Подошел коллега - офтальмолог с пациентом. 2 года установлен диагноз "Заболевание носоглотки". Пациент направлялся в "область" по поводу появившегося 2 месяца тому правостороннего экзофтальма. Ранее, наблюдался у невролога, онколога. Коллега отмечает, что глазное яблоко фиксировано и лишено каких-либо движений. В области совсем недавно произведена СКТ головы. Сканнов не видел, представлено только заключение - "НОРМА". Но онколог, направил пациента "по месту жительства" для производства рентгенографии черепа. Конечно, направление на рентгенографию, сразу после СКТ, вызвало некоторое недоумение, но исследование было произведено. После производства рентгенографии черепа, было решено сделать дополнительный снимок в "проекции придаточных полостей носа".
Ваше мнение уважаемые коллеги?
Добавлены КТ. Увы, на КТ, пациент направлен неврологом. А не офтальмологом.
Правая сторона - справа.
| Вложение | Размер |
|---|---|
 1.EKZ_..JPG | 76.85 КБ |
| 2.EKZ_..jpg | 77.15 КБ |
| 3.EKZ_..JPG | 87.38 КБ |
| 4.EKZ_..jpg | 101.26 КБ |
| 5.EKZ_..jpg | 67.42 КБ |
| 6.EKZ_..JPG | 72.1 КБ |
| 7.EKZ_.jpg | 86.56 КБ |
| 8.EKZ_..JPG | 88.84 КБ |
| 9.EKZ_..jpg | 80.28 КБ |
| 1-KT.JPG | 51.4 КБ |
| 2.K-T.JPG | 58.25 КБ |
| 3.K-T.JPG | 69.46 КБ |
| 4.K-T.JPG | 73.27 КБ |
| 5.K-T.JPG | 78.21 КБ |
| 6.K-T.JPG | 76.63 КБ |
| 7.K-T.JPG | 85.95 КБ |
| 8.K-T.JPG | 85.64 КБ |
| 9.K-T.JPG | 85.93 КБ |
| 10.K-T.JPG | 83.92 КБ |
| 11.K-T.jpg | 84.28 КБ |
| 12.K-T.jpg | 89.3 КБ |
| 13.K-T.jpg | 84.97 КБ |
| 1.ORB_..JPG | 63.23 КБ |
| 2.ORB_..jpg | 66.06 КБ |
| 3.ORB_..JPG | 71 КБ |
| 4.ORB_.JPG | 69.68 КБ |
| 5.ORB_..JPG | 71.18 КБ |
| 6.ORB_..jpg | 91.08 КБ |
| 7.ORB_.JPG | 73.18 КБ |
Не прослеживается контур верхне-медиальной стенки правой орбиты, в лобной пазухе патологии не вижу, предполагаю опухоль, кисту ячеек решетчатого лабиринта
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Спасибо. Я тоже обратил внимание, именно на "провал" контура правой орбиты в верхнем медиальном отделе. Завтра пациент принесет распечатку на пленке СКТ. Я вот думаю, что если СКТ (по протоколу" норма), не сделать-ли мне линейную томографию правой орбиты?
Смущает меня также "нижний контур".
На снимке а носо-лобной проекции явно ненормально выглядит правая половина верхней челюсти, как бы увеличена в размерах. На снимке в подбородочно-носовой пооекции прозрачность правой в/ч пазухи будто бы сохранена, но, по сравнению с левой, она как бы "поддута" изнутри, да и стенки, вроде потоньше. Так что - патология есть. Вопрос какая? Можно было бы написать о распространении опухоли носоглотки на правую половину верхней челюсти, и повторно отправить на КТ околоносовых пазух и лицевого черепа. А то может они мозговой череп и головной мозг делали, а это совсем другое исследование.
Андрей Юрьевич
Не вижу смысла делать линейную томография, какую дополнительную информацию она даст? Надо делать МРТ либо КТ повторять нормально
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Мне показалось или клинико-анамнестические данные несколько дополнились? Может пациента оперировали?
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Татьяна Валентиновна!
Мы, с коллегой офтальмологом прекрасно понимает, что МРТ, с учетом быстрого развития экзофтальма и "параличем" прямых и косых мышц глазного яблока более перспективно, ибо, по всей видимости, имеет место ретробульбарное образование. Провести МРТ или повторное КТ, мы не имеем возможности, так как ни того, ни другого нет. Пациент два года на учете у онколога, операций не было, была "химия" и "облучение", но глаз "выпер" в течение последних двух месяцев. Конечно, завтра пациент "принесет пленку", изображения пересниму и выставлю. На КТ, ту, что уже произвели, пациент уже шел "с диагнозом".
Зри в корень!
Дело в том, что эти "долбо.." не скинули на ДИСК, а дали распечатку уменьшенных на пленке. Это мы, на своей глубочайшей периферии, уже более 2-х лет пишем на дисках. Послать за 170 км пациента, для того, чтобы ему записали, с учетом диагноза, у меня просто язык не повернется. Да и надежда, в глазах пациента, еще весьма молодого пациента, мне показалась начала угасать. Да и необъяснимо, что при "имеющемся диагнозе", после КТ головы, прислали на рентгенографию черепа...
Мне жаль, но ИМХО, рутинная РГ и конвенционная ТГ кажутся мне бесперспективными.
Зри в корень!
Возможно Вы правы, уважаемый Владимир Борисович, но мне именно весьма жаль, что после КТ пациентов направляют на рентгенографию. Правда, мы иногда сталкиваемся с еще большим "удивлением", когда после цифровой рентгенографии + рутинной линейной томографии (а иногда она проводится весьма качественно и дает определенную информацию) проводят СКТ.... а потом просят представить "флюорограммку", зачастую - пленочную. На мой взгляд, если уж "сидите" на "высокой технологии", так будте добры....., а то не исследование, а сплошной анализ..., в ретроспективе, и весьма не качественных пленочных изображений, а потом... советуют провести рентгенографию через три месяца.
Вы правы, Валентин Львович! В такой ситуации пациента надо не "мотать" на дообследования, а скорее напрявлять для лечения в специализированое учреждение, все необходимые данные для этого у Вас уже есть.
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
При всем искреннем уважении к Вам, Валентин Львович, не могу Вас поддержать. Классическая рентгенология - тоже высокая технология по сравнению с аускультацией-пальпацией, однако ж и эти даные нам бывают нужны при оценке рентгенограмм. Тут недалеко и до таких суждений недалеких клиницистов: "Что вы пристаете с "какая клиника"? У вас на пленке все видно, сиди и пиши!!!"
Андрей Юрьевич
Добавлены КТ-изображения.
Я, конечно не специалист, но скорее это исследование головного мозга, срезов, на которых частично видны придаточные пазухи примерно 1 1/2...
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
Может быть неверно поступил, но томографию (линейную), на уровне орбит, все-таки сделали. постараюсь сейчас выставить.
Здравствуйте, Валентин Львович. Не думаю, что сильно поможет линейная томография орбит, если там и будет разрушение, то близко к верхушке орбиты, её разглядеть сложно. Также не думаю, что в верхне-медиальном отделе правой орбиты есть костный дефект. Место дефекта при данной укладке - это передне-медиальная стенка орбиты, что далековато от места первичной опухоли. К тому же, рядом с предполагаемым дефектом видны воздушные передние ячейки решетчатого лабиринта, прилежащие к медиальной стенке (якобы разрушенной). Раз решетки воздушны, то там нет опухоли, а "дефект" обусловлен небольшой асимметрией укладки. Жаль, конечно, что при КТ-сканировании не сделали пяток далеко не лишних сканов по орбитам. На том, что представлено (самый нижний, т.е. блжайший к основанию черепа скан), видно, что в правой половине клиновидной пазухи имеется какой-то мягкотканный компонент с выпуклым и четким передним контуром. Учитывая опухоль носоглотки в анамнезе, логично предположить, что она рецидивировала (либо процедивировала) там же и могла проникнуть в правую половину клиновидной пазухи. Чтобы попасть в орбиту ей нужно было бы заполнить задние ячейки решетчатой кости и только потом - проникнуть в задне-медиальный отдел орбиты. На том же скане, хоть и не совсем оптимальном, не видно в задний ячейках решеток (как и в передних, естественно) мягкотканного компонента, т.е опухоли. Скан высоко проходит, выше основания черепа и, если опухоль ниже, то этого и не видно, можно только гадать. Нельзя исключить и метастаз в орбиту со всеми вытекающими последствиями. А почему ЛОР-специалист не поучаствовал в осмотре больного? Я согласен с Татьяной Валентиновной. Валентин Львович, у Вас действительно достаточно данных, чтобы направлять пациента в специализированное леч.учреждение.
Большое спасибо Алекс за коммент и высказанное мнение.
Дело в том, что пациент "на учете у онкологов" уже два года и диагноз уже установлен, и мы с коллегой офтальмологом были в недоумении, зачем к нам из "области" был прислан данный пациент для "осмотра окулиста и для производства рентгенографии черепа". На КТ, пациент был направлен неврологом (что-то ини искали с учатом птоза верхнего века), но потом "полез глаз".
По поводу ЛОРов ничего не могу сказать, он у "ЛОРОВ" на учете по поводу "заболевания носоглотки".
Просто образовался какой-то "порочный круг".
Ну, тогда извините. Даже и не хочу комментировать...
Я Вас сейчас отправлю сообщение. Если можно черкните ответ.
Валентин Львович, в таких случаях, недоумения по поводу "нормы" и/или области сканирования, других вопросах, связанных с ведением и обследованием пациента, можно и побеспокоить консультантов, позвонить, расспросить..
Когда мне попадаются пациенты с инсультами, в протоколе КТ головы всегда описываются ОНП. И еще повторюсь, если направляете пациентов на КТ/МРТ ориентируйте пациентов на требование записи данных на CD.
Зри в корень!
В техническом смысле КТ головного мозга выполнена корректно, судя по всему именно это исследование и было назначено. Это и привело к тому, что ретробульбарное пространство визуализируется только на 1-2 сканах, естественно не полностью. Ни о каком "НЕ нормальном КТ" речи не идет. В принципе, можно было захватить большее поле, пыполнить КТ с толщиной среза 1,25-2,5. Использовать стандартный и костный алгоритмы реконструкции, а затем МПР в разных "окнах". ИМХО. Для исследования глаз(ниц) и ППН обычно применяется иной протокол отличающийся тех. параметрами от КТ ГМ.