Ошибки диагностики болезней органов дыхания. Клинический пример.

При дифференциации различных лёгочных процессов один рентгенологический метод не всегда способен облегчить наши диагностические затруднения (Г. Р. Рубинштейн, 1949 г.). Сегодня некоторые исследователи утверждают, что «методические приемы и программы КТ-исследования в большинстве случаев позволяют установить диагноз саркоидоз без применения различных вариантов биопсии легких». Это утверждение является не очень обоснованным и по многим соображения вредным.  За ошибочным диагнозом саркоидоза, вместо туберкулёза, следует ошибочная лечебная тактика: больные не получают противотуберкулёзные препараты или лечатся системными ГКС, что приводит к прогрессированию туберкулёза. Примером может служить следующее наблюдение.             Больная 25 лет. Ранее туберкулезом не болела. Флюорографию проходила три года назад. На контроль не вызывалась. Привита вакциной БЦЖ, на левом плече кожные послевакцинные рубцы размером 5 и 9 мм. Считает себя больной с начала августа 2018 г., когда с ребенком находилась на отдыхе в деревне. В один из дней внезапно появилась сильная одышка в виде чувства нехватки воздуха, которое усиливалось при небольшой физической нагрузке. Кашель отсутствовал. Температуру тела не измерила, так как, по словам больной, она её не чувствовала. Никакого лечения в течение 2-х недель не проводилось. Больная обратилась в поликлинику, где её жалобы «на чувство нехватки воздуха» расценили как проявление невротических реакций и рекомендовали принимать корвалол и валериану. При повторном обращении в поликлинику больной провели рентгенотомографию органов грудной клетки (смотри рис. 1). Во всех отделах обоих лёгких определялись множественные очаги мелких размеров, малой интенсивности с нечеткими контурами. Корни лёгких расширены, контуры их нечёткие. Рис.1. Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 19. 8. 2018 г. в прямой проекции - а; томограмма лёгких слой 8 см - б

Пациентку направили в стационар по месту отдыха. Диагноз при поступлении «Диссеминация обоих лёгких». Анализ крови, анализ мочи без патологии. Биохимический анализ крови в пределах нормы. Исследования на RW и ВИЧ-инфекцию - отрицательные. С диагнозом «Саркоидоз лёгких и ВГЛУ пациентку выписали. Рекомендовано лечение в пульмонологическом стационаре. Пульмонологом назначено лечение метипредом 8 мг в сутки, плаквенилом 200 мг, витамином Е 600 мг, которое она получала почти беспрерывно до мая 2020года. Состояние пациентки не улучшалось. В конце января 2019 г. вновь стала отмечать выраженную одышку, быструю утомляемость. Пациентке выполнили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной клетки (смотри рис. 2). Рис.2. Фрагменты МСКТ лёгких от 06.2.2019 г. перед поступлении в терапевтическую клинику.

Больную госпитализировали (с 24.03.2019 по 22.04.2019 г.) в пульмонологическое отделение. В стационаре проведено 2 сеанса «пульс» - терапии преднизолоном по 500 мг. После «пульс» терапии отмечено улучшение состояния в виде снижения одышки, исчезновения слабости и больную выписали. Выписана под наблюдение пульмонолога с диагнозом: «Саркоидоз хронического течения с поражением лёгких и ВГЛУ».   Однако в начале декабря 2019 стал беспокоить сильный сухой кашель, усиливающийся в положении лежа на левом боку, боли колющего характера, усиливающиеся на вдохе. Температура тела 37,30С. Госпитализирована. Пациентке выполнили МСКТ грудной клетки (смотри рис. 3). Рис. 3. Фрагменты МСКТ легких от 14.01.2020: нарастание изменений в обоих лёгких и появление затемнения в VI сегменте левого легкого. Заключение: саркоидоз II стадии, прогрессирование.

В марте 2020 г. вновь появился сильный кашель, температура 380С. Больной выполнили МСКТ грудной клетки (смотри рис.4). Рис.4. Фрагменты МСКТ лёгких от 18.5.2020г. Полость распада в VI сегменте левого лёгкого. Заключение: саркоидоз лёгких в стадии обострения с наличием пневмониеподобной формы слева в нижней доле с распадом. Для исключения туберкулёза пациентка консультирована в НИИ туберкулеза, где в мокроте методом микроскопии обнаружены МБТ в большом количестве. Больная госпитализирована в противотуберкулёзный диспансер.

Патогенетический диагноз: ТВГЛУ в фазе инфильтрации. Осложнения: лимфогематогенная диссеминация лёгких с распадом, МБТ+.

            Таким образом, у больной через 20 месяцев с момента обращения за медицинской помощью диагностирован диссеминированный туберкулёз легких, ТВГЛУ, которые ошибочно принимались за саркоидоз органов дыхания II стадии. Ошибка в диагнозе привела к прогрессированию туберкулёза с развитием полостей распада, увеличением размеров ВГЛУ, распространением диссеминации и массивному выделению МБТ. Своевременная диагностика должна быть комплексной.

Диагностический алгоритм при работе с больными с поражением ВГЛУ, диссеминированными заболеваниями лёгких состоит из 3-х обязательных компонентов: 1. Тщательное исследование анамнеза и клинической симптоматики заболевания; 2. Проведение КТ - исследования. 3. Исследование биопсионного материала !