Рентгенография легких. Длительный фебриллитет. Ваше мнение?

Петрович wrote:

Да, где Вы увидели ЕГО, милиарный-то? Он что, среди полного спидозного благополучия возникнуть может? Без предшествующих других более спокойных форм, с четверга на пятницу?

Возможно Вы правы Петрович, возможно, и нет, субъективны мы все в большой мере.

Когда я был ещё котёнком, я два года прожил в ординаторской отделения септической хирургии и костно-гнойной инфекции. Приходилось часто видеть наркоманов не только снаружи, но и изнутри. Поверьте на слово, если наркоман высоко и длительно залихорадил, то в нём где-то скопился гной. И пока его не выпустишь, никакие антибиотики не помогают. А выпускать нужно побыстрее, иначе сепсис перейдёт в такую стадию, из которой нет возврата. Что касается милиарного туберкулёза, то для него одышка намного характернее высокой лихорадки. Среди разных форм туберкулёза, температура за 38 в основном бывает при казеозной пневмонии. Буду на этом настаивать, потому-что знаю не по учебникам. С уважением, Гриша.

Перкуторно обнаруживается легочный с тимпаническим оттенком звук, аускультативно выслушиваются жесткое или ослабленное дыхание, в небольшом количестве сухие или мелкие влажные хрипы, особенно в паравертебральном пространстве.
Селезенка и печень немного увеличены.
Отмечаются выраженный лабильный пульс и тахикардия.
Туберкулиновые пробы обычно ложноотрицательные (отрицательная анергия).
Изменения со стороны крови характеризуются лейкоцитозом, моноцитозом, эозинопенией, нейтрофильным сдвигом влево, повышенной СОЭ. В моче определяется белок.
Рентгенологическая картина милиарного туберкулеза в первые дни заболевания выражается диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, появлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения межуточной ткани. Только на 7-10-й день болезни на обзорной рентгенограмме можно увидеть множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные цепочкой очаги размером с просяное зерно, с последующим тотальным симметричным обсеменением легочных полей в обоих легких мелкими однотипными очагами. Все важные признаки милиарного поражения легких можно выявить при использовании КТ. Если процесс прогрессирует, то поражаются плевра и менингеальные оболочки.
При обратном развитии милиарного туберкулеза очаги могут полностью рассосаться или же кальцинироваться. Количество кальцинированных очагов меньше, чем в период высыпания, так как очаговые изменения частично рассасываются.
Больные с генерализованным и нераспознанным туберкулезом погибают при явлениях тяжелой туберкулезной интоксикации, гипоксемии и гипоксии.
Дифференциальная диагностика. Милиарный туберкулез легких часто приходится дифференцировать с брюшным тифом. При милиарном туберкулезе, так же как и при тифе, наблюдаются четко выраженные симптомы интоксикации, резкие головные боли, высокая температура, бред, затемненное сознание. Однако внимательный анализ противоречащих тифу симптомов поможет поставить правильный диагноз.
При ранней диагностике милиарного туберкулеза важным является исследование глазного дна, где сравнительно рано обнаруживается высыпание туберкулезных бугорков. 

Милиарный туберкулез – это гематогенная, почти всегда генерализованная форма туберкулеза, характеризующаяся равномерным густым высыпанием мелких с просяное зерно туберкулезных бугорков в легких и, как правило, в других органах.

Патогенез. Милиарный туберкулез обусловлен распространением значительного числа МБТ с током крови на фоне ослабления защитных сил организма: из свежего очага первичной инфекции; при реактивации старых туберкулезных очагов с аррозией стенки сосуда; при хирургической операции на органе, пораженном туберкулезом.

Преимущественно поражаются легкие, серозные оболочки, лимфатические узлы, селезенка, почки.

Патоморфология. Очаги, как правило, продуктивные, однако встречаются и казеозно-некротические изменения. Появлению очагов предшествует гиперергическая реакция капилляров, развиваются васкулит и лимфангит.

Клиническая картина. Различают острейший туберкулезный сепсис и острый милиарный туберкулез.

Острейший туберкулезный сепсис характеризуется крайне злокачественным течением и летальным исходом в первые 2-3 недели заболевания. Для него характерны высокая температура тела, диспептические расстройства и стертая общемозговая симптоматика. Рентгенологически в легких определяется лишь усиление легочного рисунка. В мокроте МБТ не находят. Характерна отрицательная реакция на пробу Манту - пассивная анергия. На вскрытии находят во внутренних органах некротические очаги без признаков специфического воспаления; в мазках из очагов некроза обнаруживают МБТ.

Острый милиарный туберкулез тоже протекает тяжело, клиническая картина пестрая, симптомы заболевания зависят, в основном, от преимущественной локализации процесса.

У части больных милиарным туберкулезом отмечаются выраженные признаки легочной недостаточности с выступлением на первый план в клинической картине одышки, цианоза на фоне высокой температуры тела и тяжелой интоксикации. Такой вариант милиарного туберкулеза называют легочной формой.

Большей частью легкие при милиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс ограничивается высыпанием бугорков только в верхушках и в подключичных зонах – это вариант ограниченного милиарного туберкулеза. Он характерен для периода первичной инфекции.

Ограниченный милиарный туберкулез может протекать бессимптомно или проявляется сухим кашлем, нерезко выраженной слабостью, понижением аппетита, субфебрильной температурой тела. Физикальные изменения скудные.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием мелких очагов одинаковой величины, расположенных симметрично в над- и подключичных зонах, преимущественно в кортикальных слоях легких.

Микобактерии в мокроте обычно отсутствуют.

Реакция на пробу Манту нормергическая или гиперергическая.

Изменения в гемограмме незначительные.

Возможно спонтанное излечение.

У отдельных больных развивается обширный острый милиарный туберкулез легких. Такие больные вначале жалуются на недомогание, головную боль, диспепсические расстройства, субфебрильную температуру тела. Затем их состояние быстро ухудшается – нарастает одышка, тахикардия, температура тела повышается до 39-40^ОС, иногда появляется желтушность кожных покровов. Кашель у большей части больных надсадный сухой или с выделением скудной слизистой мокроты. Над легкими тимпанит, жесткое или ослабленное дыхание с небольшим количеством сухих и мелких влажных хрипов.

Рентгенологическая картина острого милиарного туберкулеза легких в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легочных полей, а затем появляются симметрично множественные округлой формы нерезко очерченные очаги, величиной до просяного зерна.

Милиарный туберкулез. Прямая рентгенограмма органов грудной клетки

В мокроте нередко находят МБТ.

Реакция на пробу Манту вначале нормергическая или гиперергическая, по мере прогрессирования заболевания становится отрицательной.

В гемограмме лейкоцитоз (15 – 18·10⁹/л), который по мере прогрессирования сменяется лейкопенией (4 – 5·10⁹/л), моноцитоз, эозинопения, нейтрофилез со сдвигом влево, ускоренное СОЭ.

В моче иногда определяется белок.

При запоздалой диагностике и не своевременно начатого лечения быстро наступает летальный исход.

При обсеменении мозговых оболочек развивается менингит (менингоэнцефалит) – менингеальная форма острого милиарного туберкулеза. У таких больных возникает резкая головная боль, рвота, рано наступает оглушенность, потеря сознания, психические нарушения. Оболочечные симптомы у части больных слабо выражены и могут даже отсутствовать. Возможны эпизоды кратковременных речевых нарушений, периодическое онемение языка, слабость нижних конечностей. В спинномозговой жидкости всегда повышен уровень белка при смешанном либо с преобладанием нейтрофилов плеоцитозе; у больных с тяжелым течением заболевания отмечается низкое содержание сахара. Примерно у 20% больных в ликворе находят МБТ. Летальность высокая.

Н.И. Пирогов в 1842-1848 гг. описал клиническую картину туберкулеза с генерализованным поражением внутренних органов и тяжелейшей интоксикацией, во многом сходной с таковой у больных брюшным тифом, что послужило основанием назвать его тифоидной формой милиарного туберкулеза.

Заболевание обычно начинается с недомогания, диспепсии, головной боли, познабливания, субфебрильной температуры. В течение 7-10 дней симптомы нарастают – на высоте заболевания резко выражены слабость, недомогание, адинамия, у большинства больных появляется сухой, надсадный кашель, диспепсические расстройства, постоянная лихорадка 38-40^ОС. Возможен диффузный теплый цианоз, иногда появляется желтушное окрашивание кожных покровов или розеолезная сыпь на животе.

Одним из вариантов острого милиарного туберкулеза может быть генерализованный туберкулезный полисерозит.

Диагностика. Многообразие форм милиарного туберкулеза, пестрая клиническая симптоматика, нередко тяжелое состояние больного значительно затрудняют своевременную постановку диагноза. Следует тщательно изучать анамнез, целенаправленно искать как внутрилегочные, так и внелегочные очаги туберкулеза. Целесообразно исследовать глазное дно. Однако облегчает постановку диагноза лишь появление характерной рентгенологической картины - густой однотипной мелкоочаговой диссеминации в легких. Исследование мокроты на МБТ и туберкулинодиагностика малоинформативны. В сомнительных случаях следует назначить пробную химиотерапию.

Лечение. Больные милиарным туберкулезом требуют индивидуального подхода к лечению; по группировке ВОЗ они относятся к категории 1.

Однако, знания о туберкулёзе у вас, Гриша, явно выходят за рамки возможностей "отделения септической хирургии". Очевидно, юность прошла в ординаторской тубстационара?

В моём извращённом уме родилась ещё одна версия: никакие антибиотики не помогают не только при обширных гнойниках, но и в случаях, когда те антибиотики, щедро отпускаемые (по специальной программе) для СПИДоносителей, на них только списываются, а уходят «налево». И лечить горемычного в этом случае желательно подольше, избегая резких движений и не лишая его Главного смысла евойной жизни. Об этом в учебниках тоже не пишут.

Но теперь, когда наркоман попал в ПТД, есть надежда на прояснение ситуации, потому что для противотуберкулёзных препаратов рынка практически нет.

ЛГ wrote:

С верификацией, думаю, проблем не будет -  созвонюсь с главврачом ПТД через неделю.

Катенёв Валентин Львович wrote:

Спасибо Вам Людмила Григорьевна за материал такого ранга!

На мой взгляд, вполне тянет на статью в профильном журнале, конечно с верификациями и динамикой.

ЛГ wrote:

Фотки подкачали(  Только профессионала с нормальным фотоаппаратом нужно)).

Знания туберкулёза мною были получены иначе. Просто у знакомой кошки из соседнего подЪезда хозяин фтизиатр, а меня иногда приглашают к ним в семью. Вот я и нахватался фтизиатрических терминов в перерывах между выполнением прямых обязанностей.

Какой Вы разносторонний кавалер).

доказанный случай милиарного туберкулёза у Вич- инфицированного. Материалы чужие. Получены с конференции. Сравните коллеги.

Безнадёга и абсурд: заниматься диагностикой и лечением в конечной стадии СПИДа.

Найти, видимо, можно всё. Сделать нельзя ничего…, да и не нужно ничего делать.

ЛГ wrote:

Переговорила с главным инфекционистом и главным фтизиатром: неоднократно наблюдалась фебрильная длительная температура , у части таких пациентов милиарный генерализованный туберкулез потом подтверждался на вскрытии. В конечной стадии СПИДа.

Будут новости, сообщу.

Вот и в случаях, выставленных ранее коллегой Коробейниковым, "милиарный" был выставлен на вскрытии.

ЛГ