Рентгеносемиотика центрального эндобронхиального рака.

В.Л. Катенёв.

 

Конспект врача рентгенолога в схемах и таблицах.

Рентгеносемиотика центрального эндобронхиального рака.

 

 

 

Центральный рак лёгкого.

 

Касаясь клинической симптоматологии  рака лёгкого необходимо помнить высказывание Р.Г. Оверхолта по поводу широко известной триады:

- чем меньше клинических симптомов, тем больше вероятность наличия рака при нахождении изменений на рентгенограммах;

- вероятность излечения обратно пропорциональна количеству симптомов;

- чем легче обнаруживаются «раковые клетки» без биопсии, тем хуже прогноз.

 

Клиническая симптоматология рака лёгкого отражена в нижеприведенной таблице.

 

 

Симптом

Характеристика

Кашель

Относится к первым признакам заболевания. Может быть сухим, приступообразным. Надсадный кашель встречается редко, и связан с присоединением инфекции. При увеличении обтурации кашель сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

Кровохаркание

Как правило, при раке на ранней стадии – это прожилки крови. Так как кровохарканье связано также с распадом опухолевого узла и прорастанием стенок сосудистых элементов, по мере роста опухоли частота этого симптома увеличивается.

Боли в груди

Авторы указывают, что патогенез «болей в груди» различен. Эти боли могут быть связаны с прогрессированием опухоли, с прорастанием плевры, с вовлечением плевры в воспалительный процесс, при прорастании опухоли в трахею, надкостницу, при присоединении пневмонита. По литературным данным, синдром - «боли в грудной клетке», свидетельствует об определенной «запущенности» процесса.

Одышка

Является постоянным симптомом прогрессирующего процесса. Литературные данные свидетельствуют, что на степень одышки, влияют локализация опухоли, рефлекторные механизмы. Также одышка зависит от степени компрессии крупных сосудов и сосудов средостения опухолевым процессом, от наличия и количества плеврального выпота.

Общая слабость

Является проявлением общей интоксикации организма, всасыванием продуктов метаболизма опухоли (А.И. Савицкий)

Повышение температуры тела

Обусловлено «присоединением» пневмонии, а также «вспышкой» ранее перенесенных заболеваний дыхательной системы. Температура может быть связана также с нарушением обмена веществ, с функциональными расстройствами, интоксикацией, обусловленной циркуляцией продуктов распада опухоли.

Уменьшение веса

Также является проявлением интоксикации организма.

Гормональные сдвиги

Обусловлены тем, что «раковые клетки» способны выделять АКТГ и АКТГ – подобные вещества (Н.И. Рыбакова), что проявляется отеками, мышечной слабостью, повышением пигментации.

 

Чаще всего, в повседневной практике, при проведении рентгенологического исследования, регистрируются не скиалогические признаки самой опухоли, а вторичные изменения, вызванные ей, явлениями парапроцесса.

 

С учётом роста опухоли выделяют:

- эндобронхиальный рак;

- экзобронхиальный рак;

- смешанный – экзо - эндобронхиальный рак.

 

Общая теневая картина центрального эндобронхиального рака

обуславливается отображением следующего морфологического субстрата:

 

- опухолью;

- последствиями нарушения проходимости бронха;

- осложнениями, связанными с ростом опухоли, присоединением парапроцесса, метастазированием.

1.
1.

 

 

1 фаза развития  рака недаром имеет название «рентгенонегативной», так как в данной стадии заболевания «рентгеновская симптоматология» фактически отсутствует (иллюстрация 1).

 

2 фаза развития рака, ведущим синдромом которой является гиповентиляция, в результате нарушения бронхиальной проходимости проявляется определенной теневой картиной.

2.
2.
3.
3.

 

 

 

 

1 степень сужения бронха – гиповентиляция характеризуется следующим:

- уменьшение прозрачности структурной единицы лёгкого (доли, сегмента) – иллюстрация 2, 3, 4;

- незначительное уменьшение объёма с намечающимися вогнутыми границами;

- сгущение сосудистого  рисунка, что может создавать эффект «усиленного и обогащенного лёгочного рисунка в уменьшенных размерах доле, сегменте (иллюстрация 5. Заимствована из монографии «Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания». Авторы: Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Виннер. М., «Медицина», 1987);

- расширение сосудов.

4.
4.
5.
5.

 

 

 

 

 

 

3 фаза развития рака. Просвет бронха в фазе выдоха обтурирован.

6.
6.
7.
7.

 

 

 

 

 

 

2 степень сужения бронха - клапанная эмфизема (иллюстрация 6) обуславливает следующую теневую картину:

- увеличение прозрачности легочного фона структурной единицы лёгкого (доли, сегмента);

- увеличение объёма структурной единицы лёгкого;

- обеднение сосудистого  рисунка сегмента структурной единицы – иллюстрация 7 (Заимствована из монографии «Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания». Авторы: Л.С. Розенштраух, Н.И. Рыбакова, М.Г. Виннер. М., «Медицина», 1987). Верхний снимок произведен на вдохе, нижних – на выдохе.

На этом этапе при рентгенотелевидении может фиксироваться симптом Гольцкнехта – Якобсона. Необходимо подчеркнуть, что на данном этапе наиболее информативны рентгенограммы, произведенные на «максимальном вдохе».

8.
8.
9.
9.

 

 

 

 

 

4 фаза развития рака. Просвет бронха обтурирован полностью – иллюстрация 8.

 

3 степень сужения (полная) бронха – ателектаз характеризуется типичной картиной:

- тень ателектазированной структурной части лёгкого приближается к треугольной форме – иллюстрации 9, 10;

- уменьшение объёма структурной единицы лёгкого;

- смещение и деформация междолевых щелей;

- смещение сосудистых стволов.

10.
10.
11.
11.

 

 

 

 

 

 

 

5 фаза развития рака. Просвет бронха обтурирован полностью – 3 степень сужения. Ведущим скиалогическим признаком является ателектаз и осложнения.

 

Ателектаз с распадом и пневмонией, метастазы в регионарных лимфатических узлах, плеврит:

- неоднородное затемнение треугольной формы;

- ячеистые просветления;

- расширение корня;

- жидкость в плевральной полости.

12.
12.
13.
13.

 

 

 

 

 

Ниже приведены схемы спадения долей и сегментов (по Anacker H., 1963) – иллюстрации 11, 12, 13.

 

Для своевременной диагностики, как долевых, так и сегментарных ателектазов необходимо уделять внимание следующему:

- положение и наличие деформации междолевых и межсегментарных щелей;

- степень спадения отдельных структурных единиц лёгкого;

- закономерности их перемещения при спадении;

- состояние окружающих тканей лёгкого;

- возможности перемещения диафрагмы, средостения и здорового лёгкого – иллюстрация 14.

14.
14.

 

 

 

ВложениеРазмер
Иконка изображения 1.36.26 КБ
Иконка изображения 2.32.75 КБ
Иконка изображения 3.36.08 КБ
Иконка изображения 4.45.39 КБ
Иконка изображения 5.24.49 КБ
Иконка изображения 6.33.44 КБ
Иконка изображения 7.29.48 КБ
Иконка изображения 8.39.3 КБ
Иконка изображения 9.36.17 КБ
Иконка изображения 10.44.44 КБ
Иконка изображения 11.32.58 КБ
Иконка изображения 12.39.25 КБ
Иконка изображения 13.39.92 КБ
Иконка изображения 14.39.92 КБ
Dr.Mario аватар
Не на сайте
Был на сайте: 4 года 6 месяцев назад
Зарегистрирован: 06.08.2008 - 08:44
Публикации: 920


У меня два коммента.     

В наше время основная классификация по которой и определяется метод и тактика лечения (а зачем-же тогда вообще нужны классификации?) рака легких (ВОЗ) это мелкоклеточный рак легких и не-мелкоклеточный рак легких (Small Cell Lung Cancer CCLL & Non-Small Cell Lung Cancer NCCLL). Для постановки стадии рака (TNM staging) необходимо КТ исследование; на основании одного рентгена правильно поставить стадию невозможно!

Классический рентген как метод диагностики при раке легких я вижу в на этапе первичного выявления и при контроле лечения (химиотерапии например); хотя и с оговорками; ибо КТ все равно яляется предпочтительнее для динамического контроля; другой вопрос что нельзя его часто использовать из-за высокой лучевой нагрузки.

Если немного отвлечься; коли уже на рентгенораммах выявляются такие классические признаки которые так хорошо описал доктор Катенев; то как правило такой рак уже находистя на продвинутой стадии развития; и говорить о положительном исходе приходится не так часто. В Европе и  США главный упор сделан на выявление мелких узелков (pulmonary nodules) на рентгенораммах; даже придумано отдельный термин для такой находки: одиночный узел в легком (SPN, solitary pulmonary nodule) и разработан алгоритм что делать дальше на основании КТ исследования такого узелка. Подробнее данная тема хорошо раскрыта в журнале Европейская Радиология за февраль 2007 года.

Let me see...

radiographia.ru

Катенёв Валентин Львович аватар
Не на сайте
Был на сайте: 6 месяцев 1 день назад
Зарегистрирован: 22.03.2008 - 22:15
Публикации: 54932

Спасибо Вам за комментарий.

Уважаемый доктор Марио! запись в блоге называется "Конспект врача-рентгенолога", т.е. то, что "дают" традиционно курсантам, как на первичке, так и на курсах повышения квалификации по рентгенологии.

И второе, что никогда не надо забывать НИКОМУ. Основная часть наших граждан проживает в сельской местности, лечится и обследуется в лучшем случае в ЦРБ, где нет ни КТ, ни СКТ, ни МРТ. Там есть в лучем случае, я подчеркиваю В ЛУЧШЕМ СЛУЧАЕ цифровой флюорограф, рентгеновский аппарат хорошо если с УРИ И ВСЕ.

ВОТ ИСХОДЯ ИЗ ЭТОГО и надо реформировать наше здравоохранение, чтобы гражданин Российской Федерации получал "стандартную" лечебно-диагностическую помощь независимо от места проживания село - город - мегаполис. В настоящее время мы наблюдаем несколько другую ситуацию.

1. В некоторых ЛПУ областного уровня есть всё и даже больше, и даже необходимое количество врачей лучевых диагностов (хотя высказывания коллег на сайте у Ю.Ю. Журавлева свидетельствуют, что иногда исследование на МРТ, СКТ и пр. нужно ожидать от 1 до 6 месяцев - ЭТО ВЫСКАЗЫВАНИЯ КОЛЛЕГ), где безусловно соблюдается НОРМА ПРОВОДИМЫХ исследований и норма нагрузки. Я не знаю, как при такой очереди возможна своевременная КТ диагностика.

2. В первичном звене - ЛПУ уровня ЦРБ, как правило, морально устаревшая и технически изношенная аппаратура, правда в нашей Белгородской области довольно интенсивно заменяется, но - это в Белгородской области, где этот вопрос находится под контролем нашего Губернатора. Нехватка врачей лучевых диагностов в ЦРБ. Я знаю районы, где вообще нет врача-рентгенолога, в большинстве районов - один врач-рентгенолог, который не может смотреть на норматив - нагрузка не "выше крыши", а выше неба. Редко где в районах - 2 - 3 рентгенолога, при наличии должностей в два раза больше, которые пустуют. Не хотят молодые и перспективные врачи ехать в район, хотят минимум - в областной центр. А ПЕРВИЧНАЯ, СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ИМЕННО ДОЛЖНА БЫТЬ НА УРОВНЕ ЦРБ.

Кстати, доктор Марио на данном сайте размещено много материала из практики, и именно случаев диагностики "малых раков", именно методом классической рентгенодиагностики.

Вот такие дела. Спасибо Вам за комментарий и за активное участие в обсуждении. С уважением В. Катенёв.

maker4ik аватар
Не на сайте
Был на сайте: 2 года 1 неделя назад
Зарегистрирован: 19.10.2011 - 17:49
Публикации: 2685

Спасибо. Будут ли эти конспекты вынесены в раздел для обучающихся?