подкожная эвентрация?

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Область исследования: 
Методы исследования: 

Что на КТ срезах говорит за эвентрацию? Рецидивная грыжа белой линии живота. 11 суток после грыжесечения (шестое за последние 10 лет). После снятия кожных швов резкие распирающие боли в середине п/о рубца. В положении лежа боли только при пальпации п/о рубца справа. При вертикальном положении боли резко усиливаются. Через 17 часов при попытке встать резкие разрывающие боли. При УЗИ подозрение на подкожную эвентрацию. При КТ эвентрация подтверждается....

ID:82196
Верификация: 
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

ссылка на диком

http://fayloobmennik.cloud/7365043

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 8 часов 33 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 14721

Даже дилетанту в КТ видно.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Сан Саныч1 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 часа 2 минуты назад
Зарегистрирован: 07.06.2010 - 21:17
Публикации: 1896

Что на КТ срезах говорит за эвентрацию? 

*************************************************

Наличие петель кишки в ПЖК.

Даже листать не надо, - "диагноз по одному срезу")))

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

Сан Саныч1 wrote:

Что на КТ срезах говорит за эвентрацию? 

*************************************************

Наличие петель кишки в ПЖК.

Даже листать не надо, - "диагноз по одному срезу")))

Не обманывает ли один срез, как и рентген в одной проекции?

Сан Саныч1 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 часа 2 минуты назад
Зарегистрирован: 07.06.2010 - 21:17
Публикации: 1896

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Сан Саныч1 wrote:

Что на КТ срезах говорит за эвентрацию? 

*************************************************

Наличие петель кишки в ПЖК.

Даже листать не надо, - "диагноз по одному срезу")))

Не обманывает ли один срез, как и рентген в одной проекции?

В данном случае не обманывает.

Да, и Рентген - это имя человека, если что.

Хочешь сделать что-то нормально - сделай это сам!

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 2 дня назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2240

Иногда хватает и пары срезов, чтобы сделать заключение. Для диагностики ГПОД, например, тоже немного надо, чтобы увидеть.

Что конкретно Вас смущает?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

Сольвейг wrote:

Иногда хватает и пары срезов, чтобы сделать заключение. Для диагностики ГПОД, например, тоже немного надо, чтобы увидеть.

Что конкретно Вас смущает?

Диком не смотрели?

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 2 дня назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2240

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Сольвейг wrote:

Иногда хватает и пары срезов, чтобы сделать заключение. Для диагностики ГПОД, например, тоже немного надо, чтобы увидеть.

Что конкретно Вас смущает?

Диком не смотрели?

Да, признаюсь, не смотрела. И, по-видимому, зря. Поторопились мы с ответами. Посмотреть смогу только в понедельник. Уже интересно, что увидим на полном исследовании. Не всё так просто, как нам показалось, Мурат Максутович?

Agr_Ai аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 24 минуты назад
Зарегистрирован: 02.09.2014 - 14:10
Публикации: 786

По срединной линии все кишки на месте, там где и должны быть.  Изменения жира брюшной стенки и жидкостные скопления с пузырьками газа в области вмешательства. Мне так видится.

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 59 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 7376

Не удаётся скачать диком. Пишут вредоносный сайт.

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 11 часов 35 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 630

Инфильтрат подкожной жировой клетчатки, инфильтрация прямых мышц живота, преимущественно - правой, инфильтрация сальника, спайки брюшной полости и грубые рубцы подкожной жировой клетчатки и мягких тканей.
Короче - гнойный процесс в послеоперационной зоне.
Если так остро вставал вопрос об исключении пенетрации, почему не контрастировали кишечник 1-3% раствором контраста понять не могу.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

Agr_Ai wrote:

По срединной линии все кишки на месте, там где и должны быть.  Изменения жира брюшной стенки и жидкостные скопления с пузырьками газа в области вмешательства. Мне так видится.

Вам удалось открыть диком?

Плотность "пузырьков газа" не мерили? Газ ли это?

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

ivb wrote:

Инфильтрат подкожной жировой клетчатки, инфильтрация прямых мышц живота, преимущественно - правой, инфильтрация сальника, спайки брюшной полости и грубые рубцы подкожной жировой клетчатки и мягких тканей.
Короче - гнойный процесс в послеоперационной зоне.
Если так остро вставал вопрос об исключении пенетрации, почему не контрастировали кишечник 1-3% раствором контраста понять не могу.

Да, по поводу контраста Вы правы .... врач лучевой диагностики, который после УЗИ был уверен в эвентрации и сам проводил КТ, мог бы дать контраст .... 

 

dok-a аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 14 минут назад
Зарегистрирован: 14.02.2009 - 19:31
Публикации: 589

...стало интересно..не мог скачать - антивирусник не давал, но почитав - отключил защиту, скачал, посмотрел: "Плотность "пузырьков газа" не мерили? Газ ли это?" - конечно газ присутствует, и мерять не нао, надо только на лёгочное окно поменять и если это газ - то виден пекрасно. Кишки все в брюшной полости, хотя поперечка и петля тонкой кишки оч. нехорошо подпаяны к зоне оперативного вмешательства. И прорехи в белой линии снова есть, с выходом через "дырки" элементов большого сальника. Что напрягает, так это участки мягкотканной плотности,тоже не мерял, на глаз видно, и сам большой сальник в брюшной полости слева от рубца тоже мягкотканной плотности. ...к чему пришёл - "Через 17 часов при попытке встать резкие разрывающие боли." -  вероятно разрыв, несостоятельность элементов швов с повторной грыжей, газ - через 11 суток после оопретативного вмешательства  - в пользу воспаления, участки мягкотканной плотности тоже за воспаление по типу жировых секвестров при панкреатите. Но хотелось бы при всё этом исключить и вторичное поражение (мтс) в большой сальник тоже (это всё теже участки мягкотканной плотности)...По методике - однозначно при КТ-ОБП, тем более послеоперационным больным необходимо внутивенное болюсное контрастное усиление....это только моё чисто субъективное видение проблемы...

dok-a аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 14 минут назад
Зарегистрирован: 14.02.2009 - 19:31
Публикации: 589

...в дополнение - у неё ещё и слепая кишка частично "вывалилась" в правой подвздошной области через косые мышцы живота. ...

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

dok-a wrote:

 газ - через 11 суток после оопретативного вмешательства  - в пользу воспаления...

И все таки какова плотность предполагаемого газа? Не жировая ли это ткань иммитирует газ?

dok-a аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 14 минут назад
Зарегистрирован: 14.02.2009 - 19:31
Публикации: 589

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

dok-a wrote:

 газ - через 11 суток после оопретативного вмешательства  - в пользу воспаления...

И все таки какова плотность предполагаемого газа? Не жировая ли это ткань иммитирует газ?

..только для Вас - померял. - (минус) 756 -  (минус) 812 ед.Х.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

dok-a wrote:

только для Вас - померял. - (минус) 756 -  (минус) 812 ед.Х.

Я намерил другое.... под кожей, в области предполагаемой эвентрации, в участках похожих на газ в просвете кишки плотность затемнений от (-60) до (-500) и только в одном месте (-749), нигде не было больше, т.е. округлые тени, напоминающие газ в просвете кишки - жировая ткань в различной степени воспаления. Плотность одного из таких затемнений, похожих на газ (-93), подведена стрелка, а результат отражен внизу в цифрах.

Тогда как в просвете кишки в брюшной полости плотность затемнения - газа (-900 и -1000). 

Приложения: 
20190716_000304.jpg
Agr_Ai аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 24 минуты назад
Зарегистрирован: 02.09.2014 - 14:10
Публикации: 786

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

dok-a wrote:

только для Вас - померял. - (минус) 756 -  (минус) 812 ед.Х.

Я намерил другое.... под кожей, в области предполагаемой эвентрации, в участках похожих на газ в просвете кишки плотность затемнений от (-60) до (-500) и только в одном месте (-749), нигде не было больше, т.е. округлые тени, напоминающие газ в просвете кишки - жировая ткань в различной степени воспаления. Плотность одного из таких затемнений, похожих на газ (-93), подведена стрелка, а результат отражен внизу в цифрах.

Тогда как в просвете кишки в брюшной полости плотность затемнения - газа (-900 и -1000). 

где ваша стрелка (с -93 HU) - это  и есть воспаленный жир, но помимо воспаленного жира, там и газа полно . Вовсе не нужно измерять плотность, чтоб отличить газ от жира, ибо газ однородно черный и он не имеет структуры.   Ниже фрагмент с пузырем газа в  клетчатке,если вам интересно

Приложения: 
img-0002-00001.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

Agr_Ai wrote:

где ваша стрелка (с -93 HU) - это  и есть воспаленный жир, но помимо воспаленного жира, там и газа полно . Вовсе не нужно измерять плотность, чтоб отличить газ от жира, ибо газ однородно черный и он не имеет структуры.   Ниже фрагмент с пузырем газа в  клетчатке,если вам интересно

Согласен, что есть 2-3 маленьких пузырька газа, вероятно, оставшиеся еще с плановой операции.

Словосочетание "полно газа" может восприниматься по-разному, для врача лучевой диагностики 2-3 маленьких пузырька газа, там где его недолжно быть будет "полно газа", для хирурга, подозревающего нежелательную эвентрацию или анаэробную инфекцию, "полно газа" звучит, как констатация тяжелых осложнений.

Т.е. 2-3 маленьких пузырька газа ("полно газа") в настоящем случае остатки воздуха при ушивании п/о раны, а не эвентрация или анаэробная инфекция....

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

Мы то же купились на КТ- картину и уверенность врача лучевой диагностики....

интубационный наркоз, развели края кожной раны, опорожнилась полость 3х4х3 см справа с красноватой вязкой жидкостью, там где и была боль. Подкожная клетчатка без признаков нагноения. Все швы на апоневрозе, на уровне предполагаемой эвентрации состоятельны....
После операции болевой синдром полностью купировался. При повторном внимательном изучении КТ, эвентрации нет. Участки просветления, напоминающие газ в кишке - жировая ткань. Нашли только 2-3 мелких пузырька газа, вероятно, оставшиеся после планового грыжесечения.
Причина такого болевого синдрома на серому - не ясна.☺️

 

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 8 часов 33 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 14721

Уважаемый Мурат Максутович, спасибо за очередное неординарное наблюдение.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 40 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 12840

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Мы то же купились на КТ- картину и уверенность врача лучевой диагностики....

Не понял про "купились"

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:
После операции болевой синдром полностью купировался.

Ну, вот, а то бы ходили, типа "нашего тут нет"

Андрей Юрьевич

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

Андрей Юрьевич wrote:

Ну, вот, а то бы ходили, типа "нашего тут нет"

Если бы подобный опыт был описан в литературе или на сайте, и мы более критично оценили данные КТ, мы бы не раскрывали свежий рубец на протяжении 20 см под интубационным наркозом (с соответствующими рисками),  а под местной анестезией вскрыли бы и дренировали серому, не разрушая свежий подкожный рубец.

Загадкой остается механизм неадекватного болевого синдрома....

 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 час 40 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 12840

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Загадкой остается механизм неадекватного болевого синдрома....

Человек вообще одна большая загадка, ибо создан по образу и подобию Божию.

Андрей Юрьевич

dok-a аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 14 минут назад
Зарегистрирован: 14.02.2009 - 19:31
Публикации: 589

 

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Если бы подобный опыт был описан в литературе или на сайте, и мы более критично оценили данные КТ, мы бы не раскрывали свежий рубец на протяжении 20 см п

... если честно не понимаю, какой такой подобный опыт ... и дальше по тексту. У вас сразу было полное КТ-исследование, хоть и нативное, весь "диком" а не 4 кадра представленных для обсуждения в шапке, я так понимаю, специально подобранных что бы ввести коллег сайта в заблуждения и оправдать диагностическую ошибку своего врача лучевой диагностики или свою... Все из коллег, кто скачал и просмотрел дайком однозначно высказались, что эвентрации нет, так что всё на Вашей совести. Никак не соглашусь с NIL:"Уважаемый Мурат Максутович, спасибо за очередное неординарное наблюдение." - это просто случай некомпетентности или невнимательности рентгенолога проводившего исследование.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 8 часов 33 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 14721

dok-a wrote:

. Никак не соглашусь с NIL:"Уважаемый Мурат Максутович, спасибо за очередное неординарное наблюдение." - это просто случай некомпетентности или невнимательности рентгенолога проводившего исследование.

И тем не менее, не отрекаюсь своего мнения о ценности данного наблюдения.Плохой опыт не менее, а порою более дорог. "Ошибка одного — урок другому."©


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Yunip аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 недели назад
Зарегистрирован: 10.08.2015 - 08:05
Публикации: 17

.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

dok-a wrote:

 4 кадра представленных для обсуждения в шапке, я так понимаю, специально подобранных что бы ввести коллег сайта в заблуждения и оправдать диагностическую ошибку своего врача лучевой диагностики или свою...  - это просто случай некомпетентности или невнимательности рентгенолога проводившего исследование.

Вы правы, представлены именно те кадры, которые нам показал врач лучевой диагностики, и которые подтверждали его исходную версию об эвентрации ... цели - ввести специально в заблуждение не было, полный диком выставлен сразу.

Случай выставлен не для оправдания нашей общей ошибки, коллеги на сайте не обвинители, чтобы перед ними оправдываться .... целью было не только поделиться опытом, но и прояснить детали приведшие к заблуждению. Одна деталь установлена - это плотность "просветления", напоминающего газ. Другие детали остались неуточненными, а именно, как объяснить природу затемнение исходящее из брюшной полости и продолжающееся в подкожке при состоятельности швов апоневроза...

Важная деталь - врач, сам проводивший сначало УЗИ, а потом и КТ, опытный специалист.... Есть психологический феномен, когда человек ищет подтверждение своему исходному мнению. J. Groopman в своей книге "Как доктора думают?" описывает варианты такого диагноза:

"Второй тип ошибки - ошибки подтверждения, возникает в условиях, когда врач отбирает - точнее, выискивает - только ту информацию, которая подтверждает его изначальное (то есть предвзятое) мнение о том, чем болен пациент.

Третий тип - ошибки из-за диагностического импульса, наблюдается в тех случаях, когда врач оказывается не в состоянии изменить свое мнение относительно диагноза, даже если у него остаются большие сомнения по поводу природы недуга пациента. «Диагноз импульса, как валун катится с горы, получая достаточно силы, чтобы сокрушить все на своем пути»"

Такие "комплементы", как "на вашей совести... некомпетентный... оправдываетесь....виноваты" не лучшее наследие советской медицины. Лично мне не легко было избавиться от них, но понимание того, что это деструктивный, тупиковый путь - помогли мне....

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 11 часов 35 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 630

Для меня пациент с точки зрения КТ остался не ясным.
Единственное, что - "11 суток после грыжесечения (шестое за последние 10 лет)".
Видимо, старые, грубые рубцовые изменения вкупе со свежими п/о создали такую картину.
То, что навело меня на мысли об инфекции в п/о зоне - на изображениях.
Эвентрации нет, а грыжа справа есть, как правильно указал наш коллега.

Приложения: 
d1a.jpgd1b.jpgd1c.jpgd1d.jpgd1e.jpgd1f.jpg
Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

ivb wrote:

Для меня пациент с точки зрения КТ остался не ясным....
Видимо, старые, грубые рубцовые изменения вкупе со свежими п/о создали такую картину.

Вопросы остались, однако главный урок получен....

 

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 11 часов 35 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 630

Урок для меня очевиден – не надо пренебрегать методиками. Дали бы выпить контраст накануне и в день исследования – вопросов бы об эвентрации не возникло. И это – очень важно. Спасибо. Другое дело – МСКТ изображения. По-прежнему вижу инфильтрацию подкожной жировой клетчатки, явную толстостенную полость, пусть и небольших размеров (возможно – найденная серома), а также – участок ограниченной инфильтрации с пузырьками газа. Все указал на изображениях. Читаю: Серома – это образование, расположенное в клетчатке подкожной полости, выглядит как нагноение за счет цвета скопившейся жидкости: он может варьироваться от желтого до серого, иметь миниатюрные кровяные прожилки. Хотел бы для себя прояснить, как на МСКТ отличить серому от формирующегося абсцесса… Так что, в любом случае, лично я бы рекомендовал ревизию, что и было сделано. По мне – так к пользе пациентки. Не факт, что без повторного вмешательства не возникли бы осложнения.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

ivb wrote:
У Так что, в любом случае, лично я бы рекомендовал ревизию, что и было сделано. По мне – так к пользе пациентки. Не факт, что без повторного вмешательства не возникли бы осложнения.

Ревизия была нужна, но не в таком объеме - интубация, 15-20 см разведение краев раны ... шли ведь на эвентрацию.... если бы шли на серому (гематому, абсцесс)  думаю под местной анестезией, из маленького доступа достигли бы такого же результата...

Марина Сергеевна аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 23 часа назад
Зарегистрирован: 26.04.2011 - 11:56
Публикации: 987

Спасибо, Мурат Максутович, поучительно.

В качестве измышлений "в воздух": свищей не было? А попытаться пропунктировать под УЗИ скопление?

 Подпайка кишечных петель к передней брюшной стенке у нее выраженная, бывали ли ОКН спаечные у пациентки уже?

P.S. не могла разорваться между секциями на НРФ 2019, а очень хотела послушать ваш доклад!

 

"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 745

Марина Сергеевна wrote:

Спасибо, Мурат Максутович, поучительно.

В качестве измышлений "в воздух": свищей не было? А попытаться пропунктировать под УЗИ скопление?

 Подпайка кишечных петель к передней брюшной стенке у нее выраженная, бывали ли ОКН спаечные у пациентки уже?

P.S. не могла разорваться между секциями на НРФ 2019, а очень хотела послушать ваш доклад!

По поводу грыжи больная оперирована шесть раз, спайки со слов хирурга, выраженные.

Вопрос о пункции под контролем УЗИ не стоял, т.к. врач УЗИ не исключал эвентрацию.

Надо было, не смотря на прочное сращение кожных краев раны, развести края кожи над выпячиванием на 2 см и глазами посмотреть на то, что там под кожей творится .... увидели бы кишку, возможно и под местной анестезией погрузить ее наложить шов на апоневроз.... в нашем же случае выделилась бы серома и закончилось бы история несколькими перевязками....