ОГП. Разминка для извилин 7

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Травмированный мужчина 47 лет. Боли в грудной клетке слева.
Что видим, уважаемые коллеги?

  • Контроль 1.07.2020
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19308/img-0005-00001_0.jpg?itok=BVKMfrVj
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/19308/img-0006-00001_0.jpg?itok=2PExSs_4
30.06.2020 ID:85298
Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4560

Пневмоторакс слева на обеих рентгенограммах, какой то не типичный спереди от 30.06. и более привычный на контроле от 1.07.

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 58 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 8023

на ранних снимках только полоску над диафрагмой видел, думал на пульмонит. От 01,07. пневмоторакс слева

Максим Леонидович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 недели назад
Зарегистрирован: 28.05.2020 - 14:17
Публикации: 4

Консолидированные переломы ребер слева.

 

А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 18 часов 7 минут назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2588

Переломы 7-10 ребер слева; пневматоракс слева; пневмомедиастинум; газ (серп) под левым куполом диафрагмы; повреждение левого купола диафрагмы;  небольшое количество жидкости в левой плевральной полости; перелом левой лопатки? (дообследовать).

Анатолий Петрович

urievich аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 недели назад
Зарегистрирован: 28.07.2015 - 07:42
Публикации: 396

Пневмоторакс слева

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 11 часов 53 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16198

Уважаемые коллеги, благодарю всех за высказанные мнения.
Моё виденье: у пациента травматический протяжённый пристеночный пневмоторакс (плащевидный), малый гидроторакс (следы) слева. На контроле  отрицательная динамика .
Изюмнка - тонкая полоска газа над диафрагмой. Такого раньше не встречала.
Спорный момент - наличие газа парамедиастинально. Коллега считает, что есть, мне для убедительности не хватает полоски висцеральной плевры.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4560

Наталья Ивановна, спасибо за интересное наблюдение, но хотелось бы узнать:

1- почему Вы решили об отрицательной динамике пневмоторакса. Ведь толщина + протяженность слоя воздуха на контрольной рентгенограмме в верхних отделах грудной клетки ни чуть не больше, с учетом толщины + протяженности, на исходной. Я бы порешил без особой динамики,не говорю м.б. про слабо положительную.

2- Как понимать" малый гидроторакс ( следы) слева". Ведь при наличии двух разных сред мы вправе ожидать горизонтальный уровень жидкости. Я его тоже не нахожу. Спасибо.

Тонкая полоска газа над диафрагмой и парамедиастинально( по боковой\ косой рентгенограмме) обусловлена своебразным распределением воздуха вокруг легкого, он как бы окутывает его ( не претендуя на истину).

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 11 часов 53 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16198

Игорь Ким wrote:

1- почему Вы решили об отрицательной динамике пневмоторакса. Ведь толщина + протяженность слоя воздуха на контрольной рентгенограмме в верхних отделах грудной клетки ни чуть не больше, с учетом толщины + протяженности, на исходной. Я бы порешил без особой динамики,не говорю м.б. про слабо положительную.

На первом снимке слой свободного газа тоньше, чем на контроле. Его добавилось и в области верхушки, и паракостально.

Игорь Ким wrote:
2- Как понимать" малый гидроторакс ( следы) слева". Ведь при наличии двух разных сред мы вправе ожидать горизонтальный уровень жидкости. Я его тоже не нахожу.
Жидкости в левом синусе мало, но она есть(сравните с правым синусом) . На горизонтальный уровень не хватило, но малый мениск есть.

Игорь Ким wrote:
Тонкая полоска газа над диафрагмой и парамедиастинально( по боковой\ косой рентгенограмме) обусловлена своебразным пределением воздуха вокруг легкого, он как бы окутывает его ( не претендуя на истину).

Согласна. Потому такой пневмоторакс и назвают плащевидным.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4560

NIL wrote:

Игорь Ким wrote:

1- почему Вы решили об отрицательной динамике пневмоторакса. Ведь толщина + протяженность слоя воздуха на контрольной рентгенограмме в верхних отделах грудной клетки ни чуть не больше, с учетом толщины + протяженности, на исходной. Я бы порешил без особой динамики,не говорю м.б. про слабо положительную.

На первом снимке слой свободного газа тоньше, чем на контроле. Его добавилось и в области верхушки, и паракостально.

Игорь Ким wrote:
2- Как понимать" малый гидроторакс ( следы) слева". Ведь при наличии двух разных сред мы вправе ожидать горизонтальный уровень жидкости. Я его тоже не нахожу.
Жидкости в левом синусе мало, но она есть(сравните с правым синусом) . На горизонтальный уровень не хватило, но малый мениск есть.

Игорь Ким wrote:
Тонкая полоска газа над диафрагмой и парамедиастинально( по боковой\ косой рентгенограмме) обусловлена своебразным пределением воздуха вокруг легкого, он как бы окутывает его ( не претендуя на истину).

Согласна. Потому такой пневмоторакс и назвают плащевидным.

1- Разве мы можем сказать об увеличении толщины свободного газа на контроле не имея боковой рентгенограммы? Ведь толщину свободного газа на исходной рентгенограмме мы оценили только по боковой проекции. Мне  кажется он просто перераспределиллся вверх с учетом изменения пневматизации по прямым рентгенограммам исходной и контроля.

2- Не получается, сколько бы не было жидкости в пенициллиновом пузыречке она всегда имеет горизонтальный уровень. По прямой рентгенограмме при изменение в латеральном синусе можно было  бы предполагать наличии не менее 150.0 мл. Боковая\косая против.  Я бы доверился в данном случае только Узи. 

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 11 часов 53 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16198

Игорь Ким wrote:

1- Разве мы можем сказать об увеличении толщины свободного газа на контроле не имея боковой рентгенограммы?

В дпнном случае при первичном исследовании выполнена косая. Вы часто  пневмоторакс оцениваете по боковой проекции? Как правило, достаточно прямой.

Игорь Ким wrote:

Ведь толщину свободного газа на исходной рентгенограмме мы оценили только по боковой проекции.

На прямой проекции свободный газ виден.

Игорь Ким wrote:
Боковая\косая против. 

Жидкость в синусе видна и на ней, но не горизонталь, а мениск.
Отвлекаясь от темы. Отставив ампулу с жидкостью в сторонку. Пройдёмся по живому организму. Граница сред жидкость газ. В придаточных пазухах бывает видим горизонтальный уровень, а бывает -закругленный.
На обзорной рентгенограмме ОБП в просвете кишечника встречаем горизонтальные уровни, а порою -закругленные.
Не все так однозначно


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4560

NIL wrote:

Игорь Ким wrote:

1- Разве мы можем сказать об увеличении толщины свободного газа на контроле не имея боковой рентгенограммы?

В дпнном случае при первичном исследовании выполнена косая. Вы часто  пневмоторакс оцениваете по боковой проекции? Как правило, достаточно прямой.

Игорь Ким wrote:

Ведь толщину свободного газа на исходной рентгенограмме мы оценили только по боковой проекции.

На прямой проекции свободный газ виден.

Игорь Ким wrote:
Боковая\косая против. 

Жидкость в синусе видна и на ней, но не горизонталь, а мениск.
Отвлекаясь от темы. Отставив ампулу с жидкостью в сторонку. Пройдёмся по живому организму. Граница сред жидкость газ. В придаточных пазухах бывает видим горизонтальный уровень, а бывает -закругленный.
На обзорной рентгенограмме ОБП в просвете кишечника встречаем горизонтальные уровни, а порою -закругленные.
Не все так однозначно

Да, действительно, не все так однозначно, даже в дренирующейся и не в дренирующейся пазухе носа. Всегда считал, сколько врачей, столько и мнений. Но интересно, спасибо.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 11 часов 53 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16198

Игорь Ким wrote:

 Не получается, сколько бы не было жидкости в пенициллиновом пузыречке она всегда имеет горизонтальный уровень.

Ещё один пример НЕ горизонтального уровня. Ножевое ранение. Наличие газа в плевральной полости несомненно. Жидкость в левой плевральной полости есть.

Приложения: 
img-0001-00001.jpg


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 917

NIL wrote:

Игорь Ким wrote:

 Не получается, сколько бы не было жидкости в пенициллиновом пузыречке она всегда имеет горизонтальный уровень.

Ещё один пример НЕ горизонтального уровня. Ножевое ранение. Наличие газа в плевральной полости несомненно. Жидкость в левой плевральной полости есть.

Ножевое ранение предполагает гемоторакс, который может быть неоднородным, т.е. не полностью жидким, а участками свернувшийся, в том числе пристеночно.... 

Отсутствие горизонтального уровня при наличии свободного газа противоречит законам физики. Это должно иметь какое то объяснение. Первое, что умозрительно приходит в голову - характер жидкости который может быть со сгустками крови или с фибрином. Последние, возможно, и искажают горизонтальность уровня. 

Вот снимок гемопневмоторакса при ножевом раненении, свернувшийся гемоторакс, заполненный синус, а уровня нет

Приложения: 
dsc_2169.jpg
Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4560

NIL wrote:

Игорь Ким wrote:

 Не получается, сколько бы не было жидкости в пенициллиновом пузыречке она всегда имеет горизонтальный уровень.

Ещё один пример НЕ горизонтального уровня. Ножевое ранение. Наличие газа в плевральной полости несомненно. Жидкость в левой плевральной полости есть.

Говорить о не горизонтальном уровне жидкости, я бы не стал с учетом предполагаемого продолжения купола диафрагмы, заднего отрезка 10р. и отсутствие боковой проекции.

Р.s. к #8. В очередной раз сравнил левый и правый синусы, добавить нечего. Согласитесь, синус на первой и только, что представленной Вами рентгенограмме( тоже за жидкость) разные.

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4560

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

NIL wrote:

Игорь Ким wrote:

 Не получается, сколько бы не было жидкости в пенициллиновом пузыречке она всегда имеет горизонтальный уровень.

Ещё один пример НЕ горизонтального уровня. Ножевое ранение. Наличие газа в плевральной полости несомненно. Жидкость в левой плевральной полости есть.

Ножевое ранение предполагает гемоторакс, который может быть неоднородным, т.е. не полностью жидким, а участками свернувшийся, в том числе пристеночно.... 

Отсутствие горизонтального уровня при наличии свободного газа противоречит законам физики. Это должно иметь какое то объяснение. Первое, что умозрительно приходит в голову - характер жидкости который может быть со сгустками крови или с фибрином. Последние, возможно, и искажают горизонтальность уровня. 

Вот снимок гемопневмоторакса при ножевом раненении, свернувшийся гемоторакс, заполненный синус, а уровня нет

- На ранних стадиях гемоторакс всегда жидкий( время свертывания крови по Сухареву)

- Согласен, противоречит.

- На представленной Вами рентгенограмме с дренированием, пневмогематоракс не один день ( м.б. неделя\ли) с плевральными наложениями, сгустками фибрина,  свернувшейся крови, ... не означет, что его нет, он вполне м.б.определен за куполом диафрагмы по боковой проекции( только надо ли). Важно в каком то локальном месте наличие двух сред: воздух- жидкость.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 917

Игорь Ким wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

NIL wrote:

Игорь Ким wrote:

 Не получается, сколько бы не было жидкости в пенициллиновом пузыречке она всегда имеет горизонтальный уровень.

Ещё один пример НЕ горизонтального уровня. Ножевое ранение. Наличие газа в плевральной полости несомненно. Жидкость в левой плевральной полости есть.

Ножевое ранение предполагает гемоторакс, который может быть неоднородным, т.е. не полностью жидким, а участками свернувшийся, в том числе пристеночно.... 

Отсутствие горизонтального уровня при наличии свободного газа противоречит законам физики. Это должно иметь какое то объяснение. Первое, что умозрительно приходит в голову - характер жидкости который может быть со сгустками крови или с фибрином. Последние, возможно, и искажают горизонтальность уровня. 

Вот снимок гемопневмоторакса при ножевом раненении, свернувшийся гемоторакс, заполненный синус, а уровня нет

- На ранних стадиях гемоторакс всегда жидкий( время свертывания крови по Сухареву)

- Согласен, противоречит.

- На представленной Вами рентгенограмме с дренированием, пневмогематоракс не один день ( м.б. неделя\ли) с плевральными наложениями, сгустками фибрина,  свернувшейся крови, ... не означет, что его нет, он вполне м.б.определен за куполом диафрагмы по боковой проекции( только надо ли). Важно в каком то локальном месте наличие двух сред: воздух- жидкость.

Снимок сделан через 30-40 мин после ранения и 5-7 мин после дренирования. Через 2 часа набежало много, была торакотомия с эвакуацией 1200 жидкой крови и 300 мл сгустков, которые вначале выглядели как + тень над диафрагмой.

На рентгенограмме две среды могут выглядеть, как непосредственно контачащие, а в реальности между ними может быть спайка, шварта, пленка, либо пристеночные наслоения искажающие горизонтальность ... вот такое мнение у меня складывается.

Игорь Ким аватар
Не на сайте
Был на сайте: 12 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 17.10.2014 - 17:30
Публикации: 4560

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Игорь Ким wrote:

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

NIL wrote:

Игорь Ким wrote:

 Не получается, сколько бы не было жидкости в пенициллиновом пузыречке она всегда имеет горизонтальный уровень.

Ещё один пример НЕ горизонтального уровня. Ножевое ранение. Наличие газа в плевральной полости несомненно. Жидкость в левой плевральной полости есть.

Ножевое ранение предполагает гемоторакс, который может быть неоднородным, т.е. не полностью жидким, а участками свернувшийся, в том числе пристеночно.... 

Отсутствие горизонтального уровня при наличии свободного газа противоречит законам физики. Это должно иметь какое то объяснение. Первое, что умозрительно приходит в голову - характер жидкости который может быть со сгустками крови или с фибрином. Последние, возможно, и искажают горизонтальность уровня. 

Вот снимок гемопневмоторакса при ножевом раненении, свернувшийся гемоторакс, заполненный синус, а уровня нет

- На ранних стадиях гемоторакс всегда жидкий( время свертывания крови по Сухареву)

- Согласен, противоречит.

- На представленной Вами рентгенограмме с дренированием, пневмогематоракс не один день ( м.б. неделя\ли) с плевральными наложениями, сгустками фибрина,  свернувшейся крови, ... не означет, что его нет, он вполне м.б.определен за куполом диафрагмы по боковой проекции( только надо ли). Важно в каком то локальном месте наличие двух сред: воздух- жидкость.

Снимок сделан через 30-40 мин после ранения и 5-7 мин после дренирования. Через 2 часа набежало много, была торакотомия с эвакуацией 1200 жидкой крови и 300 мл сгустков, которые вначале выглядели как + тень над диафрагмой.

На рентгенограмме две среды могут выглядеть, как непосредственно контачащие, а в реальности между ними может быть спайка, шварта, пленка, либо пристеночные наслоения искажающие горизонтальность ... вот такое мнение у меня складывается.

Не суть важно, дни,неделя\и, но этого времени вполне достаточно, чтобы образовались сгустки крови, выпал фибрин, плевральные наложения. Время свертывания крови по Сухареву 2-5 мин.

Махамбетчин Мурат Максутович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 месяц 2 дня назад
Зарегистрирован: 14.07.2012 - 10:44
Публикации: 917

Наталья Ивановна, спасибо за "разминку для извилин"!

Извините, если допустил "резкий тон" в суждениях.

NIL аватар
NIL
Не на сайте
Был на сайте: 11 часов 53 минуты назад
Зарегистрирован: 25.11.2013 - 20:50
Публикации: 16198

Махамбетчин Мурат Максутович wrote:

Извините, если допустил "резкий тон" в суждениях.

Уважаемый Мурат Максутович, нет повода для извинений. Спасибо за участие. Вам всегда рада.


"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©