ОГК, подумать 61.

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Женщина 62 года. Жалобы на субфебрильную лихорадку и кашель в течение 5-6 дней(со слов). Не проходила профосмотры лет пять. Третий день лечится у терапевта антибиотиками не пойму от чего(почему-то терапевт снимки не назначал, она сама пришла). Эффекта пока нет. Какие будут мнения?

ID:81486
Цель публикации: 
Оськин С.В. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 07.04.2016 - 17:05
Публикации: 1703

Со всем уважением, как Вы эту темную муть смотрите? На боку ничего толком не видно, а изменения-то обширные... S3 пневмония справа с последующим Rg-контролем, хотя не поручусь, что 6ка чистая.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11457

Могу белую:

Приложения: 
c4.jpgc6.jpg
Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11457

Цветную могу:

Приложения: 
c5.jpgc7.jpg
Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

Предварительно картину можно расценить как проявление пневмонии, но верхняя доля уменьшена в объеме, КТ и фибробронхоскопия не будут лишними, т.к.не исключается центральный рак лёгкого.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11457

Вот и уменя те же мысли. Узнал, что терапевт лечит бронхит. Без каких-либо обследований.Надеюсь на пневмонию. но всё же...

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

Сергей Кузьминов wrote:

Цветную могу:

Сергей, это у вас такая опция на аппарате?

Оськин С.В. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 07.04.2016 - 17:05
Публикации: 1703

Сергей Кузьминов wrote:

Цветную могу:

Красота!

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

Оськин С.В. wrote:

Сергей Кузьминов wrote:

Цветную могу:

Красота!

Только помогает ли такая красота в диагностике? Сомневаюсь, что помогает, 

таких опций немало на аппаратах УЗИ , например " цветная карта,"  когда изображения на мониторе можно окрашивать в разные цвета, например в оттенки зелёного цвета - мое мнение: это понты производителей, которые реально не помогают врачу- возможно я ошибаюсь и всё дело в том, что  просто не умею пользоваться тонкими инструментами в работе ( большинство русских врачей,  пользуются только 30% опций, заложенных производителями аппаратов УЗИ).

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11457

Цвет, конечно, понты. Реально нужно негатив/позитив, фильтры и гамма яркостей. По делу: клиника уж очень вялая для пневмонии, кашель да 37,5. Вот что смущает. Пока отписал пневмонией с контролем, да на душе неспокойно. Да ещё она ОМСная с КТ поблемка, очереди.

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

Сергей Кузьминов wrote:

Цвет, конечно, понты. Реально нужно негатив/позитив, фильтры и гамма яркостей. По делу: клиника уж очень вялая для пневмонии, кашель да 37,5. Вот что смущает. Пока отписал пневмонией с контролем, да на душе неспокойно. Да ещё она ОМСная с КТ поблемка, очереди.

А Вы пишите рекомендуется КТ, как выполнить не Ваша проблема.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11457

Это понятно. На рентген-то она пришла за свой счёт, да ещё и в прздник, сегодня. Как-то порешится.

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1748

Almo wrote:
Предварительно картину можно расценить как проявление пневмонии, но верхняя доля уменьшена в объеме, КТ и фибробронхоскопия не будут лишними, т.к.не исключается центральный рак лёгкого.

Ищу признаки уменьшения объёма верхней доли, помогите, если не трудно.

ЕЕЮ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 недели назад
Зарегистрирован: 26.08.2013 - 11:22
Публикации: 409

 Ждём контроль..Смущает вялая клиника,длительность заболевания,возраст,отсутствие флюрообследования,и внимательность терапевта.

олеся куксова аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 недели назад
Зарегистрирован: 14.05.2016 - 16:36
Публикации: 968

Склоняюсь к пневмонии. Твс в дифряд ( так, на всякий случай).

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

Scandinav wrote:

Almo wrote:
Предварительно картину можно расценить как проявление пневмонии, но верхняя доля уменьшена в объеме, КТ и фибробронхоскопия не будут лишними, т.к.не исключается центральный рак лёгкого.

Ищу признаки уменьшения объёма верхней доли, помогите, если не трудно.

А Вы посмотрите ход малой междолевой плевры, она же в норме имеет горизонтальный ход, а в данном случае втянута кверху, из чего можно сделать вывод, что верхняя доля уменьшена в объёме. Вы не согласны с этим доводом?

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4833

олеся куксова wrote:

Склоняюсь к пневмонии. Твс в дифряд ( так, на всякий случай).

Поддержу. Редко, но бывает ТВС по типу перисциссурита. А изменения отнесла бы в аксиллярный сегмент

Не нам судить…

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 9 часов 20 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 17421

atexta wrote:

олеся куксова wrote:

Склоняюсь к пневмонии. Твс в дифряд ( так, на всякий случай).

Поддержу. Редко, но бывает ТВС по типу перисциссурита. А изменения отнесла бы в аксиллярный сегмент

+1


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

dok-a аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 5 дней назад
Зарегистрирован: 14.02.2009 - 19:31
Публикации: 617

Удивляет,  что банальная пневмония вызывает столько вопросов и мнений продвинутых рентгенологов...

 

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1748

Almo wrote:
Scandinav wrote:
Almo wrote:
Предварительно картину можно расценить как проявление пневмонии, но верхняя доля уменьшена в объеме, КТ и фибробронхоскопия не будут лишними, т.к.не исключается центральный рак лёгкого.

Ищу признаки уменьшения объёма верхней доли, помогите, если не трудно.
А Вы посмотрите ход малой междолевой плевры, она же в норме имеет горизонтальный ход, а в данном случае втянута кверху, из чего можно сделать вывод, что верхняя доля уменьшена в объёме. Вы не согласны с этим доводом?
На мой взгляд, линия образована не только границей инфильтрата, но и, частично, снаружи линией ребра, от корня - тенью сосуда. На снимке в прямой проекции граница между верхней и средней долями правого лёгкого проецируется на уровне переднего конца IV ребра, что соответствует норме. Кстати, существует значительная вариабельность положения малой (горизонтальной) междолевой щели на рентгенограмме, в зависимости от степени вдоха, от укладки, от конституции пациента, от индивидуальных особенностей анатомии, от формы, величины и положения грудной клетки и диафрагмы: "она может смещаться в кранио-каудальном направлении на 3-5 см и более" (А.С.Розенштраух).  Дистелектаз (гиповентиляция), или, тем более, ателектаз верхней доли вызвал бы заметно выраженную вогнутость границ доли и не только на прямом, но и на боковом снимке. При сопоставлении обеих проекций убедительных симптомов ателектаза не определяется. Клинико-рентгенологические данные на момент исследования указывают на пневмонию. После контрольной рентгенографии, можно вернуться к обсуждению.

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

Scandinav wrote:

Almo wrote:
Scandinav wrote:
Almo wrote:
Предварительно картину можно расценить как проявление пневмонии, но верхняя доля уменьшена в объеме, КТ и фибробронхоскопия не будут лишними, т.к.не исключается центральный рак лёгкого.

Ищу признаки уменьшения объёма верхней доли, помогите, если не трудно.
А Вы посмотрите ход малой междолевой плевры, она же в норме имеет горизонтальный ход, а в данном случае втянута кверху, из чего можно сделать вывод, что верхняя доля уменьшена в объёме. Вы не согласны с этим доводом?
На мой взгляд, линия образована не только границей инфильтрата, но и, частично, снаружи линией ребра, от корня - тенью сосуда. На снимке в прямой проекции граница между верхней и средней долями правого лёгкого проецируется на уровне переднего конца IV ребра, что соответствует норме. Кстати, существует значительная вариабельность положения малой (горизонтальной) междолевой щели на рентгенограмме, в зависимости от степени вдоха, от укладки, от конституции пациента, от индивидуальных особенностей анатомии, от формы, величины и положения грудной клетки и диафрагмы: "она может смещаться в кранио-каудальном направлении на 3-5 см и более" (А.С.Розенштраух).  Дистелектаз (гиповентиляция), или, тем более, ателектаз верхней доли вызвал бы заметно выраженную вогнутость границ доли и не только на прямом, но и на боковом снимке. При сопоставлении обеих проекций убедительных симптомов ателектаза не определяется. Клинико-рентгенологические данные на момент исследования указывают на пневмонию. После контрольной рентгенографии, можно вернуться к обсуждению.

IMXO: для меня однозначное уменьшение объёма верхней доли. Всё равно, ход междолевой плевры в норме должен быть горизонтальным, пусть даже она смещена вверх на 3-5см.Не имея Rg-арихива мы не можем сказать о давности возникновения уменьшения объёма верхней доли, может быть это уже давно возникло и никак не связано с данным острым состоянием. Об ателектаз верхей доли речь не идёт, была бы иная скиология.Но, это чисто субъективное мнение.

 

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4833

Almo wrote:

Scandinav wrote:

Almo wrote:
Предварительно картину можно расценить как проявление пневмонии, но верхняя доля уменьшена в объеме, КТ и фибробронхоскопия не будут лишними, т.к.не исключается центральный рак лёгкого.

Ищу признаки уменьшения объёма верхней доли, помогите, если не трудно.

А Вы посмотрите ход малой междолевой плевры, она же в норме имеет горизонтальный ход, а в данном случае втянута кверху, из чего можно сделать вывод, что верхняя доля уменьшена в объёме. Вы не согласны с этим доводом?

Александр, а разве небольшое уменьшение объема, оно же признак гиповентиляции, только при раке бывает?

Не нам судить…

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4833

dok-a wrote:

Удивляет,  что банальная пневмония вызывает столько вопросов и мнений продвинутых рентгенологов...

 

Привыкайте к реалиям жизни. Если "непродвинутые" по каким-то причинам не высказываются, так на "нет" и суда нет)

Не нам судить…

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1748

Almo wrote:
Всё равно, ход междолевой плевры в норме должен быть горизонтальным, пусть даже она смещена вверх на 3-5см.

Ход междолевой плевры, как известно, априори имеет вид пропеллера.

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

Scandinav wrote:

Almo wrote:
Всё равно, ход междолевой плевры в норме должен быть горизонтальным, пусть даже она смещена вверх на 3-5см.

Ход междолевой плевры, как известно, априори имеет вид пропеллера.

Cлева да, справа, думаю нет, покажите если сможете, что бы малая междолевая плевра имела вид пропеллера, я не видел.

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

atexta wrote:

Almo wrote:

Scandinav wrote:

Almo wrote:
Предварительно картину можно расценить как проявление пневмонии, но верхняя доля уменьшена в объеме, КТ и фибробронхоскопия не будут лишними, т.к.не исключается центральный рак лёгкого.

Ищу признаки уменьшения объёма верхней доли, помогите, если не трудно.

А Вы посмотрите ход малой междолевой плевры, она же в норме имеет горизонтальный ход, а в данном случае втянута кверху, из чего можно сделать вывод, что верхняя доля уменьшена в объёме. Вы не согласны с этим доводом?

Александр, а разве небольшое уменьшение объема, оно же признак гиповентиляции, только при раке бывает?

Нет конечно, не только при раке, может быть ещё и при пневмофиброзе, но никаких признаков фиброза не вижу. Коллеги, я не утверждаю, что имеем  дело обязательно дело с центральным раком лёгкого, сопровождающегося гиповентиляцией верхней доли, но это можно предположить. У вас другое мнение. Нередко сколько врачей -столько и мнений, вероятно в силу большого субъёктивизма в нашей профессии.

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

dok-a wrote:

Удивляет,  что банальная пневмония вызывает столько вопросов и мнений продвинутых рентгенологов...

 

Юрий Васильевич, это же площадка для обсуждения, если кто-то ошибется, то тем самым  у него ликвидируется пробел в профессинальных знаниях.А пробелы, думаю у всех есть.В целом это полезно.

Иван Шрамко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 27.12.2013 - 15:48
Публикации: 212

Almo wrote:

Предварительно картину можно расценить как проявление пневмонии, но верхняя доля уменьшена в объеме, КТ и фибробронхоскопия не будут лишними, т.к.не исключается центральный рак лёгкого.

Совершенно с Вами согласен, думается обо онкологии...

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1748

Almo wrote:
Scandinav wrote:
Almo wrote:
Всё равно, ход междолевой плевры в норме должен быть горизонтальным, пусть даже она смещена вверх на 3-5см.
Ход междолевой плевры, как известно, априори имеет вид пропеллера.
Cлева да, справа, думаю нет, покажите если сможете, что бы малая междолевая плевра имела вид пропеллера, я не видел.
Вид пропеллера характерен для обеих междолевых щелей (правой и левой больших). Малой междолевой плевральной щели слева (вероятно Вы о добавочной щели) не видел. Справа малая междолевая щель имеет ступенеобразный ход.  В прямой проекции она не всегда горизонтальна, т.е. не соответствует буквально своему названию. "При совпадении горизонтальной щели с ходом пучка рентгеновых лучей плевра может образовать прямолинейную или дугообразную, слегка выпуклую кверху, линейную тень". (Коваль Г.Ю.) Иначе говоря, незначительную выпуклость кверху не стоит расценивать как симптом уменьшения верхней доли. Вы ведь говорили об уменьшении в объёме доли, даже не сегмента? На картинке выделено красным малая междолевая щель, жёлтым ребро и тень корня.

Приложения: 
prim_0.jpgprim_1.jpgprim_4.jpgprim_3.jpg
Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 месяцев 1 неделя назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1748

Almo wrote:
atexta wrote:
Александр, а разве небольшое уменьшение объема, оно же признак гиповентиляции, только при раке бывает?
Нет конечно, не только при раке, может быть ещё и при пневмофиброзе, но никаких признаков фиброза не вижу. Коллеги, я не утверждаю, что имеем  дело обязательно дело с центральным раком лёгкого, сопровождающегося гиповентиляцией верхней доли, но это можно предположить. У вас другое мнение. Нередко сколько врачей -столько и мнений, вероятно в силу большого субъёктивизма в нашей профессии.
Гиповентиляция нередко выявляется при пневмонии, наверно, намёк atexta был о таком варианте.

Приложения: 
prim_2.jpg
Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

Scandinav wrote:

Almo wrote:
atexta wrote:
Александр, а разве небольшое уменьшение объема, оно же признак гиповентиляции, только при раке бывает?
Нет конечно, не только при раке, может быть ещё и при пневмофиброзе, но никаких признаков фиброза не вижу. Коллеги, я не утверждаю, что имеем  дело обязательно дело с центральным раком лёгкого, сопровождающегося гиповентиляцией верхней доли, но это можно предположить. У вас другое мнение. Нередко сколько врачей -столько и мнений, вероятно в силу большого субъёктивизма в нашей профессии.
Гиповентиляция нередко выявляется при пневмонии, наверно, намёк atexta был о таком варианте.

 

Не припомню, что бы в практиктической работе банальные пневмонии сопровождались гиповентиляцией доли или сегмента, да и патогенетических предпосылок к этому не вижу, вздутие долей бывает, например при фридлендеровской пневмонии. Думаю, что может и быть гиповентляция доли при бальной пневмонии, т.к. в медицине всё бывает, но это нехарактерное явление.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 неделя 3 дня назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4388

Перисциссурит может быть туберкулёзный и неспецифический. Исследуйте на микоплазму и хламидии. Терапевт действует, как её учили в институте. Откуда она приехала и в каком вузе получила диплом врача? Очень интересно знать.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11457

Не буду рассуждать о терапевте. В скиалогии данного исследования меня более смутил не ход щели, а стуктура тени: в ней и очаговость и просвтления округлой формы. Не совсем классически для банальной пневмонии на которую надеюсь. КТ не жду: в праздники вся система согласований ОМС исследований не работает, своих свободных средств у пациентки не имеется. А там и срок контроля подойдёт. 

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

Сергей Кузьминов wrote:

Не буду рассуждать о терапевте. В скиалогии данного исследования меня более смутил не ход щели, а стуктура тени: в ней и очаговость и просвтления округлой формы. Не совсем классически для банальной пневмонии на которую надеюсь. КТ не жду: в праздники вся система согласований ОМС исследований не работает, своих свободных средств у пациентки не имеется. А там и срок контроля подойдёт. 

Сергей, а на проведение фибробронхоскопии тоже нельзя надеяться?

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11457

Подождите завтрашнего дня. А лучше окончания праздников.

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

Сергей Кузьминов wrote:

Подождите завтрашнего дня. А лучше окончания праздников.

Ждём результатов.

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4833

Александр, ничуть не пытаясь задеть, подразумевала вариант, проиллюстрированный Scandinav, встречались такие в практике.  На месте пациентки не очень бы настроена была на КТ и ФБС без, хотя бы однократного,  контроля. Согласитесь, 7-10 дней до контроля никак не помешают дальнейшему дообследованию по необходимости. 

Не нам судить…

Almo аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 13 минут назад
Зарегистрирован: 28.09.2008 - 18:50
Публикации: 7316

atexta wrote:

Александр, ничуть не пытаясь задеть, подразумевала вариант, проиллюстрированный Scandinav, встречались такие в практике.  На месте пациентки не очень бы настроена была на КТ и ФБС без, хотя бы однократного,  контроля. Согласитесь, 7-10 дней до контроля никак не помешают дальнейшему дообследованию по необходимости. 

Ну, наверно да. Все зависит от возможностей той больницы, где лечиться пациентка.

олеся куксова аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 2 недели назад
Зарегистрирован: 14.05.2016 - 16:36
Публикации: 968

Сергей, не было контроля?

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 12 минут назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11457

Нет. Вообще пропала из виду пациентка.