Женщина 1967 года рождения, находится в отделении АРО на ИВЛ, заболела постепенно, больна в течении месяца жалуется на слабость, прогрессирующую одышку, субфебрильную температуру.
В реанимации 3-й день, предыдущие снимки ужасного качества, в целом не выраженная отрицательная динамика. Анализы на ВИЧ в работе.
Интересует ваше мнение коллеги...
Рентгенограммы от 16.05
Рентгенограмма из поликлиники от 13.05
"Свежий" снимок (от 19.05)
Интересно, чем случай труден? Заболела постепенно, а снимки только в реанимации начали производиться, да?..
"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
В активе - синдром легочной диссеминации с крупнофокусной тенью справа в нижнем поле.Саркаидоз и всеми любимый Твс не вдохновляют в данном случае.Кроме банальной бронхопневмонии, септической пневмонии предлогаю в дифряд более экзотические варианты амидароновне легкое( Если имеется соответствующий анамнез), синдром Хамен-Рича.
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Какая-то диссеминация, мысли действительно в сторону ВИЧа и всяких экзотических зверей, грибков и прочего. Туберкулез теоретически может быть гематогенно диссеминированный, но слишком длительный анамнез, метастазы маловероятно
Ну, не всё просто. Потому снимок до поступления в реанимацию и попросил. На лежачих реанимационных плёнках можно нарисовать всё, что угодно. И всё верно будет. Потому что скиаложит за всё, мой господин.;)
В данном случае (по одному финальному) написал бы признаки отёчного синдрома, пневмонию добавил бы справа в нижней доле и... - как уже огласили - диссеминацию бы прикрутил. Надеюсь, контроль будет, а случай не станет фатальным.
"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.
Еще на всякий о сердечной патологии можно подумать, может там левый желудочек не справляется
Больше склоняюсь к отёку легких, как к проявлению декомпенсации сердечной недостаточности, например, при митральном стенозе. Для септической пневмонии нарастание одышки в течение месяца - слишком медленно. Для ИФА и гранулематозов - слишком быстро. Но это только предположение.
С Уважением, Дмитрий.
выраженнаяя дыхательная нерезкость. я бы думала о ОРДС. надо динамику, видимо там выпот появится.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
А что говорят реаниматологи? Какие у них показатели? По снимкам предположил бы начинающийся отёк лёгких. И согласен с тем, что надо посмотреть первый снимок.
Да реаниматологи спрашивают, а не говорят. Становится хуже, первый день была без интубации, потом заинтубировали так как прогрессирует дыхательная недостаточность. После выходных попробую найти первый снимок из поликлиники и узнать что-то подробнее.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Случай трудный, потому что запущенный. Как долго-постепенно? Процесс диссеминированный, этиология-под большим вопросом, несмотря на инфильтрацию в н/д справа.Чуть позже расскажу свой недавний случай, если будет интересно ( женщина такого же возраста), жаль не могу представить R-документацию. Но кто поверит на слово ( и посмотрите в мои честные глаза-разве могут они врать? Хотя, чего греха таить,-, могут, но не в таких случаях) будет польза . P.S. Проблема- нет интернета( начальство -с-чь, воюем)
Помимо ТБС имеется бредовая идея подсыпающего тромбоза мелких ветвей ЛА, вторичная пневмония справа. Не "вставляет"?
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
А про твс я чего-то не подумала. Зря? Про ТЭЛА- Марину Сергеевну подождать хочу.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
это на ТЭЛА не очень похоже. Нет четких признаков легочной гипертензии. Это похоже на кардиогенные проблемы: отек легких (против него - поражение больше в плащевой зоне легких,а не в ядерной-корковой), ОРДС и т.п. Может (чем черт не шутит) и альвеолярные кровоизлияния.
динамика нужна. Если появится треугольная "пневмония" + упадет сатурация и вырастут димеры, то тогда можно думать в сторону ТЭЛА. Может сейчас бронхоскопия чем-нибудь поможет.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
Снимок от 13.05 выполненный в поликлинике.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Снимок от 19.05 "свежий"!
В целом небольшая положительная динамика, выраженная одышка, но не требует коррекции на ИВЛ. Сохраняется субфибрилитет.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Динамика обнадёживающая.А какой диагноз выставлен?
"Слушай всех, прислушивайся к немногим, решай сам".©
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Не похоже это все на пневмонию, похоже на застой. Как-нибудь еще пациентку за это время обследовали? Что в анализе крови?
Dima, пневмония какая и чем лечат ? Я к тому, что не похоже на вирусную пневмонию ? Похоже по клинике и по Р-картине на H1N1.
Не нам судить…
Выяснилось, больная несколько лет состоит на учете по поводу ВИЧ и гепатита С. Анализ на ВИЧ еще в работе
. Я высказался за пневмоцистную пневмонию, большенство других коллег за туберкулез, назначили консультацию фтизиатра (которого у нас нет...). Вероятнее всего, в ближайшее время пациентка уйдет в МОПТД.
Мораль: анамнез рулит.
Благодарю всех за помощь.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Анамнез рулит, это точно)
С учётом динамики оставлю, пожалуй, застойные лёгкие для снимков реанимационных. А если на КТ интерстициальная пневмония не проявится, значит, перебдели все мы. Анамнез рулит, но с архивом просто летает.)
"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Значит, после реанимации, когда больной полегчает, по свежим снимкам, думаю, мы прочие версии раскачаем.)
"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.
а сколько у нее лимфоцитов было, не помните?
пневмоцистная выглядит интерстициальным поражением, но достаточно быстро (зависит от количества клеток) появлятются полости деструкции.
Еще вариант из специфических - грибы. Могут тоже интерстициальной пневмонией выглядеть. У нее кандидоза полости рта не находили?
Бронхоскопия была? и был ли посев мокроты?
А вообще динамики по снимкам особой нет. И выпота не появилось вроде (если и был, плащевидный, то больше его не стало). При кардиогенных делах уже бы что-нибудь изменилось.
"There is no teacher, who can teach us anything new. He just can help us to remember the things we always knew" (c) Enigma.
До кардиогенных дел она ещё не доросла.) Застой в АРО - картина, по-моему, его пока.
"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.
К сожалению больная умерла... От вскрытия родственники отказались. Был еще один снимок вчера, на снимке признаки гидроторакса справа. Показать не смогу...
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Dima, Вы описывали? Можно протокол ?
Не нам судить…
Печальный финал. ВИЧ снова выиграл, осложнениями достал...
"Лишь утратив всё до конца, мы обретаем свободу." F.C.
Сегодня пришло подтверждение ВИЧ.
Терпимость - это когда прощают чужие ошибки; такт - когда не замечают их. (Артур Шницлер)
Спасибо за случай, у нас Вич-овые пока не так часто попадаются
Не нам судить…