железы (РМЖ). Объясняя меха­низм возникновения подобной патологии, автор предположил, что поверхностные воспалитель­ные изменения влияют на подлежащие структу­ры, последующие дегенеративные изменения в которых способствуют появлению неоплазии.

Классическое описание клинической картины болезни, данное J. Paget, и последующее описание им возможного механизма ее развития позволило G. Erichsen в 1876 г. назвать данную патологию «бо­лезнью (раком) Педжета соска молочной железы».

В отечественной литературе первое описание «болезни Педжета соска» принадлежит А.И. Пос­пелову (1894). Тщательным изучением этой фор­мы процесса в начале XX столетия занимались М.А. Членов и В.Л. Боголюбов, дополнившие описанную J. Paget клиническую картину новыми патогномоничными симптомами.

Наиболее значимым исследованием рака Педжета молочной железы (РПМЖ) была работа Jacobeus (1904), в которой автор определил данное заболевание как внутрипротоковый рак. Однако существовало мнение, что указанное состояние является предраковым или раком апокриновых желез, дегенеративным изменением хронических кожных процессов и т.д. Только после идентифи­кации G.Thin злокачественной природы клеток Педжета сложилась так называемая эпидермо-тропная теория РПМЖ.

Эпидермотропная теория развития данной формы рака опирается на тот факт, что клетки Педжета по происхождению являются клетками протокового рака, мигрирующими вдоль базальных мембран протоков в эпидермис соска. Под­тверждением данного факта могут служить, во-первых, присутствие внутрипротоковой или инвазивной карциномы у большинства больных, во-вторых — общность иммунологических реакций, демонстрируемая клетками Педжета и инфильтративного протокового рака, определенная иммуно-гистохимически. Проведенный анализ с антигена­ми мембран (цитокератин, казеин, раково-эмбриональный антиген, глобулы молочного жира — HMFG 1 и 2, лектины и др.) показал родство кле­ток Педжета с клетками РМЖ. С обнаружением факта гиперэкспрессии онкопротеина c-erbB-2 в клетках Педжета появилась гипотеза о наличии хемотаксического фактора, который секретируется эпидермальными кератиноцитами, стимулируя клетки Педжета к распространению по эпидерми­су. Онкопротеин c-erbB-2 гиперэкспрессируется приблизительно в 20% случаев инвазивного РМЖ, в 50% — протокового рака in situ и в 90—100% слу­чаев РПМЖ. Онкобелок c-erbB-2 стимулирует пролиферацию и, что более важно, увеличивает подвижность раковых клеток путем взаимодействия экспрессируемых в мембранах белков c-erbB-2 с факторами подвижности, секретируемыми, ве­роятнее всего, эпидермальными кератиноцитами. Это способствует хемотаксису и инвазии эпидер­миса клетками Педжета, в итоге приводя к распро­странению клеток Педжета по эпидермису.

In situ трансформирующая теория предпола­гает малигнизацию или дегенерацию уже сущест­вующих клеток, определяя клетки Педжета как злокачественные кератиноциты, возникающие in situ. Согласно этой теории, РПМЖ — независи­мый процесс, поражающий эпидермис соска и подлежащую ткань молочной железы.

Подтверждения такому взгляду получены при электронной микроскопии, показавшей наличие микроворсинок и десмосомальных взаимодейст­вий между кератиноцитами и клетками Педжета. Помимо этого, были обнаружены аномальные клетки с чертами, характерными как для кератиноцитов, так и для клеток Педжета, что может свиде­тельствовать об их переходном или трансформаци­онном состоянии. Подобные наблюдения патоге­нетически объясняют те ситуации, когда узел в мо­лочной железе находится на значительном отдале­нии от центральной (сосково-ареолярной) зоны.

Первое гистологическое описание болезни Педжета соска принадлежит Butlin (1876). Микро­скопически клетки Педжета большие, круглые или овальные, интраэпидермальные, не образующие межклеточных мостиков с соседними шиповатыми клетками, обычно с просветленной цитоплазмой, увеличенным плеоморфным и гиперхроматиче­ским ядром, различимыми, но не ярко окрашен­ными ядрышками. Довольно часто видимы мито­зы. Клетки Педжета могут лежать одиночно, преи­мущественно вдоль базально-эпидермальных кле­ток, с тенденцией к уплощению (при расположе­нии на поверхности) или с образованием неболь­ших своеобразных гнезд, сходных с протоковыми или железистыми структурами. Количество клеток значительно варьирует — от нескольких изолиро­ванных до полного замещения части эпидермального слоя. Эпидермальные клетки вокруг групп клеток Педжета подвергаются компрессионной ат­рофии. Дерма также подвергается изменениям — она гиперемирована, инфильтрирована плазмоцитами, в ней формируются новые капилляры, про­исходит серозная экссудация, что и приводит к формированию типичной клинической картины.

Цитоплазма клеток Педжета обычно положи­тельно реагирует на Periodic-Acid-Schiff (PAS) и ус­тойчива к диастазу, что свидетельствует о присутст­вии нейтральных полисахаридов и помогает диф­ференцировать РПМЖ с некоторыми формами зло­качественных меланом и первичными интраэпидермальными карциномами. Клетки Педжета дают положительную реакцию с раково-эмбриональным антигеном CEA. Следует также отметить, что в большинстве случаев болезни Педжета (более 90%) наблюдается гиперэкспрессия онкобелка c-erbB-2. Чаще всего встречается корреляция между поло­жительной реакцией с онкопротеином c-erbB-2 и присутствием рака in situ или другого рака. В боль­шинстве случаев (более 90%) РПМЖ представлен раком in situ либо инвазивным раком с узлообразованием, который может характеризоваться мультицентрическим ростом. При отсутствии опухолево­го узла наиболее часто встречаются неинвазивные изменения (ductal carcinoma in situ — более 90 %), в то время как наличие опухолевого узла очень часто связано с инвазивным процессом. В ряде исследо­ваний показано, что частота инфильтративной кар­циномы в удаленных препаратах составляет 19%, тогда как при наличии опухолевого узла эта цифра возрастает до 90%. Для больных раком Педжета in situ не характерно локорегионарное прогрессирование. Метастатические изменения регионарных лимфатических узлов отмечены в 45% случаев при наличии опухолевого узла. По гистологическому подтипу РПМЖ наиболее часто ассоциируется с солидной и угревидной формами внутрипротоко-вой карциномы. Эта форма считается наиболее биологически агрессивной, с высокими пролиферативной активностью и амплификацией протоонкогена c-erbB-2.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Клинические проявления. Исходное описание рака Педжета за последние 100 лет не изменилось. Данная форма наиболее часто встречается как ог­раниченные изменения соска и ареолы поражен­ной молочной железы. Билатеральным поражение бывает редко; сегодня известно только 3 случая РПМЖ, возникшего сразу в 2 сосках.

Большинство женщин отмечают некоторые изменения чувствительности соска и ареолы; наи­более часты жалобы на зуд, жжение. При контакте с одеждой возможны небольшая мацерация или (реже) более серьезные изменения (до кровотече­ния и экссудации с пораженной поверхности со­ска и ареолы). Поверхностные изменения медлен­но прогрессируют, приводя к экзематозному пора­жению как ареолы, так и соска. Экзематозным из­менениям может также подвергаться кожа молоч­ной железы. Обычно область экзематозного пора­жения немного приподнята и четко отграничена от непораженной кожи, сосок изменен и втянут.

В литературе описаны случаи временного ос­лабления экзематозных изменений как при мест­ном использовании кортикостероидных препара­тов, так и без видимой причины, что в целом приво­дило к более позднему установлению правильного диагноза и отсрочке адекватного лечения. Объек­тивно шелушение и эритематозные изменения аре­олы и соска встречаются наиболее часто. Первона­чально практически всегда поражается сосок, затем ареола, в последующем в патологический процесс вовлекается окружающая кожа (довольно редко).

На более поздних стадиях РПМЖ наблюда­ются изъязвление и деструкция сосково-ареолярного комплекса. На этом этапе возможны обиль­ные кровянистые выделения из пораженных уча­стков. Помимо этого, отмечается втяжение соска, однако наиболее часто происходит его уплощение (результат роста подлежащей опухоли). Эти клинические особенности составляют симптомокомплекс, отличающий РПМЖ от инфильтративно-отечных форм, для которых харак­терна диффузная эритема молочной железы, а из­менения кожи соска и ареолы носят вторичный характер.

Необходимо также отметить, что РПМЖ мо­жет протекать асимптомно и не подтверждаться при клинических исследованиях. Диагностика в таких случаях базируется на данных гистологиче­ского исследования.

Определены 3 варианта изменений при дан­ной форме рака:

  1. только в области сосково-ареолярного комплекса;
  2. изменения соска и ареолы при наличии опухолевого узла в молочной железе;
  3. только опухолевый узел в молочной железе при клиническом обследовании, сочетающий­ся с гистологически (как находка) выявленным раком Педжета соска и ареолы.

Примерно у 50% пациенток в молочной желе­зе может обнаруживаться пальпируемое опухоле­вое образование; при этом примерно в 90—94% слу­чаев диагностируется инвазивный рост и у 1/2—2/3 больных имеются метастазы в лимфатические уз­лы. При отсутствии пальпируемого опухолевого образования у больных определяется неинвазивная форма болезни (66—86% случаев РПМЖ in situ).

Опухолевый узел может не быть связан с со­ском; иногда встречаются случаи, когда измене­ния в соске и ареоле могут подвергаться редукции, в то время как неопластический процесс в ткани органа прогрессирует.

РПМЖ может встречаться и у мужчин. Кли­нические его проявления в этом случае сходны с таковыми у женщин. Правильный диагноз у муж­чин устанавливают гораздо позже, поскольку РМЖ для них не является типичным заболевани­ем. Хорошо видимые эритема, шелушение, эро­зии с поражением протоков, жалобы на кожный зуд в области ареолы и соска — это характерная клиническая картина РПМЖ у мужчин. Наиболее частыми клиническими признаками являются эк­зематозные изменения и изъязвление соска и аре­олы (71%), пальпируемое увеличение аксиллярных лимфатических узлов (54%), пальпируемое опухолевое образование в молочной железе (43%), изменение соска и кровотечение (40%), зуд (14%), боли (14%), уплотнение (11%).

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

 

Маммография. Чувствительность метода в оп­ределении злокачественных новообразований мо­лочной железы значительно возрастает при нали­чии опухолевого узла (97%), в то время как при его отсутствии она не превышает 50%. Необходимо выполнение билатеральной маммографии, что по­зволяет выявить и локализовать такие подозри­тельные изменения, как наличие участков с микрокальцинатами, а также исключить мультицентричность поражения. При маммографическом иссле­довании следует обратить внимание на толщину кожи в области соска и ареолы, степень втянутости соска, наличие субареолярного или более диффуз­ного скопления микрокальцинатов, а также опре­делить размер и локализацию опухолевого узла. Хотя РПМЖ ограничен лишь поражением соска и ареолы, важно выполнить маммографическое исследование всей железы во всех проекциях, так как довольно часто эта патология сочетается с опухоле­вым узлом иной гистологической структуры. УЗИ успешно применяется и может быть включено в первичный план обследования, осо­бенно при отрицательных данных маммографии. Описаны случаи, когда изменения, не видимые при маммографическом исследовании, визуали­зировались при УЗИ. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Данный метод чрезвычайно перспективен для ви­зуализации изменений в соске, клинически еще не обнаруживаемых. Помимо прочего, МРТ поз­воляет отличить нормальный сосок от поражен­ного, отдифференцировать опухоли в тканях аре­олы от опухолей с вовлечением центрального от­дела молочной железы (сосок и ареола).

Когда клинически наблюдается изменение области соска и ареолы, для постановки правиль­ного диагноза необходима биопсия соска и арео­лы на всю толщину. Поставить правильный диаг­ноз помогает также взятие соскоба с пораженной области, однако точность этой методики зависит от квалификации цитопатолога. В настоящее время для подтверждения диаг­ноза применяются реакции с раково-эмбриональным антигеном (CEA), муцином и протеином c-erbB-2. Иммуногистохимические исследования с использованием цитокератина эпителиального мембранного антигена (ЭMA) и онкобелка c-erbB-2 в значительной мере облегчают диффе­ренциальную диагностику. Однако негативного ответа недостаточно для исключения диагноза РПМЖ, поэтому для окончательного диагноза не­обходима открытая биопсия. Значительное сходство внешних проявлений РПМЖ с кожными заболеваниями, отсутствие у врачей общей практики необходимых знаний и подоз­рения на раковую природу таких изменений у здоро­вых молодых женщин часто приводят к неверному диагнозу. До последнего времени при РПМЖ обыч­ной была длительная отсрочка (примерно на 10— 12 мес) правильного диагноза и начала лечения.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Случай из клинической практики: рак Педжета с множественными узлами в молочной железе и вторичными изменениями в лимфатических узлах
Случаи из практики, рак педжета, соскоб с соска, течение рака Педжета, мастэктомия по Маддену, язвы соска
Херсонский областной онкологический диспансер
Мякиньков В.Б., Нагаев Е.А., Швец О.Ф., Фадеева Е.А., Гловацкий А.Ф., Руденко Г.П., Заднипряный А.В.
    Жалобы: Пациентка N. обратилась в Херсонский областной онкологический диспансер с жалобами на изъязвление и мокнутие соска правой молочной железы в течение 1 года.
Менопауза – 2 года.

    Клинически: сосок правой молочной железы втянут. Имеется изъязвление до 1,5 см в диаметре с наличием уплотнения. Опухолевые образования узлового характера в молочных железах не определяются. В правой аксилярной области определяется плотный лузел до 2,5 см в диаметре.
    Цитологически (соскоб с соска): рак Педжета.
    Лучевая диагностика:
    Маммография: молочные железы асимметричны. Сосок правой молочной железы деформирован, втянут. Левая молочная железа в пределах возрастных особенностей. В паренхиме правой молочной железы определяется 4 образования от 10 до 15 мм в диаметре с нечеткими, неровными контурами. В аксилярной области справа определяется группа лузлов от 10 до 25 мм в диаметре.












 

 

Ультразвуковое исследование: в паренхиме правой молочной железы определяется 4 гипоэхогенных образования неоднородной структуры с нечеткми, неровными контурами. В аксилярной области справа определяется цепочка лузлов, 3 из которых имеют эхопризнаки нарушения структуры.

 




 
 









Произведены пункции образований правой молочной железы и лузлов в правой аксилярной области под контролем УЗИ.

    Цитология (после пункции под контролем УЗИ): из 4 узлов в молочной железе – клеточные элементы злокачественной опухоли, морфологически сходные с раком Педжета. Из 2 лузлов – в кровянистом пунктате скудная субстанция лимфоидно-клеточных элементов и единичные карциноматозные клетки.
   
Рентгенография ОГП, ультразвуковое исследование ОБП – без особенностей.
    Проведено хирургическое лечение – мастэктомия по Маддену. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением.
   
Гистология: рак Педжета молочной железы с mts в лузлы.
    Литературная справка:
    К редким формам рака молочной железы относится рак Педжета. Е.В. Литвинова (1949), А.П. Баженова и Г.Н. Хахазанашвили (1975), Хагенсен (Hagensen, 1956) различают рак Педжета с поражением только соска  (І группа), с поражением соска и опухолевым узлом в молочной железе (ІІ группа), только опухолью в молочной железе (ІІІ группа). Такое разнообразие локализаций объясняется тем, что рак Педжета развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется раньше в сторону соску, поражая кожу соска и ареол. При этом вначале отмечается картина экземоподобного поражения кожи – умеренный зуд, образование плотно сидящих корочек и чешуек, поверхностные кроточащие язвочки, шелушения. Постепенно язвы соска углубляются вплоть до полного его разрушения; раковый процесс, распространяясь по ходу млечных протоков вглубь железы, приводит к образованию плотного узла в ее толще (II группа). Реже наблюдается опухолевая форма рака Педжета, при которой образуется лишь узел в молочной железе. Многие авторы относят данную разновидность рака Педжета к узловым формам рака молочной железы. Течение рака Педжета довольно медленное; кожные проявления могут держаться от 6 месяцев до 3 лет, а иногда и до 16 лет. (БМЭ, Гл. редактор Б.В. Петровский, т. 15; 1981).

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Рак Педжета: диагностика и признаки болезни Педжета
Злокачественные опухоли, рак Педжета, болезнь Педжета, диагностика рака Педжета, признаки рака Педжета, острый экзематоид
    Согласно международной классификации, рак Педжета отнесен к отдельной форме рака молочной железы и составляет около 3% всех злокачественных опухолей молочной железы. При этом в эпидермисе соска (преимущественно в глубоких его слоях) определяются крупные, бледно окрашенные клетки.
   
Болезнь Педжета считают одной из самых простых для диагностики форм рака молочной железы, благодаря патогномоничным клиническим проявлениям, таким как зуд, жжение, эрозия соска, кровянистые выделения из соска.
    По клиническому течению выделяют три варианта рака Педжета:
    -
острый экзематоид (наличие мелкозернистой сыпи, мокнутия и изъязвления соска);
    -
хронический экзематоид (образование корок, при отделении которых образуется мокнущая поверхность с приподнятыми краями);
    -
псориатическая форма (наличие сухих слущивающихся чешуек).
    У 50% пациентов опухоль поражает кожу соска, у 40% - выявляется на фоне пальпируемой опухоли в околососковой области, в 10% - случайная находка при микроскопическом исследовании отпечатка соска (в связи с наличием неспецифических выделений из протоков молочной железы).
    Рентгенологические проявления болезни Педжета без наличия опухолевого узла неспецифичны. Редко наблюдается утолщение сосковоальвеолярного комплекса с уплотнением стенок протоков и наличием обызвествления в них. В большинстве случаев рак Педжета выявляется по клинико-цитологическим данным.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Педжета рак

 

Приложения: 
1.rak_pedzheta.slayd151.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 месяцев 3 дня назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908