Мужчина 72 лет направлен на КТ с диагнозом "Среднедолевая пневмония".
Вижу конкременты в желчном пузыре, аденому правого надпочечника, эмфизематозные буллы, фиброзные изменения лёгких, липоматоз переднего средостения, атеросклероз, увеличенные медиастинальные лимоузлы. Интересно, чем обусловлены изменения в области нижней доли правого лёгкого.
Ссылка на дайком: https://yadi.sk/d/S0ExIPS-ZkG6W
На мой взгляд цилиндрические бронхоэктазы и бронхопневмония в базальных сегментах, болmiе в S8. А среднюю долю как вы расценили?
И еще, а не покажете увеличенные лимфоузлы в средостении?
Андрей Юрьевич
У меня из "просмотрщиков" только "Рэдиант" - его я пока не освоил. В средней доле, если не ошибаюсь, тракционные бронхоэктазы.
Когда я смотрел на рабочей станции с толщиной среза в 5мм, в области нижней и средней долей правого лёгкого мне виделись узелковые изменения по типу "дерева в цвету". Тогда я сразу подумал об инфекционном бронхиолите. При просмотре изображений с помощью "Рэдианта" - узелков в области средней доли не увидел.
Легкие смотреть толщиной в 5 мм как-то не очень, наоботорот чем тольше, тем лучше. Средостение можно. Кстати, на мой взгляд, нет никаких увеличенных (т.е. больше 10мм по короткому поперечнику) лимфоузлов. Сами измерить можете.Правый нижний паратрахеальный в норме может быть до 15мм.
Если "дерево в цвету" - это "Tree-in-bud sign", то оно "дерево в почках" (до цветков не дошло еще), и является признаком не сколько бронхиолита, сколько любого бронхогенного распределения инфекции (туберкулеза, кстати, тоже, оно при нем и было описано впервые). При бронхиолите распределение внутридольковых очажков другое. А внутридольковые очажки + консолидация - это и есть бронхопневмония.
Термин "тракционные" бронхоэктазы - присущ ДИЗЛам, а тут этого нет.
Андрей Юрьевич
Большое спасибо за разъяснения.
Бронхиолит это не только "дерево в почках" но и центрилобулярные очаги тоже. Дерево просто нагляднее.
А какая клиника у пациенки? давно болеет? имуносупрессии нет, гормоны не принимает? ФБС была? очень стоит ее рекомендовать т.к. в трахее, правом главном бронхе, промежуточном бронхе и далее - содержимое неоднородное.
Есть киста в средней доле (S4) которая имеет неоднородной толщины стенку и сообщается с сегментарным бронхом (тракционный бронхоэктаз?) в ней тоже содержимое есть.
Есть очаг вокруг S2 "матового стекла" который вокруг субсегметарного бронха муфтой идет. Это помимо тех самых многочисленных центрилобулярных очагов в нижнеи и средней доле. Есть линеный фиброз в средней доле.
ну и те остатки инфильратов в нижней доле.
вообще нужно детально копать анамнез и клинику, поговоритть с клиницистом. Очень нужен посев содержимого из бронхов. Мое субъективное мнение - эти изменения микотического генеза.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
И это правильно. Только без фанатизиа. Не надо приписывать мне того, что я не писал
Что пишет А.Ю?
Т.е. я ВООБЩЕ НЕ ПИСАЛ, что дерево в почках - это бронхиолит.
Что пишет А.Ю? Он пишет про внутридольковые очажки
Центрилобулярные и внутридольковые это одно и тоже? или нет?
Теперь про среднюю долю и тракционные бронхоэктазы. Вот из лекции Марио http://www.radiomed.ru/publications/luchevaya-diagnostika-diffuznykh-interstitsialnykh-zabolevanii-legkikh-dizl-obshchie--0
#Tракционные бронхоэктазы: определяются при выраженных фиброзных изменениях лёгких с нарушением легочной архитектоники. Когда за счёт формирования фиброзной ткани и разрушения легочных альвеол, что ведёт к уменьшению объёма дольку и тракции (подтягиванию) стенок бронхиол и бронхов, и формированию иррегулярных расширений просвета бронхиальных структур в зоне поражения.
Вот здесь http://www.radiologyassistant.nl/en/p46b480a6e4bdc/lung-hrct-common-diseases.html также можно посмотреть на traction bronchiectasis
Можно здесь http://radiopaedia.org/images/171194
И убедться в непохожести.
На мой взгляд больше похоже это http://radiopaedia.org/images/2265369 но можете выбирать и другие http://radiopaedia.org/articles/bronchiectasis
Андрей Юрьевич
Не кипятитесь, Андрей Юрьевич. Я свое сообщение уже отредактировала, дважды внимательно перечитав ваше.
и про тракционный бронхоэктаз я и сама не уверена, потому и поставила знак вопроса. Но, согласитесь, странная очень эта киста.
За ссылки спасибо, очень красивые демонстрации.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Забыл спросить: как, на ваш взгляд, правильно сформулировать заключение? Стоит ли указывать локализацию процесса? Или же "нижнедолевая бронхопневмония" неуместный диагноз?
Честно говоря, не вполне понял, что вы написали. КТ ОГК обычно выявляет столько патологии, что заключение редко умещается в одну строчку. К тому же многие подробнобности отражены в описании.
Андрей Юрьевич
Марина Сергеевна, по поводу клиники всё до конца выяснить не удалось - направление передали в отдел статистики. В отношении длительности патологического состояния точно сказать ничего не могу. Жалобы на кашель с выделением белой мокроты. Лейкоцитоз, высокая СОЭ.
Андрей Юрьевич, я и не собирался писать заключение длиной в одну строчку - всегда получается как минимум четыре. Мне хотелось узнать, каким образом правильнее отразить характер пневмонии и её локализацию.
И ещё: не подскажете, можно ли в данном случае указать в заключении признаки ХОБЛ?
Муторно это, но как-то так.
Грудная клетка правильной формы.
Состояние легочной ткани:
- внутридольковые очажки и участки альвеолярной консолидации в базальных сегиентах нижней доли правого легкого, преимущественно в передних отделах S8;
- две относительно тонкостенных, дренируемых бронхами, полости в периферическом (10х11мм, конфигурация неправильная) и прикорневом (9х13мм, конфигурация овальная, имеется малая внутриполостная мягкотканная дополнительная пристеночная плотность) в S5 правого легкого;
- сегментарный S5 прослеживается до периферии, стенки его утолщены до 3мм, устье S4-S5 бронхов деформировано;
- локальная парасептальная эмфизема в медиальном отделе верхней доли левого легкого;
- невыраженный линейный фиброз в язычковых сегментах и базальных отделах нижней доли левого легкого.
Проходимость бронхов сохранена, в просвете правого нижнедолевого бронха дополнительные мягкотканные плотности (вероятно мокрота); обызветвление хрящей трахеи и главных бронхов
Средостение не расширено, дополнительных образований не выявлено, лимфоузлы визуализируются, не увеличены.
Крупные сосуды средостения: взаимоотношение анатомически правильное, размеры в пределах нормы, кальцификаты в стенке аорты.
Кардио-торакальный индекс - 47% (норма - до 50), кальцификаты в стенках коронарных артерий.
Состояние доступного оценке костного каркаса: деструкций и новообразований не выявлено; КТ-признаки дегенеративных изменений грудного отдела позвоночника (остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза.
Мягкие ткани грудной клетки - без особенностей, подмышечные лимфоузлы не увеличены.
======
Дополнительно отмечается:
-то, что видите в брюшной полости, аденомы есть в обоих надпочечниках.
Заключение: КТ-признаки:
- пневмонии (бронхопневмонии) в нижней доле правого легкого (возможно грибковой этиологии); тонкостенных полостей в средней доле (S5) правого легкого, с аспергиломой в прикорневой полости; цилиндрического бронхоэктаза S5 бронха (возможно грибковое поражение стенки бронха); деформации устья S4-S5 бронхов (рек. бронхоскопию); локальной парасептальной эмфиземы в медиальном отделе верхней доли левого легкого; невыраженного линейного фиброза в язычковых сегментах и базальных отделах нижней доли левого легкого; атеросклероза аорты и коронарных артерий;
- бр. полость
ХОБЛ писать не стал бы: КТ на выдохе не делали, "воздушных ловушек" не выявлено.
Андрей Юрьевич
Спасибо огромное!
Вполне бронхопневмония, и "воздушная бронхограмма" на фоне консолидации. Про бронхоэктазы - м.б.,м.б, но деформации при этом хотелось бы самих бронхов, а они- "как бы не заметили" мешковидных! полостей... странно. ( М.б полости сначала, а бронхи потом? Т.е. буллы?) Всеж не дал покоя комок? в правом бронхе, слизь?
Да, и еще, в качестве этиологии, наряду с грибами, вполне может быть Pulmonary Mycobacterium avium complex (MAC) infection, http://radiopaedia.org/articles/pulmonary-mycobacterium-avium-complex-infection
Андрей Юрьевич