Прошу помочь с диагнозом. КТ мочевыделительной системы.

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Область исследования: 
Методы исследования: 

У меня слишком много диагнозов получается на одну 47-летнюю пациентку. Так что выкладываю всё, что есть.

Много лет наблюдается гинекологом по поводу миомы матки. Несколько лет анемия 80. С декабря ухудшение, гемоглобин стал 58, не обследовалась. Сейчас сильная слабость, периодическая гематурия, непостоянная лихорадка, дизурия. УЗИ: гепатомегалия, диф.изменения поджелудочной железы, камни правой почки, объемное образование левой почки. Кровь: последний гемоглобин 66, СОЭ 51, лейкоциты 8 (4 дня назад лейкоциты были 11). Креатинин растёт (280-350-430). Моча: первый анализ цвета мясных помоев, сплошь эритроциты. Последний ОАМ: сплошь лейкоциты, эрц 15-20 в поле зрения. Гинеколог: миома матки 5-6 недель. Цистоскопия: среда мутно-коричневая, осмотр возможен только при раздувании воздухом; слизистая отечная, гиперемированная, пузырчатая, бугристая, с участками изъязвлений. Устье левого мочеточника зияет (c-r? мочевого пузыря). Цитология - лейкоциты, дисплазия.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Уролог не рискнул болюс, сделана нативная КТ и после инфузионного капельного введения урографина. По правой почке - есть ли инфаркт с подкапсульным мелким кровоизлиянием или это тубуло-рефлюкс? Может ли опухоль почки распространяться на таком протяжении - практически на всю длину стенка сантиметровой толщины. Бугристость слизистой - тоже рак, прорастание в дистальную треть правого мочеточника, но можно ли что-то иное заподозрить? Мтс парааортальных, канцероматоз брюшины? Немного свободной жидкости в брюшной полости, но через 2 суток почти вся она исчезает. Множественная локализация неудивительна, мне непонятно такое распространение, может тут и просто выраженное хроническое воспаление... В-общем, я просто теряюсь в догадках, прошу помочь, хоть и понимаю, что без нормального болюса это проблематично. 

Без контрастирования:

После инфузии 60 мл урографина в 200 мл глюкозы, предварительно 1000 гидратация:

DICOM закачаю, как только будет работать сервер.

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/moch-k0008.jpg?itok=yZXtynP7
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/moch-k0007_0.jpg?itok=DSwvYFXY
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/moch-k0009.jpg?itok=ESV1sG0q
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/lev0001.jpg?itok=HOmN9YGV
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/moch-k0001.jpg?itok=Kk9r-2AS
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/moch-k0004.jpg?itok=IZnGKh5C
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/moch-k0010.jpg?itok=rqikoQxE
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/moch-k0005.jpg?itok=lBXClfWD
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/moch-k0006.jpg?itok=rGOhmmlL
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/13_2.jpg?itok=lmwncw91
  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/2841/12_2.jpg?itok=25xKdWCl
ID:11957
ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

DICOM загрузила: последнее без контраста, предпоследнее - после инфузионки.

Спасибо огромное, Евгений Петрович!

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 23 часа 5 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17382

Вопрос сложный, сказать трудно (с). Я бы склонился в сторону выраженного (и распространенного) хронического воспаления.

Андрей Юрьевич

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Спасибо, Андрей Юрьевич, за мнение! Дистальные 5 см правого мочеточника явно инфильтрированы, но опыта в дифференцировке воспалительных и опухолевых поражений у меня практически нет. Распространенность большая, что больше "за" воспаление. Хотя бывают и множественные папиломы. Меня больше всего настораживает выраженная реакция лимфоузлов. А гематурия? Терапевты данных за гломерулонефрит не находят.

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 23 часа 5 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17382

Речь не идет о гломерулонефрите. Такую картину в левой почке может давать ксантогрануломатозный пиелонефрит, вокруг мочеточника - периуретерит, а в мочевом пузыре - геморрагический цистит со сгустками крови. В целом вся картина в МПС вполне может быть обусловленной нелеченной миомой матки.

Кстати, обратите внимание на утолщенную, при контрастировании, стенку желчного пузыря. Может у этой несчастной пациентки еще и рак ж\п?

Андрей Юрьевич

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Без контраста стенка ж/пузыря нормальная, а при контрастировании пузырь сократился.

Будем подумать, поищу информацию про ксантопиелонефрит. Я уже и про посттравматические изменения думала - ребра слева. Но от мысли, что всё же онкология, не могу избавиться. 

Андрей Юрьевич аватар
Не на сайте
Был на сайте: 23 часа 5 минут назад
Зарегистрирован: 16.11.2008 - 22:16
Публикации: 17382

Нет, точно не посттравматические. Кстати, а что из себя представляет пациентка, так сказать социальный портрет\анамез витэ?

Андрей Юрьевич

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Санитарка из другой больницы; со слов, нормальная семья, вредные привычки отрицает. Легкие обзорная - без патологии. Ежегодные медосмотры.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Добавляю УЗИ.

Приложения: 
sdc10001.jpg
Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

 

Вижу тёмные пузырьки в моч. пузыре, левом мочеточнике и левой почке. Воздух?

Неоднозначно всё

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Да.

Евгений1313 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.10.2010 - 19:13
Публикации: 808

Левый мочеточник всётаки перехвачан опухолью,да и стенка мочевого пузыря.Отсюда атония левого мочеточника.,гидронефротическая трансформация.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Евгений, а на каком протяжении, в каком сегменте, по-Вашему, левый мочеточник инфильтрирован опухолью? Атонию мочеточника я не вижу, прошу показать, где именно.

Он же, мочеточник, не расширен в просвете, есть распространённое утолщение его стенки. Гидронефротическая трансформация левой почки, на мой взгляд, связана с перестройкой лоханки - перегородки в ней, утолщение стенки - как я думаю, за счет опухоли. Или псевдоопухоли.

Евгений1313 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.10.2010 - 19:13
Публикации: 808

Измения мочеточника и лмс слева -вторичны... Мочеточник слева расширен на всем протяжении,но просвет его сужен за счет слизи ,отёка слизистой .Это не есть опухолевое поражение-это результат длительного мочестаза.Перехват или длительное сдавление левого мочеточника на уровне опухоли привело к стойкому расширению полостных структур почки.Функция её наверняка отсутствует или резко снижена.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Да, функция левой почки резко снижена. Это единственное, с чем могу согласиться. На мой взгляд всё с точностью до наоборот: опухоль почки (переходно-клеточный рак мне кажется более вероятным) со стелющимся распространением на мочеточник и мочевой пузырь. 

Евгений1313 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.10.2010 - 19:13
Публикации: 808

Слишком невероятно.

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Особенностями патогенеза опухолей лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к озлокачествлению (папиллома неуклонно превращается в рак), во-вторых,склонность к распространению по подслизистому слою мочевого тракта, причем только в одном направлении- сверху вниз, по ходу тока мочи. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распро­странению на мочеточник и мочевой пузырь (так называемое имплантационное метастазирование), причем обычно каждая новая вторичная опухоль мочевого тракта более злокачественна, чем первичная, исходная опухоль.    

Чрезвычайно важной особенностью опухолей почечной лоханки является их склонность к распространению на нижележащие отделы мочевых путей; развиваются из переходного эпителия. http://enc.sci-lib.com/article0000176.html

Различают папиломы, папиллярный и плоскоклеточный рак и аденокарциному лоханки. Первые два вида имеют ножку, а плоскоклеточный рак может быть с ороговением клеток и без него. Папиллярные опухоли переносятся с током мочи и могут имплантироваться в мочеточнике и мочевом пузыре. http://www.zdorovih.net/modules.php?name=Articles&pa=showarticle&articles_id=4370

Евгений1313 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 11 лет 3 месяцев назад
Зарегистрирован: 15.10.2010 - 19:13
Публикации: 808

Много читаете и всему верите.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Ну, и окончательный вердикт каков?

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Людмила Григорьевна сегодня сообщила, что пациентка умерла в мучениях. Вскрытие предполагается завтра.

Неоднозначно всё

Бородулин М.А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 2 недели назад
Зарегистрирован: 17.02.2011 - 01:10
Публикации: 1408

Людмила Григорьевна wrote:

Особенностями патогенеза опухолей лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к озлокачествлению (папиллома неуклонно превращается в рак), во-вторых,склонность к распространению по подслизистому слою мочевого тракта, причем только в одном направлении- сверху вниз, по ходу тока мочи. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распро­странению на мочеточник и мочевой пузырь (так называемое имплантационное метастазирование), причем обычно каждая новая вторичная опухоль мочевого тракта более злокачественна, чем первичная, исходная опухоль.  

Чрезвычайно важной особенностью опухолей почечной лоханки является их склонность к распространению на нижележащие отделы мочевых путей; развиваются из переходного эпителия. http://enc.sci-lib.com/article0000176.html

Различают папиломы, папиллярный и плоскоклеточный рак и аденокарциному лоханки. Первые два вида имеют ножку, а плоскоклеточный рак может быть с ороговением клеток и без него. Папиллярные опухоли переносятся с током мочи и могут имплантироваться в мочеточнике и мочевом пузыре. http://www.zdorovih.net/modules.php?name=Articles&pa=showarticle&articles_id=4370

yessmiley

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Пока вердикт неопределенный.

Патанатом:"Впервые такое вижу". Нужно дней 5 на гистологию.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 4 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Ну, если у патологоанатома "тормоз", то патология серъёзная...

Бородулин М.А. аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 месяцев 2 недели назад
Зарегистрирован: 17.02.2011 - 01:10
Публикации: 1408

Людмила Григорьевна wrote:

Пока вердикт неопределенный.

Патанатом:"Впервые такое вижу". Нужно дней 5 на гистологию.

Если уж патологланатом видит впервые, гипотеза о ксантогранулематозе кажется вероятной

ЛГ аватар
Не на сайте
Был на сайте: 7 лет 2 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.01.2010 - 12:31
Публикации: 3523

Заключение по стёклам: гнойное расплавление почки и мочеточника. Рака нет.

Петрович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 5 лет 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.03.2009 - 01:13
Публикации: 3908

Ну, что же, ретроспективно всё становится понятным. Неясным осталось начало этого тяжкого заболевания: когда и с чего? Проводилась ли противовоспалительная терапия. Я тоже думал о воспалении, но помалкивал. Скромный)).

Неоднозначно всё