Пол пациента:
Тип патологии:
Область исследования:
Ребёнок 2 года. В конце декабря травма - во время игры в манеже застрял ножкой между прутьями боковой стенки. Начал щадить левую ножку. Обратились за помощью через неделю, выполнены рентгенограммы, изменения расценены как эпифизеолиз с формированием костной мозоли.
Наложена гипсовая лонгета. По прошествии недели, в связи с сохраняющимся болевым синдромом, выполнена КТ.
Выполнена открытая биопсия патологического участка кости.
Заключение: в пределах исследуемого материала можно думать об параоссальной остеосаркоме, остеобластоме. Рекомендовано ИГХ-типирование.
Как я понимаю, об остеобластоме в данном случае говорить не приходится
. Хотелось бы знать мнение уважаемых коллег.
На мой скромный взгляд, биопсийный материал получен из формирующейся мозоли, которую морфологи расценили как опухоль.
Травма и воспаление - да. Опухоли, считаю, нет. У маленьких детей может образовываться избыточная костная мозоль, которая симулирует опухоль.
Проконсультируйтесь еще с Олей и Андреем Манговым - они с такими мелкими работают
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
На операции ткани выглядели не очень хорошо - серо-коричневые массы, внешне не похожие на мозоль. И еще очень сильно не нравится реакция тканей - мягкотканный компонент располагается практически по всему протяжению бедра, почти до шейки.
По рентгенограммам первые мысли о так называемом Bucket handle fractures, относящемуся к Child Abuse, вероятно, с оссифицирующейся поднадкостничной гематомой. Ребенок из благополучной семьи? Возможно, инфекция. Признаков инфекционного процесса нет? Об опухоли не хочется думать.
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Признаков инфекции нет, скорее ребёнок имеет кахектичный вид, при поступлении гемоглобин 70 г/л, пришлось даже делать трансфузию...Плюс ко всему во время операции брали и посев из раны.
О child abuse мыслей не было, спасибо, будем думать. Ребёнок действительно из не очень благополучной семьи. Плюс ко всему, когда делали КТ лёгких, выявили участки ву рёбрах, очень похожие на переломы. Только не придали этому значения - сломать сразу несколько рёбер в хрящевой части у ребёнка 2 лет посчитали делом достаточно трудным. Но теперь дело предстаёт несколько в ином свете...
Исключить бы опухоль...
Не искл. опухоль. Травма вероятнее, м.б. и били ребенка, но исключить...
Я еще хотела спросить про ребра. Правда, для child abuse характерны переломы задних или боковых отделов ребер, но всякое бывает. Возраст 2 года, конечно, не совсем характерен для первичной костной опухоли. У нас был ребенок с метастазом нейробластомы в метафиз большеберцовой кости с похожим муфтообразным мягкотканным компонентом, но там была очаговая деструкция кортикального слоя и отчетливые спикулы, и контрастное усиление мягкотканного компонента (в вашем случае, похоже не контрастировали?). Здесь явной деструкции кортикала нет, вокруг, похоже, гематома? Можно же еще УЗИ сделать, определить, есть кровоток в мягкотканном компоненте или нет. А грудную клетку на предмет мтс смотрели? УЗИ брюшной делали, никаких образований нет?
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
КТ грудной клетки и брюшной полости - без изменений, за исключением переломов рёбер. КТ делали и с контрастом тоже, но не у нас в больнице, поэтому сразу выложить снимки не могу. Но в описании озвучен мягкотканный компнонет, накапливающий контраст. Постараюсь найти Dicom с контрастом.
Хм, на самом деле самая частая цель исследования "Исключить патологию", которая относится к разряду "Миссия не выполнима", т.к. не существует идеальных методов диагностики... На самом деле мы можем только подтвердить патологию.
Что касается подтверждения:
1. Возраст и скорость изменений не характерны для параостальной остеосаркомы
2. Для остеобластомы скиалогическая картина не характерна вообще
3. Линейная периостальная реакция, отсутствие деструкции - не в пользу остеосаркомы. Если и ставить в диф. ряд, то опухоль Юинга. Но ведь морфологи указали не ее, а костеобразующие опухоли. А если бы не их заключение, что у Вас есть в за опухоль?
4. Приведенная мной ситуация нередко случается в моей практике, неоостеогенез после травмы морфологи могут принять за опухоль. Потому и важны рентгено-морфологические сопоставления.
Все же считаю, что здесь посттравматические (эпифизиолиз, выпот в суставе, поднадкостничная гематома), возможно и воспалительные изменения, а не остеосаркома. Потому предлагаю:
1. Обсудить с морфологами, учитывая клинику, скиалогию, различные варианты
2. Дождаться результатов ИГХ и сделать исследования в динамике
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Vega, ну как там малыш? Есть новости?
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Новости есть.
Направили гистологические материалы и ФНКЦ им. Д. Рогачёва, там материалы пересмотрели, атипичных клеток не увидели, однако рекомендовали повторную биопсию "из очага поражения". Мы взяли повторную гистологию на всю глубину кости в метафизаронй зоне, снова направили в ФНКЦ, материалы снова пересмотрели, сделали иммуногистохимию. Заключение: сосудистая мальформация.
Честно говоря, мне не очень понятно, что это за мальформация и как все это соотносится с рентгеновской картиной, но, как говорится жираф большой... Сделали ещё один снимок (жалко, родственники увезли его в ФНКЦ и там оставили, не успел сфотографировать) - там большая плотная структура муфтообразно вокруг всей кости (мозоль???). На предмет child abuse так ничего и не добились - никто не признаётся, что, в общем-то, неудивительно. Выписали пока домой.
По всей видимости, это действительно перелом с гипертрофическим мозолеобразованием. По крайней мере, не злокачественная опухоль, что очень радует.
Спасибо всем коллегам, принявшим участие в обсуждении. Ваши мнения очень нам помогли в плане тактики.
Да уж, сосудистая мальформация как-то не укладывается. Скорее всего, все-таки, метафизарный перелом. Vega, спасибо за ответ.
https://www.instagram.com/pediatricradiology/
Попались изображения из серии Child abuse
https://www.instagram.com/pediatricradiology/