Флюорографические будни!

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Пару часов назад. Если бы пациент пришел с выраженной клиникой и в другие времена, вопросов бы не было. А так -  пациент 1983г.р., прибыл из Европы ( правда еще 12.03.20), кашель (около 2-х месяцев), но не сильный, t - нет, страдальцем не выглядит - вот и вся клиника. Согласитесь, картина пневмонии какая-то необычная - очаговая диссеминация. Процесс двусторонний, больше слева. Клиника скудная. А тут с утра до вечера коронавирус. Что скажите, коллеги?

ID:84783
Цель публикации: 
Игорь Иванович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 21 час назад
Зарегистрирован: 23.01.2010 - 14:56
Публикации: 3695

Может это туберкулез?

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 1 час назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11762

Да туберкулёз в эти окаянные дни-дар Божий. Рекомендуйте КТ.

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 неделя назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 1042

Написал бы дифф. между двусторонней нижнедолевой пневмонией, вероятно - вирусной этиологии, и лёгочной формой саркоидоза.
Учитывая, перестройку легочного рисунка по ячеисто-трабекулярному типу, очаговую дессиминацию в нижних отделах легких, имеющих хаотичный характер, а так же некий "нежный тяж" направленный косо - сверху вниз (хотя он, вероятно ни при чем), в нижних отделах левого легкого, а так же то, что увидел у итальянцев на сайте - послал бы на КТ в тот же день, если нет возможности - мазок на COVID.
С саркоидозами можно и после разбираться. Имхо.

Игорь Иванович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 21 час назад
Зарегистрирован: 23.01.2010 - 14:56
Публикации: 3695

ivb wrote:

...двусторонней нижнедолевой пневмонией, вероятно - вирусной этиологии... послал бы на КТ в тот же день, если нет возможности - мазок на COVID.

Если я буду рекомендовать КТ, заподозрив вирусную этиологию (по каким, кстати, признакам?), меня расстреляют! 

P.S.

А какие там рентгенкартинки у итальянцев при covid, сбросьте ссылку?

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 12 месяцев назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4672

Вирусные пневмонии легкой степени тяжести без ОДН (хороший иммунитет) ни кто не отменял. А если добавить анамнез, со слов автора( кашель 2 мес, попытать, м.б. вспомнит и лихорадку 1-2 дня, да и прочие детали), то вполне можем иметь уже последствия всего этого, с очень медленной рентген динамикой( с учетом вирусных пневмоний 2009-2010гг), уже и не требующего ни какого лечения, разве что физио. Абсолютно согласен, КТ дополнит, это не саркоидоз.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 1 час назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11762

Игорь Иванович wrote:

ivb wrote:

...двусторонней нижнедолевой пневмонией, вероятно - вирусной этиологии... послал бы на КТ в тот же день, если нет возможности - мазок на COVID.

Если я буду рекомендовать КТ, заподозрив вирусную этиологию (по каким, кстати, признакам?), меня расстреляют! 

P.S.

А какие там рентгенкартинки у итальянцев при covid, сбросьте ссылку?

Не расстреляют. КТ показана при любых сомнениях рентгенографии. Во благо пациенту и по здравому смыслу.

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 неделя назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 1042

Ссылка вот тут - в конце страницы: https://radiomed.ru/forum/52010-covid-19-pneumonia?page=2

Молодой возраст, анамнез, клиника, хаотичный характер изменений интерстиция, двусторонний нижнедолевой мелко (преимущественно) очаговый процесс, тяготеющий к интерстицию.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 13 часов 28 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 18045

ivb wrote:

Написал бы дифф. между двусторонней нижнедолевой пневмонией, вероятно - вирусной этиологии, и лёгочной формой саркоидоза....
 саркоидозами можно и после разбираться. Имхо.

+1


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Игорь Иванович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 21 час назад
Зарегистрирован: 23.01.2010 - 14:56
Публикации: 3695

Послушал лекцию по ютюбу, конечно, там КТ, видны и матовое стекло, и консолидации. Но в моём случае что-то не похоже ни на то, ни на другое даже при фантазиях. Забрали пациента по скорой, а в какую больницу повезли не знаю. Подробности по возможности сообщу.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 13 часов 28 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 18045

Игорь Иванович wrote:

А какие там рентгенкартинки у итальянцев при covid, сбросьте ссылку?

Игорь Иванович, здесь, если не смотрели, пракрасная подборка. Не только КТ, но и привычные нам  рентгенограммы.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Игорь Иванович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 21 час назад
Зарегистрирован: 23.01.2010 - 14:56
Публикации: 3695

Вспомнился случай, астеничная пациентка с пневмоническими жалобами, легкие идеальные - пишу норму. На КТ ОГК, правда через пару дней - "матовое стекло" в S10 cправа. Предъявляла мне претензии. К чему это я? Много пациентов приходит от терапевтов с подозрением на пневмонию, которую я не подтверждаю на флюшках. Если бы была возможность всех их прогнать через КТ, то у многих бы "матовое стекло" нашлось бы?! 

Игорь Иванович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 21 час назад
Зарегистрирован: 23.01.2010 - 14:56
Публикации: 3695

NIL wrote:

Игорь Иванович, здесь, если не смотрели, пракрасная подборка. Не только КТ, но и привычные нам  рентгенограммы.

Спасибо,  пересмотрел! Рентгенкартина довольно разнообразная у разных пациентов. Думаю, и клиника у них тоже разная. Ведь существует и просто носительство вируса без клиники и разные латентные и легкие случаи. Если вирус такой тропный к легочной ткани, интересно бы посмотреть рентгенограммы таких пациентов, есть ли там изменения? Я за прошлую неделю не написал ни одной пневмонии, хотя все идут с клиникой, все жалуются на затрудненное дыхание. То ли я пропускаю, то ли у людей панический страх?

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 13 часов 28 минут назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 18045

Игорь Иванович wrote:

Вспомнился случай, астеничная пациентка с пневмоническими жалобами, легкие идеальные - пишу норму. На КТ ОГК, правда через пару дней - "матовое стекло" в S10 cправа.

В годы преславутого H1N1 картина была очень динамична. Порою за 6 часов лёгкие менялись неузнаваемо. Прекрасно помню тех пациентов. Жаль, архив не сохранился. У детей картина пневмонии может появиться за пару часов.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 12 месяцев назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4672

Картина была очень динамичная в начале заболевания, в период обратного разрешения она была очень малодинамичной и динамика рентген разрешения определялся месяцами.

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 1 неделя назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 1042

Одно из отличий вирусных пневмоний от бактериальных - "норма" на рентгенограмме, тем более, флюорограмме. При этом на КТ все выглядит уже не так "радостно". Если обобщать, то толку от флюорографии в ранней диагностике вирусных пневмоний, особенно - коронавирусной, мало. Поэтому никто, в здравом уме и доброй памяти, не обвинит рентгенолога. Другое дело, когда есть "эпидеманамнез" соответствующий, клиника смазана, или - наоборот, гипертермия, не соответствующая общему состоянию + изменения на флюорограмме, тем более не "классической пневмонии". Сейчас лучше перестраховаться. Но это - мое личное мнение.

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 1 неделя назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4842

Игорь Иванович wrote:

NIL wrote:

Игорь Иванович, здесь, если не смотрели, пракрасная подборка. Не только КТ, но и привычные нам  рентгенограммы.

Спасибо,  пересмотрел! Рентгенкартина довольно разнообразная у разных пациентов. Думаю, и клиника у них тоже разная. Ведь существует и просто носительство вируса без клиники и разные латентные и легкие случаи. Если вирус такой тропный к легочной ткани, интересно бы посмотреть рентгенограммы таких пациентов, есть ли там изменения? Я за прошлую неделю не написал ни одной пневмонии, хотя все идут с клиникой, все жалуются на затрудненное дыхание. То ли я пропускаю, то ли у людей панический страх?

Вот-вот, очень разная. За прошедшие 2 нед написала около 10 пневмоний по мельчайшим признакам (нек. случаи выставляла) и всем, у кого вижу (или кажется) локальное усиление легочного рисунка, пишу - контроль по клинике. Потому что с мазками и тестами - напряженка (

Не нам судить…

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 1 неделя назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4842

Игорь Ким wrote:

Картина была очень динамичная в начале заболевания, в период обратного разрешения она была очень малодинамичной и динамика рентген разрешения определялся месяцами.

+ 1, плюс картина в основном была достаточно типичной, чего не скажешь про covid

Не нам судить…

Игорь Иванович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 21 час назад
Зарегистрирован: 23.01.2010 - 14:56
Публикации: 3695

Зашла завтерапевт., спрашивает. что делать? Если заикнусь за коронавирус - приедут в противочумных костюмах, а потом ( в случае отрицательног результата) все смеятся будут... Я сказал, что по картине не похоже на "covid",  но двусторонний необычноочаговый процесс при отсутствии клиники, да при такой эпидобстановке настораживает. Решили  за очаговую двустороннюю н/дол. пневмонию с контролем через 5-7 дней, Отпишусь с контролями!

ortoped64 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 года 11 месяцев назад
Зарегистрирован: 09.02.2011 - 20:32
Публикации: 51

Начинаются, кажется, проблемы у нас, колеги рентгенологи райбольниц. КТ  за 200-300 км. Надо смотреть , но ничего не видим.

Как то слушал лекцию главного пульмонолога Расеи. Он советовал брать анализ на С- реакт белок. Мол при пневмонии он должен быть резко увеличен (типа под сотню). Если на снимке не видно , а СРБ большой- смело ставьте диагноз. Речь шла о смертности от обычных пневмоний помнится .  Пусть применяют доктора этот метод диагностики тогда.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 1 час назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11762

У меня простой и четкий приказ: при заключении " пневмония" цито терапевта, СМП с госпитализацией. И все. Если даже рентгенкартина недостаточно пневмонична- терапевт имеет право на клинический диагноз. А там пусть попробуют отказать. Боком выйдет.

Игорь Иванович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 21 час назад
Зарегистрирован: 23.01.2010 - 14:56
Публикации: 3695

ivb wrote:

Одно из отличий вирусных пневмоний от бактериальных - "норма" на рентгенограмме, тем более, флюорограмме. При этом на КТ все выглядит уже не так "радостно". Если обобщать, то толку от флюорографии в ранней диагностике вирусных пневмоний, особенно - коронавирусной, мало...

Коллега, не знаю, как у Вас конкретно с аппаратурой, а у меня флюорограф какой-никакой, а цифровой, а вот рентгенаппарат РУМ-20 никем не обслуживаемый. Я стараюсь все ОГК делать на флюорографе. Еще его плюс, что есть архив, который часто помагает в неналамании дров.

Игорь Иванович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 21 час назад
Зарегистрирован: 23.01.2010 - 14:56
Публикации: 3695

atexta wrote:

Вот-вот, очень разная. За прошедшие 2 нед написала около 10 пневмоний по мельчайшим признакам (нек. случаи выставляла) и всем, у кого вижу (или кажется) локальное усиление легочного рисунка, пишу - контроль по клинике...

Сергей Кузьминов wrote:

У меня простой и четкий приказ: при заключении " пневмония" цито терапевта, СМП с госпитализацией. И все. Если даже рентгенкартина недостаточно пневмонична- терапевт имеет право на клинический диагноз. А там пусть попробуют отказать. Боком выйдет.

У меня внутренняя установка - одинаковой ошибкой считаю и как не выставленная пневмония (там, где она есть), и как выставленная (там где ее нет). Тяжело мне будет, однако!

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 1 час назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11762

Нам всем нынче нелегко.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 1 час назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11762

Все тонко. Все рвется. Необходима КТ.

А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 15 часов назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2741

Игорь Иванович wrote:

atexta wrote:

Вот-вот, очень разная. За прошедшие 2 нед написала около 10 пневмоний по мельчайшим признакам (нек. случаи выставляла) и всем, у кого вижу (или кажется) локальное усиление легочного рисунка, пишу - контроль по клинике...

Сергей Кузьминов wrote:

У меня простой и четкий приказ: при заключении " пневмония" цито терапевта, СМП с госпитализацией. И все. Если даже рентгенкартина недостаточно пневмонична- терапевт имеет право на клинический диагноз. А там пусть попробуют отказать. Боком выйдет.

У меня внутренняя установка - одинаковой ошибкой считаю и как не выставленная пневмония (там, где она есть), и как выставленная (там где ее нет). Тяжело мне будет, однако!

Внутренняя проф.установка  врача Лучевой диагностики должна соответствовать диагностическим возможностям, применяемых методов (аппаратуры) диагностики. Одной из обязанностей (задач) врачей Лучевой диагностики информировать клиницистов о диагностических возможностях каждого метода (Ro; УЗИ; КТ (МСКТ); МРТ; ПЭТ-КТ...). Сейчас, в условиях пандемии covid-19,  об'яснять клиницистам о бесполезном направлении на Фл.;  Ro- графию ОГК для ранней диагностики вирусной пневмонии. Если есть возможность - МСКТ; нет возможности - проведение лечебно-диагностического алгоритма по эпид.ситуации.

Анатолий Петрович

Игорь Иванович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 21 час назад
Зарегистрирован: 23.01.2010 - 14:56
Публикации: 3695

Коллеги, пациента по-первах таки приправили  инфекционную больницу, тест (какой уж там?) на covid отрицательный. Лечится амбулаторно, контроли выставлю!

Игорь Иванович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 21 час назад
Зарегистрирован: 23.01.2010 - 14:56
Публикации: 3695

Пациент пришел на контроль спустя 8 дней, жалоб нет...Не пойму, что в красном круге, на боковом не нашел? Выставляю все в хронологическом порядке!

Приложения: 
1983.31.03.20.jpg1983.31.03.20.levym_bokom.jpg1983.08.04.20.jpg1983.08.04.20_-_kopiya.jpg1983.08.04.20.prav_.bok_.jpg
stovbav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 месяцев 2 дня назад
Зарегистрирован: 20.12.2009 - 17:28
Публикации: 7066

А если здесь?

Приложения: 
1983.08.04.20.prav_.bok_.jpg
atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 1 неделя назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4842

Похоже динамика положительная, но на контроле вдох больше. Есть возможность косого снимка, чтобы вывести зону справа? 

Не нам судить…