Так то же бывает...

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Женщина, 31 год, пришла делать МСКТ перед операцией, 09.12.22.
Написал сегментарную пневмонию.
"Ох, ах, чего Вы пишете! Жалоб нет, клиники нет, анализы - норма."

Сегодня (12.01.23) пришла после (всё-таки проведенного) курса а/б терапии...

  • МСКТ 09.12.22/12.01.23
ID:91689
Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 17 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4460

Операция по какому поводу должна быть? Без признаков заболевания могут протекать ограниченные формы лёгочного туберкулёза. 

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 8 часов назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1789

1 Связь  положительной динамики с терапией неочевидна. М. б. летучий инфильтрат в лёгких без клинической манифестации.

2 Изменения после вирусной пневмонии сохраняются несколько недель, когда уже нет жалоб и симптомов.

Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С); b) кашель с мокротой; c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); d) лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/kr654.pdf

 

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 14 часов 29 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 979

1. Операцию планируют гинекологи, какую точно - не знаю.
2. По мне, ни на летучий инфильтрат, ни на вирусную пневмонию картина не похожа.
В дифф. ряд, если бы чего то и ставил, то грибковое поражение.  Но это - моё субъективное мнение.
3. Это - не положительная динамика, а полное разрешение инфильтрата.

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 8 часов назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1789

Конечно, при написании заключения рентгенолог должен учитывать анамнез и клинические данные, без клиники нет пневмонии. Но клинические рекомендации в первую очередь должны применять клиницисты. Назначение анибиотиков в данном случае необосновано, так же как и диагноз пневмонии. 

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 6 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 369

А что говорит против инфильтрации и дз. Внебольничной пневмонии. Да, диагноз клинико- рентгенологический.  Есть об'ективный фактор ( инфильтрация лёгочной ткани была и через месяц купирован ) при исключении другой месячной или полуторамесячной патологии, и не факт , что она купировалась через месяц, а не через 7- 10 - 14 дней, это КТ сделано через месяц; и суб' активный фактор - клиника, или отсутствие таковой ( как угодно, на выбор ). Но под клиникой можно подразумевать что угодно, элементарный малопродуктивных кашель 3-5 дней, на который не особенно часто  обращается внимание, да если ещё курильщик, тот же субфебрилитет ( у кого голова не болит, очень редко будешь мерят температуру ), да и много чего другого, совсем не обязательно при минимальной инфильтрации иметь менифестную клинику. Масса бактериальных пневмоний без какой либо аускультативной картины в период вирусных инфекций рассасывается без а/б терапии. Все относительно, ничего против при исключении др. патологии.

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 8 часов назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1789

Игорь Ким 2 wrote:
А что говорит против инфильтрации и дз. Внебольничной пневмонии. 

Жалоб нет, клиники нет, анализы - норма.

Игорь Ким 2 wrote:
Есть об'ективный фактор ( инфильтрация лёгочной ткани была и через месяц купирован ) при исключении другой месячной или полуторамесячной патологии, и не факт , что она купировалась через месяц, а не через 7- 10 - 14 дней///

Находку ещё надо правильно интерпретировать. 

Игорь Ким 2 wrote:
Но под клиникой можно подразумевать что угодно ...

В клин. рекомендациях указаны достоверные критерии:

по крайней мере, два клинических симптома и признака из числа следующих

a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);

b) кашель с мокротой;

c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

d) лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 6 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 369

Scandinav wrote:

Игорь Ким 2 wrote:
А что говорит против инфильтрации и дз. Внебольничной пневмонии. 

Жалоб нет, клиники нет, анализы - норма.

Игорь Ким 2 wrote:
Есть об'ективный фактор ( инфильтрация лёгочной ткани была и через месяц купирован ) при исключении другой месячной или полуторамесячной патологии, и не факт , что она купировалась через месяц, а не через 7- 10 - 14 дней///

Находку ещё надо правильно интерпретировать. 

Игорь Ким 2 wrote:
Но под клиникой можно подразумевать что угодно ...

В клин. рекомендациях указаны достоверные критерии:

по крайней мере, два клинических симптома и признака из числа следующих

a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);

b) кашель с мокротой;

c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

d) лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Я просто выразил свою точку зрения, не столь категоричную, как Ваша. Да, из суб' активных факторов ещё не указал основной, пациент сам не хочет рассказывать клинику ( работа, операция, санаторий, ... ). Вам ни когда не приходилось сталкиваться с ПИКС не уточнённый давности выявленным абсолютно случайно на ЭКГ или узи? Порог чувствительности у всех разный, и не всегда подходит под клинические рекомендации.

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 14 часов 29 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 979

За 40-летний стаж работы сталкивался с "бессимптомными" пневмониями неоднократно. Но спорить не буду, а то народ потеряет веру в "святая святых" - клинические рекомендации...

Пациенты все разные, анализы берут поздно и т.д. и т. п.

Да, и бессмысленны все подобные дебаты...

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 14 часов 29 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 979

Кстати, выяснил, что у фтизиатров дважды была, ТВС отвергнут.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 10 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16545

Scandinav wrote:

В клин. рекомендациях указаны достоверные критерии:

по крайней мере, два клинических симптома и признака из числа следующих

a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);

b) кашель с мокротой;

c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

d) лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

- вы работаете в уникальном ЛПУ, если рентгенологу вместе с направлением "исключить пневмонию" доступны все эти данные;

- ну и ставить свое заключение в зависимость от аускультативных и перкуторных навыков клинициста как-то не очень здорово

Андрей Юрьевич

А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2691

Представленный случай - вариант атипичной, т.н. ходячей пневмонии, количество которой в последнее время значительно увеличилось, процент же крупозных пневмоний уменьшился. Причин тому множество. Новое о пневмониях в достаточном количестве в доступных источниках.

Анатолий Петрович

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 8 часов назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1789

Андрей Юрьевич wrote:
 ставить свое заключение в зависимость от аускультативных и перкуторных навыков клинициста как-то не очень здорово

Очень здорово - это когда человеку без жалоб на кашель с мокротой и клинических признаков пневмонии назначают антибиотики и выдают лист нетрудоспособности только потому, что на КТ случайно обнаружили небольшой участок консолидации в лёгком и написали в заключении пневмонию (как же на КТ нашли). 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 10 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16545

Scandinav wrote:

Андрей Юрьевич wrote:
 ставить свое заключение в зависимость от аускультативных и перкуторных навыков клинициста как-то не очень здорово

Очень здорово - это когда человеку без жалоб на кашель с мокротой и клинических признаков пневмонии назначают антибиотики и выдают лист нетрудоспособности только потому, что на КТ случайно обнаружили небольшой участок консолидации в лёгком и написали в заключении пневмонию (как же на КТ нашли). 

- у нас сайт радиологов, я высказал позицию радиолога, на основании чего определяют тактику терапевты тема для сайта терапевтов

Андрей Юрьевич

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 17 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4460

Доктор Scandinav! Полностью с Вами согласен! К сожалению, некоторые терапевты очень верят в КТ и ставят диагноз пневмонии на основании заключения рентгенолога. 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 10 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16545

Nikolas wrote:

Доктор Scandinav! Полностью с Вами согласен! К сожалению, некоторые терапевты очень верят в КТ и ставят диагноз пневмонии на основании заключения рентгенолога. 

- сейчас поругаем терапевтов и настанет гармония, или фисгармония

Андрей Юрьевич

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 8 часов назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1789

ivb wrote:
За 40-летний стаж работы сталкивался с "бессимптомными" пневмониями неоднократно. Но спорить не буду, а то народ потеряет веру в "святая святых" - клинические рекомендации...
Это вот о подобных "пневмониях"...

 

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 8 часов назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1789

А. Горюнов wrote:
Представленный случай - вариант атипичной, т.н. ходячей пневмонии, количество которой в последнее время значительно увеличилось, процент же крупозных пневмоний уменьшился. 
Атипичные пневмонии имеют свою клиническую и рентгенологическую картину.

Приложения: 
atipich_pnevmonii.jpg
Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 8 часов назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1789

Андрей Юрьевич wrote:
- у нас сайт радиологов, я высказал позицию радиолога, на основании чего определяют тактику терапевты тема для сайта терапевтов
 Это только лишь ваша личная позиция. «Говорите с пациентом, читайте амбулаторную карту, контактируйте с врачом: - В отсутствии клинической информации диффдиагностика выявленных изменений не возможна» - такова позиция серьёзного специалиста-радиолога, наставника и талантливого учёного профессора Тюрина И. Е.. 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 10 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16545

Scandinav wrote:

Андрей Юрьевич wrote:
- у нас сайт радиологов, я высказал позицию радиолога, на основании чего определяют тактику терапевты тема для сайта терапевтов
 Это только лишь ваша личная позиция. «Говорите с пациентом, читайте амбулаторную карту, контактируйте с врачом: - В отсутствии клинической информации диффдиагностика выявленных изменений не возможна» - такова позиция серьёзного специалиста-радиолога, наставника и талантливого учёного профессора Тюрина И. Е.. 

Так писали все ПРОФЕССОРА рентгенологи, начиная с С.А. Рейнберга, монография которого 1934 г.в. стоит у меня на полке, и мой учитель Л.Д. Линднбратен писал так же, это реальности профессорского мира (и мы, в идеале, должны к этому стремиться, и (если лично у Вас есть возможность говорить с пациентом, говорите, никто не препятствует).  Но я НЕ профессор, и (как многие врачи  - рентгенологи) работаю дистанционно, и тут уже не до разговоров. Хотя, с врачами, бывает, общаемся  (прикрепляю пример сегодняшней переписки по вчерашнему пациенту), хотя и не часто, на каждый чих не получается

Приложения: 
c5f203a3-239b-4b99-9668-61745bef0999.jpeg

Андрей Юрьевич

Клаус аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 12 часов назад
Зарегистрирован: 06.06.2016 - 14:03
Публикации: 603

Ловко Scandinav раскидал всех опытных коллег своими доводами. 
Однако, как правильно заметил Игорь Ким, бывают случаи, когда

Игорь Ким 2 wrote:

пациент сам не хочет рассказывать клинику ( работа, операция, санаторий, ... )


Например, как-то раз я зашел к терапевту, у которого сидела женщина, проходившая медосмотр. И терапевт её спрашивает: "Жалобы есть?". Она: "Жалоб нет". Он говорит: "А на насморк?". Она: "У меня насморка нет!". Тогда терапевт сказал: "Вы уже три раза шмыгнули носом, когда зашли ко мне в кабинет". И принялся дальше писать в карточку как ни в чем не бывало. Не прошло и минуты, как пациентка опять шмыгнула носом, а он ей тут же: "Вот! Что это сейчас было?". В ответ та только заулыбалась. 
А при обследовании на операцию сокрытие незначительных жалоб - это особенно нередкость. Как и нередкость, когда привычный кашель, например, вследствие курения, пациенты вообще за жалобы не считают.
А терапевт, с учетом локализации и малой выраженности инфильтрата, мог вообще не услышать хрипов, либо услышать единичные, но изначально не придать им должного значения ввиду нормальных анализов крови. Такое тоже не исключается.
Таким образом, в данном случае утверждение Scandinava "без клиники нет пневмонии", основанное только на словах пациента, не совсем подходящее, так как имеется субъективный фактор. 
Вполне возможно, что при более тщательном подходе к делу, выявился бы и кашель, и хрипы в легком. А с учетом инфильтрата на КТ - вот вам и достоверные критерии пневмонии (атипичной пневмонии, раз анализы крови в норме).  
Поэтому говорить о необоснованном назначении антибиотиков, не имея данных осмотра терапевтом, в данном случае не совсем правомерно. Терапевт как раз-таки мог обнаружить эти "недостающие" критерии при более тщательном осмотре после КТ. 


Другое дело, что в заключение лучше выносить не диагноз, а рентгенологический паттерн, во избежание случаев, приведенных профессором Тюриным в видео.      


 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 10 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16545

Клаус wrote:

Другое дело, что в заключение лучше выносить не диагноз, а рентгенологический паттерн, во избежание случаев, приведенных профессором Тюриным в видео.      

- не уверен насчет паттерна, на этом сайте коллеги писали, что от них чуть ли не код по МКБ в заключение требуют; и еще - не ограничивал бы возможностей метода КТ (в большинстве случаев диагноз "вываливается из монитора")

Андрей Юрьевич

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 6 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 369

Клаус wrote:

Ловко Scandinav раскидал всех опытных коллег своими доводами. 
Однако,


 

Вы считаете, что раскидал? В его доводах нет ни одного симптома исключающего обычную банальную бактериальную пневмонию, более того, нет и не может быть этого патогномоничного лучевого ( как и клинического, но мы не клиницисты) симптома, его просто не существует. Атипичная пневмония определяется только возбудителем какой бы не была клиника и даже пример проф. Тюрина ( замедте, с манифестной клиникой кровохарканья, в отличие от автора ветки), всего лишь навсего говорит только о дифф ряде, упомянутом ещё  выше в комментах, его можно продолжить. С ним можно было бы согласится, когда было бы доказано обратное. Я этого в его категоричном заявлении и продолжении этого раскида не нашел, мы ( на сайте и повседневной работе) это уже проходили.

 

 

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 14 часов 29 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 979

 К сожалению, работаю в таком месте, где пациенты склонны к дезаггравации.

Анализов сам не видел, все со слов пациента и его цехового врача.

Так что данные КТ зачастую являются единственно объективными. Так что могу судить только по КТ-картине до и после а/б терапии. Кстати, последняя то же была, видимо, назначена не по одному КТ.

Надеюсь тем самым примирить стороны, т.к. обе мне симпатичны. :)

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 8 часов назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1789

ivb wrote:
К сожалению, работаю в таком месте, где пациенты склонны к дезаггравации. Анализов сам не видел, все со слов пациента и его цехового врача.
Значит, Вы не сторонник той идеологии, которая основывается на утверждении, что можно заключаться пневмонией без учёта клинических данных? Просто Вы считаете, что пациенты скрывают свои жалобы, терапевты не умеют, а лаборатория ошибается? 

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 14 часов 29 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 979

Конечно, нет.

Уверяю Вас, и все остальные то же.

Но часто рентгенлог оказывается в вынужденной "оппозиции" к остальным участникам диагностического процесса. И не всегда у него есть возможность получить адекватное дополнительное обследование пациента.

В данной ситуации первичный дифф. ряд по КТ достаточно широк: от банальной пневмонии до аденокарциномы.

Учитывая конкретные условия пневмония была выбрана, как доказательство от обратного.

К счастью для страстно желающей прооперироваться в отпуске пациентки ей все и ограничилось.

Просто академичность подхода, о которой все тут в курсе, не всегда работает.

Случай был представлен, как "ура, все обошлось для пациентки", и "не всегда, так сказать, "клинике" можно верить. Она м.б. сфальсифицирована.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 17 минут назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4460

Григо́рий Анто́нович За́харьин - русский врач-терапевт, заслуженный профессор Московского университета, основатель московской клинической школы утверждал, что "Правильно собранный анамнез - это половина диагноза". Сегодня, как утверждают грамотные терапевты, правильно собранный анамнез - это 70% диагноза. 

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 8 часов назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1789

ivb wrote:
Случай был представлен, как "ура, все обошлось для пациентки", и "не всегда, так сказать, "клинике" можно верить. Она м.б. сфальсифицирована.
Она будет сфальсифицирована, и будет выдан лист нетрудоспособности, и будет назначен антибиотик. Поскольку, заключение рентгенолога о пневмонии априори всегда должно основываться на клинико-рентгенологической картине, а Вы скрыли, не отметили, что заключение составлено без учёта клинических данных, и тем самым сделали клинициста заложником вашего недостаточно обоснованного заключения. Нисколько не сомневаюсь в вашей высокой квалификации, подобные "пневмонии" в наше время не являются редкостью в связи с широким использованием КТ. Проф. Тюрин И.Е. на одной из лекций отдельно высказался о такой проблеме и рекомендовал не выставлять пневмонию без клинических признаков. Если их нет, нет пневмонии. Если пациент не осмотрен клиницистом, и у рентгенолога нет данных, - это должно быть указано в заключении.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 10 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16545

- страшно далек профессор Тюрин от повседневной реальности, замучаешься пыль глотать все отмечать в закоючении: и что на кт гм пациент подан до осмотра невролога, а на кт гм и черепа до осмотра травматолога, и что детского невролога нет, и пациент осмотрен педиатром, и что стетоскопы у сотрудников скорой даже на шее не висят, и что хирург осмотрел, но сформулировать направительный диагноз не может, поэтому пишет всем "исключить аппендицит", самим-то не смешно?

Андрей Юрьевич

А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2691

Вообще то, диагноз и в частности диагноз: пневмония устанавливает лечащий врач-клиницист. В данном случае терапевт, либо пульмонолог. Врач лучевой диагностики (Ro; КТ) составляет протокол исследования с Заключением, в котором пишет: рентген-. или КТ-ПРИЗНАКИ пневмонии; либо - диф.ряд, где на первом месте отмечает пневмонию, как более скоротечно-опасную нозологию.

Конечно, согласен, что любое радиологическое заключение должно быть согласовано с клинико- лабораторными данными. Но практика преподносит свои варианты: различные условия труд,  нарушения алгоритмов в лечебно-диагностичесом процессе и пр., пр.

 

 

Анатолий Петрович

А. Горюнов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 40 минут назад
Зарегистрирован: 07.10.2012 - 12:12
Публикации: 2691

Андрей Юрьевич wrote:

- страшно далек профессор Тюрин от повседневной реальности, замучаешься пыль глотать все отмечать в закоючении: и что на кт гм пациент подан до осмотра невролога, а на кт гм и черепа до осмотра травматолога, и что детского невролога нет, и пациент осмотрен педиатром, и что стетоскопы у сотрудников скорой даже на шее не висят, и что хирург осмотрел, но сформулировать направительный диагноз не может, поэтому пишет всем "исключить аппендицит", самим-то не смешно?

+1!

Терапевт: Cito! Исключить пневмонию!!! (ни терапевта; ни клиники; ни тем более лаб.данных. И телефон постоянно занят...). Рентгенолог, действуйте! Ваше Слово!!!

 

 

Анатолий Петрович

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 14 часов 29 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 979

"Вы скрыли, не отметили, что заключение составлено без учёта клинических данных, и тем самым сделали клинициста заложником вашего недостаточно обоснованного заключения"
Правда? Откуда это следует, укажите, плз? Из Ваших собственных рассуждений?

Если Вам так угодно, процитирую свое заключение по памяти (завтра, учитывая Ваше недоверие к коллегам, постараюсь снять на телефон): "Отсутствуют жалобы (или клиника - уже не помню). Левосторонняя сегментарная (S4) бронхопневмония? Рекомендована консультация пульмонолога. Диск - на руки."
Как обследовали дальше пациента, мне не известно, с ее слов - "брали анализы, делали Манту, консультировал фтизиатр".
Данные анализов и консультаций мне известны так же со слов пациента: "там - всё нормально".

Господин, Скандинав, Вы бы поосторожней с формулировками, тем более - с обвинениями...

Scandinav аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 дней 8 часов назад
Зарегистрирован: 13.01.2016 - 19:18
Публикации: 1789

ivb wrote:

"Вы скрыли, не отметили, что заключение составлено без учёта клинических данных, и тем самым сделали клинициста заложником вашего недостаточно обоснованного заключения"
Правда? Откуда это следует, укажите, плз? Из Ваших собственных рассуждений?

Если Вам так угодно, процитирую свое заключение по памяти (завтра, учитывая Ваше недоверие к коллегам, постараюсь снять на телефон): "Отсутствуют жалобы (или клиника - уже не помню). Левосторонняя сегментарная (S4) бронхопневмония? Рекомендована консультация пульмонолога. Диск - на руки."
Как обследовали дальше пациента, мне не известно, с ее слов - "брали анализы, делали Манту, консультировал фтизиатр".
Данные анализов и консультаций мне известны так же со слов пациента: "там - всё нормально".

Господин, Скандинав, Вы бы поосторожней с формулировками, тем более - с обвинениями...

Следует из той информации, которую Вы указали: "

Женщина, 31 год, пришла делать МСКТ перед операцией, 09.12.22.
Написал сегментарную пневмонию.
"Ох, ах, чего Вы пишете! Жалоб нет, клиники нет, анализы - норма."

Сегодня (12.01.23) пришла после (всё-таки проведенного) курса а/б терапии..."

Но, если было так:"Отсутствуют жалобы (или клиника - уже не помню). Левосторонняя сегментарная (S4) бронхопневмония? Рекомендована консультация пульмонолога. Диск - на руки." - то это меняет дело." Извините.

Клаус аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 12 часов назад
Зарегистрирован: 06.06.2016 - 14:03
Публикации: 603

Андрей Юрьевич wrote:

- страшно далек профессор Тюрин от повседневной реальности, замучаешься пыль глотать все отмечать в закоючении: и что на кт гм пациент подан до осмотра невролога, а на кт гм и черепа до осмотра травматолога, и что детского невролога нет, и пациент осмотрен педиатром, и что стетоскопы у сотрудников скорой даже на шее не висят, и что хирург осмотрел, но сформулировать направительный диагноз не может, поэтому пишет всем "исключить аппендицит", самим-то не смешно?

+2 

Как жизненно! 👍

Клаус аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 12 часов назад
Зарегистрирован: 06.06.2016 - 14:03
Публикации: 603

А. Горюнов wrote:

Врач лучевой диагностики (Ro; КТ) составляет протокол исследования с Заключением, в котором пишет: рентген-. или КТ-ПРИЗНАКИ пневмонии

Как-то один клиницист спросил: "А что значит КТ-ПРИЗНАКИ? Там пневмония всё-таки или нет?" 😃

 

Клаус аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 12 часов назад
Зарегистрирован: 06.06.2016 - 14:03
Публикации: 603

Андрей Юрьевич wrote:

- не уверен насчет паттерна, на этом сайте коллеги писали, что от них чуть ли не код по МКБ в заключение требуют; и еще - не ограничивал бы возможностей метода КТ (в большинстве случаев диагноз "вываливается из монитора")

Не просто код по МКБ, а даже указать возбудителя 😁 Например, пишешь: "КТ-признаки двусторонних интерстициальных изменений в легких, высокая вероятность вирусной пневмонии". И далее следует от клиницистов вопрос: "Это ковид или нет?". Видимо, клиницисты где-то прознали, что диагноз на КТ "вываливается из монитора", вот и требуют 😄  

Клаус аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 12 часов назад
Зарегистрирован: 06.06.2016 - 14:03
Публикации: 603

Игорь Ким 2 wrote:

Вы считаете, что раскидал?

Его доводы обоснованы. Как и обоснованы доводы всех высказавшихся. А всё потому, что было мало вводных данных.

А теперь, когда стало больше вводных данных по представленному случаю, а именно:

ivb wrote:

"Отсутствуют жалобы (или клиника - уже не помню). Левосторонняя сегментарная (S4) бронхопневмония? Рекомендована консультация пульмонолога. Диск - на руки."

то и причин для дискуссий нет. 

 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 10 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16545

Клаус wrote:

Андрей Юрьевич wrote:

- не уверен насчет паттерна, на этом сайте коллеги писали, что от них чуть ли не код по МКБ в заключение требуют; и еще - не ограничивал бы возможностей метода КТ (в большинстве случаев диагноз "вываливается из монитора")

Не просто код по МКБ, а даже указать возбудителя 😁 Например, пишешь: "КТ-признаки двусторонних интерстициальных изменений в легких, высокая вероятность вирусной пневмонии". И далее следует от клиницистов вопрос: "Это ковид или нет?". Видимо, клиницисты где-то прознали, что диагноз на КТ "вываливается из монитора", вот и требуют 😄  

- ну да, и наши размышления на тему туберкулез / не туберкулез, тоже гадания "на возбудителя"

Андрей Юрьевич

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 6 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 369

Клаус wrote:

Игорь Ким 2 wrote:

Вы считаете, что раскидал?

 Как и обоснованы доводы всех высказавшихся. 

 

И я о том же, "... Как и обоснованы доводы всех высказавшихся."  (#5,7,22 ) " ...  Все относительно, ничего против ( ВП добавлено по смыслу ) при исключении др. патологии. " Пока не будет  "... доказано обратное. "                                                                                                          Р.s.  По Вашим комментариям, Вы себя отнесли ко всем высказавшимся или как?

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 14 часов 29 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 979

Когда создавал тему, даже не подозревал, что начнется такое...
Ну, ладно.

Приложения: 
kor.png
ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 14 часов 29 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 979

Ну, и на последок по поводу:
"Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих a) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С); b) кашель с мокротой; c) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука); d) лейкоцитоз > 10х109 /л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)."

Раньше нельзя было стать рентгенологом, не отработав клиницистом, так что честно отработал 3 года участковым терапевтом.

Остро возникшая лихорадка.
Нет, современные пневмонии протекают, зачастую, с субфебрилитетом, даже не фиксирующимся пациентом, т.к. расценивается как усталость, недомогание от перемены погоды и пр.

Кашель с мокротой.
Правда? А, если как здесь - субсегментарная и облитерированы субсегментарные бронхи. Или взять вирусные пневмонии, там сплошь - сухой, не продуктивный.

Физические признаки.
Не будет при такой пневмонии ни одного, особенно - укорочение перкуторного звука над молочной железой "весело" выявлять.

Лейкоцитоз.
Серьезно? Ничего, что у многих современных пневмоний его нет, а есть изменения формулы, например - лимфоцитоз.
А многим в поликлинниках берут больше "тройки"?

Клинические рекомендации, безусловно, нужны, чтобы было от чего отталкиваться. Это - бронепоезд. Но из него надо периодически выходить. Ради того же пациента.

Не хотел, но не выдержал...
В дальнейшем обсуждении участвовать не буду.
Была бы пенсия достойная - ушёл бы не задумываясь..
Надоело всё. Особенно - подход, когда врач не должен думать, а должен исполнять.

Игорь Ким 2 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 часов 6 минут назад
Зарегистрирован: 02.03.2021 - 09:53
Публикации: 369

ivb wrote:

 

Не хотел, но не выдержал...
В дальнейшем обсуждении участвовать не буду.
 

А вот это зря, это эмоции. 40 комментов на Вашу демонстрацию ( иные 1-3, 5 не набирают ) обычная рабочая дискуссия и ни чего более. Разброс мнений ещё ни кому не был лишним. Все относительно в этом мире, клиника, рентген. Успехов Вам.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 3 дня 17 часов назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11587

Извиняюсь. Нормальное хорошее обсуждение. Вопрос ценный. Если без эмоций : ситуации бывают разные. Где то пациент присутствует, где то на удалёнке. Кто то скрывает жалобы, кто то преувеличивает. Это жизнь.

Клаус аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 12 часов назад
Зарегистрирован: 06.06.2016 - 14:03
Публикации: 603

Игорь Ким 2 wrote:

Р.s.  По Вашим комментариям, Вы себя отнесли ко всем высказавшимся или как?

Я отношу себя к обучающемуся у всех высказавшихся, так как их опыт несоразмерно больше моего. На мой взгляд, каждое мнение было обосновано, просто подсвечивало тему дискуссии с разных сторон.

ivb wrote:

Не хотел, но не выдержал...
В дальнейшем обсуждении участвовать не буду.
Была бы пенсия достойная - ушёл бы не задумываясь..
Надоело всё. Особенно - подход, когда врач не должен думать, а должен исполнять.

Жаль, что Вы приняли близко к сердцу и заострили внимание только на категоричных комментариях Scandinava, в то время как остальное большинство коллег Вас горячо поддерживало и не сомневалось в Вашем профессионализме.

Здесь всегда рады Вашим комментариям. 

 

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 14 часов 29 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 979

Норманны тут ни при чем. ☺️
Если Вы регулярно читаете клинические рекомендации, то тоже приняли бы близко к сердцу.
Кто их пишет и для чего - не очень понятно.
Комментировать не хочу не из-за каких-то обид, а просто лень, очевидно же всё...
А сентенции писать не охота.

Приложения: 
byl.jpg
Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 часов 10 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 16545

- в защиту клинических рекомендаций: прекрасно осознаю, что они созданы, чтобы хоть как-то унифицировать на фоне падения уровня медицинского образования; ведь кто как хочет, так и пишет; например, недавно на ветке читаю про остеохондроз 0-1, открываю соответствующие клинические рекомендации, таких градаций не отмечено, успокаиваюсь; то же касается и извечного "по Косинской или Kellgren & Lawrence" (по Косинской, уже яснее)

Андрей Юрьевич

ivb аватар
ivb
Не на сайте
Был на сайте: 14 часов 29 минут назад
Зарегистрирован: 06.07.2018 - 16:28
Публикации: 979

Полностью согласен.
Потому и назвал их - бронпоездом.