Инф ТБС

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Больной 3 года тому назад переболел инфильтративным туберкулезом. МЛУ туберкулез.В течение 18 месяцев получал антибиотики и был выздоровлен. Последние две недели у него появилась кашель. Жалобы на повышение температуры не предъявляет. 

Рентгенография

  • 1
1 ID:83669

Метатуберкулезные изменения верхних долей обоих легких. Левосторонняя нижнедолевая пневмония. 

Уважаемые коллеги как можно описать нижнее легочное поле справа? Вследствие чего мог проявиться разность в контрастности легочной ткани? В целом заключение правильное?

Верификация: 
Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

Вы уверены в пневмонии? Боковой где? Где архивы? Что значит "был выздоровлен"? Снят ли с учёта? Пневмония без температуры на настораживает ли?

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

Вот в пневмонии не уверен. Не нашел я там воздушные бронхограммы. Но симптом матового стекла там имеется- это неоднородное малоинтенсивное затемнение(по Мельникову, если ошибаюсь поправьте на счёт матового стекла). Такое затемнение на фоне сетчатого затемнения предположил должен соответствовать пневмонии. Боковой не был сделан. Архивы у фтизиатра, снят с учёта.

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 7660

Без архива что-либо писать не имеет смысла. К фтизиатрам, пусть решают.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

Насчёт матового стекла-это к КТ-терминологии. Исключить рецидив туберкулёза без архивов не представляется возможным.Ждать динамики-не тот диагностический путь.

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

Хорошо! больному назначена неспецифическая антибиотикотерапия. А вот как можно описать нижний отдел правого легкого. Почему там разница контрастности?

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

Опять же без бокового не отвечу. Вероятен и осумкованный плеврит.Если про "повыше"-тень большой грудной мышцы.

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

Будет боковой в динамике. Правый боковой будет достаточен? Если допустим осумкованный плеврит, легочной рисунок может визуализироваться на фоне затемнения? 

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

И.Бондаренко wrote:

Без архива что-либо писать не имеет смысла. К фтизиатрам, пусть решают.

почему без архива пить нет смысла?! Очаги высокоинтенсивные, фиброзные тяжи плотные. В области верхних долей нету инфильтрации легочной ткани. Правый корень выше левого ,  что свидетельствует об уменьшении верхней доли правого легкого вместе с симптом свисающей ивы. Всё это свидетельствует о давности процесса. меня смущает затемнение в области левой большой грудной мышцы слева и разность в контрасте лёгочного поля справа.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

Боковые(в данном случае оба) надо бы делать одновременно с прямым, чтобы сразу было легче думать. Всё-таки Вы решили ждать до контроля, как я понял. По обзорке пациент просто просится на конс. фтизиатра, такое моё мнение.

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

[quote=Сергей Кузьминов]

Боковые(в данном случае оба) надо бы делать одновременно с прямым, чтобы сразу было легче думать. Всё-таки Вы решили ждать до контроля, как я понял. По обзорке пациент просто просится на конс. фтизиатра, такое моё мнение.

Вы правы. Больной был направлен к фтизиатру, и он назначил ему лечение. Вот боковые я не сделал, my fault. Большой амбулаторный.

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 55 минут назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4318

Травматолог wrote:

 А вот как можно описать нижний отдел правого легкого. Почему там разница контрастности?

Дифф. диагноз наддиафрагмального плеврита(1); плевральных наложений(2), как результат ранее перенесенного экссудативного плеврита и релаксации купола диафрагмы(3)

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

Травматолог wrote:

И.Бондаренко wrote:

Без архива что-либо писать не имеет смысла. К фтизиатрам, пусть решают.

почему без архива пить нет смысла?! Очаги высокоинтенсивные, фиброзные тяжи плотные. В области верхних долей нету инфильтрации легочной ткани. Правый корень выше левого ,  что свидетельствует об уменьшении верхней доли правого легкого вместе с симптом свисающей ивы. Всё это свидетельствует о давности процесса. меня смущает затемнение в области левой большой грудной мышцы слева и разность в контрасте лёгочного поля справа.

Оно и с архивом на работе не надо. А рецидив не исключён, уж поверьте. Повезёт или нет-не знаю. Отсев "крест накрест" бывает часто. Разность течения процесса в разных долях и сегментах как раз халактерна для МЛУ.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

Травматолог]</p> <p>[quote=Сергей Кузьминов wrote:

Боковые(в данном случае оба) надо бы делать одновременно с прямым, чтобы сразу было легче думать. Всё-таки Вы решили ждать до контроля, как я понял. По обзорке пациент просто просится на конс. фтизиатра, такое моё мнение.

Вы правы. Больной был направлен к фтизиатру, и он назначил ему лечение. Вот боковые я не сделал, my fault. Большой амбулаторный.

Тогда всё хорошо.Фтизиатру Вы пациента представили-на нём и ответственность.

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

Плеврит и плевральные наложения-вопрос решится боковым снимком? Или кт обязательно? Релаксация диафрагмы не походит. За тенью видны сосуды. 

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

С боковым станет несколько яснее.Особенно в латеро на боку. Узи тоже не помешает. Но основной вопрос сейчас-по теням в проекции левой шестёрки.

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

Сергей Кузьминов wrote:

Опять же без бокового не отвечу. Вероятен и осумкованный плеврит.Если про "повыше"-тень большой грудной мышцы.

Если осумкованный плеврит, за его тенью видны сосуды? 

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

Спасибо всем за помощь. Посмотрим в динамике. Только год работаю рентгенологом , поэтому соблюдая субординацию стараюсь не оставлять комментарии на других клинических случаях.😀

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

Пожалуйста. Если будет возможность-сообщите развитие событий.

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

Сергей Кузьминов wrote:

С боковым станет несколько яснее.Особенно в латеро на боку. Узи тоже не помешает. Но основной вопрос сейчас-по теням в проекции левой шестёрки.

латеро на боку- для чего? Для диагностики осумкованного плеврита. Если нет осумкованности, то жидкость стечёт на латеральную грудную стенку? Просто раньше не снимал так.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

Да, именно так. Вы правильно мыслите.Делать-не делать-решаете сами по месту.

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

УЗИ плевральной не обнаружил жидкости, далее было назначено лечение. Значит там и плеврит, и релаксацию диафрагмы исключаем. А вот вопрос видны ли сосуды за осумкованным/не осумкованным гидротораксом остался открыт!

1. Я думаю не видно. Так чем вызвана разница контрастности?

2. Симптом матового стекла относится к КТ. Но Мельников В.В. пишет что это может наблюдаться и на рентгенограмме. 

Приложения: 
img_20191121_204903.jpg
atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 18 часов назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4614

Травматолог wrote:

УЗИ плевральной не обнаружил жидкости, далее было назначено лечение. Значит там плеврит, релаксацию диафрагмы исключаем. А вот вопрос видны ли сосуды за осумкованным/не осумкованным гидротораксом остался открыт!

1. Я думаю не видно. Так чем вызвана разница контрастности?

2. Симптом матового стекла относится к КТ. Но Мельников В.В. пишет что это может наблюдаться и на рентгенограмме. 

Справа в н/отд -плевральные наложения, остаточные изменения перенесенного плеврита.

Почему пневмония в нижней доле? не доказали ведь боковым. И при контроле сделала бы как мин левый бок, как зону бОльшего интереса, справа в в/доле вероятно старые изменения. 

А что касается "матового стекла" - побродите по сайту, тема разницы этих понятий в рентгене и в КТ уже обсуждалась. 

Не нам судить…

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 часа 55 минут назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4318

Травматолог wrote:

УЗИ плевральной не обнаружил жидкости, далее было назначено лечение. Значит там плеврит, релаксацию диафрагмы исключаем. 

Значит там не плеврит, остается 2( плевральные наложения) и 3( частичная релаксация куполам диафрагмы).

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 18 часов 53 минуты назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4072

Картина фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких. Определяетя объёмное уменьшение верхней доли правого лёгкого с плотными плевральными сращениями. Выраженная деформация лёгочного рисунка за счет грубого фиброза, на фоне которого определяется фиброзная каверна овальной формы. Имеется смещение в сторону каверны трахеи, корня правого легкого;  расширение межрёберных промежутков справа в области развития компентаторной эмфиземы.Очаги бронхогенного обсемения в проекции язычковых сегментов.

 

Приложения: 
img_20191121_111000.jpg
Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

Nikolas wrote:

Картина фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких. Определяетя объёмное уменьшение верхней доли правого лёгкого с плотными плевральными сращениями. Выраженная деформация лёгочного рисунка за счет грубого фиброза, на фоне которого определяется фиброзная каверна овальной формы. Имеется смещение в сторону каверны трахеи, корня правого легкого;  расширение межрёберных промежутков справа в области развития компентаторной эмфиземы.Очаги бронхогенного обсемения в проекции язычковых сегментов.

 

просто супер! Есть 2 вопроса:

1  Описывать как фкт или метатуберкулезные изменения тоже можно?

2 что думаете о нижнем отделе справа?

Мокрота отрицательна на тбс (сегодня вышел результат)

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

 

Справа в н/отд -плевральные наложения, остаточные изменения перенесенного плеврита.

Почему пневмония в нижней доле? не доказали ведь боковым. И при контроле сделала бы как мин левый бок, как зону бОльшего интереса, справа в в/доле вероятно старые изменения. 

А что касается "матового стекла" - побродите по сайту, тема разницы этих понятий в рентгене и в КТ уже обсуждалась. 

[/quote] как я понял матовое стекло не употреблять по отношении рентгенограмм? 

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 18 часов 53 минуты назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4072

"Описывать как фкт или метатуберкулезные изменения тоже можно?"

 

Приложения: 
001.jpg
Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

Nikolas wrote:

"Описывать как фкт или метатуберкулезные изменения тоже можно?"

 

+1. В смысле-архив нужен.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 18 часов 53 минуты назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4072

Свежие очаги бронхогенного обсеменения есть показатель вспышки туберкулёзного процесса.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

Nikolas wrote:

Свежие очаги бронхогенного обсеменения есть показатель вспышки туберкулёзного процесса.

Я о том же.

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 7660

Травматолог wrote:

Nikolas wrote:

Картина фиброзно-кавернозного туберкулёза лёгких. Определяетя объёмное уменьшение верхней доли правого лёгкого с плотными плевральными сращениями. Выраженная деформация лёгочного рисунка за счет грубого фиброза, на фоне которого определяется фиброзная каверна овальной формы. Имеется смещение в сторону каверны трахеи, корня правого легкого;  расширение межрёберных промежутков справа в области развития компентаторной эмфиземы.Очаги бронхогенного обсемения в проекции язычковых сегментов.

 

просто супер! Есть 2 вопроса:

1  Описывать как фкт или метатуберкулезные изменения тоже можно?

Мокрота отрицательна на тбс (сегодня вышел результат)

По моему метатуберкулёзные и ФКТ разные понятия.  в одно случае единичные кальцинаты. В другом куча каверн, с уменьшением доли, обсеменением, и ожидание обострения. Отрицательный анализ на БК ещё ничего не говорит. Надо искать

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 52 минуты 36 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13349

Травматолог wrote:
... Но Мельников В.В. пишет что это может наблюдаться и на рентгенограмме. 

Данная книга представляет собой учебное пособие для ординаторов, обучающихся по специальности «Рентгенология», начинающих рентгенологов, а также врачей других специальностей и студентов медицинских ВУЗов.

Источник: https://www.booksmed.com/luchevaya-diagnostika/3215-rentgenografiya-v-diagnostike-zabolevaniy-organov-grudnoy-kletki-melnikov.html

Андрей Юрьевич

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

Не знал-с. Книжка свежая. Непривычно как-то.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 52 минуты 36 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13349

Сергей Кузьминов wrote:

Не знал-с. Книжка свежая. Непривычно как-то.

Свежесть не главное, сейчас кто угодно может книгу издать,  главное - кем и для для кого написана. Она написана для студентов, клинических ординаторов и начинающих докторов. Линденбратена знаю, Розенштрауха знаю, а кто такой Мельников В.В. понятия не имею.

Хотя, справедливости ради, в англоязычной литературе рамки не такие жесткие, и имеются opacities в классической рентгенологии, и lucency на КТ, не говоря уж о hypo и high attenuation.

Андрей Юрьевич

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 6 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 10586

Книгу скачал, читаю. Ладно, пусть и будет, приемлем. 

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

 

Значит там не плеврит, остается 2( плевральные наложения) и 3( частичная релаксация куполам диафрагмы).

[/quote]

Скорее плевральные наложения, доктор.

Отличный диф диагностический ряд предложили для нижней доли справа. 

Приложения: 
img_20191124_105845.jpg
Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

Андрей Юрьевич wrote:

Травматолог wrote:
... Но Мельников В.В. пишет что это может наблюдаться и на рентгенограмме. 

Данная книга представляет собой учебное пособие для ординаторов, обучающихся по специальности «Рентгенология», начинающих рентгенологов, а также врачей других специальностей и студентов медицинских ВУЗов.

Источник: https://www.booksmed.com/luchevaya-diagnostika/3215-rentgenografiya-v-diagnostike-zabolevaniy-organov-grudnoy-kletki-melnikov.html

👍

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 52 минуты 36 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13349

Травматолог wrote:

 

Значит там не плеврит, остается 2( плевральные наложения) и 3( частичная релаксация куполам диафрагмы).

Скорее плевральные наложения, доктор.

Отличный диф диагностический ряд предложили для нижней доли справа. 

[/quote]

Даже боковой не сделали, оттого и гадания.

Андрей Юрьевич

Травматолог аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 3 недели назад
Зарегистрирован: 28.11.2018 - 17:18
Публикации: 66

 

Даже боковой не сделали, оттого и гадания.

[/quote]

Правильное замечание! Пренебрег боковым, на момент обследования был на сто процент уверен, что жидкость так не выглядит. 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 52 минуты 36 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13349

Травматолог wrote:

 

Даже боковой не сделали, оттого и гадания.

Правильное замечание! Пренебрег боковым, на момент обследования был на сто процент уверен, что жидкость так не выглядит. 

[/quote]

Свободная жидкость так действительно выглядеть не может, а вот осумкованная или организованная (плеврофиброз) - вполне.

Андрей Юрьевич

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 18 часов назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4614

Андрей Юрьевич wrote:

Травматолог wrote:
... Но Мельников В.В. пишет что это может наблюдаться и на рентгенограмме. 

Данная книга представляет собой учебное пособие для ординаторов, обучающихся по специальности «Рентгенология», начинающих рентгенологов, а также врачей других специальностей и студентов медицинских ВУЗов.

Источник: https://www.booksmed.com/luchevaya-diagnostika/3215-rentgenografiya-v-diagnostike-zabolevaniy-organov-grudnoy-kletki-melnikov.html

Андрей Юрьевич, спасибо, полистаю на досуге

Не нам судить…

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 18 часов назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4614

Травматолог wrote:

 

...

А что касается "матового стекла" - побродите по сайту, тема разницы этих понятий в рентгене и в КТ уже обсуждалась. 

как я понял матовое стекло не употреблять по отношении рентгенограмм? 

[/quote]

Почитала Мельникова,  с тем же успехом можно было снижение прозрачности на Р-гр назвать "туманная дымка"). Думаю, не стоит использовать, просто чтобы не путаться.

Не нам судить…

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 52 минуты 36 секунд назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 13349

atexta wrote:

Почитала Мельникова,  с тем же успехом можно было снижение прозрачности на Р-гр назвать "туманная дымка")....

Овсянников Д.Ю. (РУДН), в своих статьях по БЛД, использует термин "затуманенность".

Андрей Юрьевич

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 дня 18 часов назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4614

Андрей Юрьевич wrote:

atexta wrote:

Почитала Мельникова,  с тем же успехом можно было снижение прозрачности на Р-гр назвать "туманная дымка")....

Овсянников Д.Ю. (РУДН), в своих статьях по БЛД, использует термин "затуманенность".

"Затуманеность" - хорошо), но непонятно. Существует же "снижение прозрачности" разной степени выраженности

Не нам судить…