Пути Господни неисповедимы...

Пол пациента: 
Тип патологии: 
Методы исследования: 

Пути Господни неисповедимы...

Пациенту, в соседнем районе, при рентгенологическом исследовании скиалогическая картина (в правом лёгком) была расценена, как пневмония (полисегментарная), или как неопластический процесс.

С целью дифференциальной диагностики, имеющегося процесса в правом лёгком пациенту было рекомендовано проведение КТ исследования и консультация онколога на базе ООД. Что и было сделано в областном центре. По данным КТ - нужно дифференцировать между "онкологией" и пневмонией.

К нам пациент попал через 1 месяц после описанного действа. Зав терапевтическим отделением попросила сделать "снимочек"...

"Снимочек" сделали.

Какие мнения будут уважаемые коллеги? Что писать в протоколе?

  • https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/12/2.201404090016.jpg?itok=d6HeTfuw
ID:37051
Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 6 дней назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11813

Даже и стесьняюсь говорить.О туберкулёзе подумываю.

Doc84 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.03.2014 - 15:21
Публикации: 209

На туберкулому походит. Дифференцировать с онко. А слева во 2 м/р не кальцинированный очаг?

zolotomoe аватар
Не на сайте
Был на сайте: 8 лет 6 дней назад
Зарегистрирован: 10.10.2013 - 11:22
Публикации: 63

Расширение верхнего средостения вправо+тень в 1м м/р=правым боком

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4842

Сергей Кузьминов wrote:

Даже и стесьняюсь говорить.О туберкулёзе подумываю.

 Не стесняюсь поддержать. А слева плевральные в синусе или жидкость? Сделала бы томографию, посмотреть структуру образования. А данные КТ есть ?

Не нам судить…

svetlana292929 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 8 месяцев назад
Зарегистрирован: 18.06.2012 - 13:53
Публикации: 869

Похоже на ателектаз с1+образоавание в/доли

И.Бондаренко аватар
Не на сайте
Был на сайте: 18 часов 49 минут назад
Зарегистрирован: 13.09.2011 - 22:55
Публикации: 9119

Похоже есть доля азигоз, ну и образование. Будем ждать вторую проекцию и томограммы.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 19 часов назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4550

что пациент перенёс  первичный туберкулезный комплекс левого легкого, осложненный левосторонним плевритом и очагами отсева в верхние отделы правого легкого, на фоне которых сформировалась туберкулёма лёгких с очагами отсева вокруг. О, дайте, дайте мне "дайкомчик!" Если, конечно, он имеется в наличии у автора.

Дмитрий Волегов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 22.05.2013 - 00:32
Публикации: 1148

Написал бы участки тяжистости и очаговоподобные тени средней плотности в верхних долях, группа мелких кальцинатов по типу тутовой ягоды на первом ребре справа, деформацию корней, осумкованный выпот слева. Итого – посттуберкулезные изменения.  Тактика при отсутствии архива – поиск полостей распада. Томография, значит.

По поводу предыдущих заключений в «шапке» автора: пневмония могла быть, онко можно подозревать. Т.е. целесообразны и срединные срезы томографии.

С Уважением, Дмитрий.

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

Уж не знаю, в каком месте онкологию нашли, тем более на КТ. Вот полостей буллезной эмфиземы-полно. Плеврит слева был (синусы запаяны) или еще имеет место. Интенсивная тень справа-скорее всего обызвествленный хрящ 1 ребра.ИМХО, конечно, по одному прямому туберкулому не исключить .Но КТ бы посмотрела с интересом.

JJ аватар
JJ
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 03.04.2014 - 20:35
Публикации: 102

периферическое образование S1 верхней доли правого легкого, больше данных за с-ч, но конечно, необходим КТ-контроль и сравнить с прежними данными 

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

Вот второй раз пересмотрела и кроме булл и возможной туберкуломы в в/д да очагов уже и "сv"-ки мерещатся в шестерках ( может, ночь на дворе--вот и мерещатся)- уж больно рисунок деформирован.Опять я за свое -тубик тут с плевритом , как ни крути.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Сергей Кузьминов wrote:

Даже и стесьняюсь говорить.О туберкулёзе подумываю.

А, что так, что о Величестве подумываете?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Doc84 wrote:

На туберкулому походит. Дифференцировать с онко. А слева во 2 м/р не кальцинированный очаг?

А, туберкулёма, и где?

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

atexta wrote:

 Не стесняюсь поддержать. А слева плевральные в синусе или жидкость? Сделала бы томографию, посмотреть структуру образования. А данные КТ есть ?

Нет не жидкость, синус, по всей видимости, облитерирован, возможно ранее и перенес экссудативный плеврит...

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

atexta wrote:

 А данные КТ есть ?

Есть.

Данные КТ - необходимо дифференцировать между опухолевым процессом и пневмонией.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

svetka292929 wrote:
Похоже на ателектаз с1+образоавание в/доли

Врачи КаТологи тоже высказывали такое мнение.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Nikolas wrote:

что пациент перенёс  первичный туберкулезный комплекс левого легкого, осложненный левосторонним плевритом и очагами отсева в верхние отделы правого легкого, на фоне которых сформировалась туберкулёма лёгких с очагами отсева вокруг. О, дайте, дайте мне "дайкомчик!" Если, конечно, он имеется в наличии у автора.

По всей видимости Вы правы уважаемый коллега.

Дайкомчика не будет. На руках у вациента протокол КТ и станрдартная КТ-шная пленочка со множеством мелких изображений, так сказать, для психологического упования...

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Миргалина wrote:
Уж не знаю, в каком месте онкологию нашли, тем более на КТ.

Я полностью согласен с Вами Уважаемая коллега!

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

JJ wrote:

необходим КТ-контроль и сравнить с прежними данными 

Неосуществимое (у нас желание)..., да и не нужное..., с учетом, что не использованы все возможности "классики"...

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Миргалина wrote:
.Опять я за свое -тубик тут с плевритом , как ни крути.

Эко Вы..., это Вы по запаху определили, или как..., хотя Вы правы.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Снимок в начале ветки сделан у нас. Врач (зав терапией) уж очень просила, чтобы я написал хоть что либо, хотя бы динамику...

Вот сравнив снимки "ДО" и КТшную пленочку написал я , что мол де динамика положительная (с учетом скиалогии), да и пациент жалоб не предъявлял, да и в общеклинических анализах (со слов врача) все было "леге артис",  но подлое, не понятное чувство осталось..., и с учетом этого, в выводах в императивном стиле, рекомендовал контроль через 1 месяц.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Контроль через 1 месяц.

 

Приложения: 
1.201404090018.jpg2.201404090019.jpg3.201404090020.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Томограммы.

 

Приложения: 
1.201404090021.jpg2.201404090022.jpg3.201404090023.jpg
Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Нуте-с, уважаемый коллеги!

И, как Вам "фруттис"?

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 6 дней назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11813

Вон оно как...С самого начала "было туберкулёзно",но не то,чтобы прям совсем.Потому и стеснялся.

Doc84 аватар
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.03.2014 - 15:21
Публикации: 209

Катенёв Валентин Львович wrote:

Doc84 wrote:

На туберкулому походит. Дифференцировать с онко. А слева во 2 м/р не кальцинированный очаг?

А, туберкулёма, и где?

Мне виделась тень справа за первым ребром и частично в 1 м\р с кальцинатом. А сейчас справа ничего не вижу, слева - инфильтративный в фазе распада... А очаг слева значит все-таки был... )

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 6 дней назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11813

Рецедив,однако.Да какой.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 19 часов назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4550

просмотр не дает оснований заподозрить в левом легком признаки активного туберкулеза. Если кто заметил, прошу пометить указкой. Такой быстрой динамики развития туберкулезного процесса не описано даже в ближайшие послевоенные годы (1941-1945). И туберкулез ли это в настоящее время? МБТ в мокроте обнаружены? Для полноты суждений и выводов необходимы данные КТ- исследования или протокол. Ждем протокол КТ-исследования. 

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

Nikolas! Очаги ( тем более старые) здесь не при чем. Там "до фига" полостей, одна из которых "оказалась" "CV"-шкой. Честно говоря, думала, другая "стрельнет".Нормальная динамика-прогрессирование туберкулеза называется.Может неправа, так Валентин Львович завтра меня поправит. Хоть замечать немного стал. Смайлик ему!

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

Nikolas wrote:

просмотр не дает оснований заподозрить в левом легком признаки активного туберкулеза. Если кто заметил, прошу пометить указкой. Такой быстрой динамики развития туберкулезного процесса не описано даже в ближайшие послевоенные годы (1941-1945). И туберкулез ли это в настоящее время? МБТ в мокроте обнаружены? Для полноты суждений и выводов необходимы данные КТ- исследования или протокол. Ждем протокол КТ-исследования. 

Согласен. Не может справа быть сразу ( за 1 мес.) хорошо, а слева появиться распад, да еще и пневмонический компонент. А как Вам пневмоцистная пневмония к примеру? Очень туб напоминает.smileyИ в лечении...Ну подождем...

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

Ну, алкс, Вы даете! Сразу уж пневмоцистная? А просто пневмонии быть не может? А деструкция когда появляется? А? Сколько времени Вы ей "дадите" на раздумья, чтобы " проявиться" на снимке? И пневмонический компонент не может ? За месяц?А ему сколько же надо? P.S.пневмоцистная пневмония, может, и похожа на твс, но при другой его форме , а уж никак не в данном случае.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 6 дней назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11813

Впечатлили,Валентин Львович!Динамика уж очень быстрая,но так бывает при туберкулёзе,особенно,если с иммунитето что-то.Не можете ли сообщить о клинике,о самом пациенте?

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

Миргалина wrote:
Ну, алкс, Вы даете! Сразу уж пневмоцистная? А просто пневмонии быть не может? А деструкция когда появляется? А? Сколько времени Вы ей "дадите" на раздумья, чтобы " проявиться" на снимке? И пневмонический компонент не может ? За месяц?А ему сколько же надо? P.S.пневмоцистная пневмония, может, и похожа на твс, но при другой его форме , а уж никак не в данном случае.

Я не настаиваю, но паразитарная м.б., м.б. просто с распадом бактериальная. Я не верю в туб...( простите, не надо тапок!)smiley

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

Ну вот так больше на правду похоже. И какие уж тапки, -сама не хочу верить! И сама себя уговариваю. Но картинка... Ладно, доживем до завтра. Автор скажет чего-нибудь.

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4842

Сергей Кузьминов wrote:

Впечатлили,Валентин Львович!Динамика уж очень быстрая,но так бывает при туберкулёзе,особенно,если с иммунитето что-то.Не можете ли сообщить о клинике,о самом пациенте?

Сергей, а у Вас есть наблюдения по быстроте распросранения ТВС? Случай очень показательный; в практике последних лет было два случая возникновения ТВС на ровном  месте (по другому не скажешь). Один раз даже ОТД пропуск патологии на разборе вкатил, хотя пересматривали потом во много глаз -не было ничего! Инфильтративный, с большими полостями распада за 2! месяца от нормы. К сожалению, случай не сохранила (

Не нам судить…

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 6 дней назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11813

Был в моей практике случай,когда за 2 недели между снимками возникла картина от нормы до диссеминированного туберкулёза с полостями распада.Но там был ВИЧ.Показать не смогу,тогда меня на сайте ещё не было.Диагноз был подтверждён тогда и на вскрытии.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Сергей Кузьминов wrote:

С самого начала "было туберкулёзно"

По всей видимости Вы правы Уважаемый Коллега!

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Nikolas wrote:

просмотр не дает оснований заподозрить в левом легком признаки активного туберкулеза. Если кто заметил, прошу пометить указкой. Такой быстрой динамики развития туберкулезного процесса не описано даже в ближайшие послевоенные годы (1941-1945). И туберкулез ли это в настоящее время? МБТ в мокроте обнаружены? Для полноты суждений и выводов необходимы данные КТ- исследования или протокол. Ждем протокол КТ-исследования. 

Протокола КТ не будет. Тот протокол, о котором я упоминал - "гнилой в корне"...

Пациент направлен в ОПТД.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Миргалина wrote:
Может неправа,

Вы правы Уважаемая Коллега!

В ОПТД "клиента" приняли должным образом, как родного.

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

алкс wrote:

 А как Вам пневмоцистная пневмония к примеру? Очень туб напоминает.smileyИ в лечении...Ну подождем...

Вы правы уважаемый коллега по поводу пневмоцистной пневмонии..., при микроскопии ( данного пациента) палки..., очень много...

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

Миргалина wrote:
Автор скажет чего-нибудь.

Я даже буду следить за пациентом в ОПТД...

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4842

Сергей Кузьминов wrote:

Был в моей практике случай,когда за 2 недели между снимками возникла картина от нормы до диссеминированного туберкулёза с полостями распада.Но там был ВИЧ.Показать не смогу,тогда меня на сайте ещё не было.Диагноз был подтверждён тогда и на вскрытии.

 Получается, все дело в иммунитете- как болеть и когда ...

Не нам судить…

JJ аватар
JJ
Не на сайте
Был на сайте: 10 лет 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 03.04.2014 - 20:35
Публикации: 102

развязка очень интересная и неожиданная, поучительная)

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 19 часов назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4550

можно сделать хорошие выводы для практики при условии, что мы будем знать о больном не только рентгенологические данные. Необходимо знать клинические признаки, наличие сопутствующих заболеваний, социальный статус. Получив эти материала доктор перестанет удивляться столь быстрой динамике туберкулёза. Врач скажет, что у подобных больных так может быть, так должно быть и  быстрее его надо направить в диспансер на лечение. Заслуга Радиомед перед врачами практиками будет несомненная. Мне сегодня пришлось беседовать с доктором из региона России с не очень благоприятной ситуацией по туберкулёзу. Я ему поведал о нашем пациенте. Он ответил, что диссеминированные процессы у больных ВИЧ развиваются иногда скоротечно, а подобного развития инфильтратов, как у нашего больного, не наблюдал.

Хочу знать все о больном.

atexta аватар
Не на сайте
Был на сайте: 1 год 10 месяцев назад
Зарегистрирован: 08.02.2014 - 18:41
Публикации: 4842

Коллеги, выскажите мнение, а что стало с правой подключичной областью, и было ли что-то ?

Не нам судить…

алкс аватар
Не на сайте
Был на сайте: 9 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 24.10.2012 - 22:55
Публикации: 2915

Nikolas wrote:

можно сделать хорошие выводы для практики при условии, что мы будем знать о больном не только рентгенологические данные. Необходимо знать клинические признаки, наличие сопутствующих заболеваний, социальный статус. Получив эти материала доктор перестанет удивляться столь быстрой динамике туберкулёза. Врач скажет, что у подобных больных так может быть, так должно быть и  быстрее его надо направить в диспансер на лечение. Заслуга Радиомед перед врачами практиками будет несомненная. Мне сегодня пришлось беседовать с доктором из региона России с не очень благоприятной ситуацией по туберкулёзу. Я ему поведал о нашем пациенте. Он ответил, что диссеминированные процессы у больных ВИЧ развиваются иногда скоротечно, а подобного развития инфильтратов, как у нашего больного, не наблюдал.

Хочу знать все о больном.

Хорошо бы все. Но если есть МБТ, ничего не попишешь. Тогда там - септический туб.

Сергей Кузьминов аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 недели 6 дней назад
Зарегистрирован: 06.10.2012 - 15:51
Публикации: 11813

За один месяц инфильтративный не припоминаю,а вот за два месяца очень хорошо помню.Но и там не так ярко было,как в этом случае.

Сольвейг аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 5 месяцев назад
Зарегистрирован: 05.02.2013 - 20:25
Публикации: 2239

алкс wrote:

Nikolas wrote:

можно сделать хорошие выводы для практики при условии, что мы будем знать о больном не только рентгенологические данные. Необходимо знать клинические признаки, наличие сопутствующих заболеваний, социальный статус. Получив эти материала доктор перестанет удивляться столь быстрой динамике туберкулёза. Врач скажет, что у подобных больных так может быть, так должно быть и  быстрее его надо направить в диспансер на лечение. Заслуга Радиомед перед врачами практиками будет несомненная. Мне сегодня пришлось беседовать с доктором из региона России с не очень благоприятной ситуацией по туберкулёзу. Я ему поведал о нашем пациенте. Он ответил, что диссеминированные процессы у больных ВИЧ развиваются иногда скоротечно, а подобного развития инфильтратов, как у нашего больного, не наблюдал.

Хочу знать все о больном.

Хорошо бы все. Но если есть МБТ, ничего не попишешь. Тогда там - септический туб.

Nikolas! Вы опять удивляете! Вы вроде в ПТД работаете. Хотите расскажу всю его грешную жизнь?-алкоголик, тунеядец, пьяница-вот Вам и клинические признаки, и наличие сопутствующих заболеваний, и социальный статус, и динамика, кстати, которая-прогрессирование. А ВИЧ-овые больные-это отдельная песня.

Nikolas аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 дня 19 часов назад
Зарегистрирован: 21.12.2010 - 20:37
Публикации: 4550

уважаемый В.Л. Катенёв, не давал таких сведений о пациенте. 

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 лет 3 недели назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54876

atexta wrote:

Коллеги, выскажите мнение, а что стало с правой подключичной областью, и было ли что-то ?

Отличный вопрос!

На КТ было справа, было беспорно.