Коленный сустав№2

А Вы сами коллега о чём думаете, что предполагаете?

А как Вы относитесь к гигантоклеточной опухоли?

Подождем еще комментарии коллег.

Если Вы пройдёте по ссылке http://www.radiomed.ru/publications/sources Вы попадете в нашу, пусть маленькую, но библиотеку.

Наиболее вероятный диагноз-Гигантоклеточная опухоль (Giant Cell Tumor). Я бы заказал МРТ для подтверждения. )))

• Giant cell tumor (GCT) is a relatively common skeletal tumor, accounting for 4%–9.5% of all primary osseous neoplasms and 18%–23% of benign bone neoplasms.

• Radiography often strongly suggests the diagnosis and reveals an eccentric, lytic lesion centered in the metaepiphysis and extending to subchondral bone with expansile remodeling but lacking internal mineralization.

• GCT is typically benign but 5%–10% of lesions may be malignant.

• At histologic analysis, GCTs contain a prominent and diffuse osteoclastic giant cell component and have been referred to in the past as osteoclastomas.

• The peak prevalence is in the third decade of life.

• The location of GCT is one of the most important features suggesting the diagnosis because approximately 84%–99% of lesions extend to within 1 cm of subarticular bone.

• The most common specific location of GCT is about the knee (50%–65% of cases)

Пример:

Вот такая схемка; в левой половине снимка представлены в основном опухоли в взрослой популяции; справа у детей.

Sites of origin of primary bone tumours. 1 Ewing’s tumour, reticulum cell sarcoma, myeloma, chondrosarcoma. 2 Adamantinoma. 3 Osteoid osteoma. 4 Chondromyxoid fibroma. 5 Fibrous dysplasia. 6 Enchondroma, chondrosarcoma. 7 Fibrosarcoma. 8 Unicameral bone cyst, osteoblastoma. 9 Fibrous cortical defect. 10 Osteochondroma. 11 Osteosarcoma. 12 Chondroblastoma. 13 Giant cell tumour. The left half of the X-ray relates to tumours in an adult population whilst the right half relates to the paediatric age group.

Какая отличная схема. Я скачал себе.

Коллега! Вы пишете: "К своему стыду- ударяюсь в панику когда вижу подобные вещи.
Описала что-то типа:очаг разряжения костной структуры с недостаточно четкими контурами. опухоль б/берцовой кости? Конс. онколога."

Да не расстраивайтесь!  Вы скиалогию описали? Да! Предположение высказали? Да! Далее дело за "спецами - онкоортопедами".

Ждем от Вам таких - же интересных наблюдений.

С уважением В. Катенёв.

Кстати. Доктор Марио, как у Вас гигантоклеточная опухоль относится к "чисто опухолям"? У нас разнобой до сих пор - некоторые относят к опухолям, которые могут озлокачествляться, другие утверждают, что они никогда не озлокачествляются, третьи - вообще их не относят к опухолям.

Считается доброкачественной. Хотя и литическая опухоль.
Иногда имеет место озлокачествление; рецедивы, плюс описаны метастазы в лёгкие. Часто это происходит по типу вторичной малигнизацоии после радиотерапии.


Giant Cell Tumor

Lesley-Ann Goh, MBBS, FRCR, Consultant, Department of Diagnostic Radiology, National University Hospital
Wilfred CG Peh, MD, MBBS, FRCP(Glasg), FRCP(Edin), FRCR, Clinical Professor, Faculty of Medicine, National University of Singapore; Senior Consultant Radiologist, Alexandra Hospital, Singapore; Tony WH Shek, MBBS, FRCPA, FHKCPath, FHKAM, Honorary Clinical Assistant Professor, Department of Pathology, University of Hong Kong

Giant cell tumor of the bone is a relatively uncommon tumor that is characterized by the presence of multinucleated giant cells. This type of tumor is usually regarded as benign. In most patients, giant cell tumors have an indolent course, but they can recur locally in as many as 50% of cases. Metastasis to the lungs may occur. Cooper first reported giant cell tumors in the 18th century; in 1940, Jaffe and Lichtenstein defined giant cell tumor more strictly to distinguish it from other tumors. Giant cell tumors usually occur de novo but may also occur as a rare complication of Paget disease of the bone. Giant cell tumor of the bone accounts for 4-5% of primary bone tumors and 18.2% of benign bone tumors. The incidence is increased in patients with Paget disease of the bone, in which giant cell tumor is a rare neoplastic complication. Giant cell tumor is a rare complication compared with Paget sarcoma,1 which has an incidence of sarcomatous change of <5%.  
* Giant cell tumors are commonly benign.
* The tumors are malignant in 5-10% of patients.
* Malignant giant cell tumors of bone usually result from secondary malignant transformation after radiation treatment.
Giant cell tumor of the bone has a distinctive microscopic appearance, and its diagnosis is usually not difficult, despite the fact that the gross appearance of a giant cell tumor is less characteristic. The tumor is usually seen as a soft, brown mass; areas of hemorrhage, which appear dark red, and areas of collagen, which appear gray, may be observed.

On cut sections, necrosis and blood-filled spaces are commonly seen. Intact resected specimens of giant cell tumor are rare because most patients are treated by curettage. Grossly, the curettage material is soft, friable, and dark brown. Although called giant cell tumor, the basic proliferating cell is the background mononuclear stromal cell,5 in which the characteristic osteoclastlike giant cells are uniformly distributed. Тhe origin of these mononuclear cells is not fully known, but they are believed to be derived from primitive mesenchymal stem cells or cells of a histiocytic macrophage origin. Osteoclastlike giant cells have an identical nuclear morphology, presumably formed by the fusion of mononuclear stromal cells. Mononuclear cells commonly have a round or ovoid nucleus, but occasionally they can be spindle shaped. They possess a variable amount of eosinophilic cytoplasm. No intercellular matrix is produced by the mononuclear cells or the multinucleated giant cells. Mitotic activity is highly variable and of no prognostic significance. Similarly, the grade of a giant cell tumor of the bone has no prognostic significance.

Although a typical giant cell tumor of the bone is easy to diagnose, a few histologic variants are commonly seen. Small foci of aneurysmal bone cysts are common in giant cell tumor

Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль, остеокластома, гигантома). Термин «остеобластокластома» получил широкое распространение в Советском Союзе за последние 15 лет. Первое подробное описание этой опухоли принадлежит Nelaton (1860). На протяжении многих лет учение о ней претерпело значительные изменения. Во второй половине XIX века остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль) была включена в группу фиброзных остеодистрофий. В работах С. А. Рейнберга (1964), И. А. Лагуновой (1962), С. А. Покровского (1954) гигантоклеточная опухоль рассматривается как местная фиброзная остеодистрофия. В. Р. Брайцов (1959) высказал взгляд на «гиганто-клеточную опухоль» костей, как на процесс эмбрионального нарушения развития кости, что не нашло, однако, дальнейшего подтверждения. В настоящее время большинство исследователей не сомневаются в опухолевом характере этого процесса (А. В. Русаков, 1959; А. М. Вахуркина, 1962; Т. П. Виноградова, Bloodgood).

Остеобластокластома является одной из наиболее частых опухолей костей. Заметных половых различий в заболеваемости остеобластокластомой не наблюдается. Описаны случаи семейного и наследственного заболевания.

Диапазон возрастов больных остеобластокластомами колеблется от 1 года и до 70 лет. По нашим данным, 58% случаев остеобластокластом приходится на второе и третье десятилетия жизни. Остеобластокластома, как правило, солитарная опухоль. Редко отмечается двойная ее локализация и преимущественно в соседних костях. Наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости (74,2%), реже — плоские и мелкие кости. В длинных трубчатых костях опухоль локализуется в эпиметафизарном отделе (у детей — в метафизе). Она не прорастает суставной хрящ и эпифизарный хрящ. В редких случаях наблюдается диафизарная локализация остеобластокластомы (по нашим данным, в 0,2% случаев). Клинические проявления остеобластокластомы во многом зависят от локализации опухоли. Первым признаком бывают боли в области поражения, развивается деформация кости, возможны патологические переломы.

Рентгенологическая картина остеобластокластом длинных трубчатых костей. Пораженный отрезок кости представляется асимметрично вздутым. Кортикальный слой неравномерно истончен, часто бывает волнистым, может разрушаться на большом протяжении. В месте перерыва кортикальный слой бывает разволокненным или заострен в виде «отточенного карандаша», что имитирует в ряде случаев «периостальный козырек» при остеогенной саркоме. Опухоль, разрушая кортикальный слой, может выходить за пределы кости в виде мягкотканной тени.

Различают ячеисто-трабекулярную и литическую фазы остеобластокластомы. В первом случае определяются очаги деструкции костной ткани, как бы разделенные перегородками. Литическая фаза характеризуется наличием очага сплошной деструкции. Очаг деструкции располагается асимметрично по отношению к центральной оси кости, но увеличиваясь, может занимать весь поперечник кости. Характерно четкое ограничение очага деструкции от неповрежденной кости. Костно-мозговой канал отделен от опухоли замыкательной пластинкой. Диагноз остеобластокластомы длинных трубчатых костей представляется подчас сложным.

Наибольшие затруднения бывают в рентгенологической дифференциальной диагностике остеобластокластом с остеогенной саркомой, костной кистой и аиевризматической кистой. Важны в дифференциальной диагностике такие клинико-рентгенологические показатели, как возраст больного, анамнез заболевания, локализация очага поражения.

Из плоских костей чаще всего наблюдаются изменения тазовых костей и лопатки. Нижняя челюсть поражается, примерно в 10% случаев. Характерны также солитарность и изолированность поражения. Определяется вздутие кости, истончение, волнистость или разрушение кортикального слоя и четкое ограничение патологически измененного участка кости. При литической фазе превалирует разрушение кортикального слоя, при ячеисто-трабекулярной фазе — истончение и волнистость последнего.

Наибольшие дифференциальные трудности возникают при локализации остеобластокластомы в нижней челюсти. В этих случаях остеобластокластома имеет большое сходство с адамантиномой, одонтомой, фибромой кости и истинной фолликулярной кистой.

Доброкачественная остеобластокластома может озлокачествляться. Причины озлокачествления доброкачественной опухоли точно не выяснены, но есть основания полагать, что этому способствуют травма и беременность. Мы наблюдали случаи озлокачествления остеобластокластом длинных трубчатых костей после многократных серий дистанционной лучевой терапии.

Признаки озлокачествления остеобластокластомы: бурный рост опухоли, нарастание болей, увеличение диаметра очага деструкции или переход ячеисто-трабекулярной фазы в литическую, разрушение кортикального слоя на большом протяжении, нечеткость контуров очага деструкции, разрушение замыкательной пластинки, ранее ограничивающей вход в костномозговой канал, периостальная реакция.

Заключение об озлокачествлении остеобластокластомы на основании клинико-рентгенологических данных должно быть подтверждено морфологическим исследованием опухоли.

Помимо озлокачествления доброкачественной формы остеобластокластомы могут быть и первично озлокачествленные остеобластокластомы, которые, по существу (Т. П. Виноградова) являются разновидностью сарком остеогенного происхождения. Локализация злокачественных остеобластокластом такая же, как и доброкачественных опухолей. При рентгенологическом исследовании определяется очаг деструкции костной ткани без четких контуров. Кортикальный слой разрушен на большом протяжении, опухоль нередко прорастает в мягкие ткани. Имеется ряд особенностей, отличающих злокачественную остеобластокластому от остеогенной остеокластической саркомы: более старший возраст больных, менее выраженная клиническая картина и более благоприятные отдаленные исходы.

Большое значение в оценке проводимого лечения принадлежат рентгенологическому исследованию, позволяющему установить анатомические и морфологические изменения в пораженном отделе скелета в процессе терапии и на отдаленных сроках после нее. В этих случаях, помимо многоосевой рентгенографии, может быть рекомендована рентгенография с прямым увеличением изображения и томография. Известны определенные структурные особенности остеобластокластомы в различные сроки после проведенной дистанционной лучевой терапии. В среднем через 3—4 месяца при благоприятном течении процесса на месте ранее бесструктурных участков опухоли появляются трабекулярные тени, постепенно трабекулы становятся более плотными. Очаг поражения приобретает мелкоячеистую или крупноячеистую структуру. Восстанавливается истонченный или разрушенный кортикальный слой; могут уменьшаться размеры опухоли. Отмечается образование склеротического вала между опухолью и неизмененным отделом кости. Сроки репаративного костеобразования варьируют от 2—3 месяцев до 7—8 и более месяцев. В случаях развития феномена «парадоксальной реакции», описанного впервые Herendeen (1924), через 2—8 недель после лучевой терапии усиливается боль в области поражения, увеличиваются очаги деструкции, рассасываются трабекулы, истончается кортикальный слой. Парадоксальная реакция стихает, примерно, через 3 месяца. Однако парадоксальная реакция в процессе лучевой терапии остеобластокластом может и не наблюдаться.

Мне тоже кажется, что больше данных за остеобластокластому.

Вопрос д-ру Марио. Перед представленной замечательной схемой Вы пишете " Я бы заказал МРТ для подтверждения. )))". Мне казалось, что для изучения костей предпочтительнее КТ. Разъясните, пожалуйста! (Надеюсь, в скором будущем у нас в отделении будет и КТ и МРТ, встанет вопрос выбора).

Спасибо за вопрос. КТ считалось предпочтительней при костно-мышечной онкологии лет 10-15 назад. КТ прекрасно справляется с травматологическими случаями, неплохо диагносцируются остеосклеротические состояния, остеоид-остеома, под КТ очень удобно делать интервенции. Для раннего выявления ортопедической патологии (особенно в педиатрии) и в онкологии, МРТ занимает ведущую позицию, за счэт высшей чувствительности к изменениям костного мозга (отёк костного мозга не виден на КТ) и лучшей визуализации окружающих мягких тканей. Там где КТ покажет норму-МРТ может выявить серьёзные изменеия, например при ранных стадиях аваскулярного некроза головки бедренной кости, или транзиторный остеопороз тазобедренного сустава и т.д. Кстати, последнее время МРТ всё более широко используют при травмах суставов, полученные данный показывают большую чувствительсноть метода по отношению к тому же КТ.