Мужчина 32 лет, поступил второй раз за 3 месяца с фебриллитетом (38-390), заболел в начале февраля: кашель непостоянный малопродуктивный (курит), озноб, нарастающая слабость, тошнота. На учёте по ВИЧ, гепатиту С и В+D, наркозависимый (в/в).
Хрипы аускультативно не выслушивались, пальпировалась увеличенная печень и нижний полюс селезёнки. В анализах умеренная анемия, невыраженный лейкоцитоз. Пролечен цефтриаксоном, бисептолом, флуконазолом (кандидоз полости рта). Улучшение, выписан. Дома без повышения t 4 суток. Вновь лихорадка, вновь поступил, лечился несколькими антибиотиками (абактал, цефепим, метронидазол) и опять флуконазолом; фебриллитет не настолько стал выражен, но сохраняется. Хрипов так и не слышно. Лабораторных данных за обострение гепатитов нет. Анализы мокроты неоднократно на БК отрицательные, при посеве мокроты чисто, кровь на стерильность, тифы и паратифы - чисто. По УЗИ брюшной полости гепатоспленомегалия и всё. Моча в норме. Похудел на 8 кг с января. Два снимка с интервалом в месяц, еще один обзорный и боковой не выставляю из-за качества, там также.
Плёнки 35х35 нет, только 30х40, так что либо верхушки, либо низушки(.
Прошу прощения за некачество снимков.
Приглашался фтизиатр, консультировал пациента, смотрел снимки. Своего не нашел. Прошло еще 3 недели. Лечащий врач назначил КТ.
КТ с интервалом 20 дней от последнего снимка легких:
Может причина не в дыхательной системе?
У пациента цирроз печени, т.к. это 100% исход В + D гепатитов ("дельта" без В не бывает).
А учитывая присутсвие "ласкового убийцы" (гепатит С) - гепатита наркоманов, по-моему, весь букет собран.
А как у него с CD4 - клетками дела? На рентгенограмме интерстициальные изменения, нет ли у него пневмоцистной пневмонии?
Вызывает недоверие 4 межреберье слева.
"Рентгенологически в легких выявляют рассеянные затемнения инфильтративного характера с преимущественной локализацией в средне-нижних отделах, которые быстро сливаются с образованием «диффузного альвеолярного затемнения». Регистрируется увеличение размеров легочных ворот и спонтанный пневмоторакс"
Тени на снимках от грудных мышц. На оригиналах (моё "искусство"
фотографирования пытаться совершенствовать бесполезно, оригиналы плёнки гораздо качественнее) придраться не к чему. Ретроспективно сегодня еще раз пересмотрела снимки - ну нет ничего! 
CD4 - клетки - такой анализ у нас не делают.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
по снимкам будет трудно исключить уплотнение по типу матового стекла ,справа возможно оно и есть ,но если есть возможность сделать кт для более детального анализа и исключения пневмоцистной пневмонии(клиника заставляет)
Назначьте кт. Не любую интерстициального характера инфильтрацию можно увидеть на рентгенограммах. (лекции Тюрина И.Е.)
Добавила КТ в начале.
to snob: Вы правы, там весь набор (C, B, D), только не витамины... Добавила недостающую букву "В" в тексте.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
"Милиарные" очаги, а на верхушках - 1 скан - бяки.
На верхушках несколько очагов с кавитациями, до 10 мм диаметром. Остальные, преимущественно в верхних отделах, 2-4 мм.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Что с мокротой уважаемая Людмила Григорьевна?
Что с "контактами"?
Контакты профильные, "наркомовские". В мокроте ничего. Вчера КТ, вчера фтизиатр повторно, вчера без сомнений пациента забрали в ПТД, где сделана обычная обзорная рентгенография легких. Фтизиатр по телефону: милиарной диссеминации на снимке пока не видно.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Фтизиатр на своей волне, печально...
Да, обычная аналоговая рентгенография, после КТ- это явное извращение, что свидетельствует об извращенной диагностической ориентации.
Я ничего крамольного на снимках не вижу, может быть в следствии не опытности, а клинические проявления могут быть вызванны сопутствующими грозными патологиями! Тут я согласен со snobом!
Выдержки из моего отчета на "вышку"( списал, конечно):
· Увеличение количества ВИЧ-инфицированных людей приводит к увеличению количества латентного туберкулеза у населения. По данным зарубежных исследований, вследствие того, что вирус иммунодефицита ослабляет иммунную систему человека, люди, страдающие сочетанием ВИЧ-инфекцией и латентной формой туберкулеза, имеют до 50 раз более высокий риск заболеть активной формой туберкулеза. В настоящее время установлено, что у ВИЧ –инфицированных:
а) туберкулез труднее диагностировать
б) туберкулез прогрессирует быстрее, чем у лиц, не страдающих ВИЧ-инфекцией
в) туберкулез чаще является причиной смерти в случаях поздней диагностики и поздно начатого лечения
г) туберкулез у ВИЧ-инфицированных развивается раньше других оппортунистических инфекций
Приходится констатировать, что порядка 70% ВИЧ-инфицированных людей болеют либо перенесли туберкулез.
И еще:. Известно, что клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией зависит от стадии ВИЧ инфекции и определяется глубиной Т-клеточного иммунодефицита. На ранних стадиях ВИЧ (стадия 2, 2А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей и эффективность его лечения существенно не отличается от таковой у не инфицированных ВИЧ граждан. В стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции (2Б, 2В), у лиц, больных туберкулезом, может происходить его обострение, но диагностика и лечение туберкулеза в этот период не вызывает особых осложнений по сравнению с таковыми у неинфицированных ВИЧ. В случаях выраженного иммунодефицита, у лиц, уже болевших туберкулезом может происходить диссеминация процесса, что нередко приводит к генерализации процесса и смерти больных.
На поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В) в структуре форм туберкулеза преобладают диссеминированные процессы и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Снижение экссудативно-пролиферативных процессов приводит к тому, что полость распада рентгенологически определяется в 25% случаев.
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
Спасибо. Хорошая выдержка!
Спасибо! Дело в том, что у нас уже такое бывало не раз: сначала на рентгенограммах чисто, а потом диссеминация. Инфекционист потому и назначил КТ, что подозревал, что высыпет туберкулез. А вот КТ лёгких ВИЧ-инфицированным проводим нечасто, такая микрокавитация вообще впервые попалась.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Хороший случай уважаемая Людмила Григорьевна, весьма поучительный в практическом плане, да и для "ученых мужей" есть серьёзная почва для размышлений, в том числе и в организационном плане, и в плане "стандартов".
Спасибо, Валентин Львович! Тут дело еще в следующем...
"Да, обычная аналоговая рентгенография, после КТ- это явное извращение, что свидетельствует об извращенной диагностической ориентации."
Рентгенографию перед КТ, накануне, у нас не делали. Сделали позже в ПТД, спустя 5 часов после КТ, и уже не в первый раз оказалось, что разрешающая способность обзорной рентгенограммы по выявлению диссеминаций не сравнима с возможностями КТ... Вот в чем печаль, сколько же мы тогда таких изменений пропускаем по ФЛГ и Rg-ОГК
Получается, иммунодефицитным пациентам скорее нужно делать КТ ОГК, а не ФЛГ и обзорную рентгенографию.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Спасибо Вам Людмила Григорьевна за материал такого ранга!
На мой взгляд, вполне тянет на статью в профильном журнале, конечно с верификациями и динамикой.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
А, извращения встречаются часто. Сегодня третий день праздника, вёл себя как ангел, однако сорвался...
В прошлом году послали гражданина в ОД (в область) по поводу "тенюх" в легких. Тамочки обследовали, полная верификация - метастазы из простаты, конечно и лечение сообтветствующее в областной конторе назначили и прочее все, что надо, ну и на учете само-собой. Вчера прислали на профилактическую флюшку, я аж задохнулся и употребил слово женского рода на букву "б"..., аж зашкалило меня. Звоню "заве" поликлиникой, а она мне вещает, что "флюшку" надо проходить "кажен" год (это после КТ и МРТ). Что делать, назвать её "седалище административное" дурой, так не поймет, заверещит о чести и достоинстке, а у ней и того и другого давно "нема"...
Вот такие, вот дела...
У меня, конечно, есть достойнейший фотик "Никон" последнего писка, но даже его сверхмощный объектив через такое расстояние до Вас не достанет. Конечно нужно "фотки" делать хотя бы, если не профессиональным, то полупрофессиональным аппаратом, качество выигрывает в разы.
а мне кажется абсолютно не нормальные легкие , обогащенный рисунок, явно есть какая- то диссеминация , на верхушках очаги , плевропульмональные спайки и тд . что за воздух в мягких тканях ? а где изображения в сосудистом окне, может там куча лимфоузлов в средостении......
не только у Вас. Это переходный период. Врачам, воспитанным на классике, сложно изучать новое, да и возраст у многих уже почтенный. Я борюсь с этим явлением давно. Трудно. Сегодня возмущался. Только сделали КТ. Нет, давайте сделаем линейные томограммы. Другой вариант. Больному выполнили КТ легких. При контроле делается классика. Несколько лет назад доходило до абсурда. Выявляется распад на КТ. Его не учитывали. Учитывали распад только по данным линейных томограмм. Сегодня уже этого нет. Но ведь было! Не является исключением и наш сайт, когда после представления КТ сканов, врачи иногда дают запрос показать классику. Ещё долго у нас сохранится цифровая флюорография. Однако классические томограммы исчезнут, как пишущие машинки и арифмометры. Не надо печалиться. Все идет своим чередом. Хотя многим из нас, хочется этот процесс непременно ускорить. Рад, что мои раздумья совпадают с мнением коллег сайта. С уважением, Nikolas.
в "Патологической анатомии туберкулеза" под редакцией Ерохина В.В. М., 2000, с.105. "При милиарном туберкулёзе бугорки локализуются в стенке мелких сосудов, артериол и венул.В легких развиваются острые микроциркуляторные нарушения, дистрофические изменения и острая эмфизема. Возможно формирование "штампованных", "очковых" каверн". После прочтения текста, смотри на сканы. Nik.
По мне так аллергический васкулит ,септаческие мелкие фокусы, наркоманит верно.А Вы чтоЛГ, полицу диагноз разучились ставить,что нам предлагаете?
Очень уж мономорфный засев. Да, и каверникулы имеют место быть.
Моноформный засев появился вскорости после моновнутривенного введения,нечего тут грешить на туберкулез.
Мила85 пишите доступным языком.Мы ужепоняли что Вы очень грамотная.Не следует нас запугивать Если что ещё будет экстроваганненькае-не стесняйтесь,выливайте Особенно впечатляет описательная часть.Это чистый шедевр..Как там у Вас-"Которые быстро сливаются " диффузно-альвеолярные затемнения". И ещё-" регистрируется(регистрируется!?)увеличение легочных ворот и пневмоторакс". Нет я сегодня точно заплачу!!!
Мне кажется странным, что только mademoiselle Ivanaskina заметила воздух в обл. плечевого пояса – межмышечная эмфизема? А увеличение лимфатических узлов бронхопульмональных, трахеобронхиальных, бифуркационных? Неужели нет?
С этим комплектом мысль о септических очагах (или микрофокусах) уже не кажется вздорной.
Неоднозначно всё
Небось, телефоном переснимали?
Неоднозначно всё
на счет воздуха- вероятно была неудачная попытка катетеризации подключичной вены...
А чего недоступного в том языке?
В смысле запугивать, почему вам страшно? И в ПП нет ничего экстравагантного, очень часто встречается, и по клинике похоже. Шедевр с описательной частью не мой, кавычки же поставила, редактировать чужие тексты нет большого желания, да и наверняка он переводной. Не плачьте пожалуйста, все будет хорошо.
Тоже похоже, но тут погуще...
Ещё одна "картинка"
Что-то я потеряла нить повествования, запутавшись в комментариях). Уважаемые коллеги, по снимкам мной и моим коллегой выставлена норма. По КТ я выставила диссеминированный туберкулез легких. Лимфаденопатии средостения нет: короткий поперечник до 1 см, форма бобовидная (была б, я б показала в мягкотканном окне).
http://www.radiomed.ru/cases/ogk-disseminirovannyi-tuberkulez-legkikh#comment-61693
Для сепсиса характерны несколько иные изменения, да и на фоне массивной антибиотикотерапии, в том числе цефалоспоринами 4-го поколения - такая вероятность невелика.
http://translate.googleusercontent.com/translate_c?hl=ru&langpair=en%7Cru&rurl=translate.google.ru&u=http://chestjournal.chestpubs.org/content/128/1/162/F2.expansion.html&usg=ALkJrhhRpbr25aboog_969-IUJuaTK7BHA
http://kafedra-radiology.ru/article/MV_2007_1_69.pdf
Насколько я ошиблась, если ошиблась, узнаем через неделю.
Для профилактики пневмоцистоза пациент получал бисептол в дозировке 2таб х 2 раза в день в феврале и в апреле.
Эмфизема мягких тканей от неудачно проведенной катетеризации подключички.
Фоткала фотоаппаратом samsung ES10... ну не получаются у меня фотки легких, никак! Кости еще ничего, а легкие - в зерне напрочь. Куплю другой, но попозже, а пока выставлять легкие не рискну - сути снимка передать не получается, увы.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Спасибо, Людмила Григорьевна, за показательную демонстрацию.
Пару лет назад на Московском онкологическом обществе был интересный доклад из РОНЦ о показаниях к КТ в онкологии. Как известно онкологические больные тоже находятся в состоянии иммунодефицита, особенно при химиотерапии. Как раз сравнивали рентгенограммы и КТ при присоединившейся грибковой, вирусной, микоплазменной инфекции и прочих экзотах: на рентгене - норма или минимальные признаки, на КТ - весьма показательная картина. Вывод: при наличии клиники, показанием к КТ являются отрицательные результаты рентгенографии
"самоуверенность дилетантов - предмет зависти профессионалов"
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Пример, конечно, для Грамматической ветки…, но я туда дорогу забыл.
Неоднозначно всё
Все друг друга благодарили настойчиво и многократно. Я присоединяюсь к благодарностям. Но чем же оправдали фебрилитет (38-39), который надолго не снимается антибиотиками? Неужли микроскопическим туберкулёзом, которому такое не под силу? Мне кажется, нужно искать абсцесс. У потребителя инЪекционных наркотиков на фоне хрониосепсиса он может быть где угодно.
А если ж абсцесс не найдётся, Вы согласны удовлетвориться хрониосепсисом с добавлением септических очагов где угодно? А можно и в лёгких, а?
Неоднозначно всё
Г.Р. Рубинштейн "Диференциальная диагностика заболеваний легких". Стоит почитать классиков!!
Для хрониосепсиса не характерна высокая температура на протяжении длительного времени. Если предположить, что в лёгких септическая диссеминация, то её исцелит любой чувствительный антибиотик дней за 7-10, при условии, что ликвидирован очаг инфекции. Здесь нужен гнойник приличных размеров, который не может самостоятельно вскрыться вот уже третий месяц. Нужно проверить печень и селезёнку. Иногда такие бывают в забрюшинном пространстве или в паравертебральных тканях. С больным нужно поговорить, может он подскажет, если попросят.
Вы, Гриша, упускаете из виду менталитет и образ жизни нашего подопечного. Он вполне может, не сходя с койки регулярно добавлять в свой чахлый организм всё новые порции бацилл, в том числе внутрибольничных уже адаптированных к разнообразным антибиотикам.
Неоднозначно всё
Диагностические критерии
Рентгенологические проявления
• Редко возникают изменения в верхних долях. Характерны милиарная диссеминация, очаговая диссеминация, пневмониеподобные инфильтраты в нижних долях, редко возникают деструкции, превалирует экссудативно-воспалительный компонент над казеозно-некротическим.
• Для туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов характерно увеличение всех групп (бифуркационных, парааортальных, бронхопульмональных) > 1 см, характерны образования в средостении (казеомы).
УЗИ признаки: увеличение внутрибрюшных лимфатических узлов, очаги или очаговая диссеминация в печени, селезенке.
МРТ головы: очаги или очаговая диссеминация в головном мозге.
Любые поражения органов и систем, которые выявляются при объективном осмотре пациента, рентгенологических, УЗИ и МРТ методах обследования, сопровождаются интоксикационным синдромом.
Морфологические признаки
Не характерны для туберкулеза из-за обеднения лимфатической системы лимфоидными элементами без формирования центрального казеозного некроза (атипичная гранулема). При СПИД-ассоциированном ТБ наблюдается строгая тенденция к увеличению количества МБТ в пораженном органе с одновременным ослаблением гистологических признаков туберкулезного воспаления.
Выделение МБТ
Характерно редкое выделение МБТ, особенно методом микроскопии. При генерализованных формах ТБ (милиарный) определяется туберкулезная бактериемия (в посевах крови почти у 70% больных СПИД-ассоциированным ТБ определяют МБТ). Характерно выявление КУБ при окрашивании отпечатков лимфатических узлов по Цилю-Нильсену и МБТ при посеве материала биопсии или пунктата лимфоузла на питательные среды.
Ликвор при туберкулезном менингоэнцефалите
Увеличение количества лимфоцитов, содержания белка, снижение уровня глюкозы. В некоторых случаях ликвор может не отличаться от нормы (чаще, чем у ВИЧ-отрицательных больных). Выделение криптококка из ликвора не исключает ТБ, т.к. оба заболевания могут сочетаться. Необходим тщательный анализ результатов лечения и клинического состояния больного, поскольку положительный результат посева на криптококк получают значительно раньше, чем на МБТ.
Ответ на туберкулин
При снижении количества CD4+ ниже 200 клеток в мм3 часто определяют ложно- отрицательный результат.
Вакцинация БЦЖ
По рекомендациям ВОЗ, вакцинация БЦЖ должна проводиться новорожденным, у которых нет признаков иммунодефицита. У ВИЧ-инфицированных развиваются «бецижиты», генерализованная БЦЖ-инфекция, которая может привести к смерти.
Другие оппортунистические инфекции
Часто сопровождают туберкулез и могут быть причиной смерти больного в случае отсутствия соответствующего лечения. Пневмоцистная и неспецифическая инфекция может сопровождать туберкулез легких. Криптококковый менингоэнцефалит может сопровождать туберкулезное поражение ЦНС.
Эффективность лечения ТБ
Зависит от распространенности специфического процесса, химиорезистентности МБТ, непереносимости и побочных реакций от противотуберкулезных препаратов и от степени иммунодепрессии, вида и количества других ВИЧ-ассоциированных заболеваний. При своевременном лечении туберкулеза (до развития генерализованных форм), диагностике и лечении других оппортунистических заболеваний и контролируемости химиотерапии туберкулеза, эффективность лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных выше, чем у ВИЧ-отрицательных, т.к. отсутствие типичной гранулемы способствует лучшему проникновению противотуберкулезных препаратов в очаг поражения. Выраженная иммунодепрессия способствует обострению и прогрессированию ТБ при отмене противотуберкулезного лечения.
Отсутствие положительного ответа на противотуберкулезное лечение свидетельствует либо об ошибочном диагнозе ТБ, либо о резистентной форме ТБ, т.к. ВИЧ-инфицированные относятся к лицам с высоким риском лекарственной устойчивости МБТ из-за частых нарушений режима приема противотуберкулезных препаратов.
Грише и Петровичу: отрицать банальный сепсис у наркозависимого пациента не буду, какая-то часть лихорадки в анамнезе вполне могла быть обусловлена инфицированием. Но и диссеминированный туберкулез проявляется интоксикацией с высокой температурой (кроме хронической формы, но опять же, у ВИЧ-инфицированных - где гарантия классического протекания процесса?).
Наш с вами академический интерес к этиологии лихорадки - прерогатива лечащего врача, наверное. И микоз, устойчивый к флуконазолу может иметь место, и внутривенное введение непонятно какой дряни тоже не способствует выздоровлению... Пациент такой, учесть все факторы достаточно сложно.
https://www.youtube.com/channel/UCBGxoBUOqUT_bFhSeUgtWEw
Всякое, конечно, конечно может быть. Но, чтобы милиарный протекал без температуры, даже на фоне ВИЧ, верится с трудом.
Да, где Вы увидели ЕГО, милиарный-то? Он что, среди полного спидозного благополучия возникнуть может? Без предшествующих других более спокойных форм, с четверга на пятницу?
Неоднозначно всё