Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Муж. 1963гр. Лечение по поводу тяжелого токсического гепатита( рентген 8.10.18г лежа). 31.10. подъем температуры однократно до 38. ( рентген контрль 1.11.), лечение пневмонии дифф. диагностика, ВК отриц. Рентген контроль 9.11. и Т-гр 10.11.18г). В анамнезе порок сердца, тромбофлебит вен нижних конечностей , тромбы( верифицировано УЗИ). Завтра 16.11.КТ. Ваше мнение.
Цель публикации:
Верификация:
Инфильтраты (узлы?) округлой формы обоих легких; кардиомегалия. Диф.ряд значителен: от септических и эозинофильных инфильтратов до mts. На КТ возможно будет выявлено больше узелков, узлов (инфильтратов), других дополнительных изменений: легочной ткани, плевры, плевральных полостей, внутригрудных л/узлов..., что поможет в диагностике; если данных для диагноза будет недостаточно - морфологическая верификация. С учетом отрицательной рентгенологической динамики можно предположить септическую эмболизацию. Ждем КТ.
Анатолий Петрович
Я думал бы в первую очередь на септическую пневмонию. Вегенера/ мтс, как менее вероятные варианты.
Дифф. ряд не ограничен, но как Вы отнесетесь к если на первое место поставить уточнение\ исключение инфаркта легкого и туберкулез.
На первой рентгенограмме убедительных признаков инфильтратов нет; за 20 дней появление крупных инфильтратов не в пользу tbc, а если все же tbc, то какая его форма? Округлые очаги (образования) в средней доле и в верхней доле слева не характерны для ТЭЛА и легочных инфарктов. Лабораторные исследования? С каким предварительным диагнозом направляете на КТ?
Анатолий Петрович
Кровь спокойная, ВК- отриц. Изменена биохимия печени( но это основное заболевание), по УЗИ тромб н\конечности без динамики( детализировать не готов).
С предварительным: туберкулез\ инфаркт легкого.
Туберкулез до таких размеров за такой период не разовьется. Прочитав про тромбофлебит и тромбы, тоже про инфаркт-пневмонию подумал, но в таких вопросах больше доверяю мнению А.Грюнова.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
На КТ направляет лечащий врач, ссылаясь на рекомендации рентгенолога.
Я бы, как радиолог, рекомендовал/выбрал/назначил следующий алгоритм/протокол КТ-исследования:
1) КТВР/HRCT легких или КТ легких без контраста- очаги инфекции? фокусы септического эмболизма?
2) пульмональная КТ-ангиография - ТЭЛА?
3) КТ брюшной полости - опухоль? тромбоз системы воротной вены? и тд
Helgi Mammutti
Странно как-то. Разве не рентгенолог в своем кабинете решает показано ли исследование (в т.ч.КТ) и будет ли оно выполнено, покольку он отвечает за все процедуры, производимые в кабинете? А если лечащий напишет КТ ОБП с контрастом при подозрении на ОРЗ?
То есть КТ ОКГ натив, КТ-ангиография, КТВР "зоны интереса" и вишенка на торте - КТ ОБП надо понимать тоже с контрастом, раз сосуды смотрим?
Определил пульмонолог не ссылаясь на чьи либо рекомендации.
1- КТ легких с контрастированием.
3-разве печень может пропустить тромбы воротной вены?
Можно ли оценить левую верхушку на исходной "лежачей" рентгенограмме, если это не ключица, а фокус который виден на Тгр.?
Хорошо, уважаемый коллега, разве в Вашем кабинете/отделении проводят КТ-исследования без направления лечащего врача.
NB! Я написал На КТ направляет лечащий врач, ссылаясь на рекомендации рентгенолога. Я обычно рекомендую КТ-дообследование на основании описанных мною рентгенснимков или проведенных мною УЗИ. Так же поступают у нас другие врачи-радиологи.
Конечно, я имел в виду КТ ОБП в венозную фазу, вдогонку КТ-ангио; причина - см. выше.
КТВР легких от верхушек до заднего плеврального синуса либо натив КТ легких.
Helgi Mammutti
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Эта мысль пришла 15 минут назад и не покидает. Ведь снимок лежа с поворотом, ключица должна наехать на грудину. Развернем и все получится?
На мой взгляд, достоверно говорить о пат. изменениях на данной рнетенограмме невозможно.
Безусловно, но попробуйте смоделировать рентген.
Возможно я неправ, но мне видится так. Вероятна доп.тень, не настаиваю, но и не исключаю. На мой взгляд, 1ое ребро ниже, характер обызвествления похож на такое же с правой стороны. А может левое плечо сильно задрано и 1ое ребро так высоко "уехало", сомневаюь с однознаной трактовкой. Хотелось бы еще мнений более опытных коллег.
Что пульмонолог хочет подтвердить или исключить - инфекцию/туб? ТЭЛА? другое?
1 При рутинном КТ легких с контрастировинием иногда трудно оценить состояние ветвец легочной артерии, по-этому вначале лучше сделать натив КТ, а затем КТ-ангио.
3 Имеется ввиду наличие тромбов внутри v.portae и ее ветвей, в v.lienalis и/или в v. mesenterica superior
Helgi Mammutti
Паренхима печени( по аналогии с паренхимой легкого) разве пропустит тромбы с перечисленных Вами вен??
Извините, уважаемый доктор. Я давно не был на сайте. Я работаю врачом-радилогом в Финляндии, до этого работал много лет в Эстонии. Закончил клин ординатуру в славном городе Горьком 33 года назад.
Работаю в небольшой городской больнице, в отделении рентген, КТ, УЗИ, маммограф (нет МРТ). Работаем по методу ротации везде.
У нас ни радиологов, ни лечащих врачей не волнует лучевая нагрузка, тк не превышает допустимую годовую норму. Лучевой безопасностью занимается государственный центр.
Helgi Mammutti
Считаю, что обсуждаемый фокус был на исходной, но увидеть его было бы чудом. Нужно видеть пленку. А так - только ретроспективно. Соответственно, думаю инфильтрат.
Не нам судить…
Все теперь стало на свои места, как говорится, пазл сложился. Спасибо.
IMXO: на Rg-грамме от 08.10.18г. не было изменений, т.е. то, что мы видим сейчас возникло недавно- это процесс с коротким анамензом заболевания, а это значит, что это не должно быть туберкулёзом, скорее имеем дело с проявлениями тромбоэмболии лёгочной артерии, тромбоз вен нижних конечностей, косвенно подтверждает эту версию.Посмотрим, что даст КТ лёгких.
Можно и нужно, хоть и "срезана".
Согласна с Вами. Округлая тень в левой верхушке присутствует на всех снимках.
И никогда нельзя забывать о сочетанной ( микст) патологии. Ну и признаки гидроперикарда тоже видим, да?
16.11.проведена КТ. Корни структурные. Трахея, глав. бронхи проходимы до субсегментарного уровня. Данных за увеличение л\узлов нет. Архитектоника сосудов сохранена. Дополнительных образований средостения нет. Легочный ствол 29мм, правая лег. артерия 21мм, левая 20мм., нисходящая аорта 28мм. Контрасстирование сосудов равномернное. В плевральной полости справа жидкость 44мм В верхней доле левого легкого S2, S3 отмечается снижение пневматизации легочной ткани за счет консолидации до 25-33мм неоднородного характера, бронхи проходимы.
Закл. КТ признаки левосторонней в\долевой пневмонии. КТ данных за Т.Э. легочных артерий нет. Плевральтный выпот справа.
Игорь, проясните ситуацию: если изменения слева в S2 по КТ расценили как пневмонию, многие пишут что эти измения они видят и на 1 рентгенограмме от 08.10.2018г., была ли клиника пневмонии на момент 08.10.2018г.? Т.е. как вы считаете были ли изменеия слева в S2, на момент выполения первого снимка( от 08.10.2018г)?
КТ- почти дословно. Клиники на момент госпитализации и рентгенограммы 08.10. не отмечено, но м.б. упущено( не берусь судить) с учетом тяжести состояния по гепатиту. На сегодня, думаю, что изменения слева( округлый фокус)на момент выполнениия рентгенограммы 08.10. были ( но это мое мнение, не претендующее на истину. Детально в моих комментариях).
Как-то описание КТ не совсем коррелирует, для меня, с рентгенограммами. А Dicom никак полуить нельзя?
Пока ни как.
+1.По снимкам и особенно по томограмм затенения слева в S2 имеет очерченные контуры, что нехарактерно для пневмонии.