мужчина 1930 г.р. поступил в ОРИТ с клиникой острого инфаркта миокарда.
в ОАК - умеренный лейкоцитоз, немного сегментов. не более.
клинически - состояние тяжелое, в легких дыхание ослаблено, множественные сухие хрипы.
снимок выполнен лежа по тяжести состояния.
предыдущих снимков нет, архива нет. в истории болезни данных за патологию легких в анамнезе нет.
Слева в/доля интенсивно практически однородно затемнена, уменьшена в обЪеме. Правое л/поле субтотально (за исключением нижне-латеральных отделов) снижено в прозрачности за счет паренхиматозного компонента, л/рисунок не дифференцируется. По малой м/долевой щели небольшой затек жидкости. Корень правого легкого расширен, левого - на фоне затенения не дифференцируется. Границы сердечной тени расширены влево. Думаю, что имеет место сочетание опухолевого процесса (в/доля слева) с острой сердечной недостаточностью в виде паренхиматозного отека легких и небольшого гидроторакса. Не согласуется с этим аускультативная картина (наличие "сухих" хрипов). Хотя аускультативные данные - характеристика весьма субЪективная. Что на ЭГК? О боковом снимке остается мечтать, хотя технически выполнить его вполне возможно.
Делай, что должно, и будь, что будет.
Отек легких
клиника инфаркта миокарда - "маска" спонтанного левостороннего пневмоторакса. См рисунок. Справа пневмония.
Ателектаз верхней доли левого легкого (трахея смещена к ней) на фоне двустороннего отека легких. Данных за "спонтанный" (не рентгенологический, а клинический диагноз) пневмоторакс нет. Опухолевое поражение слева - лишь гипотетически.
Verum plus uno esse non potest.
Точка зрения, конечно, интересная. На мой взгляд, данные за пневмоторакс очень сомнительные.
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
+1. Кардиогенный отек легких, гипопневмотизация в/д слева.
Великое преймущество врача заключается в том, что он не обязан следовать собственным советам. ( А. Кристи)
ИМХО: Предварительно, картину можно расценить, как полисегментарную пневмонию справа. Трудно исключить ателектаз верхней доли левого лёгкого (хотя межрёберные промежутки не сужены).Отёк лёгких, всё-таки двусторонний процесс ( мы в данном случае этого не видим), и сам характер затенения неоднородный( вероятно, дольковые фокусы воспаления), а при отёке можно было бы ожидать картину по типу "матового стекла( где тудно проследить какие-то элементы паренхимы лёгкого)".Данные за пневматракс неубедительны. Нужен боковой снимок лёгких.
билобарная пневмония, слева - верхнедолевая с уменьшением объёма доли. Позже может быть деструкция. А дальше покажет динамика - и только.
Н.Б.
Согласен полностью. Скорее центральное новообразование слева с бронхогенными мт справа. По поводу инфарктных изменений терзают глубокие сомнения. "Мухи отдельно..."
Verum plus uno esse non potest.
В левом легком в верхнем отделе интенсивная однородная тень с четкими контурами ,прилежит кшироким основанием к апикально-костальной плевре,справа-неоднородная тень .сгущается к центру.расширеная.утолщенная междолевая горизонтальная плевральная щель.Скореевсего,2хсторонний осумкованный экссудативный плеврит(верхушечный,костальный задний,латеральный).Нужно лучше всего КТ.
Не волнуйтесь. Мне нравится Ваша позиция. Практика показывает, что клиницисты хотят получить определенное рентгенологическое заключение (диагноз). Аморфные заключения и выстраивание дифдиагноза длиною в "38 попугаев" создает неблагоприятное впечатление. По мере поступления новых данных рентгенолог может изменить свое первоначальное мнение на более верное. Осуждать его за это Никто не будет. Что касается терминологии, то её перемещение неизбежно будет происходить.
много чего нужно. но реалии жизни совсем иные.
по теме: в заключении предположил онкопатологию левого верхнедолевого бронха, справа - пневмонию.
на контрольный снимок в реанимацию лаборанта не вызывали. может быть уже и снимать нечего. :(
"На контрольный снимок в реанимацию лаборанта не вызывали. может быть уже и снимать нечего. :( "
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Так вы узнали бы это!Ведь и нам интересно, тем более есть разбос мнений...Ждём новостей о пациенте!
Если Ваши предположения в отношении судьбы больного оправдались, то и к патологам зайти очень полезно. Жду сообщений о пациенте.
Я не по поводу этого случая , а по поводу классики- симптом матового стекла как раз бывает в классике , правда, при пневмопатиях новорожденных .
Коллеги, постараюсь прояснить ситуацию.
"по поводу классики- симптом матового стекла как раз бывает в классике , правда, при пневмопатиях новорожденных"
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Может быть, я и не совсем точно выразился, симптом "матового стекла" обычно используется при оценке картины лёгких при КТ, но я подумал, что не будет большым криминалом, если его использовать при оценке R-грамм лёгих, когда лёгочные поля как бы матовые, где проследить элементы лёгочного рисунка, не представляется возможным (как это бывает при альвеолярном отёке лёгких).
БАРАБАННАЯ ДРОБЬ!
история пациента была короткой; через 2 дня он умер; было вскрытие. На нем - обширный инфаркт, выраженный кардиогенный отек легких. РАК ВЕРХНЕДОЛЕВОГО БРОНХА СЛЕВА.
так что те, кто был за онкологию - молодцы!
Спасибо,за верификацию! Сколько времени прошло от момента выполения R-граммы и смерти пациента? Было бы хорошо, если бы смогли представить протокол вскрытия.
Не все так просто. Показываю похожую рентгенограмму (см. рис.). Черные стрелки указывают край легкого, как и в наблюдении автора ветки. Чем же обусловлено над ним такое однородное затенение (показано желтыми линиями)? Объяснить не могу. Жду коллег. С уважением Nikolas.
И по поводу чего раздалась "БАРАБАННАЯ ДРОБЬ"?
ПО ПОВОДУ ТОГО, ЧТО НИЧЕГО НЕТ?
Нет даже "обязательных флюшек"?
по поводу заключения патологоанатома, которое подтвердило рак верхнедолевого бронха.
сложность данной клинической ситуации как раз была в том что по нему вообще ничего не было известно а сам он был в сопоре.
Случай был разобран на КИЛИ или патанатомической конференции?
да, причина смерти - обширный инфаркт.
Коллега, с размещением протокола вскытия никак не получится? Дело в том, что всё-таки остаются вопросы... Ещё один-спор, развился на фоне сердечной недостаточности?
Хороший случай!
Хорошая ветка, а случай показательный!
Довольно часто встречающаяся практика у наших коллег, которые носят высокое звание "КЛИНИЦИСТ", когда о пациенте, которого пользуют реаниматологи (и не только) ну совсем ничего не известно (даже амбулаторная карта девственно чиста), но клиницисты чувствуют "седалищем", что пациент уходящий, назначается "рентгенография ОГК на месте"...
Интересуюсь у коллег.., на кой ляд..., какой диагноз, в ответ общие фразы, типа "на всякий случай", ведь история пойдет на вневедомственную экспертизу, вот и коллегу рентгенолога "по случаю" задействовали...
А то, что грудная клетка всем должна выполняться в обязательном порядке вас не смущает?
Вопрос правильный, но не по ситуации.
В реанимации, или в ПИТе всем ОГК на передвижном аппарате?
А, вот то, что в амбулаторной карте данных нет об "обязательной флюорографии", так это не просто вопрос к участковому терапевту и зав поликлиникой, ТА, ЧТО КАРТОЧКИ ПРОВЕРЯЕТ и отчитывается "о процентах прошедших", а несколько больше.
А в ПИТе или реанимации на передвижном?
Нет не смущает! И смущать не может!
"Обязательная флюшка" и реанимация, где исследования проводятся по жизненным показаниям - это сильно разные вещи!
с протоколом вскрытия проблематично.. а что больше всего интересует? была ли пневмония справа?
Да, в реанимации и ПИТе. На передвижном аппарате. Таковы стандарты, утвержденные правительством, поэтому не надо винить клиницистов за то, что они выполняют свой долг. Или, по-вашему, это реаниматологи виноваты в бездействии участковых?
Как скрининг?
С профилактической целью?
Или как?
Действительно, как можно винить милейших реаниматологов и прочий консультирующий бомонт, если диагноз был поставлен на секции...
По всей видимости был выставлен (на секции) удобный диагноз...
Стандарт говорите?
И почему стандарт не соблюден?
Передвижной аппарат, это аппарат стандарта для исследования ОГК, или КСС?
И ежели стандарт, да еще и Правительство подключилось, то где боковой?
Инфаркт на ЭКГ тоже не был диагностирован, или ЭКГ, как СТАНДАРТ, тоже не делали?
Николас, никак не возьму в толк, о чём Вы говорите. Почему это черные стрелки - это край легкого, и почему желтый серп - это что-то над ним. Как и на первом снимке (наблюдение автора ветки) имеется менее интенсивное затенение верхушки, по законам физики это и понятно (толщина меньше). Т.н. граница очерчена краем ребра. К тому же, это может быть отражение края коллабированного сегмента, допустим, ужатого более остальных, к примеру S3.
Verum plus uno esse non potest.
Verum plus uno esse non potest.
Вам приходилось видеть подобное, что я представил? У моего больного рак вехнедолевого бронха. Черными стрелками показан край легкого. А что выше не знал. Если у Вас будут в практике верхнедолевые ателектазы слева, очень бы хотелось их посмотреть, когда представите на сайте. Жду.
К сожалению, оцифрованных наблюдений не имею. Верхнедолевых ателектазов было немного: два из них были обусловлены слизистыми пробками в бронхах после операции на ОБП, удалил на ФБС - на контроле всё расправилось. Подобную скиалогию (разницу прозрачности верхушки и основной массы коллабированного участка легкого) ранее не подмечал. Так что ожиданий Ваших не оправдаю, если только в будущем. Однако, "на пальцах" мне объясните сугубо своё понимание отмеченных изменений, я же тоже всё ещё учусь видеть с помощью Радиомеда.
Verum plus uno esse non potest.
Уважаемый коллега!
Никакой полемики нет, Каждый высказал своё мнение, на которое имеет право, а также мнение, подкрепленное "Постановлением Правительства". Когда речь заводится о "стандарте" для ПИТа и АРО, так Вы тот стандарт сами назвали - С-дуга.
Не надо передергивать, не надо о мечте многих "больничек". Я сказал только то, что сказал, я не писал, что меня снимки качеством и мутью не устраивают, об Армане даже не заикался...
"Хреново" коллега, очень хреново, если это мечта многих больничек....
Гражданина РФ не должно "колыхать" в больнице он, или больничке, раз уже произнесены высокие слова о "стандарте"...
Я, именно работаю в "больничке", в больничке на 112 коек. Да, у нас есть реанимация, которая расположена в одном здании с хирургическим отделением, да, в своё время, был приобретен для нужд травматологических больных передвижной аппарат "Компакт - 6" производства "Вилла системи медикали". Это далеко не легендарный Арман и сравнения просто быть не может, аппарат довольно мощный для палатного, но фирма изготовитель (Италия) указавает, что он предназначен для исследования костно-суставной системы, костно-суставной системы и не более. И, когда господа клиницисты начинают заказывать на нем сделать внутривенную урографию или "лёгкие", то я конечно "дергаюсь", ибо нельзя на мясорубке, даже если очень хочется выжимать после стирки бельё...
Конечно, начмед позвонит, попросит, жизнь есть жизнь, все под Богом ходим, сделаем, но как было сказано выше, что для "скрининга в реанимации" так это - фигу, но без масла, просто "фигу"...
Так значит справа, то, что мы видим "кардиогенный отек лёгкого"?
подозреваю что не только отек. уж больно интенсивна тень. пневмония там была все таки, как мне кажется.
+1
Согласен, что прежде всего пневмония.
Но странно, что энту пневмонию "мудрый" патологоанатом не увидел....
На "отёк" можно многое списать...
А "таперича" неплохо было бы разобраться со скиалогией слева...
Что это за затемнение?
Вот так в виде затемнения верхней доли почти без уменьшения объёма (на 100 % утверждать не буду по поводу "уменьшения объёма", ну нету бокового, нет и все тут, "стандарт" так сказать...)
1. Или сам центральный рак на фото в "анфас" изволил отобразиться?
2. А может быть центральный рак, да и в придачу ателектаз верхней доли ( это, как "книжка пишет")? А вот интересно такие "ателектазики" бывают, да при "центральном"?
3. А может центральный рак, да параканкрозная пневмония? А может к этим двум, да еще и "ателектазик" присоединился (ведь на-троих то веселее)?
4. А может просто пневмония (хотя это так для проформы)?
И как скрининг, и при наличии симптомов.
Стандарт соблюден, раз снимок сделан. А на каком аппарате его дОлжно делать - в стандарте не указано. Но вам вполне верно выше указади, что на каком же еще, кроме передвижного, если пациент нетранспортабельный. Раниматологи все сделали правильно. Вам же могу только пожелать свободного времени для просмотра всех стандартов (которые, кстати, наконец официально утвердили), чтобы больше не обвинять коллег зазря.
Уймите "пыл" уважаемый коллега!
Я никого и никогда не обвиняю.
Вот только сомневаюсь, а сомневаться надо, сомневаюсь даже в заключении патанатома.
И. что же слева в верхнем легочном поле?
Verum plus uno esse non potest.
+1
И довольно часто.