Начинающему рентгенологу. Травматология.

Начинающему рентгенологу. Травматология.

Справка.

Травматологи - крайне ревнивые существа.

Ареол обитания они защищают зубами и когтями, и у них есть страшные инструменты - бойся травматологов, коллега-рентгенолог!

Никто не застрахован от перелома, а они могут и отомстить!  

Не касаюсь разговора об обоснованности направлений, что подчас пациенту направление на рентгенографию пишет медсестра приёмного отделения, а врач его и не смотрел (на операции или спит - неважно), что без подписи врача вообще нельзя выполнять рентгенографию, тем более детям... Это предмет другого разговора, кому интересно. Но не тут, плиз). И диагноз порой вместо "перелом II пястной кости" написан как "травма" - тоже имеет место быть, селявишечка. Речь о другом.

Советы для тех, кто начинает, но имеет представление о рентгеновских лучах, умеет отличить снимок черепа и таза. Советы без претензию на истину в последней инстанции. Немного опыта и уже набитых шишек в помощь тем, кто предпочитает учиться на чужих ошибках. И всё написанное - сплошь ИМХО!

1. Знание нормальной анатомии и вариантов нормы.

Можно долго и упорно считать  переломом нормальный вариант развития кости, переругаться c клиницистами, а в результате долго краснеть и объяснять, что типа я не знала... Личный опыт)).

Атласов анатомии и рентгеновской анатомии много и на любой вкус, анатомические варианты можно посмотреть здесь:

http://mariorad.com/lectures/mskexpert/data/html/ch_101.html

Книги Рейнберга, Косинской, Майковой-Строгановой учить бесполезно. Кто прочитал - молодец, кто понял - умница, кто запомнил, где и что можно найти - гений.

Статью из книги С.А.Рейнберга  РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ  http://xray1.nm.ru/book/kosti/1-7.html   читать раз в год, каждый раз удивляясь новому, раньше не читанному...

2. Знание рентгеновских укладок.

Атлас укладок стоит изучить и требовать с лаборанта соответствия (исключения всегда есть, переломы связаны с  болью и прочее - тут сами решаете, насколько быть принципиальными и требовательными). Если лаборант выполняет снимки в классических укладках нормального качества, если знает, что при травме надколенника снимки коленного сустава делаются в передней прямой укладке и аксиально, если такое реально; что переломы рёбер лучше видны в косых укладках 10-15⁰ (но не 45!) к кассете,  что все крупные суставы следует снимать в 2-х проекциях, в том числе тазобедренные и плечевые, что изолированный перелом дистальной трети локтевой кости - редкость и надо доснять локтевой сустав, что голень при первичном обращении надо снимать с коленным и голеностопным суставами, а еще куча мелких нюансов - то  Вам повезло.

3. Требования травматологов.

Прежде, чем описывать снимки по травме, подымите седалищные бугры и снесите их на консилиум. Рентгенолог, описывающий снимки 1)в городской поликлинике, 2)в стационаре с общим профилем или с крупным травматологическим отделением, выполняющим остеосинтез и протезирование, 3) в НИИ травматологии - небольшая, но разница есть. Есть разница к требованию по протоколу  и технической стороне дела. А потому консультироваться с клиницистами придётся поначалу часто, что не умаляет ни гордости, ни умений, а надо для дела.

 Обычно хирургу  описание снимков рентгенологом нужно для записи в истории, чтоб задокументировать травму или её отсутствие, для прокурора/страховой компании.  Большинство  травматологов очень неплохо сами читают снимки. Кроме того, они чаще видят пациента и знают, где что болит и где что хрустит.

Если Вы не видите перелома, а хирург считает, что он есть, пересмотрите еще раз снимки.  Фраза "клиника на первом месте" считается дежурной у травматолога в разговоре с рентгенологом, это нормально. Ответной должна быть одна из фраз "у каждого метода есть ограничения", "давайте сделаем снимок в спец.укладке/сравнительный", "я не вижу перелома, я так и написал" - выбор фраз индивидуален для каждого случая расхождения клиники и рентгеновского заключения. При вынужденном уходе в рентгеновский штопор принципиальности, предложите клиницисту отметить письменно в истории/карте несогласие с мнением рентгенолога и назначить консультацию зав.рентгенологическим (диагностическим) отделением.  

4. Описание снимков.

Рентгенологу необходимо помнить, что снимок есть отражение данной конечности или иной части скелета в данном положении в данный сиюсекундный момент времени, и что через минуту положение руки-ноги изменится и всё сдвинется, развернётся и угол поменяется, и смещение тоже не останется фиксированным.

Следует отмечать в протоколе следующие моменты:

- скурпулёзно описать, что именно снято на плёнке: средняя и нижняя треть такой-то кости с таким-то суставом; кисть, запятье (именно, а не лучезапястный, как заказано), пальцы, какие рёбра; отметить атипичность укладки; отметить  фиксированное вынужденное положение конечности; в гипсе; динамическая нерезкость; засветка плёнки, артефакты плёнки; фиксирующие устройства; инородные тела; состояние после остеосинтеза такими-то железяками или состояние после протезирования;

- есть ли перелом : да, нет, не знаю (подозрение на перелом там-то  - рекомендовано дообследование: снимки в спец.укладках, тангенциальные, сравнительные по показаниям; а  написав в рекомендации фразу "по назначению лечащего врача", вы оставляете на усмотрение хирурга необходимость дообследования в соответствии с клиникой);

- какой есть перелом: линейный [продольный, поперечный, косой]; винтообразный; V-, Y-, Л- или T-образный; оскольчатый, вколоченный, импрессионный, депрессионный; внутрисуставной;

- изменена ли ось конечности (спросить у травматологов, как описывать:  куда открыт угол или куда направлен угол деформации - я пишу угол открыт) и на сколько градусов

- какое смещение. Расписывать в миллиметрах кнаружи, в миллиметрах каудально и в какой плоскости - кому оно надо?! Смещение всегда бывает при полном переломе. Если есть полный перелом, а смещения типа нет, то пишите "практически без смещения" - это грамотно и верно с любой точки зрения. Про кости носа грамотно писать "в сагиттальной плоскости" .  С точки зрения функциональности конечности, отмечаете смещение на ширину кортикала, на 1/4 ширины диафиза, 1/3 ширины диафиза, на половину ширины диафиза, на ширину диафиза или более - тогда уже в сантиметрах. Всегда отмечаете расхождение или захождение отломков в сантиметрах. При травмах тазобедренных суставов желателен снимок таза с обоими суставами на одной плёнке для оценки длины конечностей (укорочение на ... см по костным опорным точкам - нижние края крестцово-подвздошных сочленений, верхние точки вертелов, фигура "слезы" и др)

- не пишите "удовлетворительное/неудовлетворительное состояние отломков"!!! Во-первых, для детей и взрослых оно сильно разнится... Во-вторых, углы и степени смещения для каждого отдела скелета свои, нужно учитывать функциональность конечности, правша или левша, пианист или дворник и кучу факторов. Так что если Вы не травматолог + рентгенолог по совместительству, не стоит быть столь самоуверенными;

- контроль. Не имея предыдущих снимков, даёте описательную картину и фразу: "без предыдущих снимков судить о динамике не представляется возможным". Имея архив, достаточно написать: по сравнению с .... (дата)

--смещение уменьшилось до .../увеличилось;

--ось сохранена/угловое смещение в градусах;

--захождение устранено/уменьшилось до .../сохраняется;

--диастаз устранен, уменьшился до .../сохраняется;

--подвывих сохраняется/уменьшился/устранен.

Если изменений не видите, пишете, что динамики нет.

- состояние после остеосинтеза и протезирования. Потратьте время на изучение железяк: перфорированных пластин, винтов, интрамедуллярных стержней, спиц, фиксирующих болтов с гайками и без, Т-образных пластин и прочее, забейте в папку закладок браузера несколько ссылок на первое время (англоязычные ссылки открывать в браузере Гугл хром с автопереводчиком)

http://mariorad.com/lectures/mskexpert/data/html/app_2.html

http://mariorad.com/lectures/mskexpert/data/html/ch_120.html

http://www.radiologyassistant.nl/en/p431c8258e7ac3/hip-total-hip-arthroplasty.html

http://www.spinesurgery.ru/netcat_files/383/271/h_318d256169a5eaf2eb941399f3f99914

http://www.spineinfo.ru/infosources/case/cases_25.html

http://www.orthopedicsurgery.ru/prosthesisintervertebraldisks/

В протоколе отражать перелом, состояние после остеосинтеза какой кости, чем, ось, деформацию, смещение отломков, нарушение плотности прилегания пластины к кости.

И никакие снимки с железяками не оценивайте без предыдущих рентгенограмм. Описываете консолидированный/неконсолидированный перелом, ось, состояние после МОС или ТЭП, какими железяками и всё. 

Вроде бы хватит для начала)).

Несколько полезных ссылок:

http://www.radiologyassistant.nl/en/p42037085786a0/bmusculoskeletal-indexb.html

http://mariorad.com/lectures/mskexpert/data/html/app_1.html

http://mariorad.com/lectures/mskexpert/data/html/ch_38.html

http://mariorad.com/lectures/mskexpert/data/html/app_4.html

http://mariorad.com/lectures/mskexpert/data/html/app_5.html

http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=ru&langpair=en%7Cru&rurl=translate.google.ru&twu=1&u=http://radiographics.rsna.org/content/24/4/1009.full&usg=ALkJrhitWlaUuSOG_ySNHFvRyLionOANaw

http://www.medbor.ru/metodika_i_tehnika_polucheniya_rentgenovskog/konechnosti/