Экспертиза-10. Контрастные исследования ЖКТ.

"Метастазы рака молочной железы (РМЖ) в желудочно-кишечном тракте встречаются в 8.2% - 16,4% случаев. Не редкостью является необходимость хирургического вмешательства при осложнениях от метастазов РМЖ в брюшной полости. Asch описал 18 случаев, требующих оперативного лечения,  зачастую спустя многие годы после мастэктомии. Тип опухоли - слабо дифференцированный РМЖ. Никакого существенного десмопластического ответа не наблюдается. Поражены могут быть все слои кишечной стенки, но чаще депозиты располагаются в подслизистом слое.

При метастазировании в желудок, лучевую картину легко спутать с первичной опухолью. Несмотря на отсутствие десмопластической реакции, метастазы РМЖ в подслизистом слое способны суживать и деформировать просвет желудка, имитируя скирр. Определяется ригидность, утолщение стенок, отсутствие перистальтики, угловое схождение складок, псевдоязвы за счет деформации слизистой. Изменения могут быть диффузными или локализованными, чаще в дистальных 2/3 желудка. Несмотря на циркулярное сужение, сохраняется определенная степень проходимости, и стеноз выходного отдела не характерен. Рентгенологически изменение складок неотличимо от проявлений скирра или лимфомы. Помогает в дифференцировке обнаружение остеобластических мтс в кости.

Метастазы РМЖ в тонкой кишке могут привести к фокусному сужению, чередующемуся  с дилатаций, или, реже, представляют собой локализованные подслизистые массы.

Рак молочной железы является наиболее распространенным источником гематогенного распространения в толстую кишку, в том числе и спустя много лет после радикальной мастэктомии.  Метастазы  толстой кишки могут быть легко приняты за первичные воспалительные процессы, например, гранулематозный или язвенный колит, как клинически, так и рентгенологически. Диарея может быть главным симптомом в клинической картине, иногда она наблюдается в течение нескольких лет.

Радиологические признаки  включают утолщение слизистой оболочки, узловые массы, несколько эксцентричные сужения, асимметричные участки, псевдодивертикулы, псевдоязвы за счет деформации слизистой, зубчатость контура, частое сочетание поражения толстой кишки и терминальной петли подвздошной кишки. Поражение может быть ограничено правой половиной толстой кишки, диффузно распространено, или изредка ограничивается прямой кишкой. Эти изменения при метастазах РМЖ имеют много общих черт с воспалительными колитами, в частности, с болезнью Крона, и лучевыми методами от них неотличимы. Глубокая биопсия и цитологический анализ асцитической жидкости подтверждают метастатическую природу изменений."

Meyers

 с мтс рака яичников.

Распространение по брюшине.

Meyers.

"Основным барьером разделения брюшной полости является брыжейка поперечно-ободочной кишки,  mesocolon. Ниже идет косо направленная брыжейка тонкой кишки, которая делит подпоперечное (infracolic) пространство на два отсека неравного размера, правое и левое инфраколическое пространства. Правое инфраколическое пространство заканчивается на стыке слепой и подвздошной кишки. Левое открыто анатомически в область таза справа от средней линии; а слева оно ограничено от тазовой полости брыжейкой сигмовидной кишки. Правый и левый параколический  желоб (латеральнай канал) расположены кнаружи от  восходящей и нисходящей ободочной кишки. Они представляют собой потенциальную связь между нижней частью живота и тазом снизу, и с надпоперечным пространством  сверху-слева.
Однако, phrenicocolic ligament частично отделяет левый латеральный канал от perisplenic(левого поддиафрагмального) пространства. Эта связка простирается от селезеночного изгиба ободочной кишки до диафрагмы на уровне 11-го ребра.
Таз является наиболее зависимой частью брюшной полости в любом положении, на спине или в вертикальном положении. Его отделения включают по средней линии сумку Дугласа (ректовагинальный карман в женском и ректовезикальный карман в мужском тазу) и боковые паравезикальные углубления.

Пути асцитического потока.
Брыжейка поперечно-ободочной кишки,  брыжейка тонкой и сигмовидной кишки + петли восходящей и нисходящей ободочной кишки служат водоразделами направления потока жидкостей.
Сила тяжести действует в бассейне брюшной полости в зависимости от перитонеальных пространств. Жидкость в подпоперечном отсеке преимущественно стремится к полости малого таза.
В левом infracolicпространстве, жидкость временно задерживается  по верхней плоскости брыжейки сигмовидной кишки, но постепенно спускается в малый таз. С правого infracolic пространства распространение происходит по ходу тонкокишечной брыжейки. Сначала жидкость скапливается у места впадения подвздошной кишки в слепую, при большом количестве жидкости - начинает переполняться в таз, с первоначальным заполнением дугласова пространства, а потом - и в паравезикальные карманы.

Прохождение жидкости по неглубокому и неширокому левому латеральному каналу идёт  медленнее, чем по широкому правому. Основной поток от таза: вверх по правому латеральному карману, простирающемуся до правого подпеченочного и правого поддиафрагмального пространства (по градиенту давления: давление под диафрагмой ниже, чем в нижних отделах брюшной полости). Правый латеральный карман служит также основной связью между верхним и нижним брюшными отсеками.

Четыре места задержки асцитической жидкости в брюшной полости: (а) полость малого таза, особенно карман Дугласа; (б) в правом нижнем квадранте по окончании брыжейки тонкого кишечника; (с) брыжейка сигмовидной кишки; и (г) правый латеральный канал. 

Застой асцитической жидкости способствует процессам осаждения, фиксации и роста злокачественных клеток. Метастазирование четко следует путям потока асцитической жидкости. Мешок Дугласа принимает участие в более чем 50%,  брыжейка тонкого  кишечника примерно на 40%, брыжейка сигмовидной кишки примерно в 20%, а также правый латеральный канал примерно в 20% случаев. У мужчин, первичная карцинома чаще всего возникает в желудочно-кишечном тракте(желудок, толстая кишка, поджелудочная железа), и у женщин - яичники. 

Посев мтс в карман Дугласа  является наиболее распространенным. На ирригоскопии это дает характерные узловые изменения по передней поверхности ректосигмоидного перехода. Дифференциальный диагноз  мтс в сумке Дугласа/ретровезикальном кармане: с эндометриозом, перипроктитом, опухолями, воспалением семенных пузырьков, или с изменениями после облучения. Наличие асцита, тем не менее, указывает на эти данные как часть карциноматоза брюшины.

Распространение жидкости между петлями тонкой кишки стремится к илеоцекальному углу, где при переполнении илеоцекального кармана жидкость стекает в малый таз. Отсев метастазов в нижних карманах брыжейки тонкой кишки в правом инфраколическом пространстве клинически идентифицируются  в 40% случаев, метастазы в виде масс  оттесняют дистальные петли подвздошной кишки, иногда с вдавлением на медиальном контуре слепой и восходящей ободочной кишки. Симметричное распространение  в несколько соседних брыжеечных карманов дает разделение петель подвздошной кишки в правом нижнем квадранте. Примечательно, что любые серозные образования можно таким образом идентифицировать по вогнутой границе, которая ограничена брыжеечными складками. Если нет реактивного фиброза,  то метастазы увеличиваются в размерах, создавая масс-эффект.

Они вытесняют петли подвздошной кишки преимущественно книзу и медиально и могут оказывают давление по восходящей ободочной кишке медиально и в проксимальной поперечно-ободочной кишке снизу, на слепой – вдавления по медиальному и нижнему контуру, а иногда – циркулярно вокруг слепой кишки. Метастазы близ слепой кишки могут имитировать аномалии положения аппендикса, другие образования брыжейки, рак слепой кишки.

Распространение асцитической жидкости из таза осуществляется преимущественно вверх и в правый латеральный канал по градиенту давления, сюда же идёт отсев метастазов, при определенной массе которых будут дефекты по латеральной и задней стенкам слепой и восходящей ободочной кишки  (встречается в 18% метастазов брюшной полости).

Более краниальное распространение определяет метастазы в правом подпеченочном пространстве – в кармане Морисона."

Кто ищет, тот находит, в личке 

Meyers на английском, кому надо, дам ссылку 326 мегов)).

Умные книги есть на файлах, в Информации (см. шапку сайта)