Хоть стой, хоть падай - со слов фтизиатра (созванивалась с ООПТД), у больной уремическое лёгкое на фоне нефрита. ВЫПИСКИ НЕ ВИДЕЛ. ЗА ЧТО ПОКУПАЛ, ЗА ТО И ПРОДАЮ.
Хоть стой, хоть падай - со слов фтизиатра (созванивалась с ООПТД), у больной уремическое лёгкое на фоне нефрита. ВЫПИСКИ НЕ ВИДЕЛ. ЗА ЧТО ПОКУПАЛ, ЗА ТО И ПРОДАЮ.
ВОТ ЭТО ДА! На фоне диализа, лечения у нефролога динамику покажите, обязательно...
Хоть стой, хоть падай - со слов фтизиатра (созванивалась с ООПТД), у больной уремическое лёгкое на фоне нефрита. ВЫПИСКИ НЕ ВИДЕЛ. ЗА ЧТО ПОКУПАЛ, ЗА ТО И ПРОДАЮ.
Видела я уремическое лёгкое у диализного пациента. Иная была картина, более сходная с отёком.
Хоть стой, хоть падай - со слов фтизиатра (созванивалась с ООПТД), у больной уремическое лёгкое на фоне нефрита. ВЫПИСКИ НЕ ВИДЕЛ. ЗА ЧТО ПОКУПАЛ, ЗА ТО И ПРОДАЮ.
Видела я уремическое лёгкое у диализного пациента. Иная была картина, более сходная с отёком.
Приветствую Наталья Ивановна. Уточняю сразу- раньше диализа не было в анамнезе
Да, у диализных не так выглядело . И, к слову, зачем лучевому диагносту клиника- анамнез- анализы ( ???) Так вот за этим мне кажется, чтобы в бесконечных списках дифдиагнозов что-то выносить на первое место. Хотя...возможно, это работа нерадивых клиницистов, коих мы периодически подменяем
Спасибо за случай! Интересна динамика, если возможно
О наличии mts высказались NIL, Сергей Кузьминов!!!
Первичый очаг, возможно, в щитовидной железе. В нижних отделах правой доли щитовидной железы определяется образование, накапливающее контрастное вещество. "Гематогенное диссеминированное метастатическое поражение легочной ткани может быть первым признаком опухолевого заболевания при железистом раке легкого, раке поджелудочной, щитовидной железы".
О наличии mts высказались NIL, Сергей Кузьминов!!!
Первичый очаг, возможно, в щитовидной железе. В нижних отделах правой доли щитовидной железы определяется образование, накапливающее контрастное вещество. "Гематогенное диссеминированное метастатическое поражение легочной ткани может быть первым признаком опухолевого заболевания при железистом раке легкого, раке поджелудочной, щитовидной железы".
Спасибо автору за интересное и поучительное наблюдение.
Анатолий Петрович, приветствую, но я немного не понимаю. Судя по выпискам - гистолоической верификации не было, МТС в лёгкие без первичного очага - это диагноз, который обязательно в ней нуждается. Тем более никто не пересматривал КТ результатов. Дело не сделано, дочь пациентки повезла опять её в Оренбург в ОКОД. Там, кстати, самая лучшая гистослужба области. А мнение онколога регионального онкодиспансера (заметьте, не областного) меня мало волнует. С уважением Дорофеев Е.И.
Евгений Игоревич, добрый день! Предполагаю, что консультант-онколог онкодиспансера окажется прав. Дообследования пациентки: УЗИ щитовидной железы, гистологическая верификация... , скорее всего, поставят точку над i. Будем ждать результатов. С уважением, А.П.
Ну прямо "Санта Барбара"!!! Подождём продолждения этого сериала. Чую, продолжение ещё будет.
Наталья Ивановна, приветствую. Тоже думаю, что будет продолжение. Ой не простой случай. Кстати, коллеги, а при контрастировании на фоне ХПН может ли меняться скиологическая картинка на КТ (интеренсуюсь с целью повышения образованности)?
Ну прямо "Санта Барбара"!!! Подождём продолждения этого сериала. Чую, продолжение ещё будет.
Наталья Ивановна, приветствую. Тоже думаю, что будет продолжение. Ой не простой случай. Кстати, коллеги, а при контрастировании на фоне ХПН может ли меняться скиологическая картинка на КТ (интеренсуюсь с целью повышения образованности)?
Внутривенное контрастирование при КТ исследованиях значительно расширяет диагностические возможности метода. Вопрос в другом, как проводилось контрастное КТ исследование этой больной с выраженной почечной недостаточностью, что является одним из противопоказаний к этому исследованию (возможно была премедикация?)
Наталья Ивановна, приветствую. Тоже думаю, что будет продолжение. Ой не простой случай. Кстати, коллеги, а при контрастировании на фоне ХПН может ли меняться скиологическая картинка на КТ (интеренсуюсь с целью повышения образованности)?
Внутривенное контрастирование при КТ исследованиях значительно расширяет диагностические возможности метода. Вопрос в другом, как проводилось контрастное КТ исследование этой больной с выраженной почечной недостаточностью, что является одним из противопоказаний к этому исследованию (возможно была премедикация?)
Не в курсе, Анатолий Петрович, честно. А была ли почечная недостаточность во время контрастирования тоже не знаю? Доступ к материалам СОКБ у меня нет.
Внимательно все прочитала и ничего не поняла. Как можно было ставить такой диагноз без гитологии и скорее всего даже без пересмотра КТ ??
И как можно было такую тяжелую пациентку выписать к терапевту по месту жительства.. Все ее изменения в анализах крови вплоть до тяжелой анемии вполне могут быть обусловлены основным заболеванием почек.. Картина КТ, насколько я помню, не соответствует мтс-поражению легких..
Судя по динамике, у сериала скоро наступит последняя серия
Внимательно все прочитала и ничего не поняла. Как можно было ставить такой диагноз без гитологии и скорее всего даже без пересмотра КТ ??
И как можно было такую тяжелую пациентку выписать к терапевту по месту жительства.. Все ее изменения в анализах крови вплоть до тяжелой анемии вполне могут быть обусловлены основным заболеванием почек.. Картина КТ, насколько я помню, не соответствует мтс-поражению легких..
Судя по динамике, у сериала скоро наступит последняя серия
Уважаемая Мила, вот такое безобразие у нас (это мягко сказано- про четырёхэтажные слова я писал при последнем опубликовании материала)
В общем, случай сложный, замешательство врачей можно понять, просто интересно на каком же этапе выплыли метастазы.. Наверное, кто-то посмотрел рентгенограмму и его "осенило".. а может просто скинуть пациентку решили таким образом
В общем, случай сложный, замешательство врачей можно понять, просто интересно на каком же этапе выплыли метастазы.. Наверное, кто-то посмотрел рентгенограмму и его "осенило".. а может просто скинуть пациентку решили таким образом
И "осенило" методом исключения скорее всего и "скинуть" можно пациентку тогда
Внимательно все прочитала и ничего не поняла. Как можно было ставить такой диагноз без гитологии и скорее всего даже без пересмотра КТ ??
И как можно было такую тяжелую пациентку выписать к терапевту по месту жительства.. Все ее изменения в анализах крови вплоть до тяжелой анемии вполне могут быть обусловлены основным заболеванием почек.. Картина КТ, насколько я помню, не соответствует мтс-поражению легких..
Судя по динамике, у сериала скоро наступит последняя серия
Результаты Rg и КТ исследований, предполагаю, были проанализированы консультантами. КТ картина у больной может соответствовать многим пат. процессам: от КОП до БАР, а в промежутке: саркоидоз, tbc, mts... При наличии большей информации, может и методом исключения остановились на более "приемлемом". Правильно высказалась Галина Анатольевна: биопсия, гистологическая верификация может дать окончательный, правильный диагноз.
Внимательно все прочитала и ничего не поняла. Как можно было ставить такой диагноз без гитологии и скорее всего даже без пересмотра КТ ??
И как можно было такую тяжелую пациентку выписать к терапевту по месту жительства.. Все ее изменения в анализах крови вплоть до тяжелой анемии вполне могут быть обусловлены основным заболеванием почек.. Картина КТ, насколько я помню, не соответствует мтс-поражению легких..
Судя по динамике, у сериала скоро наступит последняя серия
Результаты Rg и КТ исследований, предполагаю, были проанализированы консультантами. .... Правильно высказалась Галина Анатольевна: биопсия, гистологическая верификация может дать окончательный, правильный диагноз.
Извините, коллега, по степени наивности, вы где-то между Леонидом Печатниковым и Вероникой Скворцовой.
Коллега, отбросив личностные выяснения, какие ваши мнения, предложения по диагностике данной больной? Или, даже при поступлении дополнительной информации по пациентке, вы остаетесь на высказанном предположении КОП?
Результаты Rg и КТ исследований, предполагаю, были проанализированы консультантами.
Вот это очень большой вопрос, Анатолий Петрович.......... И сомнительный, как я понимаю, не только дла меня, но и для Андрея Юрьевича, Галины Анатольевны и Любови С. и других врачей КТ. В выписках же ничего не сказано про это. А я верю только фактам.(C)
Попробовала поискать материал, к сожалению только на английском нашлось про pulmonary-renal syndrom, по-моему КТ-картина очень похоже, и как раз хорошо объясняет тяжелую анемию
Это не уремическое легкое, а сочетание васкулита в почках с васкулитом в легких. То что было на момент начала заболевания (Rg + КТ), укладывалось в этот синдром
Коллега, отбросив личностные выяснения, какие ваши мнения, предложения по диагностике данной больной? Или, даже при поступлении дополнительной информации по пациентке, вы остаетесь на высказанном предположении КОП?
Не пересматривал. Не люблю по 100 раз на одну и ту же тему думать.
Коллега, отбросив личностные выбывает, ия, какие ваши мнения, предложения по диагностике данной больной? Или, даже при поступлении дополнительной информации по пациентке, вы остаетесь на высказанном предположении КОП?
Не пересматривал. Не люблю по 100 раз на одну и ту же тему думать.
1. Не верю! (по Станиславскому). Ведь вам, как специалисту, хотелось же посмотреть изменения в щитовидной железе? А это уже, расширение диф.ряда.
2. Если же ошибаюсь, то ваша позиция неверна. Ошибок у одних специалистов бывает больше, у других меньше. Бывает, глаз "замылился"; или, увидев большие изменения, пропускаются меньшие, но, играющие роль в диагностике. И т.д. Повторные же просмотры полезны, особенно при поступающей новой информации о пациенте, для работы над своими ошибками, для повышения своей квалификации.
3. Интересно мнение других Коллег по этому вопросу.
Вы знаете, коллега Горюнов, я с удовольствием пересмотрел бы, если бы случай был бы верифицирован гистологически (учиться я завсегда рад). А так? Все равно все повисло...
Жесть - с дочкой приехали с онкодиспансера, своё отвергли, пересмотр КТ сделали, вот только по бумажке какой то диагноз неясный, вроде бронхит. Отправили к межрайонному пульмонологу.
1. Пересмотр (заключение) рентгенограммы и вынесенный диагноз совпадают: хронический воспалительный процесс в легких.
2. Консультация КТ: процесс в легких по типу бронхиолита. В диагнозе: Бронхоальвеолит.
Бронхиолит бывает острый и хронический. Бронхоальвеолит = Бронхопневмония. Т.е. в представленной справке, в диагнозе смешались в "кучу" хронический и острый воспалительные процессы. Что-то новое в диагностике?
Вот наблюдала-наблюдала и не выдержала. Пару слов скажу. Нет,мнения своего не изменила, даже-наоборот.Слово своё рентгенологи сказали.И основное слово-КОП ( кстати, независимо друг от друга ) Но процесс диссеминированный, имеются признаки и бронхиолита, и альвеолита, и изменения в итерстиции, следовательно гранулематозы тоже не спишешь так сразу,значит,-их в диф. ряд.Тем более -анамнез, клиника, ан крови.Все карты -в руки клиницисту! Но пасьянс сложится только при достоверной гистологии! Не иначе! И непонятно это "хождение по мукам". До диализа-то можно было это сделать! Больная-то сама на ногах пришла! С самого начала ясно было, что здесь в основе своей лежит системное поражение соединительной ткани! Не было и нет никаких мтs! О них речь вообще не шла! А уж какой природы эти изменения( в почках, суставах, лёгких) решать опять -таки клиницистам! Больная медленно , но верно "уходит", или её "уйдут" при такой тактике лечащих врачей.
Добрый день, Евгений! Это не Вам упрёк, ни в коем случае! Вы сделали много, и даже больше! Но бороться с ветряными мельницами невозможно. Иногда просто достаточно донести информацию до заботливых родственников. И перестаньте переживать! Свой долг Вы выполнили. P.S.Интересно всё же, чем закончится эта эпопея.
Согласен, в диф. ряде, на первом месте КОП, вероятно, на фоне системного процесса (коллагеноза) - ревматоидного артрита (из мед. документов) . У больной при КТ исследовании признаки КОП: в обоих легких участки снижения воздушности легочной ткани по типу "матового стекла"; множественные, полигональной формы очаги легочной консолидации, с субплевральной и перибронховаскулярной локализацией; в очагах консолидации легочной ткани наличие воздуха (воздушные бронхограммы); утолщение стенок бронхов, их неравномерное цилиндрическое расширение (дилятация). Дополнительно, в сегментах S4, S5 справа зона пневмосклероза с группой тракционных бронхоэктазов. Диагноз устанавливается при анализе анамнестических данных, результатов физикального обследования, лучевых исследований, исследований функции легких и гистологического исследования биопсийного материала. Положительная динамика на фоне лечения ГКС в пользу диагноза КОП. Дифференциальная диагностика:
А вот теперь внимание - ответ из серии анекдотов: В ПОЧКАХ И ЛЁГКИХ НИЧЕГО, КРОМЕ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПАТОЛОГОАНАТОМ НЕ ОБНАРУЖИЛ (из беседы с начмедом)
А вот теперь внимание - ответ из серии анекдотов: В ПОЧКАХ И ЛЁГКИХ НИЧЕГО, КРОМЕ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПАТОЛОГОАНАТОМ НЕ ОБНАРУЖИЛ (из беседы с начмедом)
Хоть стой, хоть падай - со слов фтизиатра (созванивалась с ООПТД), у больной уремическое лёгкое на фоне нефрита. ВЫПИСКИ НЕ ВИДЕЛ. ЗА ЧТО ПОКУПАЛ, ЗА ТО И ПРОДАЮ.
Уремическое так уремическое, главное что не тбц)
Конечно, кстати, больная на диализе.
Круто, однако.До уремии я бы не додумался.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Возможно, так выглядит начало. Интересно будет увитеть динамику.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Да, у диализных не так выглядело
. И, к слову, зачем лучевому диагносту клиника- анамнез- анализы ( ???) Так вот за этим мне кажется, чтобы в бесконечных списках дифдиагнозов что-то выносить на первое место. Хотя...возможно, это работа нерадивых клиницистов, коих мы периодически подменяем
Спасибо за случай! Интересна динамика, если возможно
Не нам судить…
Динамики нет, но есть кое- что интересное. Слов нет, одни эмоции (вплоть до 4 этажных русских слов, 3х этажные были после КТ).
О наличии mts высказались NIL, Сергей Кузьминов!!!
Первичый очаг, возможно, в щитовидной железе. В нижних отделах правой доли щитовидной железы определяется образование, накапливающее контрастное вещество. "Гематогенное диссеминированное метастатическое поражение легочной ткани может быть первым признаком опухолевого заболевания при железистом раке легкого, раке поджелудочной, щитовидной железы".
Онкология. ОГК. Метастатические опухоли легких | www ...
www.radiomed.ru/.../onkologiya-ogk-metastaticheskie-opukholi-legkikh
Анатолий Петрович
Ну прямо "Санта Барбара"!!! Подождём продолждения этого сериала. Чую, продолжение ещё будет.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Евгений Игоревич, добрый день! Предполагаю, что консультант-онколог онкодиспансера окажется прав. Дообследования пациентки: УЗИ щитовидной железы, гистологическая верификация... , скорее всего, поставят точку над i. Будем ждать результатов. С уважением, А.П.
Анатолий Петрович
Евгений Игоревич, Вы правы, наблюдение крайне интересное. По возможности, держите в курсе.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Слежу с интересом.
Внутривенное контрастирование при КТ исследованиях значительно расширяет диагностические возможности метода. Вопрос в другом, как проводилось контрастное КТ исследование этой больной с выраженной почечной недостаточностью, что является одним из противопоказаний к этому исследованию (возможно была премедикация?)
Анатолий Петрович
Внимательно все прочитала и ничего не поняла. Как можно было ставить такой диагноз без гитологии и скорее всего даже без пересмотра КТ ??
И как можно было такую тяжелую пациентку выписать к терапевту по месту жительства.. Все ее изменения в анализах крови вплоть до тяжелой анемии вполне могут быть обусловлены основным заболеванием почек.. Картина КТ, насколько я помню, не соответствует мтс-поражению легких..
Судя по динамике, у сериала скоро наступит последняя серия
В общем, случай сложный, замешательство врачей можно понять, просто интересно на каком же этапе выплыли метастазы.. Наверное, кто-то посмотрел рентгенограмму и его "осенило".. а может просто скинуть пациентку решили таким образом
Результаты Rg и КТ исследований, предполагаю, были проанализированы консультантами. КТ картина у больной может соответствовать многим пат. процессам: от КОП до БАР, а в промежутке: саркоидоз, tbc, mts... При наличии большей информации, может и методом исключения остановились на более "приемлемом". Правильно высказалась Галина Анатольевна: биопсия, гистологическая верификация может дать окончательный, правильный диагноз.
Анатолий Петрович
Извините, коллега, по степени наивности, вы где-то между Леонидом Печатниковым и Вероникой Скворцовой.
Андрей Юрьевич
Коллега, отбросив личностные выяснения, какие ваши мнения, предложения по диагностике данной больной? Или, даже при поступлении дополнительной информации по пациентке, вы остаетесь на высказанном предположении КОП?
Анатолий Петрович
Попробовала поискать материал, к сожалению только на английском нашлось про pulmonary-renal syndrom, по-моему КТ-картина очень похоже, и как раз хорошо объясняет тяжелую анемию
http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/22835.pdf
http://msja.anu.edu.au/archive/issue/06/a-case-of-pulmonary-renal-syndrome-wegener-granulomatosis-with-evidence-of-co-existing-anti-gbm.php
http://www.hindawi.com/journals/crin/2013/434531/fig2/
http://www.slideshare.net/zunaira8/pulm-renal-syndromes
Пациентку бы нормально обследовать, хотя бы этиологию нефрита выяснить
Нашла и на русском немного http://www.spontan.ru/legsimptomy/177-uremiya.html
Но представленная картина не укладывается в "уремическое лёгкое"
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Это не уремическое легкое, а сочетание васкулита в почках с васкулитом в легких. То что было на момент начала заболевания (Rg + КТ), укладывалось в этот синдром
Что там в легких сейчас, кто его знает
Не пересматривал. Не люблю по 100 раз на одну и ту же тему думать.
Андрей Юрьевич
1. Не верю! (по Станиславскому). Ведь вам, как специалисту, хотелось же посмотреть изменения в щитовидной железе? А это уже, расширение диф.ряда.
2. Если же ошибаюсь, то ваша позиция неверна. Ошибок у одних специалистов бывает больше, у других меньше. Бывает, глаз "замылился"; или, увидев большие изменения, пропускаются меньшие, но, играющие роль в диагностике. И т.д. Повторные же просмотры полезны, особенно при поступающей новой информации о пациенте, для работы над своими ошибками, для повышения своей квалификации.
3. Интересно мнение других Коллег по этому вопросу.
Анатолий Петрович
Вы знаете, коллега Горюнов, я с удовольствием пересмотрел бы, если бы случай был бы верифицирован гистологически (учиться я завсегда рад). А так? Все равно все повисло...
Андрей Юрьевич
Жесть - с дочкой приехали с онкодиспансера, своё отвергли, пересмотр КТ сделали, вот только по бумажке какой то диагноз неясный, вроде бронхит. Отправили к межрайонному пульмонологу.
Заколдованный круг
Заключение обл.онкодиспасера можно увидеть? Проведено ли УЗИ щитовидной железы?
Анатолий Петрович
Да, пожалуйста, Анатолий Петрович. Факты на лицо.
Противоречивая областная справка от 29.10.14 г.:
1. Пересмотр (заключение) рентгенограммы и вынесенный диагноз совпадают: хронический воспалительный процесс в легких.
2. Консультация КТ: процесс в легких по типу бронхиолита. В диагнозе: Бронхоальвеолит.
Бронхиолит бывает острый и хронический. Бронхоальвеолит = Бронхопневмония. Т.е. в представленной справке, в диагнозе смешались в "кучу" хронический и острый воспалительные процессы. Что-то новое в диагностике?
Анатолий Петрович
Наверно, но консультировал же не пульмонолог, а онколог. А они такие "тонкости" могли не знать. Не уверен ещё, что справку врач собственноручно писал.
Вот наблюдала-наблюдала и не выдержала. Пару слов скажу. Нет,мнения своего не изменила, даже-наоборот.Слово своё рентгенологи сказали.И основное слово-КОП ( кстати, независимо друг от друга ) Но процесс диссеминированный, имеются признаки и бронхиолита, и альвеолита, и изменения в итерстиции, следовательно гранулематозы тоже не спишешь так сразу,значит,-их в диф. ряд.Тем более -анамнез, клиника, ан крови.Все карты -в руки клиницисту! Но пасьянс сложится только при достоверной гистологии! Не иначе! И непонятно это "хождение по мукам". До диализа-то можно было это сделать! Больная-то сама на ногах пришла! С самого начала ясно было, что здесь в основе своей лежит системное поражение соединительной ткани! Не было и нет никаких мтs! О них речь вообще не шла! А уж какой природы эти изменения( в почках, суставах, лёгких) решать опять -таки клиницистам! Больная медленно , но верно "уходит", или её "уйдут" при такой тактике лечащих врачей.
Галина Анатольевна, согласен на 1000%, но кто же будет слушать молодого рентгенолога с глухой деревни на "окраине" области?
Добрый день, Евгений! Это не Вам упрёк, ни в коем случае! Вы сделали много, и даже больше! Но бороться с ветряными мельницами невозможно. Иногда просто достаточно донести информацию до заботливых родственников. И перестаньте переживать! Свой долг Вы выполнили. P.S.Интересно всё же, чем закончится эта эпопея.
Так я это и сделал. Да и дочка меня информирует.
Согласен, в диф. ряде, на первом месте КОП, вероятно, на фоне системного процесса (коллагеноза) - ревматоидного артрита (из мед. документов) . У больной при КТ исследовании признаки КОП: в обоих легких участки снижения воздушности легочной ткани по типу "матового стекла"; множественные, полигональной формы очаги легочной консолидации, с субплевральной и перибронховаскулярной локализацией; в очагах консолидации легочной ткани наличие воздуха (воздушные бронхограммы); утолщение стенок бронхов, их неравномерное цилиндрическое расширение (дилятация). Дополнительно, в сегментах S4, S5 справа зона пневмосклероза с группой тракционных бронхоэктазов. Диагноз устанавливается при анализе анамнестических данных, результатов физикального обследования, лучевых исследований, исследований функции легких и гистологического исследования биопсийного материала. Положительная динамика на фоне лечения ГКС в пользу диагноза КОП. Дифференциальная диагностика:
Бронхиолоальвеолярная карцинома
Лимфома
Хроническая эозинофильная пневмония
Васкулит
Саркоидоз
Ждем дальнейших сообщений Евгения Игоревича.
Анатолий Петрович
Считаю, что Мила (пост 80) правильно свзала легкие и почки в одно (Гудпасчер, Вегенер, УП и др.), ГИСТОЛОГИЯ просто необходима!
Не нам судить…
Больная скончалась в реанимации 8 ноября. Причина - острая почечная недостаточность. По поводу вскрытия постараюсь выяснить завтра.
Уж постарайтесь, Евгений.Очень интересно "что там внутри".
Вот только вопрос, а было ли вскрытие реально?
А вот теперь внимание - ответ из серии анекдотов: В ПОЧКАХ И ЛЁГКИХ НИЧЕГО, КРОМЕ ВОЗРАСТНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПАТОЛОГОАНАТОМ НЕ ОБНАРУЖИЛ (из беседы с начмедом)
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©