Гидроторакс сомнительный

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Мужчина 41 года, падение с высоты 3 этажа. Сочетанная травма, переломы: правой ключицы, 3-8 ребер справа, 1,2,3 поясничных позвонков 2 ст.

На седьмые сутки рентгенконтроль грудной клетки - гидроторакс.

Правый боковой снимок в положении лежа на спине, с приподнятым на 20 грудусов головным концом.

Что можно сказать про гидроторакс и его объем?

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16728/uzi_1.jpg?itok=oYiGasd6
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16728/uzi_2.jpg?itok=Ajprx8wJ
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/16728/v_den_postupleniya.jpg?itok=LXh59p6b
ID:74560
Цель публикации: 
Демин А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 6 дней назад
Зарегистрирован: 16.09.2016 - 09:07
Публикации: 607

Признаки гидроторакса имеются в виде серповидной полосы вдоль костальной плевры + затёк в междолевую щель, в боковой от диафрагмы до верхушки толщина более толщины позвонка. Объем гидроторакса в мл  с разбежкой в 100-105мл даст УЗИ, по рентгену - малый гидроторакс,  примерно до 500мл.  Точных формул измерения не знаю.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15033

Классификация гидроторакса в соответствии с объемом жидкости: минимальный – от 50 до 150 мл; малый – 150–500 мл; средний – 500–1500 мл; большой – более 1500 мл жидкости в плевральной полости.
Гидроторакс справа есть. В представленном случае визуально отнесла бы его к среднему, следовательно, предполагаемое количество жидкости max до 1,5л (думаю, меньше, около литра). IMHO

 


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15033

Демин А. wrote:

 Точных формул измерения не знаю.

Формулы есть для КТhttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3616681/pdf/chest_143_4_1054.pdf

http://biomed.papers.upol.cz/getrevsrc.php?identification=public&mag=bio&raid=307&type=fin&ver=2

Рассчёт по обычной рентгенограмме - не встречала.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 18 часов назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 5783

Как уже сказали коллеги объём выпота в плеральной полости можно измерить по УЗИ: измеряю объём гидроторакса по объёму эллипса и делю его пополам ( в силу того, что геометрическая форма плевральной полости сложная ~ её можно определить как полуэллипс).

Демин А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 6 дней назад
Зарегистрирован: 16.09.2016 - 09:07
Публикации: 607

NIL wrote:

Классификация гидроторакса в соответствии с объемом жидкости: минимальный – от 50 до 150 мл; малый – 150–500 мл; средний – 500–1500 мл; большой – более 1500 мл жидкости в плевральной полости.
Гидроторакс справа есть. В представленном случае визуально отнесла бы его к среднему, следовательно, предполагаемое количество жидкости max до 1,5л (думаю, меньше, около литра). IMHO

 

Согласен полностью.  КТ  - это другое, там и встроенные фуекции расчета объема на станции бывают ( но часто врут)

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 18 часов назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 5783

NIL wrote:

Классификация гидроторакса в соответствии с объемом жидкости: минимальный – от 50 до 150 мл; малый – 150–500 мл; средний – 500–1500 мл; большой – более 1500 мл жидкости в плевральной полости.
Гидроторакс справа есть. В представленном случае визуально отнесла бы его к среднему, следовательно, предполагаемое количество жидкости max до 1,5л (думаю, меньше, около литра). IMHO

 

Наталья, источник информации не сможете сообщить. Никогда ранне не сталкивался с подобной градацией гидроторакса.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Можно ли допустить, что гематома субплевральная, а в плевральной полости свободной жидкости нет? Ведь больной с поступления в положении лежа на спине, кровь должна была растечься равномерно по задней стенке грудной клетки, контуры диафрагмы не были бы столь четкие? И легочной рисунок был бы более размытым на фоне жидкости?

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15033

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Можно ли допустить, что гематома субплевральная, а в плевральной полости свободной жидкости нет? Ведь больной с поступления в положении лежа на спине, кровь должна была растечься равномерно по задней стенке грудной клетки, контуры диафрагмы не были бы столь четкие? И легочной рисунок был бы более размытым на фоне жидкости?

Жидкость свободная. Она изменяет конфигурацию при изменении положения тела. Лёжа на спине, она и растекается (сравните прозрачность правого и левого легочного поля., на боковом снимке - скапливается в нижнем отделе.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15033

Almo wrote:

... источник информации не сможете сообщить. Никогда ранне не сталкивался с подобной градацией гидроторакса.

Информацию позаимствовала отсюда.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

NIL wrote:

Жидкость свободная. Она изменяет конфигурацию при изменении положения тела. Лёжа на спине, она и растекается (сравните прозрачность правого и левого легочного поля., на боковом снимке - скапливается в нижнем отделе.

Что препятствует растеканию жидкости и скоплению ее паракостально при ее небольшом объеме (500-600 мл), если не париетальная плевра? Может ли прозрачность правого гемиторакса снизиться из-за реакции плевры и/или небольшого разворота справа налево?

И прямой, и боковой снимок выполнены в положении лежа на спине, но на прямом снимке жидкость преимущественно паракостально, а на боковом на задней стенке?

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 3 минуты назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4184

Тоже за гидроторакс\ гемоторакс с несколько большим объемом жидкости, чем 500-600мл. с учетом правой и левой половины грудной клетки на жесткой рентгенограмме с видимыми позвонками даже в брюшной полости. Жидкость окутывает легкое тонким слоем, как видимый слой латерально на прямой рентгенограмме с учетом ригидности легкого..

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Можно ли здесь говорить о свернувшемся плащевидном гемотораксе? Больного пунктировал в положении полусидя в 6-7 межреберье по линии  между задней и средней аксилярной линиям, получил всего 20 мл старой лизированной крови. У больных в полном положении лежа на спине мне неоднократно удавалось аспирировать 150 - 200 мл из 200-300 мл предполагаемых по УЗИ. Поэтому я уверен, что свободной крови у больного всего не более 100 мл. Аскультативно так же нет данных за большее количество жидкости, только перкуторно справа притупление со средней аксилярно линии и ниже, вероятно, из-за субплевральной паракостальной гематомы.

Случай вынес на обсуждение из-за того, что данные УЗИ, которое предполагает 650 мл, не совпадают с клиникой и результатами пункции.

 

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15033

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Можно ли здесь говорить о свернувшемся плащевидном гемотораксе?

Считаю, нам, рентгенологам, некорректно говорить о гемотораксе. Мы видим ЖИДКОСТЬ (гидроторакс), а каков её характер  на снимке не различишь. В представлененом случае жидкость свободно перемещается в грудной полости при полипозиционном исследовании.

Приложения: 
dsc_2175.jpgdsc_2184.jpg


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15033

Возможно ли выполнить контрольную рентгенографию вертикально или полусидя с приподнятым головным концом?


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

NIL wrote:

В представлененом случае жидкость свободно перемещается в грудной полости при полипозиционном исследовании.

Как объяснить фиксированность жидкости паракостально при положении лежа на спине и в то же время ее скопление в синусе при поднятии головного конца на 20 градусов? Не разную ли жидкость мы видим на двух снимках: на прямой субплевральная гематома, на боковом свободная жидкость?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Случай вынес на обсуждение из-за того, что данные УЗИ, которое предполагает 650 мл, не совпадают с клиникой и результатами пункции.

И, каковы результаты пункции?

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 12 часов назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 7517

Не похоже на ателектаз нижней доли слева? Жидкость растекается и много не получите.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

NIL wrote:

Возможно ли выполнить контрольную рентгенографию вертикально или полусидя с приподнятым головным концом?

Надо было сделать, но перестраховались из-за перелома позвонков. Поводом для обсуждения стало, повторюсь, не совпадение данных УЗИ и пункции. УЗИ, как правило дает точные объемы гидроторакса, которые мы подтверждаем при пункции или дренировании, но были два случая, когда по УЗИ давали 600 или 900 мл, а по клинике (аускультация, перкуссия) и по рентгену гидроторакса вообще не было. И вот это, возможно, третий случай. Основной УЗИ признак гидроторакса - расхождение листков плевры у края печени. Может у кого-то есть наблюдение картины ложного расхождения листков плевры?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Катенёв Валентин Львович wrote:

И, каковы результаты пункции?

20 мл лизированной крови

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

И.Бондаренко wrote:

Не похоже на ателектаз нижней доли слева? Жидкость растекается и много не получите.

Клиники ателектаза нет. Завтра покажу исходные снимки, при поступлении, может они прояснят что-то.

С приподнятым головным концом на 20 грудусов и предполагаемых 650 мл, при пункции я получил бы как минимум 150-200 мл.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15033

Возможно, эта статья будет кому-нибудь полезна.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 3 минуты назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4184

1- Это не субплевральная гематома. Сложно представить отслоение париетальной плевры от мышечно- реберного каркаса на таком большом протяжении( нижняя треть гр. клетки до плечевого пояса),пусть даже латерально по ходу переломов с ровным контуром и затеком по добавочной м\долевой.

2- При пунции плевральной полости Вы д.б. почувствовать, где находитесь, в плевральной полости или нет( провал иглы)

3- жидкость( особенно гематоракс) вполне могла выпасть в осадок, свернутся.

4- Надо ли пунктировать дальше с учетом того, что уже сделано, спаечный процесс не минуем.

5- можно латеро правой половины на здоровом( левом) боку и посмотреть потечет/ не потечет, да и всегда под рукой есть промедол.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Игорь Ким wrote:

1- Это не субплевральная гематома. Сложно представить отслоение париетальной плевры от мышечно- реберного каркаса на таком большом протяжении( нижняя треть гр. клетки до плечевого пояса),пусть даже латерально по ходу переломов с ровным контуром и затеком по добавочной м\долевой.

2- При пунции плевральной полости Вы д.б. почувствовать, где находитесь, в плевральной полости или нет( провал иглы)

3- жидкость( особенно гематоракс) вполне могла выпасть в осадок, свернутся.

4- Надо ли пунктировать дальше с учетом того, что уже сделано, спаечный процесс не минуем.

5- можно латеро правой половины на здоровом( левом) боку и посмотреть потечет/ не потечет, да и всегда под рукой есть промедол.

1. Действительно ....уж больно равномерное .... надо поднять англоязычный рентген архив по субплевральным гематомам

2. провал был

3. существует плащевидный свернувшийся гематоракс, возможно он есть и в этом случае

4. после моих попыток пунктировать и состяние дыхания (вполне удовлетворительное) больного, нет ни желания, и надеюсь, нет ни показаний к повторной пункции

5. очень хорошая идея ... на левом боку он может лежать.... в ближайшие дни ему планируется синтез ключицы будет рентгенконтроль, надо определиться, что в его случае будет более информативным: прямой под 60-70 градусов (полувертикальный) или латеро правой половины на здоровом (левом) боку? Только как выглядит последняя укладка: больной лежит на левом боку, а касета спереди или сзади грудной клетки?

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 день 12 часов назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 7517

Игорь Ким wrote:

1- Это не субплевральная гематома. Сложно представить отслоение париетальной плевры от мышечно- реберного каркаса на таком большом протяжении( нижняя треть гр. клетки до плечевого пояса),пусть даже латерально по ходу переломов с ровным контуром и затеком по добавочной м\долевой.

Невевоятно, но бывает. Был случай когда была локальная форма по парастернальной линии. Пациент находился на обследовании, собирались выписывать, затемпературил, справа появилось образование верхнего средостения. Думали осумкованный медиастинит. После КТ тоже. После операции оказалась субплевральная гематома, париетальная плевра на месте, переломов рёбер нет. От чего произошло, только догадываемся: за несколько дней решил подтянуться на турнике без разминки, что-то щёлкнуло, слегка болело.

Когда анализировали флюорографию при поступлении, то там справа был участок подозрительный, но всё это было ретроспективно. 

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 3 минуты назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4184

И.Бондаренко wrote:

Игорь Ким wrote:

1- Это не субплевральная гематома. Сложно представить отслоение париетальной плевры от мышечно- реберного каркаса на таком большом протяжении( нижняя треть гр. клетки до плечевого пояса),пусть даже латерально по ходу переломов с ровным контуром и затеком по добавочной м\долевой.

Невевоятно, но бывает. Был случай когда была локальная форма по парастернальной линии. 

Конечно бывает, но локально, как Вы сами и отметили. Но не в данном случае.

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 3 минуты назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4184

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Игорь Ким wrote:

1- Это не субплевральная гематома. Сложно представить отслоение париетальной плевры от мышечно- реберного каркаса на таком большом протяжении( нижняя треть гр. клетки до плечевого пояса),пусть даже латерально по ходу переломов с ровным контуром и затеком по добавочной м\долевой.

2- При пунции плевральной полости Вы д.б. почувствовать, где находитесь, в плевральной полости или нет( провал иглы)

3- жидкость( особенно гематоракс) вполне могла выпасть в осадок, свернутся.

4- Надо ли пунктировать дальше с учетом того, что уже сделано, спаечный процесс не минуем.

5- можно латеро правой половины на здоровом( левом) боку и посмотреть потечет/ не потечет, да и всегда под рукой есть промедол.

1. Действительно ....уж больно равномерное .... надо поднять англоязычный рентген архив по субплевральным гематомам

2. провал был

3. существует плащевидный свернувшийся гематоракс, возможно он есть и в этом случае

4. после моих попыток пунктировать и состяние дыхания (вполне удовлетворительное) больного, нет ни желания, и надеюсь, нет ни показаний к повторной пункции

5. очень хорошая идея ... на левом боку он может лежать.... в ближайшие дни ему планируется синтез ключицы будет рентгенконтроль, надо определиться, что в его случае будет более информативным: прямой под 60-70 градусов (полувертикальный) или латеро правой половины на здоровом (левом) боку? Только как выглядит последняя укладка: больной лежит на левом боку, а касета спереди или сзади грудной клетки?

Пациент лежит на левом( здоровом) боку, снимаем правую( больную половину с захватом ребер) половину гр. клетки, обычно лицом к кассете.

 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 5 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Almo wrote:

NIL wrote:

Классификация гидроторакса в соответствии с объемом жидкости: минимальный – от 50 до 150 мл; малый – 150–500 мл; средний – 500–1500 мл; большой – более 1500 мл жидкости в плевральной полости.
Гидроторакс справа есть. В представленном случае визуально отнесла бы его к среднему, следовательно, предполагаемое количество жидкости max до 1,5л (думаю, меньше, около литра). IMHO

Наталья, источник информации не сможете сообщить. Никогда ранне не сталкивался с подобной градацией гидроторакса.

На выбор:

Классификация гемоторакса (Куприянов П.А., 1946) :

- малый гемоторакс - скопление крови в плевральном синусе (200-500 мл),

- средний - скопление крови до угла лопатки (500-1000 мл),

- большой - скопление крови выше угла лопатки (более 1 л).

====

В положении стоя жидкость в плевральной полости становится заметной с 200 мл,

В положении лежа жидкость в плевральной полости становится заметной с 500 мл, объем жидкости менее 250 мл – вызывает легкое затемнение.

Жидкость объемом 150-500 мл – закрывает реберно-диафрагмальный синус и скрывает контур диафрагмы.

М.Хоффер, 2008.

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Андрей Юрьевич wrote:

Жидкость объемом 150-500 мл – закрывает реберно-диафрагмальный синус и скрывает контур диафрагмы.

М.Хоффер, 2008.

Андрей Юрьевич, а в данном случае?

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 5 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

Жидкость объемом 150-500 мл – закрывает реберно-диафрагмальный синус и скрывает контур диафрагмы.

М.Хоффер, 2008.

Андрей Юрьевич, а в данном случае?

В данном случае - снимок в положении лежа.

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Здесь обзорный снимок в день поступления в сравнении с контрольным на 7 сутки и УЗИ плевральных полостей на 7 сутки. Снижение прозрачности правого гемиторакса, конфигурация сердца, контуры и высота стояния диафрагмы - практически одинаковы, при этом УЗИ в день поступления гидроторакса не видело.

Приложения: 
v_den_postupleniya.jpgna_7_sutki.jpguzi_1.jpguzi_2.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

NIL wrote:

Возможно, эта статья будет кому-нибудь полезна.

Спасибо за ссылку, статья интересная. Я заметил, что на всех УЗИ изображениях в данной статье жидкость в плевральной полости практически со всех сторон ограничены плеврой, тогда как при нашем УЗИ четко видно только один край расхождения плевральных листков. Может при такой неполной визуализации возможны ошибки?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Рентгенологически, что на первом, что на втором снимках гидроторакс справа есть однозначно и на мой взгляд, не такой уж хилый...

 

Кстати, это первый, или второй снимок?

 

 

 

Приложения: 
v_den_postupleniya_0gidrotorak.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Катенёв Валентин Львович wrote:

Рентгенологически, что на первом, что на втором снимках гидроторакс справа есть однозначно и на мой взгляд, не такой уж хилый...

Кстати, это первый, или второй снимок?

Это первый снимок при при поступлении, когда УЗИ жидкость не увидело.

При множественных переломах ребер, гидротораксом, как правило, является гемоторакс. Даже при незначительном количестве крови 200-300 мл контуры диафрагмы на стороне патологии, даже в положении лежа на спине обычно несколько размыты и не такие четкие как на здоровой. У данного больного и на снимке при поступлении и на 7 сутки контуры диафрагмы четкие.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

В обучающем фильме есть УЗИ изображение в норме, которое напоминает картинку нашего УЗИ

https://www.youtube.com/watch?v=xhImGxGcm40

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 месяцев 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54908

Немалое количество жидкости справа (с учетом того, что снимок произведен в положении лёжа), о чем свидетельствоет нежное снижение прозрачности легочного поля справа за счет растекания жидкости, а также смещения средостения слево, да- с рентгенологиченски жидкости справа не мало...

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Катенёв Валентин Львович wrote:

Немалое количество жидкости справа (с учетом того, что снимок произведен в положении лёжа), о чем свидетельствоет нежное снижение прозрачности легочного поля справа за счет растекания жидкости, а также смещения средостения слево, да- с рентгенологиченски жидкости справа не мало...

При положении лежа на спине гемоторакс проявляется, кроме снижение прозрачности гемиторакса, размытостью или изчезновением контуров диафрагмы, размытостью легочного рисунка (если он виден). У данного больного только снижение прозрачности гемиторакса. Ниже несколько примеров гемоторакса в положении лежа, которым выполнен торакоцентез и известен объем гемоторакса: в первом случае 150 мл, во втором - справа 600 слева 200, в третьем - слева 800, справа 200 мл, в четвертом - 280 мл.

 

Приложения: 
zheksembekov_150.jpgzhienova_sprava_600_sleva_200.jpgtamara_sleva_800_sprava_200.jpgcherkasov_280.jpg
Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 5 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Катенёв Валентин Львович wrote:

Немалое количество жидкости справа (с учетом того, что снимок произведен в положении лёжа), о чем свидетельствоет нежное снижение прозрачности легочного поля справа за счет растекания жидкости, а также смещения средостения слево, да- с рентгенологиченски жидкости справа не мало...

При положении лежа на спине гемоторакс проявляется, кроме снижение прозрачности гемиторакса, размытостью или изчезновением контуров диафрагмы, размытостью легочного рисунка (если он виден). 

Не понял.Какому прямому снимку соответствует эта латерограмма с явной жидкостью в плевральной полости?

Приложения: 
dsc_2184.jpg

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Андрей Юрьевич wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Катенёв Валентин Львович wrote:

Немалое количество жидкости справа (с учетом того, что снимок произведен в положении лёжа), о чем свидетельствоет нежное снижение прозрачности легочного поля справа за счет растекания жидкости, а также смещения средостения слево, да- с рентгенологиченски жидкости справа не мало...

При положении лежа на спине гемоторакс проявляется, кроме снижение прозрачности гемиторакса, размытостью или изчезновением контуров диафрагмы, размытостью легочного рисунка (если он виден). 

Не понял.Какому прямому снимку соответствует эта латерограмма с явной жидкостью в плевральной полости?

Последнему, выполненному на 7-е сутки.

Сколько жидкости по данной латерограмме?

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 5 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

Не понял.Какому прямому снимку соответствует эта латерограмма с явной жидкостью в плевральной полости?

Последнему, выполненному на 7-е сутки.

Вы не могли бы его вычленить из общего ряда, разместить отдельно?

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Андрей Юрьевич wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

Не понял.Какому прямому снимку соответствует эта латерограмма с явной жидкостью в плевральной полости?

Последнему, выполненному на 7-е сутки.

Вы не могли бы его вычленить из общего ряда, разместить отдельно?

 

Приложения: 
dsc_2175.jpgdsc_2184.jpg
Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 5 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

Не понял.Какому прямому снимку соответствует эта латерограмма с явной жидкостью в плевральной полости?

Последнему, выполненному на 7-е сутки.

Вы не могли бы его вычленить из общего ряда, разместить отдельно?

Ну вот, сами видите, контур диафрагмы четкий. а жидкость в плевральной полости есть, значит, данный симптом нерабочий.

Андрей Юрьевич

Демин А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 6 дней назад
Зарегистрирован: 16.09.2016 - 09:07
Публикации: 607

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

И.Бондаренко wrote:

Не похоже на ателектаз нижней доли слева? Жидкость растекается и много не получите.

Клиники ателектаза нет. Завтра покажу исходные снимки, при поступлении, может они прояснят что-то.

С приподнятым головным концом на 20 грудусов и предполагаемых 650 мл, при пункции я получил бы как минимум 150-200 мл.

Коллега!  Позвольте мою мысль высказать. Гемоторакс как раз подходит к данным картинкам. Кровь свернулась, часть лизировалась, это то что Вы и откачали ( иначе Вы бы получили сразу за фасцией кровь). Сколько лизировалось - это раз на раз не приходится. А остальное  может быть  размазано в виде густой тромбомассы в пространстве между висцеральной и париетальной. И разлилась она  и застыла и выглядит как и положено гидротораксу. Возможно он уже к моменту пункции был именно так смещен и частично "заморожен". Картинка  может  поменяться уже только при полном лизисе.  Контроль тут очень желателен.

Попытался кое-как изобразить.

Приложения: 
bezymyannyy.jpg
NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 41 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 15033

Андрей Юрьевич wrote:

Ну вот, сами видите, контур диафрагмы четкий. а жидкость в плевральной полости есть, значит, данный симптом нерабочий.

+1 Впервые слышу о таком симптоме. На первичной рентгенограмме достоверных признаков гидроторакса не отмечается, а снижение пневматизации правого легочного поля можно связать с контузией лёгкого.

Приложения: 
v_den_postupleniya_0.jpg


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Демин А. wrote:

Коллега!  Позвольте мою мысль высказать. Гемоторакс как раз подходит к данным картинкам. Кровь свернулась, часть лизировалась, это то что Вы и откачали ( иначе Вы бы получили сразу за фасцией кровь). Сколько лизировалось - это раз на раз не приходится. А остальное  может быть  размазано в виде густой тромбомассы в пространстве между висцеральной и париетальной. И разлилась она  и застыла и выглядит как и положено гидротораксу. Возможно он уже к моменту пункции был именно так смещен и частично "заморожен". Картинка  может  поменяться уже только при полном лизисе.  Контроль тут очень желателен.

Попытался кое-как изобразить.

Я тоже склонен думать о свернувшемся плащевидном гемоторкасе, именно таком, как Вы изобразили. Жидкой части гематоракса мало, вероятно поэтому контуры диафрагмы четкие. Однако, непонятно, как кровь удержалась на боковой стенке плевральной полости и не стекла под силой тяжести на заднюю стенку? Вот почему первой была мысль о субплевральной гематоме.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

NIL wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

Ну вот, сами видите, контур диафрагмы четкий. а жидкость в плевральной полости есть, значит, данный симптом нерабочий.

+1 Впервые слышу о таком симптоме. На первичной рентгенограмме достоверных признаков гидроторакса не отмечается, а снижение пневматизации правого легочного поля можно связать с контузией лёгкого.

Может мне всегда попадались случаи, когда этот симптом работает? И это первый случай, который вызвал сомнения. Если это плащевидный свернувшийся гемоторакс с небольшим количеством жидкой части, то четкость контура диафрагмы объяснима. Если Вы не можете отрицать полное изчезновение контуров диафрагмы при определенных объемах гемоторакса в положении лежа, то почему бы не принять симптом размытости (нечеткости) контуров диафрагмы при меньших объемах гемоторакса?

Через пару дней сделаем прямой снимок с максимально возможной вертикализацией.... конечно, объем реактивного гидроторакса может нарасти или наоборот уменьшится, но тень свернушегося гемотракса должна, наверное, сохраниться.

Все вопросы разрешил бы КТ, но он сейчас на ремонте.

Миргалина аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 6 дней назад
Зарегистрирован: 06.08.2015 - 20:04
Публикации: 2415

Мурат Максутович, Вы озаглавили ветку как " гидроторакс сомнительный" . Но рентгенологически он вовсе не сомнительный. Он есть. Другое дело-характер этого "гидро". В этом-то и вся проблема. 

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 3 минуты назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4184

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Демин А. wrote:

Коллега!  Позвольте мою мысль высказать. Гемоторакс как раз подходит к данным картинкам. Кровь свернулась, часть лизировалась, это то что Вы и откачали ( иначе Вы бы получили сразу за фасцией кровь). Сколько лизировалось - это раз на раз не приходится. А остальное  может быть  размазано в виде густой тромбомассы в пространстве между висцеральной и париетальной. И разлилась она  и застыла и выглядит как и положено гидротораксу. Возможно он уже к моменту пункции был именно так смещен и частично "заморожен". Картинка  может  поменяться уже только при полном лизисе.  Контроль тут очень желателен.

Попытался кое-как изобразить.

 Однако, непонятно, как кровь удержалась на боковой стенке плевральной полости и не стекла под силой тяжести на заднюю стенку? 

Очень просто. Легкое вследствии своей ригидности выдавливает жидкость( в том числе и кровь) во всех направлениях, в том числе и на боковую стенку.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 5 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13081

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

..... Может мне всегда попадались случаи, когда этот симптом работает?  

Я правильно понял, что это Ваш собственный симптом?

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:
.... Если это плащевидный свернувшийся гемоторакс с небольшим количеством жидкой части, то четкость контура диафрагмы объяснима.  

8 лет смотрю КТ, в том числе и реанимационные и политравму, ни разу не попадался "плащевидный свернувшийся гемоторакс". Может у вас есть ссылка как выглядит эта патология на КТ?

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:
Если Вы не можете отрицать полное изчезновение контуров диафрагмы при определенных объемах гемоторакса в положении лежа, то почему бы не принять симптом размытости (нечеткости) контуров диафрагмы при меньших объемах гемоторакса? 

Не сторонник допущений и размышлений

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:
Через пару дней сделаем прямой снимок с максимально возможной вертикализацией.... 

Публиковал уже  на сайте опасность трактовки снимков полусидя в плане диагностики плевральной жидкости, можно получить псевдоотрицательный результат  https://radiomed.ru/cases/rg-ogk-sidya-ne-stoya 

 

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Миргалина wrote:

Мурат Максутович, Вы озаглавили ветку как " гидроторакс сомнительный" . Но рентгенологически он вовсе не сомнительный. Он есть. Другое дело-характер этого "гидро". В этом-то и вся проблема. 

Согласен. Название не совсем удачное.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 35 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 747

Игорь Ким wrote:

Однако, непонятно, как кровь удержалась на боковой стенке плевральной полости и не стекла под силой тяжести на заднюю стенку? 

Очень просто. Легкое вследствии своей ригидности выдавливает жидкость( в том числе и кровь) во всех направлениях, в том числе и на боковую стенку.

[/quote]

На схеме вся кровь (ее основная масса) " выдавлена" на боковую стенку, ибо только так можно объяснить рентгенкартину. Но трудно представить, чтобы кровь не стекла на заднюю стенку.