Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Методы исследования:
Всем доброго дня. Поступила женщина из реанимации с резким ухудшением самочувствия, плохо дышит, живот мягкий безболезненный. Кровь гнойная.
В легких - гидроторакс справа и слева, компрессионные ателектазы нижних долей.
А что такое в животе? Были операции... Желудка нет, резецирована поперечная ободочная кишка. Я пишу как перфорация, но признаков перитонита говорят нет... Ваше мнение?
вот томограммы
С уважением, С.Н. Нагорный
Я не спец по КТ, но все молчат...
Перфорация кишечника, некротический энтероколит, множественные межкишечные и правосторонний поддиафрагмальный абсцессы, перитонит... А нет клиники - так это анэргия - у больной нет сил сопротивляться....
Анатолий, спасибо большое за комментарий. Почему-то больше никто не хочет подсказать... Я примерно всё так и написал, как вы сказали, немного другими словами, но смысл тот же. Не указал, правда, про некротический энтероколит... Но пузырьки газа такд диффузно расположеные и представляющиеся в толще содержимого, а не на поверхности, по-моему, свидетельствуют о вязком содержимом, т.е., вероятно, гнойном
С уважением, С.Н. Нагорный
На снимке 8 видны цепочки газа - это то, что называется пневматоз кишечника - газ в стенке кишки...
Спасибо! Но тонкости дела возможно кто подскажет...
Если что о судьбе пациентки узнаете - сообщайте...
Я тоже не спец. по КТ. Но первое, что пришло в голову исходя из клиники и картинок сканов - это тромбоз мезентер. сосудов.
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
Мысль правильная. Доказать - можно только при КТ с усилением... Но судя по тяжести состояния - там уже с пациенткой должно было что-то произойти...
В брюшной полости мы видим свободную жидкость и воздух, причем в довольно большом количестве. Скорее всего, имеет место либо перфорация полого органа, либо же нестстоятельность послеоперационного анастомоза (кстати, когда была последняя операция?). Хирурги могут много что говорить в таких случаях - понятно, что еще раз оперировать им не хочется. Кстати, каких именно "признаков" перитонита нет? По дренажам что оттекает (вообще, если ли они, дренажи? похоже что нет, а зря). Цитологический анализ асцитической жидкости проводился? Общий анализ крови, наконец, что показывает?
Факты же остаются фактами, и исключить перитонит по КТ картине мы никак не можем.
Все таки, непривычно отойти от "классики", вот и молчим.
Так и специалисты КТ молчат.
Как нам не хочется не отходить от классики - а нужно... Как ребенок в двуязычных семьях сразу осваивает два языка, так и молодые врачи легче схватывают все новое. Для поработавших в классической рентгенологии нужно приложить наверное двойные усилия на учение и переучивание, но никуда не денешься - будем переучиваться...
Здравствуйте Анатолий Владимирович!
Конечно, Вы правы. Но реальная статистика говорит о том, что на первом месте стоит нехватка врачей-рентгенологов вообще, на втором месте также реальный факт, что не в каждом ЛПУ, даже в ближайшем будущем будет КТ, а об МРТ и говорить нечего.
На какие сутки после операции было проведено исследование ? И почему не было проведено контрастирование, если учесть, что всё "перепахано"?
"Знаешь, у некоторых врачей есть комплекс мессии — им необходимо спасать мир. А у тебя комплекс Рубика — тебе необходимо решать головоломки."
Всем привет!
Сегодня приходили хирурги. Сказали пропунктировали, получили серозную жидкость с правого бокового канала, а слева - выделяется гной. Не стали повторно опрерировать. Приходили несколкьо раз, докладывались и смотрели томограммы, видно - переживают и что-то недоговаривают. Сначала на меня был наезд, что я написал полную чушь, а я выставил диагноз о КТ-картине перфоративного перитонита, а содержимое брюшной полости - скорее с гнойным компонентом. Про пузырьки воздуха - это точно в стенке кишки, а не в просвете? Различить невозможно (нужно, действительно, было контрастировать). Про мезентериальный тромбоз - больная еще жива и на адские боли, которые при некрозе кишечника будут не жалуется, состояние тяжелое, но после того, как откачали жидкость из плевральных полостей, состояние несколько улучшилось. Про то, что не "красили" - не было времени и людей, кто поставит катетер. Опыт в ангиографии приличный, именно ею и занимаюсь, с технологической точки зрения - никаких сложностей, но это исследование проводилось в перерыв между двумя другими экстренными исследованиями в региональном сосудистом центре (инфаркты, инсульты, брахиоцефалы, коронары и прочее). Операция была около 2х недель назад. Стояли дренажи. Сняли за 2 дня до исследования. Воздуха столько быть не должно никак, по моему мнению, он рассасывается за 2-4 дня в норме. Вот такая ситуация. Прокомментируете?
ПС. анализы крови мне не предоставили, сказали, что кровь гнойная.
С уважением, С.Н. Нагорный
Уважаемые коллеги, спасибо огромное Вам за участие и за то, что откликнулись, поддержали! Очень приятно.
С уважением, С.Н. Нагорный
Наиболее вероятная причина - несостоятельность анастомоза
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
В просвете кишки - мы каждый день видим, а такое... Другое дело что газ в стенке кишки не есть патогномоничным признаком мезентериального тромбоза, а грубо говоря отражает "гниение заживо" при резком снижении защитных сил...
Нашел что то похожее, особенно 3 й случай:
http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_laboratory_medicine/volume_3_number_2_57/article_printable/pneumatosis_cystoids_intestinalis_in_an_immunosuppressed_patient.html
http://radiographics.rsna.org/content/27/6/1693/F26.expansion?ck=nck
http://www.cancernetwork.com/web/10162/photoclinic/content/article/10162/1470082
Нет ли информации по динамике??
информация есть. Я был крайне удивлен, что после моего заключения о перитоните, вероятностно, перфоративном больная не была прооперирована по моим данным... Смотрел её сегодня не я, на словах передали - КТ-картина с явным ухудшением. Да и состояние тоже. Завтра выложу сканы.
С уважением, С.Н. Нагорный
с перфоративным перитонитом она должна еще жить вообще? Может газ после дренажей, а не влседствие перфорации? Но мне он представляется напряженным и не резорбирующимся, а наоборот... Да и жидкости вязкого характера, говорят, существенно добавилось.
С уважением, С.Н. Нагорный
а вот и динамика. Всё очень печально. По всей видимости, хирургов сбивало с толку: мягкий живот (еще бы, столько воздуха), и анэргия
С уважением, С.Н. Нагорный
Мда, добавить нечего... Надеюсь в след. раз хирурги будут Вам больше доверять.
У меня похожий случай был. Не совсем то, но тоже в плане дверия показательно. Человеку после наложения гастро-энтеро анастомоза (прошло полгода), в анамнезе спаечная киш.непроходимость. Поступал с подозрением на панкреатит. Была сделана рентгеографию ОГК+ОБП - вижу, что есть ограниченное скопление воздуха под левым куполом диафрагмы. Под правым все ОК. Сделали ФГДС - все нормально, надули - картинка прежняя. Я скопически покрутил - смотрю - кишка раздута, межпетельно участки уплотнения (расценил их как жидкость). При контарстировании - явных затеков не выявлялось (там оценить было сложно - сильно была изменена анатомия). Ну и написал, что признаки перфорации полого органа (ограниченное скопление воздуха под левым куполом диафрагмы). Хирурги не верили мне, говорили что живот мягкий и все дела, под правым куполом ничего нету, даже после того как раздули. К сожалению, КТ уже сломалось у нас и подтвердить диагноз было невозможно. ФГДС делали несколько раз - все норма. Вообщим через 2-е суток после того как лейкоцитоз стал 30 (а был 15), сделали операцию - оказалась перфорация в гастроэнтероанастомозе с формированием ограниченного перитонита (все дело ограничилось выраженным спаечным процессом). Поом хирурги звонили, говорили что зря не полезли в живот сразу. К сожалению пока в отпуске, снимок при поступлении пока показать не могу, но обязательно вывешу.
P.S. Огромная просьба, если Вас не затруднит, уважаемый Сергей Николаевич выкладывать DICOM исследования.