Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
М. 56 лет. Врач. На 5-6 день болей в области ребра слева присоединилась темп 38. На КТ плеврит. Результаты пункции и а/б терапии неоднозначны. Какие версии есть?
Цель публикации:
Ссылка на КТ
https://yadi.sk/d/uL4B4639CH-gPA
- ну да, КТ-признаки плеврита (частично осумкованной плевральной жидкости, наиболее вероятно воспалительной этиологии), надо лабораторно исключать туб. этиологию и тогда лечить соответствено.
Андрей Юрьевич
Да особо никаких новых мыслей.
Жидкость в левой плевральной полости с признаками осумкования и компрессией базальных отделов легкого, где видны отдельные кальцинаты. На МБТ бы жидкость посмотреть
В нижних отделах правого легкого (на приведенных срезах) - фиброз?
На шестом срезе желтыми стрелками указан участок легкого, отличающийся воздушностью от остальной части легкого, как это объяснить?
Это не фиброз(если мы об одном и том же), а субсегментарный ателектаз, у буржуев - "gravity-dependent atelectasis", у нас часто называют гипостатическими уплотнениями. Где пневматизация отличается можно назвать "воздушной ловушкой" , у дыханных пациентов не редкость
Что получили? Экссудат, транссудат или.... Напишите.
- транссудат двусторонний, транссудат не осумковывается, а "или" - это что?
Андрей Юрьевич
Есть ощущение( возможно ложное), что для понимания ситуации не хватает какой-то информации из анамнеза заболевания ( боль в ребре идеопатиского характера? была трвма??) В лёгочной ткани в S5 слева округлые участки уплотнения лёгочной ткани(?) На туберкулёз это не похоже.Версия такая, постравматическая плевропневмония с осумкованием, но анамнез не подтверждает это.
Нет очаговости, характерной для всех форм туберкулёза, но согласен с Вами, это надо ещё доказать.
- прям вот "для всех":
Андрей Юрьевич
Ну, конечно в медицине ничего абсолютного не бывает, можно говорить о том, что характерно и что нехарактерно, очаговость характерна для туберкулёза,( это косвенноно подтверждает приведенный выше Вами текст, что-то должно быть специфическое либо в лёгочной ткани, либо на плевре) в ряде редких случаев ее может и не быть.Но, я высказал только свое субъективное мнение по этому случаю, оно может быть и ошибочным и по большому счету, не стоит исключать туберкулёз из диф.ряда.
Под словами " для всех форм", я имел ввиду, что очаговость характерна, для туберкулёза в целом, для всех его форм, но не всегда очаговость удается увидеть на снимках. Теоретически должна быть, практически в 100% случаев туберкулёза не видна.
Нужен ФЛО- архив и что получили при пункции плевры, проводилось ли исследование пункта на предмет туберкулёзной этиологии.
Травмы не было. Факт простуды перед появлением болей в области ребра возможен. Боль в области ребра в течении недели расценивал как межреберную невралгию.
Отпунктировать удалось 300 мл серозного выпота из 1000 мл предполагаемого, видимо из-за организации выпота. Лейкоцитоз 24, соэ - 25, палочкоядерного сдвига и токсогенности нейтрофилов нет.
Выпот соломенный, прозрачный, по анализам воспалительный, микроскопия - МБТ не обнаружены.
Получает два а/б цеф-3 и левофлоксацин. Есть положительная динамика.
Гипостатические уплотнения в данном случае острые, связанные с воспалением в левой плевральной полости?
На срезе я выделил три участка. Под гипостатическим уплотнением Вы имели ввиду снижение воздушности паренхимы, которые я выделил красным?
Как можно расценить участки затемнения вдоль бронхов (выделено желтым) и тяж, выделенный синим цветом?
- а ПЦР?
Андрей Юрьевич
Достаточно быстрая положительная динамика на фоне антибактериальной терапии, говорит против туберкулёза.
- да ради Бога, не настаиваю, но проcто удивительно, что специалисты, в один голос твердящие о необходимости обязательного бокового снимка ОГК (стандарт, елы-палы), судят об этиологии ex juvantibus
Андрей Юрьевич
Здесь уже высказывались, что результат можно получить не с первого раза. Туберкулёз не надо отбрасывать. Последнее время он принимает разные формы. Тем более коллега
ПЦР отрицательный и других проявлений ковид (потеря обоняния, насморк, боли в горле, кашель) нет.
Цеф-3 начали 22.11., температура не снижалась. 26.11. добавили левофлоксацин, вчера 27.11. утром не было темпер., вечером выпил нимесил, поэтому трудно сказать была бы темпер или нет. Сегодня утром темп нет.
Надо помнить, что Левофлоксацин – один из важнейших противотуберкулезных препаратов резерва для лечения больных с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза...
Возможно я неправильно понял Ваш первый ответ. Выражение " Где пневматизация отличается можно назвать "воздушной ловушкой" , у дыханных пациентов не редкость" я воспринил как продолжение суждений об гипостатических уплотнениях и их проявлением.
Получается "воздушная ловушка" - острая реакция легкого на воспалительные процессы с противоположной стороны. А гипостатические уплотнения это хронические изменения, не связанные с "воздушными ловушками"?
- ковид тут действительно не при чем, и такой выпот для него не характерен, речь шла о ПЦР на МБТ (ПЦР много всяких бывает)
Андрей Юрьевич
+1
- так, все-таки, делали ПЦР на МБТ?
Андрей Юрьевич
+1. Может быть не стоит ограничиваться только этим исследованием, а провести полноценную консультацию фтизиатра с полным набором клинико- лабораторных исследований на туберкулёз.
Больной лежит не у нас, а в отделении торакальной хирургии.
Торакальный хирург склонен считать плеврит неспецифической этиологии. Температура на 6-й день а/б терапии вечером 38,3. Положительная динамика нестабильная. Клинически (темпер) и по КТ на тбс не тянет, но исключать будут. Пока все...
С вашими торакальным хирургом можно согласиться, по крайней мере, всё имеющиеся данные не противоречат этому; часть коллег в этой ветке настойчиво отстаивали версию возможного тубекулеза, отсюда посыл расставить точки над i, подтвердить или исключить туберкулёз.
Статистика- упрямая вещь, иногда не совсем точная, но дающая повод для размышления, показывает этиологию плевритов:
- туб. этиологии-50%
- постпневмонические-25%
-онкология( и совсем не обязательно легкие или плевра) -12.5%
- все остальные + неуточненные-12.5%
Зачем останавливаться на одном туберкулезе, тем более за 50 лет,. Нет диагноза-обследовать, есть жидкость- пунктировать, нет ни диагноза ни жидкости- торакоскопия с биопсией легкого и плевры, тем более отделение торакальной хирургии. Этиология плевритов рентгенологически или КТ устанавливается не часто( C-r, ТЭЛА)
Вы правы. Больному после пункции была предложена торакоскопия, от которой он отказался. В анамнезе на предыдущих операциях в челюстнолицевой хирургии и нейрохирургии дважы была остановка сердца. Причину не знаю. Больной боится наркозов...
Каков бы не был генез остановки сердца, пусть даже при наличии сердечной патологии, а не токсического генеза, но это не сердечный гидроторакс с лихорадкой. Вариантов мало, искать генез, динамить, или более радикальная агрессивная тактика.
Надеюсь его уговорят на торакоскопию ... сложно лечить врача...
- лично я на туберкулезе не настаиваю, просто его (по всем канонам) надо исключить, вот и все.
Андрей Юрьевич
- оспидя, какие ж вы все инвазивные, есть же и более щадящие методики
Андрей Юрьевич
Я понял, Вы правы.
10.12.20 больному выполнена торакоскопия, биопсия участков плевры, пцр на туберкулез. Гистология - воспалительная реакция ткани, пцр- отрицательный.
Сегодня 24-е сутки после операции, общее состояние удовлетворительное, температ. нормальная.
Снимки и узи - положительная динамика.
- большое спасибо за информацию, но, наверное, можно было и менее инвазивно
Андрей Юрьевич
Когда болеет врач и клиника, и течение, и поцесс выздоровления чаще бывают далекими от типичного ... три антибиотика, многократные пункции не дали желаемого эффекта.
Хочется верить в благоприятные результаты обследования и устойчивую положительную динамику.
Т.е.исключили зло( атипии нет ни цитологически, ни гистологически), специфику( отрицат ПЦР, микроскопия и посев на МБТ) и остановились на плеврите неуточненной этиологии?
Из плеврального выпота на второй день а/б терапии высеяли Streptococcus pneumoniae - 10^4. Сложно интерпретировать этот анализ п.ч. 10^4 сомнительное количество, но один день а/б теоапии уже был... Вероятно, это неспецифический бактериальный плеврит...
Анализ 10^4 не информативен ( учитывается разведение с 10^6 и далее), но даже если предположить пневмококк и "бактериальный" плеврит( эмпиему) , он все равно является вторичным, в лучшем случае пневмоническим, но ведь было КТ. А\б терапия за один день существенно этиологию флоры не изменит с учетом того, что пневмококк один из самых нестойких агентов, но выделен, другие более стойкие.
- ну, это уже ваши клинические дела, мы свое рентгеновское слово сказали
Андрей Юрьевич
Тоесть, Вы считаете, что имел место пневмококковый плеврит, который вторичный, а первичная причина неясная?
Хотелось бы допустить нетипичный/редкий первичный пневмококковый плеврит....
Игорь Михайлович, Вы считаете, что плеврит чаще вторичный?
Нет, я не считаю что имел место пневмококковый плеврит, и как отметил выше анализ в разведении 10^4 не информативен, его можно вообще не учитывать, учитывается с разведения 10^6 и выше.
Да, плеврит всегда вторичный и первичная причина ( диагноз) осталась не уточненной.
Да, плеврит всегда вторичный, как и гидроторакс при сердечной патологии.
Всё же есть первичный плеврит, как, например, туберкулезный
Он тоже вторичный, как следствие туберкулезной инфекции и специфического поражения плевры ( хирурги при торакоскопии даже не зная результат микроскопии, цитологии, гистологии не редко заключаются спецификой)
Тут игра слов. Такой плеврит по определению называется первичный. Но он вторичен по патогенезу