У меня слишком много диагнозов получается на одну 47-летнюю пациентку. Так что выкладываю всё, что есть.
Много лет наблюдается гинекологом по поводу миомы матки. Несколько лет анемия 80. С декабря ухудшение, гемоглобин стал 58, не обследовалась. Сейчас сильная слабость, периодическая гематурия, непостоянная лихорадка, дизурия. УЗИ: гепатомегалия, диф.изменения поджелудочной железы, камни правой почки, объемное образование левой почки. Кровь: последний гемоглобин 66, СОЭ 51, лейкоциты 8 (4 дня назад лейкоциты были 11). Креатинин растёт (280-350-430). Моча: первый анализ цвета мясных помоев, сплошь эритроциты. Последний ОАМ: сплошь лейкоциты, эрц 15-20 в поле зрения. Гинеколог: миома матки 5-6 недель. Цистоскопия: среда мутно-коричневая, осмотр возможен только при раздувании воздухом; слизистая отечная, гиперемированная, пузырчатая, бугристая, с участками изъязвлений. Устье левого мочеточника зияет (c-r? мочевого пузыря). Цитология - лейкоциты, дисплазия.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Уролог не рискнул болюс, сделана нативная КТ и после инфузионного капельного введения урографина. По правой почке - есть ли инфаркт с подкапсульным мелким кровоизлиянием или это тубуло-рефлюкс? Может ли опухоль почки распространяться на таком протяжении - практически на всю длину стенка сантиметровой толщины. Бугристость слизистой - тоже рак, прорастание в дистальную треть правого мочеточника, но можно ли что-то иное заподозрить? Мтс парааортальных, канцероматоз брюшины? Немного свободной жидкости в брюшной полости, но через 2 суток почти вся она исчезает. Множественная локализация неудивительна, мне непонятно такое распространение, может тут и просто выраженное хроническое воспаление... В-общем, я просто теряюсь в догадках, прошу помочь, хоть и понимаю, что без нормального болюса это проблематично.
Без контрастирования:
После инфузии 60 мл урографина в 200 мл глюкозы, предварительно 1000 гидратация:
DICOM закачаю, как только будет работать сервер.
DICOM загрузила: последнее без контраста, предпоследнее - после инфузионки.
Спасибо огромное, Евгений Петрович!
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Вопрос сложный, сказать трудно (с). Я бы склонился в сторону выраженного (и распространенного) хронического воспаления.
Андрей Юрьевич
Спасибо, Андрей Юрьевич, за мнение! Дистальные 5 см правого мочеточника явно инфильтрированы, но опыта в дифференцировке воспалительных и опухолевых поражений у меня практически нет. Распространенность большая, что больше "за" воспаление. Хотя бывают и множественные папиломы. Меня больше всего настораживает выраженная реакция лимфоузлов. А гематурия? Терапевты данных за гломерулонефрит не находят.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Речь не идет о гломерулонефрите. Такую картину в левой почке может давать ксантогрануломатозный пиелонефрит, вокруг мочеточника - периуретерит, а в мочевом пузыре - геморрагический цистит со сгустками крови. В целом вся картина в МПС вполне может быть обусловленной нелеченной миомой матки.
Кстати, обратите внимание на утолщенную, при контрастировании, стенку желчного пузыря. Может у этой несчастной пациентки еще и рак ж\п?
Андрей Юрьевич
Без контраста стенка ж/пузыря нормальная, а при контрастировании пузырь сократился.
Будем подумать, поищу информацию про ксантопиелонефрит. Я уже и про посттравматические изменения думала - ребра слева. Но от мысли, что всё же онкология, не могу избавиться.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Нет, точно не посттравматические. Кстати, а что из себя представляет пациентка, так сказать социальный портрет\анамез витэ?
Андрей Юрьевич
Санитарка из другой больницы; со слов, нормальная семья, вредные привычки отрицает. Легкие обзорная - без патологии. Ежегодные медосмотры.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Добавляю УЗИ.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Вижу тёмные пузырьки в моч. пузыре, левом мочеточнике и левой почке. Воздух?
Неоднозначно всё
Да.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Левый мочеточник всётаки перехвачан опухолью,да и стенка мочевого пузыря.Отсюда атония левого мочеточника.,гидронефротическая трансформация.
Евгений, а на каком протяжении, в каком сегменте, по-Вашему, левый мочеточник инфильтрирован опухолью? Атонию мочеточника я не вижу, прошу показать, где именно.
Он же, мочеточник, не расширен в просвете, есть распространённое утолщение его стенки. Гидронефротическая трансформация левой почки, на мой взгляд, связана с перестройкой лоханки - перегородки в ней, утолщение стенки - как я думаю, за счет опухоли. Или псевдоопухоли.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Измения мочеточника и лмс слева -вторичны... Мочеточник слева расширен на всем протяжении,но просвет его сужен за счет слизи ,отёка слизистой .Это не есть опухолевое поражение-это результат длительного мочестаза.Перехват или длительное сдавление левого мочеточника на уровне опухоли привело к стойкому расширению полостных структур почки.Функция её наверняка отсутствует или резко снижена.
Да, функция левой почки резко снижена. Это единственное, с чем могу согласиться. На мой взгляд всё с точностью до наоборот: опухоль почки (переходно-клеточный рак мне кажется более вероятным) со стелющимся распространением на мочеточник и мочевой пузырь.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Слишком невероятно.
Особенностями патогенеза опухолей лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к озлокачествлению (папиллома неуклонно превращается в рак), во-вторых,склонность к распространению по подслизистому слою мочевого тракта, причем только в одном направлении- сверху вниз, по ходу тока мочи. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (так называемое имплантационное метастазирование), причем обычно каждая новая вторичная опухоль мочевого тракта более злокачественна, чем первичная, исходная опухоль.
Чрезвычайно важной особенностью опухолей почечной лоханки является их склонность к распространению на нижележащие отделы мочевых путей; развиваются из переходного эпителия. http://enc.sci-lib.com/article0000176.html
Различают папиломы, папиллярный и плоскоклеточный рак и аденокарциному лоханки. Первые два вида имеют ножку, а плоскоклеточный рак может быть с ороговением клеток и без него. Папиллярные опухоли переносятся с током мочи и могут имплантироваться в мочеточнике и мочевом пузыре. http://www.zdorovih.net/modules.php?name=Articles&pa=showarticle&articles_id=4370
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Много читаете и всему верите.
Ну, и окончательный вердикт каков?
Людмила Григорьевна сегодня сообщила, что пациентка умерла в мучениях. Вскрытие предполагается завтра.
Неоднозначно всё
Пока вердикт неопределенный.
Патанатом:"Впервые такое вижу". Нужно дней 5 на гистологию.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Ну, если у патологоанатома "тормоз", то патология серъёзная...
Если уж патологланатом видит впервые, гипотеза о ксантогранулематозе кажется вероятной
Заключение по стёклам: гнойное расплавление почки и мочеточника. Рака нет.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Ну, что же, ретроспективно всё становится понятным. Неясным осталось начало этого тяжкого заболевания: когда и с чего? Проводилась ли противовоспалительная терапия. Я тоже думал о воспалении, но помалкивал. Скромный)).
Неоднозначно всё